28/11/2013

SEMEIOTICA DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

• INTRODUZIONEL’apparato urinario è costituito dai reni, dagli ureteri, dalla vescica e dall’uretra.L’urina viene filtrata dal glomerulo: il sangue arriva al glomerulo attraverso l’arteriola afferente e di questo sangue ne vengono filtrati 100 litri al giorno, per poi produrre 2 litri di urina circa (che è l’emissione di urina normale).

• ESAME OBIETTIVO: VALUTAZIONE DEI RENI E DELLE VIE URINARIEL’apparato urinario non è facilmente esplorabile, perché è difficile da visitare.

I reni sono molto difficili da vedere perché sono situati nel retro-peritoneo; quindi, mentre voi potete apprezzare un fegato aumentato di volume, è un po’ complicato apprezzare dei reni aumentanti di volume, a meno che non sia un soggetto molto magro o non ci siano delle masse renali così voluminose da spingere in avanti i visceri. Abbiamo quindi la manovra della palpazione bimanuale: si fa mettendosi al lato del paziente, dal lato del rene da palpare, con la mano sinistra sotto la schiena (nella regione lombare) e l’altra mano davanti, che si appoggia nella zona sottocostale, quasi ipocondriaca. Si fa una specie di ballottamento, una mano con l’altra, cercando di apprezzare qualche massa.Tuttavia, quando i reni sono di dimensioni normali, e soprattutto se l’individuo non è magrissimo, non si sente niente, non si riescono ad apprezzare (noi possiamo apprezzare ad esempio quando c’è un rene policistico o masse tumorali del rene).

Oltre a non essere apprezzabile il rene con la visita normale, non sono apprezzabili neanche le vie urinarie: come facciamo ad apprezzare un uretere? Non possiamo vederlo all’esterno, visitando il paziente.

Però abbiamo dei punti dolorosi, che stanno anteriormente sulla superficie dell’addome e dei punti che stanno posteriormente nella regione lombare, che ci possono orientare verso un’affezione dolorosa delle vie urinarie. Questi punti sono:

- Anteriormente: 1) punto ureterale di Bazin : è il punto ureterale superiore e si trova 5 cm all’esterno

dell’ombelico;2) punto ureterale medio : che si trova unendo la linea bisiliaca e tra il terzo esterno e il

terzo medio della perpendicolare innalzata dal ligamento di Poupart [il punto ureterale medio si trova all’incrocio tra la linea bisiliaca con la linea verticale innalzata dal punto di unione del terzo medio con i due terzi esterni dell’arcata di Poupart]; praticamente si trova anche questo punto più o meno lateralmente all’ombelico (5-6 cm), però più in basso, a livello della spina bisiliaca.

3) punto ureterale inferiore : apprezzabile solo con l’esplorazione vaginale o con l’esplorazione rettale nell’uomo, poiché corrisponde allo sbocco dell’uretere in vescica. Quindi per vedere se uno ha dolore in questo punto, non si può apprezzare dall’esterno, ma dall’interno.

- Posteriormente:1) la manovra del Giordano: si fa praticando un colpo netto con il lato ulnare della mano

nella regione lombare; dando questo colpo netto nella regione lombare, la manovra di Giordano risulta positiva (e quindi il paziente avverte un forte dolore) quando ad esempio c’è un impegno del bacinetto perché c’è, ad esempio, una calcolosi, una idronefrosi, una dilatazione.

2) punti costo-vertebrale e punto costo-lombare di Guyon: il punto costo-vertebrale si trova all’angolo tra la 12° costa e la colonna vertebrale, invece il costo-lombare all’angolo tra la 12° costa e il margine esterno dei muscoli lombari (che sono i paravertebrali in pratica).

Normalmente il rene non duole: cioè il rene non duole mai, perché il parenchima renale non è innervato; quella che è innervata è la capsula renale e soprattutto le vie urinarie. Le vie urinarie (bacinetto, pelvi, uretere, uretra) sono riccamente innervate. Per cui una lesione dell’uretere, dell’uretra, del bacinetto o una dilatazione porta dolore importante (la colica renale, il dolore di tipo colico, è il dolore che si ha durante l’emissione di un calcolo o di un coagulo).

Qualunque cosa, occludendo l’uretere (per esempio, appunto, un calcolo o un coagulo), ostacoli la fuoriuscita dell’urina fa dilatare la pelvi (il tratto a monte): questa dilatazione è estremamente dolorosa. Si tratta di un dolore di tipo colico, che va e viene, ed è un dolore intensissimo (tanto che le coliche renali vengono paragonate ai dolori del parto).

Sono dolori atroci: il paziente grida fortissimo come se ricevesse una pugnalata, la colica renale è un dolore molto forte e si accompagna ad altri sintomi neurovegetativi quali:

- nausea;- vomito;- sudorazione;- sincope;- tachicardia; - ematuria: un calcolo che lede le vie escretrici provoca molto spesso sanguinamento.

Soprattutto i calcoli di ossalato di calcio perché sono spinosi, sono con una forma di mora quindi, immaginate: questo calcolo di ossalato di calcio, che può raggiungere dimensioni di 1cm o anche di più, passando attraverso l’uretere, che normalmente ha un calibro virtuale (proprio come un filo di capello), lacera le pareti e provoca un dolore intensissimo, più l’ematuria. Molto spesso all’emissione del calcolo si accompagna anche l’infezione delle vie urinarie perché la stasi dell’urina nelle vie urinarie praticamente fa proliferare i germi che ci possono essere nelle vie urinarie; quindi quest’urina che ristagna e che non deve ristagnare mai, provoca delle infezioni, quindi abbiamo la piuria.

