D.I. Prof.ssa Rizzo, 23/04/2013Tiroide e Surrene

[Ad inizio lezione, la professoressa ricorda che la lezione è basata sul “commento delle immagini”. Nel momento in cui la parola non è contemporaneamente associata all’immagine, la parola perde il suo valore esplicativo. Dando a lezione dei concetti, è possibile che nello sbobinare – in assenza di immagini – venga data un'interpretazione completamente diversa. E’ un consiglio che ha voluto dare vedendo i registratori sul tavolo!]

La didattica riguarda le ghiandole endocrine. Le ghiandole anficrine presentano la doppia funzione di secrezione interna e di secrezione esterna. Tra le ghiandole endocrine (o ghiandole a secrezione interna) possiamo annoverare l'ipofisi, la tiroide, le ghiandole surrenali. Tratteremo oggi solo la tiroide e la ghiandola surrenale.

Tiroide

Forma, posizione e rapporti

La tiroide è una ghiandola a secrezione interna, collocata nel collo e, nello specifico, nella regione anteriore del collo. Parlando di un organo, qualunque esso sia, è necessario collocarlo topograficamente per meglio definirne i rapporti e comprenderne i collegamenti vascolari e quant'altro. Occorre vedere dove la ghiandola tiroide risulta essere collocata. Prima di passare all’esatta collocazione topografica della ghiandola, è utile fare una breve premessa – relativa alla lezione dell'anno scorso – per mettere in relazione gli effetti della secrezione della ghiandola tiroidea sotto l'influsso di quelli che sono gli ormoni secreti dall'adenoipoifisi (o ipofisi anteriore).

L'effetto della secrezione della tiroide è basato su un meccanismo a feedback che mette al centro del controllo il sistema ipotalamo - adenoipofisi. L'ipotalamo secerne TRH (Thyrotropic Releasing Hormone), che stimolerà l’adenoipofisi a produrre TSH, che agirà sulla tiroide permettendo la liberazione degli ormoni attivi (T3 e T4). Questi agiranno in base alle loro concentrazioni sull'adenoipofisi. Le alte concentrazioni di questi ormoni inibiranno il rilascio di ulteriore TSH per evitare che si vada in un sovraccumulo di ormone attivo.

Sotto il profilo dell’ origine embriologica, che consente di comprenderne alcuni collegamenti, la ghiandola tiroide nasce dal dotto tireoglosso. Essa è un diverticolo che si stacca dal dotto tireoglosso. In queste immagini, vedete il cavo buccale. Vedete questo diverticolo (il

dotto tireoglosso) e la porzione più caudale di questo abbozzo. E’ possibile notare la formazione della tiroide che discende nella regione anteriore del collo, passa davanti alla laringe (è osservabile la cartilagine tiroidea). Ridiscende, fermandosi nella posizione dell'adulto, ovvero davanti ai primi anelli tracheali. Quindi, nasce per espansione del primitivo dotto tireoglosso. Ciò giustifica come, talvolta, esista una comunicazione, perché questo dotto non si atrofizza, non si involve formando il legamento tiroioideo e rimane pervio. Durante la migrazione, durante lo sviluppo, è possibile, quindi, un difetto, un'alterazione embriogenetica.

Consideriamo la posizione della ghiandola nell'adulto. La ghiandola si trova nel collo anteriore a ridosso del condotto aereo. Si trova collocata – a forma di bisaccia, a forma di sella su un cavallo – sui primi anelli tracheali, prendendo comunque rapporto anche con le cartilagini laringee. Leggendo l'immagine (è quello che dobbiamo imparare a fare), possiamo dire che la forma di questa ghiandola è assimilabile ad una “H”, in cui troviamo una porzione intermedia, ristretta, e due porzioni laterali, più espanse, che prendono il nome di lobi. I

lobi sono tenuti insieme da questa porzione ristretta, che prende il nome di istmo. La porzione ristretta prende rapporto in modo intimo e stretto con la fascia tracheale, con i primi anelli tracheali. Mentre i lobi, che risultano essere espansi soprattutto in senso craniale, raggiungono anche lo scudo laterale della cartilagine tiroidea. Questa è la forma naturale e fisiologica della ghiandola, dove possiamo notare la porzione istmica più piccola e le porzioni laterali, i lobi, più grandi, che sotto il profilo funzionale non presentano diversificazioni. La funzione secretoria dell'istmo è totalmente sovrapponibile alla funzione secretoria dei lobi. La porzione istmica non è una porzione ipofunzionante. Oltre alla presenza di questa struttura standard, ne possiamo apprezzare un'altra –

non sempre presente, ma comunque fisiologica dove rintracciabile – rappresentata dalla presenza di un terzo lobo, il cosiddetto lobo piramidale. Questo abbozzo di piramide si stacca dalla porzione superiore dell’istmo e raggiunge con la sua punta, col suo apice, talvolta anche l’osso ioide, che è collocato sopra la cartilagine tiroidea e tenuto – per mezzo della membrana tiroioidea – alla cartilagine della laringe. Il lobo piramidale può essere definito quale il residuo di quello che era il dotto tireoglosso.

