02/05/2013Prof Anastasi

Riepilogo scorsa lezione

Abbiamo tracciato la morfologia grossolana del midollo spinale e le vie ascendenti e discendenti. Richiamandole un istante: i tre sistemi fondamentali ovvero il sistema antero-laterale, il vostro libro dice spino talamico anteriore e spino talamico laterale (in effetti lo spino talamico laterale è molto più vicino allo spino talamico anteriore, diciamo quasi che è un tutt’uno) poi mette lo spino rettale e non parla invece degli spino reticolari, spino mesencefalico, spino ipotalamico ma considerate tutto questo in questa fascia di sostanza bianca che va dal cordone anteriore alla metà più anteriore del cordone laterale. È questo era il sistema antero-laterale cioè gli spino talamici che avevamo fatto.

Poi abbiamo il sistema colonne dorsali del menisco mediale: fascicolo gracile e fascicolo cuneato. Lasciate perdere tutto il resto che non trovate su quello che abbiamo detto.

Poi ci sono i due spino cerebellari:ventrale e dorsale. Ricordatevi che ventrale nasce dall’interno del midollo spinale dai cosiddetti neuroni giganti di confine mentre il dorsale nasce dai fusi e dagli organi muscolari tendinei.

Vie motrice abbiamo fatto il cortico-spinale o piramidale crociato e il piramidale diretto. Il cortico-spinale anteriore va visto più nella fessura mediana di quanto non sia posizionato. Gli altri che vedete sono tutti i cosiddetti extra piramidali, cioè il sistema indiretto. Vedete il nucleo spinale, il reticolo spinale e l’olivo spinale che però NON esiste nell’uomo e nei primati. Poi abbiamo visto il tetto spinale e il vestibolo spinale.

Quindi abbiamo dei fasci discendenti: due reticolo spinali, uno mediale e uno laterale, due vestibolo spinali, mediale e laterale, un rubro spinale e un tetto spinale.

Ricordatevi che i due vestibolo, i due reticolo e il tetto spinale agiscono sul compartimento mediale dove agisce il piramidale diretto mentre il rubro spinale agisce sul compartimento laterale dove agisce il crociato. I cinque che abbiamo detto prima (i due vestibolo, i due reticolo e il tetto spinale) sono fondamentali nel mantenimento dell’aspetto posturale. Mentre il rubro spinale è fondamentale nella finalizzazione del gesto motorio e degli arti (il cosiddetto gesto fine e preciso).

Tronco dell’encefalo

Dobbiamo conoscere la morfologia delle tre parti del tronco. Vediamo la costruzione interna. La sostanza bianca sono i circuiti come il piramidale, gli spino talamici, il menisco mediale. Avremo nuovi sistemi di fasci discendenti e ascendenti. Ad esempio, se fino adesso abbiamo parlato di sensibilità somatica (dolore, tatto, temperatura) nel tronco, adesso dobbiamo parlare della faccia. Nella faccia il più grande nervo, l’unico nervo sensitivo, che occupa tutta la faccia si chiama Trigemino. La patologia più nota è il cosiddetto dolore trigeminale che conosciamo come nevralgia del trigemino cioè come fenomeno africole. In effetti ha una

genesi oltre che africole di altra natura come il conflitto nervo vascolare. Vedremo come l’emergenza del nervo è a stretto contatto con la cosiddetta pica dell’arteria cerebellare postero-inferiore e la vicinanza della pica al nervo trigemino, quando non è sufficientemente separata da connettivo, determina la pulsazione dell’arteria sul nervo. Questo fa scatenare un po’ del potenziale anterogrado che viene codificato come recettore che viene immesso sulla faccia. Quindi il dolore l’avete sulla faccia e non al nervo. In buona sostanza anche lì dovremmo tracciare le vie. Il primo neurone va dal recettore alla sostanza grigia del midollo spinale, qui invece andrà al nucleo perché come vedremo qui non esiste più sostanza grigia ad ali di farfalla ma esistono colonne nucleari. Le colonne nucleari, nel caso del trigemino, si chiameranno nucleo del trigemino. Il secondo neurone che va dal midollo spinale al talamo, qua andrà dal trigemino al talamo e lo chiameremo faccio trigemino talamico o quinto talamico. Questi sono i due fasci precisi che dovremmo conoscere.