Quindi il dolore delle vie escretrici urinarie è in genere dovuto a:- Calcolosi: che ostacola l’emissione dell’urina;- Emissione di un coagulo: che ostacola l’emissione dell’urina;- Distensione della capsula renale (motivo di dolore renale): in genere si ha per una massa

tumorale;Quindi se hai un dolore nella regione lombare o è un calcolo o una massa: bisogna comunque stare molto attenti perché molte persone riferiscono un dolore alla regione lombare che molto spesso, al 99%, sono di causa muscolare oppure della colonna vertebrale; perché è raro che il dolore in regione lombare abbia una causa renale: il più delle volte non è una causa renale. Certamente, se uno ha un dolore in regione lombare con emissione di sangue, bisogna stare molto attenti perché la diagnosi differenziale a quel punto è tra:

- Un calcolo;- Un tumore del rene;

L’emissione di sangue dalle vie urinarie è sempre una cosa problematica: quando è accompagnata da dolore, le diagnosi differenziali sono queste due (calcolo renale o tumore del rene o delle vie escretrici). Quindi questo apparato urinario sembra quasi inesplorabile dall’esterno, però noi abbiamo un segno molto importante per il [??] del rene:

- Segni ematochimici;- Segni dati l’emissione dell’urina;

Il rene quindi sembra un organo abbastanza nascosto e silenzioso, invece no, perché intanto si manifesta con dei problemi di emissione delle urine. Quindi spesso un paziente con malattia renale è asintomatico e non fa accertamenti, oppure è asintomatico e si presenta in seguito a una alterazione in seguito a [parola incomprensibile a causa del rumore di sottofondo] o ha sintomi, oppure ha una sintomatologia sistemica con il possibile coinvolgimento renale.

•DOLORE RENALEIl dolore renale può essere:

- dolore renale puro (dolore nella regione lombare);- colica retro-ureterale ;- dolore minzionale, che si ha nell’ultima fase, cioè quando si ha l’emissione delle urine (si

parla di stranguria, disuria) dovuto ad una alterazione delle ultime vie urinarie.

•ANOMALIE DELLA DIURESI E DELLA MINZIONEAnomalie della minzione:

- Disuria;- Stranguria;- Tenesmo.

Alterazioni della diuresi:- Oliguria;- Poliuria;- Pollachiuria;- Nicturia;- Incontinenza urinaria;- Ritenzione urinaria;- Enuresi.

DISURIAFanno parte della disuria:

- Stranguria: minzione dolorosa;- Tenesmo: avere una sensazione di tenesmo cioè di contrazione/tensione a livello della

vescica, in regione sovrapubica. - Pollachiuria: [urinare] poco e spesso;- Minzione imperiosa: quando dovete fare la pipì e la fate resistere.

Tutte quante significano che non si ha la possibilità di trattenere le urine.

Cause di disuria:- Infezioni urinarie;- Vaginiti (per continuità);- Infezione dei genitali;- Deficienza di estrogeni: le disurie insorgono molto spesso nella donna in menopausa

perché gli estrogeni hanno una azione protettiva sulle vie urinarie, come su tutte le mucose. Quindi la mancanza di estrogeni fa sì che vi sia una proliferazione di germi, un assottigliamento della mucosa;

- Irritanti chimici;- Malattie dell’intestino;- Neoplasie della vescica.

I problemi vescicali sono più frequenti nelle donne, proprio per la brevità dell’uretra e per la vicinanza dello sbocco dell’uretra con lo sbocco delle vie digestive: nella donna l’ano e l’uretra sono molto vicini, quindi i germi passano con una facilità incredibile, soprattutto nelle bambine (che, ad esempio, non si sanno pulire bene, o a scuola…), che hanno spesso infezioni delle vie urinarie.

- Pollachiuria Aumento della frequenza con quantità ridotta di urina per minzione:il paziente deve andare a fare la pipì spesso e ne fa poca. Questa è una situazione tipica della ipertrofia della prostata: gli anziani fanno pipì spesso e ne fanno poca.

- Stranguria Dolore alla minzione.

- Tenesmo Dopo aver svuotato la vescica, la sensazione di dover nuovamente urinare: è questa contrazione della parete.

POLIURIAVolume urinario superiore a 3litri al giorno. Può essere dovuta a alterazione dei meccanismi di concentrazione del rene, che portano alla incapacità di produrre urine concentrate.Possiamo avere una diuresi:

- Idrica (acquosa): si ha in caso di ridotta secrezione di ormone antidiuretico, quando si beve molto (viene stimolata la sete per ipercalcemia, perdita di potassio, lesione del centro della sete), per l’ingestione di alcolici (l’etanolo porta una vasodilatazione e quindi una eliminazione di liquidi), diuresi da freddo e da farmaci (antibiotici).

- Osmotica (per eccesso di soluti): per esempio nel diabete mellito, quando c’è un eccesso di glucosio, se nelle urine, quindi, sono presenti sostanze che “tirano” acqua, come il glucosio (infatti voi sapete che il rischio in un soggetto con scompenso metabolico è la disidratazione: voi un paziente con diabete scompensato dovete, per prima cosa, dare acqua, quindi idratare, e insulina per utilizzare il glucosio e quindi ridurre la glicosuria. Quindi acqua, sempre acqua: un paziente con insufficienza pancreatica e diabete, idratarlo sempre!); poi eccesso di azoto, malattie renali (come sindrome post-ostruttiva), quando si dà mannitolo, glicerolo (farmaci che possono provocare la diuresi osmotica);

- Mista: diabete mellito e insufficienza renale insieme, la fase successiva all’uropatia ostruttiva;

OLIGURIA E ANURIANell’oliguria la diuresi è minore di 500 cc nelle 24 ore. Nell’anuria la diuresi è minore di 50 cc nelle 24 ore.Oliguria e anuria in genere si hanno nell’insufficienza renale acuta e nella fase di scompenso terminale dell’insufficienza renale cronica. In realtà oliguria e anuria possono insorgere anche in un paziente che ha un rene perfettamente funzionante.