In questa immagine, possiamo incominciare a prendere coscienza dei rapporti della ghiandola stessa. Ci troviamo nella regione anteriore del collo – adesso faremo un breve excursus su quelli che sono i limiti topografici di tale regione – e ci troviamo nella regione laterale della trachea e nella regione laterale dell’esofago e, quindi, nella

continuazione caudale dello spazio latero-faringeo. In questa regione – nella regione laterale della faringe – trova passaggio il fascio vascolo nervoso del collo. Poiché questi grossi vasi discendono nella regione toracica, uno dei rapporti è col fascio vascolo nervoso del collo. E, quindi, con quali strutture? La carotide comune, la giugulare interna ed il nervo vago. Il nervo vago si pone tra la giugulare interna e la carotide comune. Nell’angolo diedro, però. E’ posto posteriormente all’angolo formato da questi due grossi vasi. Tra i rapporti della ghiandola tiroide c’è il rapporto con il fascio vascolo nervoso del collo, che è tenuto insieme da una guaina di pertinenza della fascia cervicale media che ne costituisce una struttura unica. La pars membranacea, che rappresenta la parete posteriore della trachea, prenderà rapporti con l’esofago. La ghiandola, essendo tendenzialmente convessa, è come se abbracciasse tale struttura. In questo modo, le porzioni posteriori dei lobi tiroidei raggiungono l’esofago, con il quale contraggono rapporti.

E’ molto più semplice studiare l’anatomia sulle immagini piuttosto che soltanto su un dattiloscritto, su un qualunque testo. Perché l’anatomia è una scienza visiva. Bisogna necessariamente collocare ciò che c’è scritto con un’immagine, perché si tratta di cose che non è facile immaginare. Quando sentiamo qualsiasi parola, ad esempio “elefante”, noi associamo subito alla parola l’immagine. Quando noi parliamo di spazio laterofaringeo, ma non abbiamo mai visto uno spazio laterofaringeo, continueremo ad ascoltare questo soggetto che ci parla dello spazio laterofaringeo, ma non riusciamo ad immaginarlo nella nostra testa. Questo serva anche in sede di esame: alla domanda, la prima cosa che dovete fare è rievocare l’immagine, non quello che c’era scritto nel libro. E dall’immagine ripetere, in forma quasi semiautomatica, leggendo nella vostra mente l’immagine. Questo vi aiuta tantissimo a fare un esame più razionale, un po’ più logico senza tanta ansia che purtroppo è quella che assale agli esami. Ed è normale, considerando che si tratta di un esame con un impatto sicuramente maggiore per mole e per difficoltà rispetto ad altri.

Tornando alla didattica, quelle dette sono nozioni che possiamo trarre già dalle immagini. La ghiandola ha una forma ad “H”, con istmo e lobi. Abbraccia i primi anelli tracheali e, con la porzione superiore (ovvero craniale) dei lobi, si spinge fino a contrarre rapporti con la cartilagine tiroidea della laringe. I lobi posteriori abbracciano l’esofago, che è a diretto contatto con la parete posteriore della trachea. Ai lati, troviamo il rapporto con il fascio vascolo nervoso del collo. Questa è la prima parte per definire la ghiandola nella sua completezza.

Limiti del collo

Parlando del collo, possiamo riferirci al collo di Modigliani, oppure al vero e proprio collo anatomico, che si discosta tantissimo dalla visione sterile del collo, perché comincia dal limite superiore del torace. Il

limite inferiore del collo è dato da una linea passante per l’incisura giugulare dello sterno, che prosegue a livello dell’articolazione sternoclavicolare, risale (fate il gioco dell’asse cardiaco con la penna), segue il margine superiore della clavicola, arriva all’articolazione acromio-clavicolare (con la scapola), passa posteriormente e si unisce con l’articolazione acromio-clavicolare controlaterale, passando per la settima vertebra cervicale. La base del collo è molto più ampia rispetto a quella che normalmente immaginiamo. Il limite superiore è dato dal margine inferiore della mandibola, dall’angolo mandibolare, dalla regione mastoidea (sotto il meato acustico), linea nucale (regione posteriore). Le donne lo sanno bene, quelle che – andando avanti con gli anni – perdono il contatto della cute col muscolo pellicciaio, che sta immediatamente sotto, ovvero col muscolo platisma, perché non c’è la fascia d’adesione ed ecco che i primi segni capitano proprio nel sottomento, nella regione del collo. Nel momento in cui vado a dire che la ghiandola tiroide si trova nel collo ho detto ben poco, perché è una regione troppo ampia. Cerchiamo di suddividere questa regione in regioni topograficamente più piccole e più facilmente individuabili.

POSTERIORECOLLO Margine anteriore muscolo trapezio

ANTERIORE

Collo propriamente detto

Anteriore Laterale

- Sopraioideo - Sternocleidomastoideo

- Sottoioideo - Sopraclavicolare

Nel collo, è presente una regione posteriore, data dal limite del muscolo trapezio. Il margine laterale segna il confine tra la regione posteriore e la regione laterale ed anteriore. Tutto ciò che sta davanti al muscolo trapezio è la regione antero-laterale. La regione antero-laterale del collo – è importante, soprattutto, la regione anteriore muscolare, perché la tiroide contrae rapporti in modo particolare con questa regione – viene suddivisa in una regione anteriore propriamente detta, individuata in relazione alla posizione dell’osso ioide e, rispetto a questo, si avranno la regione muscolare sopraioidea e la regione muscolare sottoioidea. La regione anteriore del collo è individuata dall’osso ioide, dai muscoli sopraioidei e dai muscoli sottoioidei. Rispetto alla regione anteriore, se ci spostiamo lateralmente, troviamo la regione laterale, ovvero la regione del muscolo sternocleidomastoideo e la regione sopraclavicolare, cioè quella piccola regione che rimane tra il muscolo

sternocleidomastoideo ed il margine anteriore del trapezio. Nella regione anteriore, al di sotto della regione muscolare, abbiamo la regione o loggia viscerale, cioè quello spazio impari e mediano che si trova posteriormente ai muscoli, caratterizzato da tiroide, trachea ed esofago, che occupano la regione più interna della regione anteriore del collo.

Riassumendo: regione anteriore, sopra-ioidea e sotto-ioidea; regione laterale, comprende lo sternocleidomastoideo e la regione sopraclavicolare; regione impari e mediana, che prende il nome di loggia viscerale. Nella regione laterale, insieme alla regione dello sternocleidomastoideo, troviamo lo spazio vascolare, cioè la presenza dei vasi, della carotide comune, della giugulare interna e del nervo vago.

