Lezione 16 microbiologia canale B

Prof. Iannello

Data 22/04/2013

Oggi continuiamo con i micobatteri e se ci arriviamo parliamo anche di infezioni opportuniste nei pazienti con HIV. Questo schema delle immunoreazioni patogene è una vecchissima classificazione che risale agli anni ’70 che è stata poi aggiornata con tutta una serie di altri meccanismi di immunoreazioni patogene per cui si è arrivati almeno al sesto-settimo tipo qua è ferma al quarto tipo che però è quella che ci interessa parlando di micobatteri.

Cioè immuno reazioni patogene che vuol dire? Come abbiamo accennato per gli streptococchi l’altro giorno non sempre la risposta immune è protettiva per l’ospite può capitare che anzi questo è alla base di tutta una serie di patologie, questo intervento del sistema immunocompetente non è sempre protettivo per cui c’è tutta una serie di patologie che riconoscono come parte almeno della loro patogenesi una risposta immune che ha però ha come effetto collaterale dei danni, per esempio il tipo primo di immunoreazione patogena è mediata dalle IgE ed è alla base di patologie come la pollinosi, l’asma bronchiale e patologie di questo tipo, la cosiddetta ipersensibilità di tipo immediato che si sviluppa nel giro di mezz’ora/un’ora dopo l’esposizione all’antigene e si manifesta con i sintomi legati alla liberazione di istamina dalle mast cellule.

Poi c’è il secondo tipo in cui c’è un anticorpo che si lega all’antigene su una cellula, intervento del complemento e lisi della cellula. Esempio tipico: anticorpi anti-globuli rossi, trasfusione di sangue incompatibile, legame dell’anticorpo all’eritrocita, lisi degli eritrociti e morte o danni gravissimi comunque, e questo è un esempio di tipo secondo.

Tipo terzo: immuno complessi, cioè deposizione a livello di organi come per esempio il rene, a livello del microcircolo di complessi antigene anticorpo che non sono solubili, non sono eliminabili dai nostri meccanismi di difesa, tipo macrofagi per esempio, e allora si depositano a livello del glomerulo renale, attivazione del complemento, perché è un complesso antigene anticorpo, infiammazione, danno dell’organo, in questo caso del parenchima renale. Questo è un meccanismo che può spiegare la glomerulonefrite post streptococcica che dicevamo l’altra volta come sequela della infezione da streptococco. Sono meccanismi noti da tantissimo tempo.

Questo qua è il tipo quarto che è cellulo-mediata, cioè è una risposta che si chiama di ipersensibilità di tipo ritardato. Questo tipo di risposta immune è stato descritto per la prima volta dal famoso Koch, quello che ha studiato i micobatteri per tantissimi anni, infatti Mycobacterium Tuberculosis si chiama anche bacillo di Koch. È stato il primo a dimostrare in un sistema sperimentale, cioè in cavie infettate con micobatteri che se somministrando un estratto di una coltura di questi batteri, facendo una iniezione

intradermica a queste cavie che erano infettate con i micobatteri, sviluppavano nel punto in cui avevano inoculato questo estratto della coltura un brodo di micobatteri, si sviluppava una reazione dopo circa 48h dall’iniezione di questo estratto che praticamente era un antigene. Quindi le prime descrizioni di questo fenomeno risalgono ai tempi di Koch a fine ‘800. Questa risposta viene chiamata ipersensibilità di tipo ritardato perché si sviluppa almeno dopo 48h dalla somministrazione per via intradermica per esempio, dell’incontro con l’antigene.