L’anuria può essere:- Pre-renale: si può, ad esempio, non urinare perché non funziona il cuore, quindi non arriva abbastanza sangue al rene. Se non arriva sangue, perché c’è uno scompenso cardiaco, il rene non ha liquido da filtrare e quindi anuria pre-renale: il rene in realtà funziona benissimo, però non ha liquido da filtrare, non gli arriva niente, perché c’è uno scompenso cardiaco e il cuore non ha una gittata adeguata per far urinare il paziente. Questo avviene nello scompenso cardiaco, ma anche nelle disidratazioni, nelle ustioni: quando il paziente non ha liquidi, praticamente, non urina. Avviene anche se il paziente è assetato o non beve. Il nostro organismo ha dei sistemi come la macula densa, il sistema renina-angiotensina-aldosterone che sono molto efficaci. Non possiamo disidratarci più di tanto: se uno non beve per tre giorni muore, perché non può produrre liquidi. Quelli che ha, l’organismo cerca di risparmiarli il più possibile; se non arriva abbastanza sodio alla macula densa, quando non arriva un segnale di pressione adeguata all’arteriola afferente, si mette in moto il sistema renina-angiotensina-aldosterone: l’angiotensina chiude i vasi (costringe) e non fa filtrare più (per trattenere liquidi); l’aldosterone manda il segnale per il riassorbimento di sodio, quindi non si urina più. - Renale: dovuta ad una alterazione del glomerulo (problematiche del parenchima). Se il glomerulo si “ottura” (ad esempio per un evento flogistico) e non filtra, allora l’anuria è renale. Se i tubuli si alterano o si ostruiscono o se uno ha una sindrome da schiacciamento (ad esempio si elimina la mioglobina dal muscolo in seguito a un trauma e questa mioglobina va a finire dentro i tubuli e li occlude e dà una tubulonecrosi ostruttiva, i reni non possono filtrare perché i tubuli si sono otturati e si sono alterati funzionalmente e anche organicamente). In questo caso l’insufficienza renale è di tipo renale: cioè l’anuria è dovuta a un problema renale. Il paziente con anuria pre-renale ha delle urine diverse da quello con anuria post-renale: se il rene sta concentrando al massimo, l’urina che si vede nella sacca (se il paziente ha il catetere) è un’urina iperconcentrata, è un’urina con pochissima acqua e molti soluti; invece, l’urina di un rene che non funziona più è “acqua”: il glomerulo filtra più di 100 litri, ma poi non urina più perché si chiude, non passa nel tubulo e non viene modificata, quindi l’urina ha un peso specifico molto basso e senza soluti, quindi un’urina chiara, come l’acqua. - Post-renale (ostruttiva): si ha un blocco a livello dell’uretere dovuto a un calcolo o una neoplasia. A volte basta che si chiuda un uretere e, per riflesso, si chiude anche l’altro (ad esempio in caso di calcolo monolaterale o di una neoplasia che comprime, molto tipica nelle donne anziane). Spesso, arrivano delle donne con insufficienza renale che hanno una massa tumorale che parte dall’utero o dalle ovaie che comprime entrambi gli ureteri: si appoggia sugli ureteri e li chiude tutti e due, per infiltrazione. Se viene quindi una paziente anziana con anuria post-renale, con l’ecografia si può vedere una idronefrosi bilaterale. Si dilatano entrambe le vie urinarie e quindi si ha un’anuria post-renale, da ostruzione. Nell’uomo anziano è invece tipica da ipertrofia della prostata grave che a volte chiude completamente l’uretra dell’uomo e quindi occlude tutto: così si dilata la vescica (si trova il

globo vescicale a livello dell’ipogastrio, si tocca quindi una massa dura/elastica visitando il paziente).

INCONTINENZA URINARIAIl paziente si urina addosso come conseguenza dell’alterazione del tono del muscolo e del tono dello sfintere uretrale esterno, dovuto in genere a problematiche neurologiche.

RITENZIONE URINARIAIl paziente non riesce ad eliminare tutte le urine ed ha un residuo post- minzionale. Anche questo è tipico di chi ha l’ipertrofia della prostata; questi pazienti anziani, per questo ostacolo che trovano nell’emissione dell’urine, sviluppano una vescica chiamata vescica da lotta: la vescica ha “lottato” contro un ostacolo; quindi aumenta di volume, la mucosa si ipertrofizza, si formano delle colonne poiché la vescica per espellere le urine deve spingere contro una pressione enorme, rappresentata dalla prostata che chiude e “strozza” l’uretra. A un certo punto, però, la parete si sfianca e si formano dei diverticoli in cui può ristagnare l’urina (residuo post-minzionale). Questo provoca delle infezioni e il paziente ha la sensazione di dover urinare ancora (per questo si ha la pollachiuria).