Possiamo individuare, osservando un’immagine, la regione anteriore, la regione laterale, la regione sopra-clavicolare (una piccola regione), la regione cervicale laterale. Il muscolo trapezio indica che siamo nella regione posteriore. Il margine anteriore del muscolo trapezio segna il confine tra la regione posteriore, che non trattiamo, e la regione antero-laterale. Prendendo in esame la sola regione anteriore, troviamo l’osso ioide. Troviamo la regione sopraioidea, anche detta regione sottomentoniera. Se ci spostiamo in basso, vediamo la regione sottoioidea, dove troveremo il triangolo muscolare, in cui si troverà localizzata la ghiandola tiroide. Da una grande cartina geografica, stiamo facendo quadrati sempre più piccoli per andare ad individuare il quadrato più piccolo entro cui circoscrivere la ghiandola tiroide. La regione vascolare si trova adiacente alla regione del muscolo sternocleidomastoideo. E’ possibile individuare i muscoli digastrici, il muscolo miloioideo. Sopra l’osso ioide vi sarà la regione sopraioidea, che non ha alcun rapporto con la ghiandola tiroide. Nella regione cervicale anteriore, è visibile il triangolo sottomandibolare, il triangolo sottomentoniero ed il triangolo muscolare, quello che è presente nella regione sottoioidea, dove troviamo i muscoli sternoioideo, sternotiroideo, tiroioideo ed omoioideo, cioè i muscoli sottoioidei. In questa regione, in questo piccolo triangolo muscolare, troviamo la ghiandola tiroide, le ghiandole paratiroidi e la laringe.

Guardando una sezione sagittale, è possibile vedere come la ghiandola con la trachea risulti essere avvolta dalla fascia viscerale. Nel collo, ogni gruppo muscolare, com’è visibile a livello dei muscoli dell’addome o anche dei muscoli degli arti, è tenuto insieme da fasce. A livello della regione cervicale, sono presenti la fascia cervicale superficiale, la fascia cervicale media, la fascia cervicale profonda

e, in aggiunta, la fascia viscerale, cioè quella localizzata nello spazio impari e mediano, che raggruppa ghiandola, trachea ed esofago. Verso l’esterno, si troveranno la fascia genioioidea, la fascia cervicale superficiale, la fascia cervicale media. E’ presente anche la fascia bucco-faringea. Poi troviamo la fascia cervicale profonda o pre-vertebrale, proprio perché sta davanti alle vertebre.

Rapporti

Lo spazio triangolare (triangolo dei muscoli) si trova nella regione anteriore sottoioidea. I muscoli sono: lo sternotiroideo (il più profondo); sternoioideo, (il più superficiale). Quello che passa sopra è il muscolo omoioideo. I muscoli più profondi, ovvero lo sternotiroideo ed il tiroioideo, contrarranno rapporti con la ghiandola tiroide. Tutto questo discorso è stato fatto per comprendere quali sono i rapporti della ghiandola e per vedere qual è la parte ispezionabile della ghiandola. Il piccolo triangolo che rimane palpabile della ghiandola, che corrisponde all’istmo ed eventualmente alle regioni para-istmiche della ghiandola, è la regione compresa tra i muscoli sternotiroidei, ovvero i più profondi dei muscoli sottoioidei. Ecco perché la regione anteriore del collo topograficamente va studiata con una certa accuratezza perché, se si conosce bene questa, tutti i rapporti di questa regione (vedi anche i rapporti della laringe) diventano più semplici da comprendere e da ricordare.

I muscoli della regione antero-laterale sono avvolti dalla fascia cervicale superficiale. I muscoli sottoioidei possono essere distinti in muscoli profondi, che sono lo sternotiroideo ed il tiroioideo, ed in muscoli più superficiali, che sono il muscolo omoioideo (che origina dalla scapola) ed il muscolo sternoioideo. La ghiandola può avere un rapporto diretto solo con i muscoli profondi. Però, sia lo sternotiroideo che lo sternoioideo, contribuiscono alla delimitazione di quello spazio che da l’accesso e la palpabilità diretta alla ghiandola.

La tiroide è una ghiandola liscia, anche se l’aspetto è mammellonato, perché presenta una superficie fortemente irregolare poiché è una ghiandola a follicoli. E’ una ghiandola che, in relazione alla ipofunzionalità di parte del tessuto, può andare incontro ad ipertrofia, cioè una parte di tessuto aumenta di dimensioni per sopperire il mancato funzionamento di un’altra parte di tessuto. Da qui, le cosiddette “cisti”, che possono essere di natura acquosa o parenchimatosa, come nelle altre ghiandole. Altra condizione non fisiologica correlata alla tiroide è il “gozzo”, con persone dal collo enorme. Alla palpazione, per prima è rintracciabile la regione istmica, di cui è importante considerare la consistenza ed un’eventuale variazione di essa. Oppure la presenza di rilievi o di alterazioni nella sua morfologia esterna.