Sostanza grigia

Dobbiamo distinguere ciò che residua dalla sostanza grigia del midollo spinale. Nella sostanza grigia del midollo spinale avevamo:- dalla lamina uno alla lamina sei la zona somato sensitiva;- parte della lamina 6 e 7 avevamo la viscero sensitiva;

- zona 7 e piccola parte dell’8 è zona viscero effettori;- la zona 9 è la zona somato motoria.

Quindi dovremmo avere 4 nuclei per ramo. Prima avevamo mezza ala di farfalla, da dietro in avanti avevamo la somato-sensitiva, viscero-sensitiva, viscero-effettore e somato-motore. Se adesso questa mezza ala la frammentiamo in colonne avremmo 4 nuclei: 4 nuclei a sinistra e 4 nuclei a destra. Avremmo quindi delle colonne nucleari. Ricapitoliamo: non parliamo più di sostanza grigia ad ali di farfalla perché ci sono due cose fondamentali ovvero l’incrociamento motore e l’incrociamento sensitivo. Cioè i fasci del piramidale, a livello del colletto del bulbo, incrociano la linea mediana e incrociando la linea mediana decapitano. L’incrociamento per il piramidale è in quella parte precisa ma per i corpi nucleari abbiamo un fascio che chiamiamo cortico nucleare. Chiamato così perché se io devo muovere gli occhi avrò bisogno del comando della corteccia cerebrale, se devo muovere la bocca avrò bisogno di un fascio che va dalla corteccia celebrale alla zona della bocca. Quello si chiamava cortico spinale perché andava al midollo spinale questo invece va ai nuclei somato-motori dei nervi cranici. Tutta questa degustazione cosa ha fatto? Ha decapitato la testa dalla base creando due colonne nucleari. Posteriormente, a livello del bulbo, abbiamo l’incrociamento del lemnisco. Nuclei gracile e cuneato si formano le fibre del menisco mediale, incrociano la linea mediale e saranno al lato opposto; decapitiamo posteriormente il corno posteriore: testa e collo da una parte, base dall’altra. Le basi ruotano uno rispetto all’altro. Questo è un modo ma l’altro modo qual è? Il quarto ventricolo non si chiude e le masse di sostanza grigia (intorno al canale centrale dell’ependima) non si vanno a fondere, rimangono separate. Quindi vi ho detto in modo folkloristico la degustazione, l’incrociamento, la decapitazione ma vi ho anche detto come stanno veramente le cose ovvero non chiudendosi il canale dell’ependima, non avremo la sostanza grigia ad ali di farfalla; quindi avremo delle colonne nucleari. Queste colonne nucleari talvolta possono essere una colonna unica che va dal mesencefalo al bulbo. Per esempio la classica del trigemino è una colonna unica ovvero è tutto trigemino, dal mesencefalo al bulbo; vuol dire che tutta la sensibilità somatica della faccia fino alla parte alta del collo è del trigemino, gli altri nervi cranici non c’entrano niente. Oppure nei somato motori poteva avere dei nuclei più grossi (che riguarda il nono e il decimo) o poteva avere nucletti separati (il terzo, il quarto e il sesto più in basso). Quindi queste colonne possono essere o uniche o frammentate. Voglio dire che il nervo spinale è un nervo misto che ha costantemente quattro componenti. Ogni nervo spinale ha: somato-motore, viscero -effettore, viscero-sensitivo e somato-ensitivo. Il nervo cranico, no. Il nervo cranico può avere una sola componente (può essere solamente somato-motore) o può avere due componenti (somato-motore e somato-sensitivo o somato-motore e viscero-effettore) oppure può avere quattro componenti. Di nervi cranici misti ce ne sono soltanto tre. Questa è una regola concreta: il nervo cranico non deve essere per forza misto ma può essere sia misto (come nel caso del X paio, nervo vago, IX paio, glossofaringeo, e del VII paio, nervo faciale) oppure con una, due o quattro componenti; mai con tre.