NICTURIAAltro sintomo caratteristico in cui il paziente urina di più di notte che di giorno. Negli anziani che hanno il problema della prostata può confondere un po’, ma normalmente l’anziano che dice che si alza la notte 4/5 volte può avere o un problema di prostata o un problema di insufficienza cardiaca o scompenso cardiaco. Nelle donne quindi è più facile la diagnosi per la mancanza della prostata: se si alzano di notte possono avere un’insufficienza cardiaca o un’insufficienza renale iniziale.Vi è però una differenza: il paziente con ipertrofia prostatica va poco e spesso, invece la nicturia è una minzione frequente e abbondante (l’urina emessa non è poca). Questo perché di notte il flusso sanguigno si dirige più verso gli organi splancnici, visto che non abbiamo bisogno di irrorare i muscoli. Se uno ha una gittata cardiaca ridotta per uno scompenso cardiaco e ha una gittata del 20-40%, mentre di giorno questo sangue lo deve distribuire a tutto il corpo, di notte lo manda solo al cuore, al cervello e al rene: quindi arriva più sangue e automaticamente filtra di più. Inoltre, durante la notte, in posizione orizzontale, il liquido degli edemi declivi (se uno ha edemi, che sono anche questi segno di scompenso cardiaco) si riassorbe parzialmente, perché la pressione idrostatica non è uguale a quando stiamo in piedi, infatti si riduce: gli edemi rientrano nel compartimento vascolare e quindi arriva più liquido al cuore perché vi è un ritorno venoso maggiore e quindi una gittata maggiore. Questa è la spiegazione della nicturia, che quindi è un segno semeiologico molto importante che spesso non ha a che vedere con il rene, ma con il cuore.

ENURESITipica dei bambini che durante la notte fanno pipì a letto. Negli adulti può essere dovuta a un problema neurologico, di non perfetta innervazione della vescica.

• ESAME DELLE URINE Anche se il rene e l’apparato urinario sono poco esplorabili, danno segno di sé con l’urina. L’urina è un liquido che possiamo analizzare, possiamo guardare e che i nostri antenati medici (per loro sfortuna e per nostra fortuna) dovevano pure assaggiare per vedere se uno aveva il diabete: se c’era zucchero nelle urine erano dolci (noi usiamo invece le striscette). L’esame delle urine è un esame molto semplice. Bisognerebbe però prendere solamente le urine del mattino presto, appena ci si sveglia, eliminando le prime (perché possono esserci infezioni dell’uretra periferiche che possono alterare il quadro).Il sedimento urinario normalmente non dovrebbe avere:

- Cellule (tranne qualche cellula di sfaldamento delle vie urinarie);- Cilindri (segno molto importante di alterazione renale: sono anzi patognomonici delle

alterazioni renali);- Cristalli;- Batteri;- Miceti;- Parassiti.

Per quanto riguarda l’aspetto, le urine normalmente sono limpide. Se sono torbide vuol dire che c’è qualcosa che non va per la presenza o di cellule di sfaldamento, o di fosfati o urati o per la presenza di muco, leucociti o ci sono emazie. Torbide non sono mai normali: l’urina deve essere limpida, proprio perché non devono esserci cellule. Che colore deve essere l’urina? Giallo paglierino (un giallino chiaro).Se l’urina è molto carica vuol dire che è iperconcentrata. Se l’urina è troppo bianca, quindi non è giallo paglierino, ma trasparente come l’acqua di fonte, non è un’urina buona poiché vuol dire che il rene non concentra a sufficienza. Poi vi sono particolari colori delle urine [dovuti a cause patologiche e non]:

- Rosso: ematuria, mioglobinuria, porfinuria, alimenti, mestruazioni (non si fanno mai esami delle urine se una donna ha le mestruazioni, per la mescolanza del fluido mestruale con l’urina, a meno che non si usi un tampone vaginale che blocchi la fuoriuscita di sangue);

- Arancione: bilirubina;- Verde: itteri intensi, farmaci;- Nero: emoglobinuria, alcaptonuria, melaninuria;- Blu: coloranti (blu di metilene);- Bianco: piuria, chiluria.

Quando è rossa è un po’ complicato distinguere tra mioglobinuria, ematuria ed emoglobinuria (poiché in quest’ultimo caso il colore può essere pure rosso). La differenza è questa: nell’ematuria, se voi lasciate sedimentare questa urina, le emazie si depositano sul fondo; si vedrà quindi un fondo più scuro con le emazie e la parte sopra un po’ più chiara: se agitata, le due parti di nuovo si mettono in soluzione. Nell’emoglobinuria invece, non ci sono cellule, ma solo pigmenti: l’urina è colorata tutta rossa come se ci fosse un colorante e non c’è sedimento poiché non ci sono cellule (quindi non abbiamo parti più scure o più chiare); l’urina comunque non è torbida: è limpida, ma

colorata. Quindi già guardando la sacca delle urine si possono fare un sacco di diagnosi (si può capire se il paziente è epatopatico, se ha insufficienza renale, se ha infezione delle vie urinarie, se ha ematuria, se ha una mioglobinuria, se ha una bilirubinuria). L’infezione delle vie urinarie è tipica: l’urina la vedete bianca con fiocchi di pus. Se uno ha gli urati (un tappeto di urati) è anche questa ematuria, ma di un colore mattone.

Domanda: Si riesce a capire se l’ematuria è di origine renale o delle vie urinarie?Risposta: Si riesce a vedere non macroscopicamente, ma microscopicamente. Perché, osservando le emazie al microscopio, le emazie che provengono dalle vie urinarie in genere sono ben conservate e non sono schizociti (emazie alterate nella forma, schiacciate e con spigoli, poiché hanno passato il filtro renale alterato). Quindi anche al microscopio ottico osservando delle emazie che provengono dalle basse vie urinarie (post-renali) o delle emazie di natura renale (ad esempio, per una glomerulonefrite che dà la classica ematuria) si vede la differenza: sono emazie alterate nella forma quelle che hanno passato il filtro renale, emazie normali (rotonde) quelle che sono venute fuori dopo aver passato il filtro glomerulare.Domanda: Mentre il laboratorio in genere ce lo indica?Risposta: No, non ve lo indica. Dovete specificarlo, se vengono lette manualmente, perché la macchina è difficile che lo veda. Infatti se si ha un sospetto si deve far vedere a un nefrologo, a qualcuno che legge le urine manualmente e non con la macchina. Quindi in quel caso lì, nel sospetto, bisogna sempre farle leggere manualmente.