I rapporti muscolari sono quelli dati con i muscoli sottoioidei, più con i muscoli profondi che con quelli superficiali. La faccia esterna, la convessità della ghiandola, ha rapporti diretti con i muscoli sottoioidei. Importante è il rapporto intimo che si ha tra la faccia convessa della ghiandola e la faccia esterna della trachea, ricordando che la fascia tracheale (ovvero la fascia che percorre tutta la trachea) è a tal punto adesa alla fascia tiroidea che, tra di

esse, a livello dell’istmo e a livello dei lobi, si vengono a determinare delle vere e proprie strutture legamentose. In questa immagine, possiamo apprezzare la presenza dei muscoli, sterno-tiroideo e sterno-ioideo, ed i rapporti con il fascio vascolo nervoso del collo. Siamo in una sezione trasversale. Nell’angolo diedro formato dall’esofago e dalla trachea decorre il nervo laringeo ricorrente. I lobi della tiroide vanno ad abbracciare posteriormente l’esofago. E’ presente un rapporto importantissimo con il nervo laringeo ricorrente, sia quello di destra che quello di sinistra. Questo rapporto è importante perché qualsiasi aumento volumetrico della ghiandola comprime il nervo laringeo ricorrente, che è un nervo motorio, è un nervo che nasce dal X paio di nervi cranici e che ha la funzione di dare motilità al muscolo di natura intrinseca della laringe. Comprimendo questo muscolo, si avrà un’alterazione fonatoria. Un campanello di allarme in un soggetto può essere dato non dall’aumento volumetrico della ghiandola, perché se aumenta di volume in profondità all’esterno non l’apprezziamo, ma un sintomo indiretto potrebbe essere un’alterazione della voce, del tono della voce, determinata proprio dalla compressione meccanica. Questo è possibile solo ed esclusivamente grazie ad una conoscenza topografica. Ecco la correlazione tra l’anatomia su cadavere e l’anatomia clinica.

Vedete la fascia peritiroidea. C’è il rapporto intimo tra la faccia convessa della tiroide e la trachea. La ghiandola poggia anche sulla cricoide. Da ciò, è facile comprendere come un aumento volumetrico, soprattutto in clinostatismo, può dare difficoltà respiratorie per la compressione che si ha a livello della glottide e, quindi, a livello delle corde vocali, visto che la cricoide posteriormente sorregge le aritenoidi e che la cartilagine tiroide anteriormente lega i legamenti vocali. Dunque, potrebbe esistere una compressione con difficoltà respiratorie notturne.

La ghiandola tiroide ha un rapporto molto importante con le ghiandole paratiroidi. Le paratiroidi sono quattro, simmetriche, due per lato, e trovano alloggio all’interno del parenchima ghiandolare tiroideo. La porzione posteriore della ghiandola tiroidea contrae rapporti con le ghiandole paratiroidi. I lobi, posteriormente, accolgono le paratiroidi.

L’origine del nervo laringeo ricorrente

Il nervo vago discende, localizzato posteriormente tra la giugulare e la carotide. In questo caso, ci troviamo a destra: passa sotto la succlavia, risale e, nel risalire, si pone tra la trachea e l’esofago. Discende e, in corrispondenza della succlavia, emette un collaterale e risale. Si pone tra l’esofago e la trachea. Passa al di sotto dell’arteria tiroidea inferiore, perché deve risalire per arrivare alla laringe. Passa al di sotto dell’arteria tiroidea inferiore e, per poterlo osservare, nell’immagine è stato scostato il lobo della tiroide.

Vascolarizzazione della regione inferiore

La tiroide, come la maggior parte delle ghiandole a secrezione interna, ha una ricca vascolarizzazione, perché, giustamente, il prodotto di secrezione deve essere emesso nel circolo sanguigno. La vascolarizzazione della tiroide è

affidata non ad una sola arteria pari e simmetrica, ma a più arterie (come anche per le ghiandole surrenali). Si distinguono arterie tiroidee inferiori ed arterie tiroidee superiori. Le arterie tiroidee inferiori nascono dal tronco tireocervicale. Il tronco tireocervicale è un tronco che nasce dall’arteria succlavia, dopo l’origine dell’arteria vertebrale. Dall’arteria succlavia nasce l’arteria vertebrale, che si impegna nei forami trasversali del tratto cervicale per poi confluire con la controlaterale e dare vita all’arteria basilare. L’arteria tiroidea inferiore nasce dal tronco tireocervicale, che nasce dall’arteria succlavia, dopo che questa ha dato l’arteria vertebrale. Il tronco tireocervicale fornisce l’arteria soprascapolare, l’arteria occipitale e l’arteria tiroidea inferiore. Si continua con il nome di arteria cervicale ascendente. Il tronco tireocervicale continua, piega medialmente e va a vascolarizzare la regione inferiore, con alcuni rami che penetrano all’interno della ghiandola ed altri, invece, che si mantengono in superficie e vanno ad anastomizzarsi con quelli controlaterali, andando a formare la cosiddetta arcata vascolare sotto-istmica. I rami che rimangono all’esterno, quindi, si portano verso la regione istmica, confluendo con i rami esterni della tiroidea inferiore controlaterale e formano l’arcata vascolare sotto-istmica.

Legamenti

Consideriamo la correlazione esistente tra il fascio vascolo nervoso del collo e la fascia cervicale media. La guaina che avvolge il fascio vascolo nervoso del collo con la fascia cervicale media, la presenza della guaina peri-tiroidea, che è fortemente adesa con la fascia tracheale. In alcuni punti, questi aderiscono con del tessuto connettivo lasso, a formare dei veri e propri legamenti. A livello della trachea ed a livello della fascia della faccia convessa della tiroide, si vengono a formare dei legamenti, che prendono il nome di legamenti tiroidei laterali e legamenti mediali. I legamenti mediali sono quelli della regione istmica. I legamenti laterali sono quelli dei lobi. La ghiandola rimane ancorata ed è impossibilitata a muoversi al di là della fascia viscerale del collo proprio per la presenza di questo tessuto connettivo lasso, che si va a stabilire tra la trachea e la faccia convessa della ghiandola stessa. Esiste un altro legamento, il legamento tiroioideo. Il lobo piramidale può risalire fino al margine inferiore dell’osso ioide ed ha il suo legamento, il legamento tiroioideo. All’interno di questo legamento può esistere, a volte, questo terzo lobo, che prende il nome di lobo piramidale del Morgagni. E’ un lobo accessorio e, qualora presente, sarà anch’esso funzionante. Non esiste una parte della tiroide che non svolga le sue funzioni secretive.