Quando io vi chiedo un nervo cranico voi mi dovete dire: come si chiama, quante componenti ha, per ciascuna componente il nucleo di emergenza e il territorio di innervazione. Ci sono alcuni rapporti dei nervi cranici che vi dirò io prima quali fare.

Dobbiamo fare dei nuclei che sono presenti specificatamente nel tronco dell’encefalo, sono specifici per ogni segmento del tronco e non hanno niente a che vedere con i nervi cranici e si chiamano nuclei propri, fortemente connessi a quel sistema indiretto o ad altri circuiti cerebellari.

Cosa dovete sapere del tronco encefalico? Morfologia, sostanza bianca, fasci, sostanza grigia, nuclei dei nervi cranici e i nuclei propri.Torniamo alla morfologia del tronco dell’encefalo. Fessura mediana anteriore con ai lati le due piramidi bulbari. Ai lati delle piramidi bulbari ci sono le olive bulbari. Si vede il solco pre-olivare e l’emergenza apparente del nervo ipoglosso. Ricordatevi che l’emergenza dal midollo o dal tronco si chiama emergenza apparente. L’emergenza reale è quella del nucleo.Quando qualcuno vi chiede l’emergenza dei nervi cranici chiedete sempre: reale o apparente?

Il nervo ipoglosso, dal solco pre-olivare o solco laterale anteriore del midollo spinale, è un somato motore puro ovvero ha una sola componente motrice somatica. Se andiamo dietro ci sono 3 nervi che emergono dal solco retro-olivare. Quindi davanti all’oliva l’ipoglosso, dietro l’oliva 3 nervi, dal basso verso l’alto: l’accessorio spinale (somato-motore puro), il decimo paio (il nervo vago, che è un nervo misto), il nono paio (il glosso faringeo, un nervo misto).

Dodicesimo: ipoglosso, posto sotto la lingua.Undicesimo: accessorio spinale, rotazione della testa (sternocleidomastoideo e trapezio). Decimo: tutta l componente viscerale escluso il bacino perché è parasimpatico craniale. Nono: glosso faringeo, faringe e lingua.

Vedete che c’è un senso caudo-craniale che ripete tutto sommato l’organogenesi. Guardiamo il solco bulbo pontino, ci sono due nervi cranici importanti: medialmente il sesto paio che rientra tra i nervi oculo motori cioè quelli che muovono l’occhio , e il più caudale di tutti che è il nervo abducente, quindi quello che determina la rotazione laterale dell’occhio. L’unità motoria che muoverà i muscoli è estremamente fine a differenza dell’unità motoria di un retto femorale dove hai 2000 fibre. Quindi ad un neuromotore corrisponde un muscolo. Se ci spostiamo lateralmente abbiamo un altro nervo misto per eccellenza: il faciale, sempre dal solco bulbo-pontino, che è il settimo paio. Perché si chiama faciale? Muscoli mimici. Se io mi sposto sul solco bulbo-pontino molto lateralmente troviamo l’ottavo paio di nervi cranici, lo stato acustico. Quindi la gran parte ce li giochiamo tra il bulbo e il solco bulbo-pontino. Nel bulbo abbiamo: nel solco pre-olivare il dodicesimo, nel solco retro-olivare, chiamato anche solco dei nervi misti, undici, dieci e nove, ma l’undici non è misto, è somato-motore puro. Sul solco bulbo-pontino medio-lateralmente abbiamo sei, sette e otto. Al ponte abbiamo una grande emergenza con due branchie, una piccola motrice e una grande sensitiva, quindi questo ha due componenti: somato-sensitiva, grandissima (quale può essere il trigemino) e una somato-motrice piccola. Emerge nel punto di passaggio tra la faccia anteriore del ponte e la faccia laterale del ponte, cioè fra la faccia anteriore del ponte e il brachia pontis (peduncoli cerebellari), la grande emergenza del quinto paio, con una grossa radice somato-sensitiva e una piccola radice motrice, che si rifà ai muscoli masticatori. Quindi stiamo salendo: faciale, mimici, masticatori. A questo punto andiamo al mesencefalo in corrispondenza della fossa inter-peduncolare, ovvero lo spazio fra i piedi del peduncolo cerebrale perché il mesencefalo si divide in: lamina vecti e i peduncoli cerebrali. Questi si dividono in callotta, parte comune, e i piedi che sono invece due parti specifiche, la destra e la sinistra. Quanti piedi divergono? Ottengo una fossa triangolare che si chiama fossa inter-peduncolare. Lì