• ESAME CHIMICO DELLE URINE- pH : in genere acido (tra 5 e 6), dipende dalla presenza di acidi liberi e di fosfato

monobasico; si misura con uno stick. Se le urine vengono portate in laboratorio e il pH non è guardato subito, vi sono dei germi autoctoni oppure che colonizzano l’urina, e l’urina viene lasciata al caldo o a temperatura ambiente, dopo 2 o 3 ore l’urina diviene alcalina poiché i germi che l’hanno colonizzata cominciano a produrre alcali. Quindi con una striscetta possiamo vedere se il pH è acido e normalmente è acido. Quando è alcalino può essere:- problema di compenso (acidosi respiratoria);- fermentazione dei germi che hanno prodotto sostanze alcaline: infezione delle vie urinarie, che si può manifestare con un pH più alto;

- peso specifico : peso specifico inferiore a 1010 : ipostenuriapeso specifico superiore a 1030: iperstenuriaIl paziente con un problema di disidratazione ha un’urina con un peso specifico alto, il paziente con un rene che non funziona più ha un rene con un peso specifico basso. Il peso specifico è quindi un altro segno della funzione renale.

- odore : l’odore normalmente è sui generis, odore di ammoniaca. Diviene più marcato quando c’è un’infezione e diventa molto sgradevole.

EMATURIAL’ematuria è la presenza di sangue nelle urine. L’ematuria può essere:

- renale: la causa più frequente è la glomerulonefrite oppure il tumore;- ematuria delle vie urinarie.

Può inoltre essere ematuria:- microscopica: si vede solo al microscopio;- macroscopica: guardando la busta si vedono le emazie.

Cause di ematuria: - patologie glomerulari (renali);- trauma renale; - patologie delle vie urinarie (carcinoma, litiasi, traumi, tubercolosi, neoplasie prostatiche);- anomalie della coagulazione (per la mancanza di piastrine, ad esempio, si hanno problemi

di sanguinamento diffuso: si sanguina dalle gengive, ma anche nelle urine perché il soggetto non ha i fattori della coagulazione adeguati).

PIGMENTURIAPresenza di emoglobina, mioglobina, bilirubina. Vi è una differenza tra emoglobinuria ed ematuria: nell’ematuria le urine sono meno limpide. Se ci sono sali biliari le urine possono essere scure, color “coca-cola”. La caratteristica è che possono essere urine schiumose. La schiuma nelle urine è un altro segno caratteristico di:

- presenza di sali biliari; - sindrome nefrosica;

Quando ci sono proteine nelle urine si forma la schiuma perché si abbassa la tensione superficiale. Emettere urine schiumose può significare avere una sindrome nefrosica. Però se sono schiumose e sono pure di colore scuro, color “birra scura”, sono indice di un problema epatico, quindi sono i sali biliari. Quindi voi potete differenziare:

- se c’è la schiuma e sono di colore normale, sono proteine;- se c’è la schiuma e sono di colore scuro (“birra scura” con la schiuma), potete differenziare

con l’epatopatia.

Questi sono i globuli rossi nelle urine. Queste emazie che non sono alterate di forma, molto probabilmente sono di origine post-renale, delle vie escretrici urinarie; se fossero stati di origine glomerulare li avremmo visti come schizociti, con una forma alterata.

Vedete nell’immagine i globuli rossi impilati a formare un cilindro. Cosa sono i cilindri? Un cilindro è la forma del tubulo in cui queste emazie si sono coagulate insieme alle proteine e hanno proprio fatto lo stampo del tubulo. Quindi questo dà la prova che questo problema di ematuria viene dal rene e non dall’uretere: perché se fosse venuto dall’uretere o dalla vescica, non si poteva formare uno stampo del tubulo renale.Quindi trovando un cilindro ematico si può fare diagnosi di glomerulonefrite (di sangue che è uscito dal glomerulo che è alterato dalla glomerulonefrite). Se invece si trova un cilindro con dentro dei piociti, dei globuli bianchi (che ha sempre la stessa forma, però con i globuli bianchi), vuol dire che uno ha la pielonefrite. Se uno ha la cistite non può avere lo stampo del tubulo. Quindi trovare queste cellule patologiche nel sedimento, che sono organizzate come cilindro, ti fa fare diagnosi di nefropatia infettiva o immunologica (tipo la glomerulonefrite).Se invece si trova un cilindro ialino, sono cilindri trasparenti. Sono quindi più difficili da vedere per chi non ha un occhio esperto quando valuta al microscopio, perché sono appunto ialini (trasparenti). Sono formati da proteine e sono segno o di nefrosi in fase attiva o di una nefropatia che si sta spegnendo (e quindi il paziente prima aveva una forma cellulare e ora ha solamente proteine che trasudano e si coagulano dentro il tubulo, formando lo stampo del tubulo). Il cilindro può essere ialino-granuloso quando è misto e quindi ci sono anche cellule.Il cilindro gassoso è molto raro. Comunque, il cilindro corrisponde sempre a nefropatia.