La ghiandola è a contatto anche con i muscoli della laringe. Vediamo la membrana crico-tiroidea, il muscolo crico-tiroideo. Ecco il motivo per cui l’aumento volumetrico della ghiandola può dare disturbi anche a livello della respirazione e della fonazione. Questa è la membrana crico-tiroidea, questa è la cartilagine tiroide, sotto ci sarà la cricoide e questo è il muscolo crico-tiroideo.

Rapporti completi. Fascio vascolo nervoso, vedete le fibre radiali, vedete la presenza del nervo laringeo ricorrente. La guaina peri-tiroidea è fortemente aderente alla loggia, questa è la fascia viscerale. Quella in neretto è la fascia

viscerale, che tiene unita la trachea con la ghiandola. Questa, invece, è la fascia peri-tiroidea. In questo caso troviamo la presenza del tessuto connettivo

che mi forma i veri e propri legamenti laterali.

Questa immagine non c’entra niente con la conoscenza anatomica. Però, la porto e, dove esiste la possibilità di portare una correlazione, porto sempre immagini cliniche per supporto all’anatomia, perché vorrei stimolare

l’osservazione di ciò che abbiamo visto in un disegno anatomico in quello che sarà il disegno ecografico. Perché, se dovrete fare i medici, certo non lo farete su un disegno e saranno pochi quelli che lo faranno su un cadavere. Per cui, avrete rapporti con una struttura umana, dinamica ed in cambiamento. Le strutture vuote e le regioni vascolari, ecograficamente, appaiono nere, mentre le regioni parenchimatose appaiono più o meno bianche sabbiose. E’ un’ecografia tiroidea. Dobbiamo cercare di trovare in questa immagine le strutture che abbiamo visto finora nei disegni anatomici. La struttura al centro è nera, può essere aria: è la trachea. Tutto attorno vi è un’immagine morfologica che tende ad abbracciare la trachea: è la ghiandola tiroide. La porzione laterale dei lobi contrae rapporti col fascio vascolo nervoso del collo. Le strutture nervose non le vedete. Con un’immagine radiologica non avremmo visto niente e con una TAC o risonanza non avrebbe avuto significato. La differenza in un’immagine sagittale o in un’immagine trasversale nasce dal posizionamento di una sonda, che può essere messa in verticale o in orizzontale. L’immagine trasversale o l’immagine verticale non devono essere guardate nello stesso modo in cui viene osservato anatomicamente un piano sagittale, perfettamente sagittale, o un piano trasversale, perfettamente trasversale. E’ l’inclinazione e la posizione di una sonda a variare il piano di osservazione. Mettendola in verticale, avremo una visione trasversale. Orizzontale, viceversa. Il piano dipende dalla posizione in cui si mette la sonda, dalla posizione acquisita dal soggetto. Possiamo avere un’ecografia col soggetto leggermente spostato lateralmente o in altro modo. Al di là di questi particolari di tipo tecnico-ecografico, occorre fare il paragone tra l’immagine ecografica e l’immagine morfologica. E’ osservabile il rapporto intimo che si ha col fascio vascolo nervoso del collo. Non possiamo guardare strutture nervose perché ecograficamente non è possibile metterle in evidenza.

L’indagine d’elezione per lo studio e l’osservazione del tessuto nervoso è la risonanza magnetica. Possiamo mettere in evidenza i rapporti intimi con la trachea e con il fascio vascolo nervoso del collo. Possiamo anche comprendere che la funzionalità della ghiandola è uguale in tutti i campi, perché l’immagine sabbiosa è la stessa nelle porzioni dei lobi ed è uguale nella porzione dell’istmo e nella porzione del lobo controlaterale. In caso di differente distribuzione funzionale (o dove essa è presente), avremo immagini ipoecogene, iperecogene, cioè molto dense, poco dense, avremo un’alterazione.

Per provare ulteriormente la normofunzionalità della tiroide, ecco una scintigrafia tiroidea che utilizza la capacità della captazione dello iodio. Le regioni rosse sono le più funzionanti ed a mano a mano si riduce il funzionamento. Entrambi i lobi risultano funzionanti. Anche la porzione istmica risulta funzionante, meno della parte centrale ma è sempre funzionante.

Tutto quello che abbiamo detto finora è racchiuso in questa immagine. Vedete la regione muscolare, il triangolo muscolare, la piccola porzione ispezionabile, quella istmica. Vedete la cartilagine cricoide, la membrana crico-tiroidea, la cartilagine tiroide. E quello che si apprezza è il muscolo crico-tiroideo, che risulta essere coperto dal muscolo sternoioideo e dal muscolo sterno-tiroideo. Questi sono tutti i rapporti. La maggior parte dei rapporti della ghiandola sono con le strutture muscolari, muscoli sottoioidei e con la muscolatura intrinseca della laringe.

Nervo laringeo ricorrente

Andiamo a guardare l’ultimo nervo, il nervo laringeo di sinistra, che, al pari del nervo laringeo destro, nasce dal nervo vago (X paio di nervi cranici). Per quanto riguarda il nervo laringeo di destra, l’origine è a livello della base del collo. Per quanto riguarda il nervo laringeo di sinistra, il suo punto di emergenza è nel torace. Se si fa una sezione trasversale al di sotto dell’emergenza del nervo laringeo ricorrente di destra, troveremo un solo nervo laringeo ricorrente, quello di sinistra. Al di sotto di T2, non troveremo niente. Dovremmo farlo attorno a T3/T4 per trovare

solo il nervo laringeo ricorrente di sinistra, perché nasce al di sotto dell’arco dell’aorta e, quindi, come proiezione a livello del torace è a livello di T3, perché l’arco dell’aorta termina a livello di T4. E’ chiaro che l’arco si trova superiormente rispetto alla fine dell’arco. Quindi, il punto di emergenza del nervo laringeo è intorno a T3. L’anatomia non è da ricordare, è da ragionare! Riflettere! Creare i collegamenti ed approfondire vari aspetti. Il nervo laringeo ricorrente di sinistra sale, ha sempre il medesimo rapporto, al pari del nervo laringeo ricorrente di destra.