Questo è un esempio di risposta cellulo-mediata; i mediatori, i protagonisti di questa risposta, abbiamo visto in questi tre tipi, primo secondo e terzo, in effetti sono mediati da anticorpi o di classe IgE o da anticorpi che con l’aiuto del complemento lisano una cellula oppure da immunocomplessi e sempre intervento di neutrofili e complemento, qua invece quelli che mediano questa risposta sono linfociti T, alcuni tipi di linfociti T non tutti naturalmente, macrofagi e citochine cioè quelle sostanze, glicoproteine che vengono prodotte dalle cellule immunocompetenti e che sono alla base della comunicazione tra i vari tipi cellulare. Questa viene chiamata risposta alla tubercolina ed è un esempio di ipersensibilità di tipo ritardato. Questa è una colorazione di Ziehl-Neelsen, questi sono un ammasso di micobatteri e questo è un tessuto di un paziente con AIDS infettato da Mycobacterium Avium Complex. Mycobacterium Avium abbiamo detto che è uno di quei micobatteri che non fanno parte del complesso tubercolare ma che danno patologie gravissime in particolari soggetti. Questi sono gruppi di micobatteri, di bacilli, colorati con la colorazione di Ziehl-Neelsen il cui principio è basato, vi ricordate su cosa è basato? (un ragazzo risponde ma non si sente nulla) [#da wikipedia: La colorazione di Ziehl-Neelsen è un esame di laboratorio che consente di riconoscere la presenza dei micobatteri in un campione sfruttando la caratteristica alcool-acido resistenza di tali microrganismi. I micobatteri, per la particolare struttura e composizione della parete cellulare, hanno la capacità di trattenere la colorazione della fucsina basica di Ziehl anche quando trattati con decoloranti come l'alcool o gli acidi minerali.#]__ questo è uno schemino preso dal murray in cui vi parla di acidi micolici, polipeptidici, il

peptidoglicano c'è ma non è l'unico componente. Quindi è una struttura molto più complessa di un gram positivo o negativo; questa è più complessa: non hanno una capsula, non hanno membrana esterna perchè quella è solo dei gram negativi, però la parete comprende tutte queste strutture che sono responsabili anche della lentezza degli scambi metabolici fra una cellula ed un'altra o fra una cellula e l'ambiente. Lentezza che poi si ripercuote sul fatto che i micobatteri, non tutti, ma molti sono a crescita lenta.

Questa è la classificazione di Runyon in cui i micobatteri sono classificati in base al tipo di crescita e poi in base alla produzione di pigmenti. L'interazione di questa cellula che ha uno strato così spesso di componenti con l'ambiente è molto più lenta. Avete idea quanto ci mette una cellula di escherichia coli a dividersi? Cioè a dar vita a due cellule? Molto rapido, in un'ora produce due cellule figlie e quindi nel giro di circa 24h, o anche meno, questi batteri formano sul terreno delle colonie visibili. Per vedere una colonia visibile di micobatteri per esempio quelli della tubercolosi, ci vogliono dalle 4 alle 8 settimane e una cellula di micobatteri ci mette quasi 24h a riprodursi. Quindi da una cellula ne vengono fuori due, poi quattro e così via, in tutto prendono un tempo infinito, lunghissimo per questo poi le colonie si vedono dopo settimane sul terreno mentre per gli alti batteri che non sono così complessi le colonie si sviluppano nel giro di 24/48h comunque un tempo molto più breve di quello dei micobatteri, quindi tutte queste componenti sono particolari dei micobatteri. Quà c'è un altro schema, questo è il famoso acido micolico, naturalmente non dobbiamo imparare a memoria com'è fatto l'acido micolico, però dobbiamo sapere che stiamo incontrando degli elementi che sugli altri micobatteri non esistono. ci sono i corinebatteri che somigliano un pochino ai