Questi sono globuli bianchi, quindi infezione delle vie urinarie (piociti). Non essendoci cilindro io opterei per una cistite, quindi infezione delle vie urinarie (e ci sono anche globuli rossi).

PIURIA Nella piuria le urine sono torbide, contenenti pus. Si vedono ad occhio nudo, guardando il catetere si nota l’urina con fiocchi biancastri.

Questi sono cristalli di ossalato di calcio, o “a busta di lettera”. Esistono anche quelli “a coperchio di bara” di tipo fosfato magnesiaco.

PROTEINURIA Le cause di proteinuria sono patologie glomerulari o tubulari; vi ho già detto che quando c’è proteinuria le urine sono schiumose. Con quel segno vi potete orientare verso patologie protido- disperdenti renali.

• SINTOMI NEFROLOGICI E SISTEMICI DOVUTI A UN PROBLEMA RENALE Vi cito brevemente i sintomi nefrologici e sistemici dovuti a un problema renale, ma che non coinvolgono direttamente il rene. Uno ad esempio può avere una ipertensione arteriosa e quindi avere un problema renale. Uno può non avere mai avuto un segno di nefropatia e avere direttamente l’ipertensione arteriosa perché ha una ipertensione renovascolare, una stenosi dell’arteria renale. Vi può anche essere un esito di glomerulonefrite e rimane poi l’ipertensione arteriosa.Quindi questo è un segno sistemico di un’alterazione renale. In caso di pressione arteriosa alta bisogna sempre andare ad indagare il rene. Non è frequentissima l’ipertensione renovascolare (solo il 5% delle ipertensioni), il più delle volte è essenziale; però noi dobbiamo escludere che il paziente abbia una nefropatia, perché quasi tutte le nefropatie si manifestano con ipertensione arteriosa.Un altro segno sistemico è l’edema: un soggetto con un rene che non funziona può anche non accorgersene perché duole solo se sono compromesse anche le vie escretrici; quindi in caso di edemi andare a indagare il rene, perché il rene può essere una causa di edema (ma non solo, perché uno può avere una cirrosi ed avere edema, avere uno scompenso cardiaco ed avere edemi). Avere edemi significa un aumento della pressione idrostatica o una diminuzione della pressione oncotica nel sangue: la pressione idrostatica è aumentata nello scompenso cardiaco, la diminuzione della pressione oncotica si verifica o perché si perdono proteine con i reni o con l’intestino, o perché non le produce il fegato o perché non le introduci (cachessia). Oppure il soggetto può avere una sierosite. Questi sono gli edemi sistemici.Quando l’edema è locale le cose si complicano, si può avere un ostacolo locale, ad esempio.Se voi vedete un edema al volto in un ragazzo giovane, la prima cosa che andate a pensare è una sindrome nefrosica o una glomerulonefrite, quindi un segno indiretto di nefropatie.Le glomerulonefriti sono molto frequenti nei bambini, soprattutto quelle a lesioni minime: tipici sono gli edemi delle palpebre; per fortuna, recedono con i cortisonici.

Questo è un edema periferico con la fovea.

Questo è un altro segno indiretto di compromissione renale: una vasculite (porpora); siccome i piccoli vasi della pelle sono capillari, simili a quelli che ci sono nel glomerulo, se uno ha un problema immunitario o immunologico, ad esempio formazione di compliessi antigene-anticorpo, questi precipitano nei capillari: precipitando nel rene danno la glomerulonefrite, precipitando nella cute danno la porpora o l’eritema, se precipitano a livello dell’occhio danno problemi di cecità. Il letto capillare è quasi tutto uguale: il capillare del glomerulo, in particolare, è molto simile a quello del polmone. Quindi vi sono alterazioni immuniarie renali che si accompagano ad alterazioni immunitarie dell’alveolo.

Questo può essere un altro segno indiretto: se uno ha una artrite reumatoide ha delle mani così alterate o ha una sclerodermia, può avere un problema renale: quando c’è un’alterazione immunitaria a livello periferico si può avere una nefropatia, quindi esplorare anche il rene.

• ESAMI DEL SANGUEOltre che con l’esame delle urine, possiamo vedere se un rene è alterato oppure no, andando a fare un semplice esame del sangue, che è la creatininemia.L’azotemia è un po’ meno attendibile perché può essere un segno di altre cose: avere l’azotemia plasmatica aumentata può voler dire che il soggetto ha un ipercatabolismo, non per forza che abbia un rene che non elimina l’azoto. Può essere, infatti, che il soggetto ne produca troppo perché ha un’emorragia digestiva o perché non mangia; in questo caso si ha un’iperazotemia non perché non stai eliminando l’azoto, ma perché ne produci di più. La creatininemia invece no, ci dà un segno del filtrato; a maggior ragione la clearance della creatinina, che normalmente deve essere 120ml/min nel giovane. Vi è una formula per calcolare la clearance:

VFG=U ×VP

Vi è poi la formula di Cockcroft che calcola la clearance della creatinina anche in base al peso corporeo:

(140−età )× peso∈kg×(0,85 solo nelle donne)72×creatinina plasmatica

Se un paziente ha 1mg/dL di creatinina ed è un giovane di 1.80m con un’ipertrofia muscolare, che fa culturismo, è normalissimo, anzi è pure bassa (può arrivare a 1.5mg/dL). Normalmente è 1mg/dL. Ma se ce l’ha una nonnetta di 80 anni che pesa 40 kg e non ha muscoli per niente, avere 1mg/dL di creatinina significa che ha una insufficienza renale, ha almeno 40/50 ml di filtrato. Quindi la formula di Cockcroft aggiustata anche in base ad altri paramentri corporei è molto importante. La clearance della creatinina dà l’entità del danno renale, cioè vedere quanto filtrato residuo ha un paziente. Non lo potete fare però solo monitorando la diuresi: perché uno può avere anche una funzione renale molto alterata e urinare molto, ad esempio nella prima fase dell’insufficienza renale; perché un paziente elimina molto, il nefrone residuo cerca di eliminare più soluti possibili, però non riesce perché sono pochi i nefroni che sono rimasti funzionanti. Quindi tu hai una poliruia e la creatinina è 3 o 4 mg/dL. Quindi tutte e due le cose devono essere guardate.