Vascolarizzazione della regione superiore

L’arteria tiroidea inferiore nasce dal tronco tireocervicale. L’arteria tiroidea superiore nasce dall’arteria carotide esterna. Dall’arteria carotide esterna, subito quasi al di sopra della biforcazione della carotide comune in carotide interna e carotide esterna, nasce l’arteria tiroidea superiore, che scende nella regione inferiore, fornisce l’arteria laringea per la laringe, che si immette perforando la membrana tiroioidea, e si porta alla vascolarizzazione della porzione superiore della ghiandola. Anch’essa, al pari dell’arteria tiroidea inferiore, oltre a dare i rami che penetrano nella ghiandola, darà dei rami che rimarranno nello strato superficiale ed andranno a congiungersi con i controlaterali, formando l’arcata istmica superiore. Questa ghiandola l’abbiamo vascolarizzata nei lobi superiori ed inferiori e nell’istmo nella porzione superiore ed inferiore.

Manca una sola arteria, cioè l’arteria tiroidea ima, un’arteria tiroidea incostante, non sempre presente, che può nascere dal tronco brachicefalico, è impari e mediana, e raggiunge l’arcata vascolare istmica inferiore, con la quale poi si getta e si anastomizza. Questa arteria non sempre è presente. Laddove è presente, la maggior parte dei testi indicano che nasca dal tronco brachiocefalico.

Domanda: “C’è qualche tipo di correlazione tra questo tipo di vascolarizzazione e l’ipertiroidismo?”

No, l’ipertiroidismo nasce generalmente da una maggiore secrezione di ormone o di TSH. Nei testi (consultati) non c’è correlazione tra arteria ima ed ipertiroidismo. I meccanismi dell’ipertiroidismo o dell’ipotiroidismo sono meccanismi a feedback. In relazione alla maggiore o minore quantità di ormone attivo circolante, si libera il releasing factor dell’ipotalamo, che va a stimolare il TSH di secrezione. Per cui non è una questione di vascolarizzazione maggiore o minore, come si ha, invece, nei soggetti che presentano i noduli ipertrofici, dove formano una neovascolarizzazione che può andare incontro a degenerazione. Nel soggetto che presenta ipotiroidismo o ipertiroidismo, la presenza dell’arteria incostante (arteria ima) non c’entra, perché non è l’apporto vascolare a determinarlo, essendo un meccanismo a feedback. Se il meccanismo a feedback funziona, il maggiore o minore apporto di sangue non può giustificare l’ipotiroidismo o l’ipertiroidismo.

Domanda: “La vascolarizzazione del lobo piramidale?”

La vascolarizzazione del lobo piramidale è affidata, essendo nella porzione sopraistmica, alle arterie tiroidee superiori.

Avendo parlato della vascolarizzazione, si comprende come elevata sia la pericolosità nelle tracheotomie, svolte nei soggetti che, a causa di uno spasmo o di una mancata respirazione ( dovuta ad edema della glottide o all’ingestione di un corpo estraneo o per una crisi allergica e, quindi, una crisi anafilattica), bisogna intervenire creando dall’esterno un varco di accesso sotto-cricoideo, sotto-glottico, per l’aria. Avendo parlato di tutte le arcate vascolari e, aggiungendo anche la presenza delle vene inferiori che si gettano nelle vene anonime, è evidente che in qualunque approccio chirurgico su questa regione il rischio di un sanguinamento profuso nel soggetto è sicuramente elevato, perché è una regione molto vascolarizzata. Non sto parlando della tiroidectomia, dove c’è programmazione. Sto parlando di un intervento di urgenza in un soggetto a cui deve essere fatta una tracheotomia d’urgenza, perché rischia il soffocamento.

Struttura

E’ una ghiandola a follicoli. I follicoli non sono individuati, l’uno rispetto all’altro, da una trama di natura connettivale. All’esterno, la capsula tiroidea è di natura connettivale ed invia all’interno dei tralci che, però, non vanno ad individuare (come a livello epatico) il lobulo e, quindi, la struttura morfo-funzionale. Questi follicoli li troviamo disseminati all’interno della struttura tiroidea e possiamo apprezzarne di diverse grandezze: follicoli grandi e follicoli più piccoli. Non tutti presentano lo stesso stadio funzionale. Un follicolo qualsiasi è caratterizzato dalla presenza delle cellule follicolari o tireociti. All’esterno troviamo la presenza delle cellule parafollicolari e dei

capillari, che sono notevoli, essendo che questi devono andare a captare l’ormone attivo. La cellula follicolare si presenta voluminosa e, d’altronde, non potrebbe essere una cellula piatta, perché deve secerne. Deve essere una cellula colonnare, una cellula cubica o cilindrica. La regione interna delimitata dalla porzione apicale dei tireociti è occupata dalla colloide, secreta dai tireociti stessi.