micobatteri. Corynebacterium diphtheriae ne abbiamo parlato a proposito delle tossine batteriche. i corinebatteri per certi versi assomigliano ai micobatteri e hanno dei componenti simili per esempio l'acido corinemicolico, questo si chiama acido micolico, mentre i corinebatteri hanno sulla superficie dei componenti che assomigliano a quelli dei micobatteri e si chiamano acidi corinemicolici, comunque le differenze in sostanza si fermano quà. Questa composizione particolare della cellula del micobatterio è alla base di un tipo particolare di interazione di questi batteri con l'ospite, con il nostro sistema immunocompetente; in effetti gran parte di questi componenti particolari sono fattori di virulenza del micobatterio quindi inducono la produzione di PNF(?) hanno l' effetto di inibire la fusione fagolisosomiale, per cui i micobatteri riescono a sopravvivere all'interno del fagolisosoma. Il fagolisosoma è una struttira che è alla base, cioè la possibilità di formare questo vacuolo all'interno del macrofago, del polimorfonucleato, è alla base di uno dei meccanismi delle immunità naturali, uno dei meccanismi con cui alcuni batteri, non solo i micobatteri, si difendono con questo meccanismo di difesa ed è proprio l'inibizione della fusione del fagosoma con il lisosoma, per cui questi batteri restano tranquillamente all'interno del fagosoma senza essere esposti al bombardamento del contenuto dei lisosomi , cioè enzimi litici ph acido ecc. Questi batteri resistono molto bene all'interno dei fagosomi e all'interno proprio di quelle cellule che siamo abituati a considerare come la base della nostra difesa aspecifica. Cioè i micobatteri quando entrano nel nostro organismo vanno ad infettare i macrofagi che sappiamo sono cellule che sono alla base della risposta immune sia aspecifica che della cooperazione con i linfociti T nella risposta specifica. E loro scelgono proprio come cellula ospite, cioè la prima cellula che vanno ad infettare, sono i macrofagi, cosa che fanno anche altri batteri non soltanto i micobatteri, e tutt questo è legato alla struttura. La possibilità di resistere all'interno di un ambiente abbastanza ostile è legato a quest componente, poi c'è il fattore cordale Vi ricordate i disegni di Koch fatti al microscopio in cui si vedevano dei bacilli uniti a formare delle sorta di cordicelle microscopiche? Questa caratteristica di crescere e di formare queste piccole corde è dovuta, è caratteristica di quei ceppi di micobatteri più virulenti cioè quelli che danno la patologia più grave o che hanno comunque una maggiore capacità di danneggiare l'ospite sono più più provvisti, hanno una quantità maggiore di questo fattore corda o cordale che è tipico di questi ceppi più virulenti. Allora cosa succede quando inaliamo un micobatterio? poi torniamo alla reazione alla tubercolina. Le patologie infettive più diffuse a livello mondiale sono tubercolosi, malaria e hiv. Sono vent'anni e più che è stato rilanciato l'allarme della tubercolosi nei paesi industrializzati, poi se andiamo nei paesi in via di sviluppo lì non è mai cessato. Si deve comunque tenere sottocontrollo il micobatterio perchè non è affatto scomparso dai paesi industrializzati, in altre zone del mondo più estese non è mai diminuito. Quello che è successo a Roma nel reparto di neonatologia è che c'era un'infermiera con infezione tubercolare in fase attiva per cui ha infettato tanti bambini neaonati ricoverati in quel reparto. Allora vediamo che il micobatterio si comporta per certi versi come il toxoplasma, solo che quello è un protozoo e la via di infezione è diversa da quella del Mycobacterium Tuberculosis, però il micobatterio proprio perchè ha questa capacità di infettare il macrofago e di replicarsi in modo molto lento e tutti quei fattori di virulenza, è in grado di contrarre con l'ospite che ha infettato un rapporto che si prolunga anche per anni, si prolunga nel tempo, e alla fine quello che capita nella maggiorparte dei soggetti è che il micobatterio resti poi silente come fa il toxoplasma. Vi ricordate si nasconde e al momento opportuno cioè per motivi X ci può essere una reinfezione endogena, oppure l'infezione può avvenire con il contatto con il soggetto che