• NATURA DELLE NEFROPATIEPer vedere uno che nefropatia ha, l’esame gold standard principale è la biopsia renale. La presenza o l’assenza di nefropatia può essere valutata pure con l’esame delle urine. Sangue, proteine e sedimento particolare vi dà un segno di nefropatia.

• SEMEIOTICA MORFOLOGICAQuesta era la semeiotica funzionale. Riguardo alla semeiotica morfologica: come si può esplorare l’apparato urinario? Intanto con la radiologia diretta. L’esame diretto dell’addome, vi può chiarire anche un quadro di anuria. Se il paziente ha un’ostruzione bilaterale, voi non vedete la dilatazione delle vie urinarie perché non sono radiopache le urine; però se uno ha un bel calcolo che occlude, nella diretta dell’addome si vede (nella proiezione più o meno dove ci dovrebbero essere le vie urinarie): si capisce così che il paziente non sta urinando perché ha un’occlusione da un lato e dall’altro uno spasmo riflesso (perché normalmente il calcolo è monolaterale, quindi dall’altro lato dovrebbe urinare, ma ci sono dei casi in cui avviene questo). Quindi esame diretto dell’addome solo nel caso di calcolosi. L’esame principale ormai per esplorare il rene è la ecografia. Con l’ecografia possiamo vedere la forma dei reni, la dimensione, se ci sono calcoli, se ci sono masse. Non possiamo però avere un’idea sulla funzionalità del rene: con l’ecografia vediamo solo la forma. Vediamo, chiaramente, se c’è una idronefrosi, vediamo una dilatazione delle vie urinarie (possiamo quindi capire perché il rene non funziona: perché, indirettamente, se non riesce ad eliminare le urine, il rene prima o poi si altera; intanto non urina e poi si altera, si infetta quindi può venire una pielonefrite). Quindi già con l’ecografia avete moltissime informazioni.

Un altro esame della funzionalità può essere l’ecografia Doppler, che vi dà un’idea della vascolarizzazione del rene, vi dice come sono le arterie renali, se sono pervie o non sono pervie.

Meglio ancora, la scintigrafia renale sequenziale: il radionefrogramma è un esame molto prezioso che ci dà informazioni sulle fasi renali della funzionalità renale. Vi fa vedere la fase vascolare, cioè una curva che sale rapidamente dopo l’iniezione del mezzo di contrasto (quindi quanto tempo ci sta il mezzo di contrasto a entrare nel rene, e ci sta 1 o 2 minuti). Un allungamento di questa curva indica un problema vascolare.

La seconda fase è la fase parenchimale (dura un po’ di minuti, anche 5 o 10 minuti). Se è allungata la fase parenchimale, vuol dire che vi è un problema parenchimale, come una nefropatia. Se invece è allungata l’ultima fase, cioè la fase ostruttiva, quella che si riferisce cioè all’eliminazione delle urine, voi potete pensare a un fatto ostruttivo (insufficienza renale, problema renale ostruttivo post-renale). Il radionefrogramma sequenziale, o scintigrafia, vi dice pure il filtrato singolo dei due reni. Quando fate una clearance della creatinina sapete quanto ha urinato un paziente, cioè quanto hanno filtrato i due reni insieme, ma non sapete se uno, ad esempio, è vicario e ha filtrato l’80/90% dell’urina e l’altro non funziona; questo lo potete vedere con il radionefrogramma. Secondo me è un esame molto importante per la funzione renale.Per la forma e per la calcolosi invece si può fare la pielografia, la cistouretrografia con un mezzo di contrasto. Poi ovviamente la TAC e la risonanza magnetica vi danno informazioni maggiori quando ci sono delle masse.

2ª PARTE DELLA LEZIONE: DIALOGO CON LA PROFESSORESSA

Oggi avete parlato di semeiotica dell’apparato urinario; facciamo una piccola sintesi.

Prof: Quali sintomi ti fanno pensare ad una patologia dell’apparato urinario? Sintomo, cioè espressione soggettiva di malessere. Studenti: Possiamo pensare ad alterazioni della minzione, come difficoltà nella minzione.P: E come si chiamano? S: Ematuria ecc.P: La prima che hai descritto si chiama disuria: difficoltà ad eliminare l’urina. A quale patologia vi fa pensare la disuria, soprattutto negli uomini?S: Ipertrofia prostatica.P: Ma può essere anche una patologia dell’uretra. Altri sintomi? S: Pollachiuria.