emerge il terzo paio dei nervi cranici che è il oculo-motore comune. Questo ha due componenti: una componente somato-motore e la componente viscero-effettore.

Vedete il nervo stato acustico che emerge molto lateralmente quasi vicino al quarto ventricolo, mentre sotto i corpi quadri-gemelli inferiori emerge dalla faccia posteriore il quarto paio di nervi cranici, che è l’unico che emerge posteriormente. Possiamo trarre alcune conclusioni: nel tronco encefalico siamo dal dodicesimo al terzo, e il secondo è un nervo diencefalico. Ricordatevi che la vescicola ottica è derivazione della vescicola diencefalica e poi il primo, l’olfattivo è un nervo telencefalico, infatti è un nervo per cui fa eccezione la regola dei tre neuroni. Quindi dal tronco dell’encefalo ne prendiamo dieci, tutti emergono ventralmente tranne uno, che è il trocleare, tutti gli altri emergono anteriormente. Il più laterale di tutti è l’ottavo paio, ma gli altri sono proprio ventrali, anteriori.

Breve sintesi sull’occhio

L’occhio presenta sei muscoli.Sono presenti quattro retti ai punti cardinali (nord, sud, est, ovest) : retto superiore, inferiore, mediale e laterale.Un muscolo grande obliquo, che obliquamente viaggia lungo la doccia tra parete mediale e parete superiore della cavità orbitale, quindi a ridosso della lamina papiracea. In avanti trova una fossetta, la fossetta trocleare, all’interno della quale si trova un piccolo anello fibroso (puleggia o troclea), passa all’interno della troclea, si piega e va quasi dietro tra il retto superiore e mediale, esternamente al retto superiore. Dunque il grande obliquo è quello innervato dal retto trocleare, per questo si chiama nervo trocleare. È presente inoltre il muscolo elevatore della palpebra superiore. Quindi i muscoli sono sette: sei sull’occhio e il settimo della palpebra. I muscoli dell’occhio hanno un’innervazione diversa: mentre nei muscoli

somatici ogni fibra nervosa innerva più fibre muscolari, nei muscoli oculari questa regola non esiste, abbiamo più fibre oculari e più fibre nervose che possono innervare una sola fibra. Il retto laterale è innervato dal sesto e ora capite cosa vuol dire nervo oculo-motore comune, è quello che innerva tutti gli altri (retto superiore, inferiore, laterale ed elevatore della palpebra). Il retto laterale è innervato dal nervo abducente. Il grande obliquo è innervato dal nervo trocleare; l’oculo-motore comune innerva: retto superiore, retto inferiore, retto mediale, piccolo obliquo ed elevatore della palpebra.

I territori classici del nervo spinale: somato-motore, la testa del corno anteriore, viscero-effettore, viscero-sensitivo, somato-sensitivo. Dal midollo spinale al tronco dell’encefalo troviamo il bulbo. La lamina di sostanza bianca accartocciata che si vede nella parte anteriore accanto alle piramidi bulbari: tutto questo è fascio cortico-spinale. Vedete quindi i nuclei disposti non più in senso antero-posteriore ma medio-laterale.