tossisce ed espelle con la tosse i micobatteri e questa pioggia di micobatteri può arrivare a distanze notevoli per cui chi passando inala il micobatterio si può infettare, infezione però non vuol dire malattia. L'infezione da micobatterio è un esempio di quello che sto dicendo: ci si può infettare sviluppando una risposta immune specifica che può durare per tutta la vita ma il micobatterio non viene mai eliminato completamente. Lo stesso discorso un pò l'abbiamo fatto per il toxoplasma che può persistere per tanti anni senza dare la spia della propria presenza però casualmente ci può essere qualche evento esterno che fa risvegliare questi micobatteri. Quà c'è un altro caso e quà parla di una signora di 24 anni, l'altra volta avevamo accennato che ci sono delle popolazioni che sono geneticamente più sensibili di altre all'infezione con certi microorgsnismi e nell'ambito delle varie razze o etnie gli indiani per esempio, i neri sono più sensibili all' infezione. Questo è il caso di una signora di 24 anni, casalinga e maestra di asilo che aveva recentemento perso più del 10% del peso, aveva sudorazione notturna e si sentiva febbricitante. Questi sono dei sintomi assolutamente aspecifici però aveva una tosse che produceva un espettorato verdastro striato con sangue. Il suo medico sospettò che potesse avere una forma di tubercolosi polmonare in base ai sintomi e le prescrisse un test cutaneo alla tubercolina. 48h dopo la donna mostrò una forte reazione cutanea, cioè arrossamento ed inspessimento nel punto in cui era stata iniettata la tubercolina. Il medico la mandò in un usl dove le è stata confermata la diagnosi di tubercolosi attraverso una radiografia del torace e la presenza di bacilli alcol-acido resistenti in uno striscio del suo espettorato colorato con la corazione di Ziehl-Neelsen. Allora abbiamo questa signora con sintomi aspecifici, cioè febbricola, perdita di peso ecc., un sintomo che fa capire che è interessato una parte dell'apparato respiratorio, c'è un espettorato striato di sangue, abbiamo un test alla tubercolina positivo, un esame radiografico positivo e pure i bacilli alcol-acido resistenti nell espettorato. In base a tutti questi esami di laboratorio è possibile fare una diagnosi di infezione tubercolare, in questo caso di malattia conclamata perche la signora aveva tutti i sintomi, ha la reazione all tubercolina positiva. Come si fa questa reazione alla tubercolina? Tubercolinae è il nome che Koch diede a questo estratto di una brodocoltura di micobatteri che però è un estratto bruto, che conteneva tutta una serie di componenti dei micobatteri e non si usa più; lui lo usava per fare un test sulle cavie infettate da micobatteri, è la prima descrizione di una risposta di immunità cellulo-mediata. Adesso questa tubercolinae nn si chiama più così ma si chiama, ha una sigla, si chiama PPD e sta per derivato proteico purificato che in inglese è Purified Protein Derivative. E' una sigla che indica un derivato purificato proteico della vecchia tubercolina di Koch, soltanto proteine prodotte da micobatteri in coltura che vengono purificate ed impiegate per fare questo famoso test che si fa per vedere se l'individuo che (ha cambiato discorso!). Il significato di questo test può essere diverso. Può essere un test di screening cioè valutazione su una popolazione di quanti hanno mai incontrato nella loro vita un micobatterio, cioè non di chi ha la malattia tubercolosi, screening vuol dire di questi 150 ragazzi quanti hanno incontrato un micobatterio durante la propria vita. Perche si può incontrare un micobatterio, ci si può infettare ma non è detto che chi si infetta si ammala di tubercolosi anzi questo succede in una percentuale bassissima. Quindi il significato può essere questo, un test di screening. Oppure può avere un significato diagnostico per esempio in questo caso di questa signora si è visto che questa reazione era positiva e quindi è stato un indizio in più per arrivare al tipo di patologia che la signora aveva cioè la malattia tubercolare. Come si fa questo test? Intanto si chiama reazione di Mantoux e si fa iniettando per via intradermica una piccola quantità di questo antigene, questo è