P: Cosa si intende per pollachiuria? Uno stimolo a urinare spesso e poco, quindi minzioni frequenti. Cosa indica una pollachiuria? Ogni minuto deve andare a urinare e urina poco, uno stimolo fastidiosissimo. Spesso si associa anche a stranguria. Cosa significa stranguria? Dolore alla minzione.Pollachiuria e stranguria indicano basse vie urinarie, come la vescica. La patologia quindi è una cistite. Oppure può essere psicogena quando ci sono delle somatizzazioni da ansia, una delle somatizzazioni è questa (il malato in questo caso non ha la disuria, non ha la stranguria: quando è organico, invece, c’è). Quindi questo urinare spesso e poco può essere di natura psicologica. Altri sintomi? S: Oliguria e anuria.P: Cosa indica una poliuria? La poliuria è un aumento della diuresi (quantità di urina nelle 24h). Un paziente che ha una diuresi superiore a 2000ml al dì potrebbe avere un diabete. Quanti tipi di diabete possono essere manifestati con la poliuria?S: Mellito, insipido. P: Possiamo differenziare tra uno e l’altro solo guardando l’urina? Nel diabete insipido come sono le urine? S: Abbondanti e diluite. Una volta venivano assaggiate.P: Possiamo distinguerle dal colore. Qual è la caratteristica di un diabete insipido? L’ADH o non è secreto (diabete insipido centrale) oppure viene secreto, ma il tubulo non risponde. Perciò uno che ha un diabete insipido nefrogeno ha delle urine molto diluite e iposmolari, ipodense. Tanto che il loro colore è molto chiaro, si dice “ad acqua di rocca”.Invece qual è la causa della poliuria del diabete mellito? S: Perché il glucosio è una molecola osmoticamente attiva e richiama acqua. P: Ma sempre il diabetico ha poliuria? La poliuria è un sintomo di scompenso glicemico, perché un diabetico ben compensato, con una glicemia di 130/140 mg/dl , non dà poliuria. Per avere la poliuria quanto deve avere nel sangue?S: Deve superare il valore soglia di 180. P: Quando la glicemia è maggiore di 180 il paziente ha la poliuria perché quel glucosio in eccesso non viene riassorbito nel tubulo prossimale, dopo che è stato filtrato. Viene eliminato e si tira l’acqua, perché è osmoticamente attivo. Nell’uno e nell’altro diabete la poliuria si associa ad un altro sintomo, che è secondario. Prima la poliuria e poi un sintomo che è di compenso alla poliuria. Io perdo 10l di liquido e, a meno che non sia un bambino neonato e la mamma se ne accorge perché bagna continuamente il pannolino, perché va in essiccosi (la disidratazione cellulare provoca nel bambino convulsioni, fa venire la febbre, la lingua è arida, va in coma e così via), se uno è adulto più urina e più beve. A differenza della potomania: in chi ha la potomania si crea un circolo vizioso, soprattutto chi soffre di diabete insipido: per la paura di andare in disidratazione bevono più di quanto urinano (anche quando hanno cominciato a prendere la Pitressin). Altri sintomi dell’apparato urinario?S: Tenesmo.P: Il tenesmo vescicale, che è una contrazione dolorosa, come quella rettale, a livello dello sfintere. Poi? S: Il dolore colico, che indica che siamo di fronte a una calcolosi.

P: Quando parliamo di dolore dobbiamo dire:- Tipo di dolore;- Sede del dolore;- Irradiazione;- Come passa, come regredisce;

Tutti i dolori colici sono a intermittenza: hanno la caratteristica del crescendo (dolore che nei minuti aumenta di intensità fino a raggiungere un acme, quasi insopportabile), poi comincia a scendere, c’è un attimo di pausa e poi riprende un’altra curva. Qual è il dolore colico per eccellenza, per le donne? Non il dolore mestruale, ma il parto. La colica o è intestinale, o è biliare o è pancreatica. Se parlo del dolore della sciatalgia non sarà mai una colica: è un dolore continuo, urente, bruciante, che ha una particolare irradiazione lungo il nervo sciatico e che è influenzato dal minimo movimento (il malato se potesse stare ingessato e bloccato lo gradirebbe, perché il dolore è insopportabile con il movimento: abbiamo un’infiammazione del nervo).Quindi la colica renale è un dolore che insorge improvvisamente, è molto intenso. La sede?S: Regione lombare.P: Inoltre si irradia lungo il decorso dell’uretere. Perché è l’uretere che dà la colica: il rene non duole, ma l’uretere sì, sia che ci sia un inginocchiamento, sia che ci sia un calcoletto piccolissimo quanto un grano di miglio che voglia passare ed essere espulso, partorito. Quindi dalla regione lombare si porta in avanti lungo l’addome e scende fino ai genitali esterni e alla faccia interna della coscia. Il paziente non ha nessuna posizione obbligata, non ha un decubito obbligato: è agitato. Il malato con la colica renale non trova pace. Alcuni trovano sollievo con la compressione, ma in genere sono dei pazienti che non hanno nessuna tranquillità. Se la colica è intestinale che decubito cerca il malato? Supino, con le gambe piegate: le cosce sul bacino, le gambe sulle cosce e le ginocchia divaricate. Perché fa questo? S: Diminuisce la pressione dei muscoli addominali. P: Se i muscoli addominali non sono contratti non fanno male. Come vedete, ogni dolore o colica ha una posizione antalgica che il malato si trova da solo.E se il malato ha una dispnea, una fame d’aria, un’insufficienza respiratoria cronica o acuta? Sta semi-seduto col torace sollevato. Come si chiama questo decubito obbligato? Ortopnoico. S: Ma il malato con colica renale non viene anche con il braccio posto [in posizione lombare]?P: Il braccio è “di conforto”. Ad esempio, nell’infarto del miocardio il malato che fa? Non c’è bisogno che parli perché il suo dolore è espresso nel viso, però chiunque abbia l’infarto si piazza la mano qua [sul torace]. Chi ha la colica renale se la mette in quella zona. È un istinto ad andare a fermare nel punto di inizio del dolore questa sofferenza, però non c’è una spiegazione funzionale.

Chiara Stelitano