La cellula follicolare presenta, nella porzione apicale, i vacuoli di secrezione, che sono i vacuoli di colloide che vengono immessi nel lume del follicolo. Il nucleo è in posizione parabasale e l’ergastoplasma è molto voluminoso. La cellula parafollicolare è una cellula a fiasco, capovolta. Il nucleo, di forma ovale, è un po’ eccentrico. Sono evidenziabili vacuoli elettrondensi, che presentano un alone trasparente periferico. Questa cellula non ha affatto le caratteristiche – nemmeno degli organuli citoplasmatici – di una cellula piatta. Poiché non tutti i follicoli presentano lo stesso stadio funzionale, essendoci follicoli attivi e follicoli non attivi, sarà possibile vedere che la cellula che, nel follicolo attivo, è molto alta, nel follicolo inattivo si presenta bassa, come se fosse una cellula pavimentosa. Non è una cellula pavimentosa, perché è una cellula in grado di secernere, una cellula con un corredo ergastoplasmatico notevole. E’ una cellula che presenta di mitocondri abbondanti e vacuoli elettrondensi. Tuttavia, questa cellula va incontro a modificazione delle sue caratteristiche in relazione al suo stato funzionale. Guardando un follicolo attivo, troveremo cellule alte. Osservando un follicolo inattivo, troveremo una cellula bassa. All’interno della struttura istologica della ghiandola, troveremo follicoli grandi, follicoli più piccoli e, dunque, follicoli attivi, follicoli inattivi. Caratteristica è la presenza di cellule basse nell’inattivo, alte nel follicolo attivo. Osservando un follicolo, se troviamo delle cellule piatte siamo davanti ad un follicolo inattivo. In un’immagine, le cellule sono più voluminose e si sta procedendo al riassorbimento dell’ormone da immettere in circolo. Nelle cellule piatte, vi è l’assenza del cosiddetto “bordo a pettine” sulla porzione apicale delle cellule e siamo di fronte ad un follicolo inattivo. I follicoli si presentano di varie dimensioni, non hanno tutti la stessa caratteristica. La trama connettivale va a suddividere la tiroide, ma non ne va ad individuare la struttura morfo-funzionale.

Le cellule parafollicolari – che si trovano all’esterno – sono delle cellule neuroendrocrine. I tireociti e l’intera ghiandola tiroidea hanno un’origine ectodermica, perché si formano dal dotto tireoglosso. Le cellule parafollicolari sono delle cellule neuroendrocrine e la loro origine dipende dal sistema nervoso centrale e, quindi, dalla cresta neurale, che da origine – per suddivisione – all’intera parte del sistema nervoso. L’ormone che viene secreto dalle cellule parafollicolari è la calcitonina, che è l’antagonista del paratormone (secreto dalle paratiroidi).

Surrene

Forma posizione e rapporti

La ghiandola surrenale, dal punto di vista macroscopico, è stata già ampiamente trattata nella didattica sul rene.

Le ghiandole surrenali sono due strutture pari e simmetriche, che si trovano a ridosso della porzione apicale del rene destro e del rene sinistro. Esse presentano un aspetto differente a destra ed a sinistra. A livello del rene di destra, possiamo parlare di una struttura che presenta una forma pressoché triangolare, poggiata sulla porzione apicale del rene, che è spostato medialmente. Forma triangolare o meglio piramidale (essendo tridimensionale). Il surrene di destra presenta, quindi, una forma piramidale, la cui base poggia sul polo superiore del rene. Esiste

una leggera convergenza dei poli superiori dei reni verso la parte mediale e, quindi, i poli inferiori dei reni tendono a divergere. Pertanto, la ghiandola surrenale sembra un po’ poggiata come il cappello sulle 23, un po’ spostata medialmente. La ghiandola surrenale di sinistra presenta una forma a semiluna. Non hanno la stessa morfologia, ma presenteranno le stesse caratteristiche strutturali e la stessa funzione. Diversi saranno anche i rapporti a destra ed a sinistra. A destra, i rapporti sono esclusivamente con quella regione del fegato che corrisponde all’aria nuda. Nel fegato, medialmente e posteriormente all’impronta renale, si trova l’impronta surrenale, localizzata a livello dell’aria nuda epatica. L’aria nuda nasce dal punto di riflessione del peritoneo viscerale epatico in parietale. Nello specifico, dal legamento coronario, ovvero dal foglietto superiore e da quello inferiore del legamento coronario. Nel punto in cui questi due foglietti si ribaltano per diventare parietale, lasciano scoperta una porzione di fegato, che prende il nome di aria nuda del fegato, che contrae rapporti con la porzione superiore del rene e, medialmente e posteriormente, con la ghiandola surrenale. A sinistra, troviamo il rapporto con il peritoneo parietale, che ha tappezzato la parete addominale posteriore, passando sopra il pancreas, la porzione sovramesocolica del pancreas e, per mezzo di questo – per mezzo della borsa omentale o retrocavità degli epiploon –, con la parete posteriore dello stomaco. Anche con il fondo dello stomaco. Questi sono i rapporti che possiamo avere a destra ed a sinistra. La regione posteriore, sia a destra che a sinistra, contrae rapporti con il diaframma e con il seno costo-diaframmatico durante le inspirazioni profonde. La pleura affonda nello spazio costo-diaframmatico durante le inspirazioni. Parlando del rene, è possibile mettere in evidenza la presenza della fascia renale, tessuto connettivo sottoperitoneale che va a sdoppiarsi, formando una fascia pre-renale ed una fascia retro-renale. Questa fascia è fortemente aderente alla fascia trasversalis e va a fondersi, anteriormente, con la controlaterale, posteriormente con i corpi vertebrali. Superiormente va a fissarsi al diaframma. La fascia renale anteriore invia un setto che consente alla ghiandola surrenale di staccarsi dal polo superiore del rene e di avere un punto di sostegno e, quindi, un pavimento su cui poggiare e fa sì che la ghiandola non si muova e rimanga collocata al suo posto. Esiste il legamento

– come lo chiamano alcuni testi o il Testut – surreno-diaframmatico, che è proprio la fascia renale, che insieme al legamento si fissa alla concavità del diaframma e ciò rappresenta un vero e proprio legamento sospensore. Rispetto al rene, la ghiandola surrenale ha un vero e proprio apparato sospensore, un apparato di ancoraggio.