un antigene, sono proteine. Ci può non essere nessuna reazione nel punto in cui è stato inoculato l'antigene, che viene guardato dopo 48h, se non c'è reazione locale, arrossamento e inspessimento della zona in cui si è iniettato l'antigene, significa che la persona non ha mai incontrato un micobatterio in vita sua perchè non ha neanche un linfocito T che è in grado di riconoscere quell'antigene e di mettersi in movimento, (.40:20..?) di produrre citochine, richiamare macrofagi, di dare l'allarme insomma, quindi la reazione può essere negativa ed è negativa nei soggetti che non hanno mai incontrato un micobatterio e che non hanno linfociti T che lo possono riconoscere e quindi non sviluppano questa reazione locale che si sviluppa in 48h e per questo viene chiamata ipersensibilità di tipo ritardato rispetto a quella di tipo immediato che si sviluppa in mezz'ora/un'ora perchè il meccanismo è diverso. E allora questo soggetto non ha mai incontrato un micobatterio e questo significa che appena incontrerà qualcuno che tossirà anche a 20m di distanza, emetterà dei micobatteri e se inalerà i micobatteri potrebbe capitare che si infetti, non che si ammali e che il micobatterio poi faccia quelloche ha fatto infettando chissà quando questo signore. Il test alla tubercolina si fa iniettando questi antigeni purificati proteici di micobatteri, Mycobacterium Tuberculosis Hominis nell'avambraccio per via intradermica e dopo 48h si va a vedere quello che succede. Nel caso di positività questo indica un incontro pregresso con un micobatterio oppure nel caso della risposta tipo quella della signora indica una infezione abbastanza recente o in atto addirittura; quindi l'area, il tipo di arrosamento o di inspessimento sono cose che vedrete in pneumologia. Questo è un correlato della risposta cellulo-mediata del soggetto. Non mi venite a rispondere ai quiz che i mediatori della reazione di Mantoux sono gli anticorpi perche gli anticorpi non centrano assolutamente niente, questo è un tipo reazione cellulo-mediata, in cui gli anticorpi non intervengono, è mediata dai linfociti T, macrofagi e citochine. Anzi la prima citochina che è stata scoperta tantissimi anni fa e poi ha dato la ...?(42:45) alla scoperta di questa serie quasi infinita di interleuchine, si chiamava MIF fattore di inibizione macrofagico ed è stato descritto nel '68 più o meno. (domanda di un ragazzo ma non si sente cosa chiede).Ci sono dei microorganismi nei confronti dei quali è molto importante la risposta mediata da anticorpi (es. stafilococchi e aspergilli cioè quelle muffe che possono comportarsi da opportunisti ) e leucociti neutrofili. Essi , inducono nell’ospite un tipo di risposta medita da leucociti neutrofili, anticorpi e leucociti B però altri microorganismi fra i quali la maggior parte sono intracellulari e si comportano come i micobatteri cioè quando entrano nel nostro organismo infettano i macrofagi. Di microorganismi che hanno come cellula bersaglio i macrofagi ce ne sono tanti. Cellula bersaglio vuol dire che i microorganismi vanno a infettare i macrofagi nella sede in cui sono entrati, per esempio i micobatteri quando vengono inalati vanno a infettare i macrofagi alveolari. Però i macrofagi non riescono a distruggerli e trovano un modo di entrare nel nostro organismo, l’interazione con il macrofago processa ed espone gli antigeni sulla superficie della propria membrana e li presenta insieme agli antigeni di istocompatibilità ai linfociti T che poi li riconoscono e sviluppano una risposta cellulo mediata specifica mediata da linfociti T. Questo tipo di comportamento dei batteri (non solo dei batteri), induce prevalentemente, se parliamo di risposta protettiva, una risposta efficace nei confronti di questi microorganismi che si comportano in questo modo cioè che infettano il macrofago che poi espone i loro antigeni sulla membrana e stimola la risposta cellulo-mediata. Questi microorganismi anche se inducono una risposta anticorpale, inducono una risposta che non è protettiva (es. mycobacterium lepre). A secondo del tipo di