Dodicesimo paio di nervi cranici: si chiama nervo ipoglosso, è un nervo di moto ed è un somato-motore puro. Presenta fibre esclusivamente somato-motrici. Il suo nucleo è un nucleo ferrato, si chiama nucleo dell’ipoglosso e si trova nel triangolo bulbare del quarto ventricolo, sotto la cosiddetta ala bianca interna. Nel triangolo bulbare c’è una formazione rigonfia a forma di clava che si chiama ala bianca interna, o

trigono ipoglosso. Accanto all’ala bianca interna è presente l’ala cinerea, o ala grigia o fovea inferior. Qui è . presente il nucleo viscero-effettore del vago, un nucleo importantissimo. Verso la parte esterna è presenta l’ala bianca esterna, anche nota come tubercolo acustico. Sotto l’ala bianca interna abbiamo il nucleo dell’ipoglosso. Innerva la muscolatura intrinseca della lingua e lo stiloglosso, genioglosso e ileoglosso (tutti muscoli della lingua, intrinseci ed estrinseci).

Undicesimo paio di nervi cranici: si chiama accessorio spinale. È un somato motore puro. È un cefalogiro ovvero è quello che controlla i movimenti di rotazione della testa. È un nervo cranico ma i suoi motoneuroni sono nel midollo spinale, tra i neuromeri C1 e C4. Quindi vuol dire che i motoneuroni stanno nel midollo spinale, che le fibre invece di emergere dal midollo spinale risalgono dalla sostanza bianca fino al bulbo ed emergono dal bulbo. Ecco perché è spinale. Qua potete vedere la distinzione tra emergenza reale, che è spinale, ed emergenza apparente, che è bulbare. L’emergenza reale è nel midollo spinale, l’emergenza apparente è nel bulbo. Esiste anche un accessorio bulbare. Cosa vuol dire accessorio? Il nervo undicesimo emerge accanto al nervo vago (contatto stretto) e decorre nel collo appaiato al nervo vago per 1 cm perché poi va ad innervare i muscoli. Questa vicinanza fu definita accessorietà, da cui nervo accessorio. Quindi è l’accessorio spinale del vago, in effetti. Viaggia a contatto con il nervo vago per un breve tratto perché poi incontra lo sternocleidomastoideo e il trapezio ed inizia cosi ad innervare.

Accessorio spinale è un nervo; l’accessorio bulbare è difficile da trovare nei testi perché non è un nervo accessorio ma un nucleo accessorio. L’accessorietà di nucleo è importante perché riguarda poi la parte del laringeo ricorrente che innerva i muscoli costrittori e dilatatori della riva della glottide quindi coinvolta nella fonazione. È un nucleo fondamentale.