Vasi

La ghiandola possiede, come tutte le altre ghiandole, come la ghiandola tiroidea, un corredo vascolare notevole. Mentre per la ghiandola tiroidea ne vengono annoverate soltanto due (la tiroidea superiore e la tiroidea inferiore), per quanto riguarda la ghiandola surrenale, ne possiamo ricordare tre: l’arteria surrenale superiore; l’arteria surrenale media; l’arteria surrenale inferiore. L’arteria surrenale superiore nasce dalla concavità delle arterie freniche, che passano sopra le ghiandole surrenali stesse e che nascono – queste arterie freniche – come rami pari e simmetrici dalla faccia ventrale dell’aorta addominale subito al di sotto dello hiatus aortico del diaframma, prima ancora dell’emergenza del tronco celiaco. Il primo vaso che nasce dall’aorta (ventrale, ma anche laterale) è il tronco celiaco, il tripode di Haller. Prima ancora del tripode celiaco, che è un ramo pari e simmetrico, nascono le arterie freniche, che provvederanno alla vascolarizzazione della porzione addominale del diaframma. Queste due arterie passano sopra le arterie surrenali e lasciano i loro rami vascolari. L’arteria surrenale media nasce direttamente dall’aorta addominale. L’arteria surrenale inferiore nasce dall’arteria renale, prima che questa si appropinqui verso l’ilo e dia il ramo perforante, il ramo per la capsula. !uesta ghiandola risulta essere fortemente vascolarizzata. Anche questo può contribuire ad essere una forma di ancoraggio, come per il rene, ma la presenza del legamento surreno-diaframmatico e della fascia fa sì che la ghiandola rimanga in sede senza aver bisogno di ricorrere ai vasi quale sistema di ancoraggio.

Struttura

La struttura della ghiandola è caratterizzata da una porzione corticale (verso l’esterno) e da una porzione midollare (all’interno). All’esterno della corticale vi è la capsula surrenale. Qualsiasi porzione della ghiandola andiamo ad osservare, troveremo sempre, dall’esterno verso l’interno, la capsula, la corticale e la midollare. La corticale, in base alle caratteristiche dei cordoni

cellulari che vanno a differenziarsi dall’esterno verso l’interno, può essere divisa in una regione glomerulare, in una regione

fascicolata, in una regione reticolata. Dalla regione della capsula fino alla midollare, si trovano vasi sinusoidali che percorrono l’intero spessore della ghiandola. Questi presentano diverse altezze e ci saranno arterie brevi rispetto ad arterie che ritroveremo più lunghe e che si chiameranno arterie surrenaliche lunghe.

Osservando una ghiandola surrenale, la midollare è contenuta – come se fosse un sandwich – tra due strati di corticale. Lo strato più esterno della corticale prende il nome di zona glomerulare ed è caratterizzata da alcune strutture che sono organizzate in modo da dare figure pressoché ovoidali, con dei nuclei abbastanza rotondi, un citoplasma abbastanza chiaro, reticolo endoplasmatico liscio e numerosi mitocondri. Guardando la regione glomerulare rispetto alla regione sottostante, è evidente che le strutture che, nella regione glomerulare, hanno forma tondeggiante od ovoidale, nella regione sottostante tendono a diventare longitudinali. Ecco perché si passa dalla regione glomerulare alla regione fascicolata. La differenza tra regione glomerulare, fascicolata e reticolata, al microscopio ottico, è data dall’aspetto che hanno queste strutture, ovoidali, tondeggianti nella struttura glomerulare, che tendono a diventare molto più allungate nella regione fascicolata. I sinusoidi si addentrano tra le strutture cellulari. Guardando la regione radiata (o reticolata), i cordoni cellulari tendono a disporsi a raggi, come raggi della bicicletta (uno è verso l’alto, uno è tangente, uno è addirittura in diagonale), per andare così ad abbracciare la regione sottostante, che è la regione midollare. Nella regione midollare, vi è la presenza delle cellule cromaffini, che hanno questo nome per le affinità tintoriali che esse posseggono. Le cellule cromaffini secernono adrenalina e noradrenalina. La cellula glomerulare secerne mineralcorticoidi. E’ possibile vedere la presenza di questi vacuoli. Le cellule glucocorticoidi si trovano nella regione fascicolata. Anche le cellule, rispetto alla regione glomerulare, rispetto alla regione fascicolata, hanno aspetti differenti, perché secernono sostanze differenti.

Riassumendo: regione glomerulare, mineralcorticoidi; regione fascicolata, glucocorticoidi; regione reticolata, ai glucocorticoidi troviamo l’associazione della secrezione di parte degli ormoni sessuali. Ognuna di queste regione della corticale, svolge una specifica funzione secretiva.

Nella regione midollare, si osserveranno la cellula che produce noradrenalina e la cellula che produce adrenalina. Possiamo parlare, dall’esterno verso l’interno, di mineralcorticoidi, glucocorticoidi, glucocorticoidi ed ormoni sessuali, noradrenalina ed adrenalina. Queste sono le strutture e le cellule che partecipano alla secrezione di queste sostanze. I sinusoidi possono essere brevi o più lunghi, e vanno tutti nella vena centrale della midollare, che si trova all’interno della struttura midollare. La regione midollare (adrenalina e noradrenalina), la regione radiata (glucocorticoidi con ormoni sessuali), la regione fascicolata (solo glucocorticoidi), la regione glomerulare (con la secrezione dei mineralcorticoidi).

A proposito della vascolarizzazione, questa struttura è abbastanza convoluta all’interno. L’arteria fornisce i rami all’interno, i sinusoidi, e i capillari venosi vanno tutti a convergere, a diversa altezza, i vasi sinusoidi brevi con i vasi sinusoidi lunghi, nella vena centrolobulare.

Antonella Gambadauro