risposta indotta dal micobatterio ci sono 2 forme cliniche di lebbra molto diverse. Con il test (forse dice Dukan, nn si capisce) si potrebbe andare a dosare gli anticorpi verso un micobatterio, solo che gli anticorpi possono essere una spia di infezione ma non indicano lo stato immune di quel soggetto nei confronti del micobatterio, quindi non dicono molto. C’è un altro test che si chiama Quantiferon (il nome ricorda l’interferone gamma). Stimolando in vitro dei linfociti T se sono prelevati da un soggetto che ha avuto a che fare con il micobatterio non produrranno interferone gamma perché il soggetto non ha mai incontrato un micobatterio quindi quando i linfociti incontrano l’antigene proteico del micobatterio non rispondono perché non l’hanno mai visto, quindi non c’è una immunità cellulo mediata nei confronti di quell’antigene, cioè il soggetto non ha mai incontrato un micobatterio oppure potrebbe averlo incontrato ed aver perso l’immunità. Invece, se il soggetto è immune nei confronti dei micobatteri la stimolazione in vitro dei linfociti T porterà alla produzione di una serie infinita di citochine fra cui l’ interferone gamma. Questo test è molto più sensibile rispetto agi altri.

Se il soggetto non ha l’immunità cellulo mediata e ha gli anticorpi non ha nessuna protezione. Non è solo il micobatterio a comportarsi in questo modo, cioè a infettare i macrofagi quando entra nel nostro organismo. C’è tutta una serie di altri organismi che si comporta allo stesso modo. Fra i quali ci sono salmonelle (enterobatteriacee), leismania, istoplasma (fungo).L’istoplasma è un fungo dimorfo (dimorfo significa che questo fungo può presentarsi sia come lievito sia come muffa). Quando viene inalato si trasforma nel nostro organismo in una forma di lievito che infetta i macrofagi e si comporta come i micobatteri tanto è vero che nelle zone endemiche spesso è necessario fare la diagnosi differenziale fra una tubercolosi e una istoplasmosi. L’istoplasmosi nelle nostre zone non esiste, però in certe zone degli stati uniti è endemica. Endemico significa che chi abita li rischia di contrarre l’infezione da istoplasma. La salmonella si comporta allo stesso modo infettando i macrofagi, la brucella, altro tipo di microorganismo che infetta i macrofagi, ce ne sono tantissimi e sono tutti esempi di microorganismi nei confronti dei quali è importante una immunità protettiva nei confronti del microorganismo. Se si trovano gli anticorpi il soggetto ha già incontrato i micobatteri ma non ha nessuna protezione, è molto più importante vedere se c’è produzione di citochine.Il mycobatterium tuberculosis hominis entra nel nostro organismo per via inalatoria, viene inalato con l’aria contaminata e poi ci infetta. C’è un altro micobatterio importante, il micobatterio della tubercolosi bovina che non viene inalato, ma viene ingerito con latte e latticini non sterilizzati. Quindi viene ingerito e origina, a livello dell’apparato intestinale, un processo simili a quello del tuberculosis hominis a livello dell’ apparato respiratorio, cioè induce una infezione e eventualmente una malattia che si chiama tubercolosi intestinale. Il mycobacterium lepre, agente eziologico della lebbra viene inalato. Quando i micobatteri vengono inalati vanno per prima cosa a infettare i linfonodi alveolari, cioè i macrofagi residenti negli alveoli, poi si portano ai linfonodi satelliti. Dopo l’infezione, il macrofago alveolare è la prima cellula infettata, poi si sviluppa un’immunità più specifica mediata dai linfociti T che man mano cominciano a riconoscere questi micobatteri a livello dei linfonodi mediastinici, avviene la presentazione dell’antigene.Alla fine di questo processo, che può richiedere molto tempo per svilupparsi, compare questa ipersensibilità di tipo ritardato, cioè compare questa immunità specifica che protegge dalla malattia cioè blocca l’infezione, tutto questo nel giro di un bel po’ di tempo e avviene in una quantità elevata di individui normali. L’individuo normale riesce a contenere l’infezione. Normale vuol dire che il soggetto non ha nessun problema a livello del sistema immunocompetente e che non è mal nutrito. La