Decimo paio di nervi cranici: il nervo vago è un nervo misto: ha quattro componenti (somato-motore, viscero-effettore, viscero-sensitivo, somato-sensitivo). Somato-motore: è un grosso nucleo ed è chiamato nucleo ambiguo perché in questa colonna nucleare, la metà caudale riguarda i neuroni somato-motori del decimo paio, la metà craniale riguarda quelli del nono paio. Quindi è un nucleo comune al decimo e al nono. Innerva la muscolatura intrinseca della laringe e il costrittore inferiore della faringe (perché ho messo dentro anche l’accessorio bulbare; quindi sto dicendo cosa innerva tutta la componente somato-motoria). Interviene quindi nella fonazione e nella deglutizione.Sotto questo nucleo ambiguo, è presente un piccolo nucleo, una piccola sferula di sostanza grigia, ovvero l’accessorio bulbare, il famoso decimo bis. Questo è il nucleo accessorio del nucleo ambiguo (nucleo accessorio del vago). Quando parliamo di accessorio spinale ci riferiamo all’undicesimo paio di nervi cranici; quando parliamo di accessorio bulbare ci riferiamo ad un nucleo accessorio al nucleo ambiguo. Qua ci sono veramente i motoneuroni che riguardano soprattutto il laringeo inferiore o ricorrente. Ricordatevi che il laringeo superiore ricorrente innerva un solo muscolo : il cricotiroideo; il laringeo inferiore innerva tutti i muscoli della laringe. Localizzazione del nucleo: è leggermente, lateralmente a quello dell’ipoglosso. Diciamo che è una seconda posizione. Il nucleo viscero-effettore ha due nomi: motore dorsale del vago e nucleo cardio-pneumo-enterico. È localizzato nell’ala grigia. Il nucleo viscero-sensitivo: è l’unico di tutto il tronco dell’encefalo ed è comune a tre nervi ovvero al decimo, al nono e al settimo. La parte più caudale di tutti è del vago; la parte intermedia è del glossofaringeo; la parte più craniale (che si trova già nel ponte, non più nel bulbo) è del faciale.Per viscero –sensitività intendiamo tutta l’innervazione sensitiva dei visceri che ha innervato il cardio-

pneumo-enterico. Quindi tutto ciò che è stato innervato dal cardio-pneumo-enterico fino al colon discendente (escludiamo il sigma) è sotto il controllo del nucleo del tratto solitario che è del decimo.Ma viscero-sensibilità cos’è anche? È quei sistemi di osmo, chemo e barocenzione del sangue, le cosiddette che gustano/tastano il sangue, ovvero i gromi, aortico e carotideo. Abbiamo inoltre i seni: aortico e carotideo. Quindi dietro l’arco dell’aorta c’è un seno. Le terminazioni sono nella parte più esterna e sostengo che anche le cellule endoteliali che rivestono l’aorta sono cellule argentoaffini e sono sottoposte alla pressione del sangue che viene fuori dal ventricolo sinistro. Ci sono quindi terminazioni nella parte avventiziale della convessità dell’arco dell’aorta. Dietro questa c’è un corpicciolo che si chiama gromo aortico. Un altro seno e un altro glomo sono presenti alla biforcazione della carotide: seno carotideo e glomo carotideo. Il decimo prende la sensibilità viscerale che proviene dal seno e dal glomo aortico ; il nono prenderà quella del seno e glomo carotideo. Siamo in una viscero-sensitività generale cioè non ci dà una coscienza dello stimolo ma si limita ad innescare quei fenomeni di compensazione che sono poi attuati dai centri della reticolare bulbare e dal centro cardio-pneumo-enterico.

Nono paio di nervi cranici: viscero-sensibilità è data dal seno e dal glomo carotideo.

Abbiamo un’altra viscero-sensitività cosciente: il gusto. Proviene dalle cellule gustative dei calici gustativi della lingua. I calici gustativi sono nel contesto delle papille della lingua. Abbiamo delle papille e dei calici persino nell’orofaringe e nella faccia dorsale dell’epiglottide, sono quelli del vago. Vi ho parlato di una viscero-sensitività specifica e di una viscero-sensibilità generale.Decimo paio di nervi cranici: viscero sensitiva. Viscero sensitivo è viscero sensibilità dei visceri innervati dal cardio-pneumo-enterico; sensibilità generale proveniente dal glomo e seno aortico; sensibilità gustativa proveniente dai calici presenti nell’orofaringe e nella faccia dorsale dell’epiglottide.

I territori del nono: seno e glomo carotico, terzo posteriore della lingua (nasce dalla pars impari della lingua) compreso il V linguale cioè le papille grosse circumvallate

I territori del settimo: sono i due terzi anteriori della lingua. Il settimo è solo ed esclusivamente gustativo. il primo neurone va dai recettori ai neuroni al nucleo del tratto solitario talamico, aggiungiamo un fascio quindi avremo due fasci in più nel tronco dell’encefalo: il quinto talamico e il solitario talamico.