malnutrizione è una causa importantissima di deficit immunologico. Nella maggior parte degli individui sani il micobatterio riesce a indurre una risposta specifica ed efficace nella protezione dell’individuo. Si forma una struttura che viene chiamata complesso primario. Alla fine si è visto che nel 90 per cento dei casi i soggetti infettati non sviluppano la malattia. Sviluppano una immunità che li protegge per tutto il resto della loro vita. Nel restante 10 per cento, una piccola percentuale cioè circa il 6 per cento del totale sviluppa la malattia conclamata, il 3 per cento se ne va. Queste percentuali si rilevano in popolazioni non mal nutrite.L’evento infausto è quando non si sviluppa l’immunità cellulo mediata dopo l’infezione, ma si sviluppa una malattia sistemica chiamata tubercolosi miliare, i micobatteri invadono tutto l’ospite e formano delle piccolo strutture nei tessuti che ai vecchi anatomopatologi hanno ricordato dei granuli di miglio. L’evoluzione può essere diversa a seconda di tante cose, della c0ndizione dell’ospite e della virulenza del ceppo che lo sta iniettando. È sempre n rapporto a 2 questa interazione fra l’ospite e il microorganismo. La situazione peggiore è l’ospite immunocompromesso e un microorganismo molto virulento. Il microorganismo molto virulento può causare una patologia molto grave anche nell’ospite immunocompetente proprio perché è in grado di danneggiarlo. Tornando al caso di prima, eravamo arrivati al punto in cui il test della tubercolina era positivo. Il test della tubercolina rispecchia qual è il correlato in vitro che si chiama Quantiferon. A questo punto il problema è come a fatto a infettarsi questa signora. La storia naturale dell’infezione da micobatterio è questa: infezione chi sa quando, sviluppo di una risposta, il micobatterio si nasconde all’interno di strutture che si chiamano granulomi tubercolari. Una storia accurata (importanza dell’anamnesi) ha rivelato che fra i 10 e i 12 anni (questa signora adesso ne ha 24 quindi si parla di più di 10 anni fa) aveva vissuto insieme ad una zia, adesso deceduta, che si diceva avesse avuto la tubercolosi, quindi probabilmente anni prima questa ragazza si era infettata con la zia. La storia naturale dell’infezione aveva avuto esito positivo fino ad un certo periodo, poi per cause X (per esempio lo stress, trattamenti con immunosoppresori, farmaci antitumorali, antibiotici prolungati o radiazioni) il micobatterio si è risvegliato. Non è sempre facile capire perché un micobatterio dopo tanti anni si risveglia. Cause di stress ce ne sono tantissime. Lo stress però non si può quantizzare. Tante volte si invoca lo stress per dire che il soggetto è debole. Ma non si può dire che un soggetto si è ritrovato con la tubercolosi in fase attiva perché era stressato. Se il soggetto ha un infezione da HIV e dopo un po’ sviluppa anche un’ infezione da tubercolosi allora quello è il caso classico della reinfezione endogena perché le difese sono diminuite. Oppure se una ha avuto una neoplasia e ha subito una terapia radiante o con farmaci antitumorali, in quel caso può essere anche una reinfezione. Si tratta di farmaci che agiscono sulle nostre difese perché agiscono sulle cellule in generale non solo su quelle tumorali. La signora evidentemente ha avuto una reinfezione endogena perché quando aveva 12 anni abitava con questa sua zia, si sarà infettata, ha sviluppato la risposta alla tubercolina, poi motivo X si è riinfettata però dall’interno cioè il micobatterio è uscito dal granuloma e ha cominciato a riprodursi. Questa signora era preoccupatissima, essendo una maestra di scuola e rappresentando un rischio per i bambini e avendo pianificato con il marito di mettere al mondo un figlio. Questa patologia, infatti, non ci sta molto con la gravidanza, almeno in fase acuta. Quindi bisogna fare comunque una terapia che ha delle buone probabilità di successo se fatta per tanti mesi. Questa è una storia a lieto fine ma non tiene conto del fatto che ci sono dei ceppi di micobatteri che stanno diventando resistenti ai farmaci. LA tubercolosi comunque non è più lo spettro che era nel 1800 perché farmaci ce ne sono tanti, alcuni sono antibiotici come gli aminoglicosidi come la streptomicina che però non si usa più perché ha un effetto tossico sul nervo acustico.Altri antibiotici sono l’acido paraminosalicidico (PAS), la cicloserina, l’etanbutolo ecc..Sono dei farmaci un po’ particolari perché hanno un certo tipo di meccanismo d’azione e un effetto ristretto ai micobatteri.

I micobatteri essendo dei batteri diversi, a parte qualche antibiotico che agisce anche sugli altri, necessitano delle molecole che agiscono in modo specifico su alcuni loro componenti che invece non sono presenti in altri batteri. Per questo si usano questi farmaci associati fra loro, in modo che se si crea una resistenza verso uno, l’altro interviene. TPD (derivato proteico purificato) è l’antigene che si usa per fare il test della tubercolina. BCG sta per bacillo Calmette- Guèrin, 2 studiosi francesi che studiarono la tubercolosi bovina e fecero dei passaggi in vitro. I passaggi in vitro fanno perdere la virulenza ai batteri. Uno pneumococco coltivato in vitro e ripassato più volte sulle piastre alla fine perde la capacità di produrre la capsula perché in vitro non gli serve. I due studiosi passando numerose volte in vitro il micobatterio della tubercolosi bovina hanno ottenuto un micobatterio che non era in grado di produrre patologia, in pratica un micobatterio addomesticato che però manteneva i suoi antigeni che tra l’altro sono abbastanza simili a quelli del mycobacterium tuberculosis hominis. Alla fine è stato prodotto un microorganismo attenuato, non patogeno che può essere usato come vaccino. Il vaccino vivo, attenuato, è un vaccino che per definizione è più efficace rispetto a quelli che contengono cellule morte, perché è un antigene che si riproduce nell’ospite quindi stimola la risposta immune per più tempo però se viene somministrato ad un soggetto immunocompromesso il soggetto rischia la malattia.Il mycobacterium tuberculosis non da solo malattie all’apparato respiratorio, esitono tutta una serie di altre localizzazioni. Si può avere una meningite tubercolare, una tubercolosi renale, una tubercolosi ossea o a livello cutaneo. La diagnosi si fa isolando il microorganismo da materiali biologici e si fa un esame colturale. Ci sono metodi rapidi di diagnosi, per cui invece di aspettare un mese e mezzo si può usare la PCR o dei test basati sull’incorporazione di metaboliti marcati però si deve comunque fare l’esame colturale.Il mycobacterium lepre è un micobatterio a tutti gli effetti, quindi è alcol acido resistente, in vivo si comporta più o meno come il tuberculosis, da soprattutto infezione a livello cutaneo perché sta meglio ad una temperatura più bassa rispetto agli altri micobatteri quindi si localizza sotto il livello della cute. Ha come cellule bersaglio macrofagi e cellule Schwann(guaina mielinica). Non si può coltivare in vitro.Da tantissimo tempo si sa che la lebbra in effetti si manifesta con 2 forme cliniche che vengono chiamate tubercoloide e lebromatosa. Nella forma tubercoloide a livello cutaneo si formano dei granulomi anche di grosse dimensioni e si sviluppa una forte immunità cellulo mediata nei confronti del mycobacterium lepre e clinicamente questa forma è molto circoscritta, però c’è un correlato negativo perché c’è un coinvolgimento dei nervi periferici per cui si creano delle zone di iposensibilità e questo è dovuto alla risposta immune. Infatti, i micobatteri infettano i macrofagi e la guaina mielinica e inducono la risposta del linfocita che va a danneggiare la guaina mielinica perché non è in grado di distinguere l’antigene del micobatterio e risparmiare il nervo. In questo caso c’è una risposta cellulo mediata che ha come corrispettivo positivo per l’ospite la localizzazione delle lesioni però dall’ altro lato ha una lesione dei nervi periferici. La forma lepromatosa, invece, è una dimostrazione del fatto che gli anticorpi non servono a niente nella protezione perché il correlato di laboratorio di questa forma in cui ci sono delle vaste zone di cute coinvolte è assenza di risposta cellulo-mediata, presenza di anticorpi anche in quantità elevate. Da una biopsia in queste zone non ci sono granulomi ma c’è un elevato numero di micobatteri.

Angela Micalizzi