25.10.2013 – Fisiopatologia Lezione 5 – Canali Unificati

Prof. Barbera

Sbob: Luca Scaffidi Militone

Il corso di fisiopatologia delle malattie umane per quanto riguarda cardiologia quest’anno, fa questo esperimento perché ci siamo accorti che la cardiologia non ha ben individuato le patologie in linea completa per quanto riguarda l’apparato cardiocircolatorio, per cui il professore Oreto ha preso carico fornendo due ore in più , due delle mie della cardiologia, e io invece prendo carico della angiologia, delle malattie della circolazione. Ecco perché le facciamo a reti unificate. Questo corso ha bisogno che voi comprendiate che la parte che riguarda le malattie circolatorie ha la stessa importanza e lo stesso ruolo della cardiologia. Questo perché moltissime delle patologie umane hanno un riscontro forte, significativo, e purtroppo anche determinante talvolta, per quanto riguarda il circolo periferico, sia quello arterioso che quello venoso.

Quindi è importante il sistema cardiocircolatorio nel suo insieme. Arterie, arteriole, capillari, venule e vene.

Il sistema circolatorio si divide in arterie di piccolo, medio e grosso calibro, microcircolo, sistema micro-vasculo-tissutale e venule, vene di piccolo, medio e grosso calibro. C’è il sistema circolatorio polmonare che ci interessa relativamente in questo corso perché è invece ben scritto e ben definito nel corso di cardiologia perché moltissime patologie cardiologiche sono legate a turbe circolatorie del piccolo circolo, dovute, talvolta a patologie intrinseche del polmone, aumento della pressione venosa nel piccolo circolo, o del cuore, oppure del rene. Ci sono delle patologie venose che hanno un’influenza fortissima, anche molto seria e molto grave, sui polmoni: la trombosi venosa profonda ed anche quella superficiale, un po’ di meno delle trombosi venose profonde, ma anche le superficiali fanno questo, può provocare un’embolia, un distacco di un frustolo di questo trombo che, correndo nel sistema venoso, arriva, attraverso la cava inferiore, l’atrio e il ventricolo destro, nel circolo polmonare, andando a occludere un’arteria polmonare.

Dicevo che questi frustoli, questi emboli venosi arrivano al circolo arterioso polmonare e, a seconda del posto in cui vanno a collocarsi e a chiudere l’arteria polmonare, provocano un infarto polmonare, la cosiddetta embolia polmonare. Noi sappiamo che i bronchi e le arterie polmonari si dividono in una maniera caratteristica, che si definisce maniera dicotomica del dividersi. Significa che da ogni tronco principale si dipartono due bronchi secondari. Chiaramente se si interrompe, o dovunque si interrompa il circolo, ci sarà sempre un triangolo di parenchima polmonare che verrà privato dell’ossigenazione sanguigna, e quel triangolo soffrirà, causando un infarto polmonare. Naturalmente, è un dato questo assoluto, se è un triangolo iniziale, di grossi bronchi o un triangolo di piccoli bronchi, comunque il punto finale di arrivo è sulla pleura. Quindi è d’obbligo che se c’è un infarto polmonare arrivi questo sulla pleura e ci sia un sintomo che è il dolore molto forte. Quindi vedete che al di là del sequestro di grandi aree a seconda appunto di dove questo trombo va a formarsi e a grandi aree respiratorie, quindi la difficoltà respiratoria che può portare a morte, sicuramente c’è questo forte dolore e questa forte dispnea.

Ritornando al circolo: abbiamo arterie di diverse dimensioni ed anche di diversa caratteristica. Ora non stiamo qui a fare una lezione di anatomia naturalmente perché anche voi sapete che ci sono arterie molto importanti che hanno un contenuto elastico molto grosso, molto alto, altre arterie molto importanti che hanno un contenuto muscolare molto alto, ed altre arterie che hanno soltanto una struttura molto più esile. Al contrario le vene hanno un discreto tessuto elastico, ma pochissimo tessuto muscolare.

Capacitanzala pressione sanguigna è influenzata da dei fattori:

il volume di sangue;

la resistenza vascolare;

l’autoregolazione;

il sistema nervoso autonomo.

Ma se qualcuno ve lo chiede in materia precisa, i due elementi importanti della regolazione della pressione sanguigna sono la gittata cardiaca e le resistenze periferiche , che sono volume di sangue e resistenze vascolari. Poi naturalmente l’autoregolazione e il sistema nervoso autonomo sono meccanismi di “regolazione” della pressione sanguigna, non meccanismi di formazione della pressione sanguigna. Quindi a seconda, come dicevo poco fa, delle patologie che intervengono nel nostro corpo (cosa fondamentale da ricordare è che qualunque patologia intervenga nel nostro corpo, crea un meccanismo di difesa che può essere una difesa immunitaria, una difesa meccanica, una difesa di autoregolazione, nervosa, posturale; una serie di difese che l’organismo mette in azione).

L’autoregolazione circolatoria è un meccanismo di difesa importantissimo che sappiamo oggi essere dovuto a due fattori importantissimi:

il sistema nervoso autonomo;

il laboratorio endoteliale.

Vi hanno già parlato del laboratorio endoteliale? Sì, quindi non mi dilungo, è un’attività che l’endotelio, che sembrava essere una volta solo un tessuto di rivestimento delle pareti dei vasi, invece ha un’azione attiva molto significativa e molto importante che riguarda il contenuto del sangue, ma riguarda anche la necessità o meno di far aprire dei canali sia per la vasodilatazione che per i collegamenti che servono. Ve ne parlerò guardando il microcircolo, perché del microcircolo esistono dei meccanismi particolari.

Parlavamo prima delle arterie elastiche: voi sapete sicuramente qual è l’arteria elastica per eccellenza. L’aorta, questa arteria, è elastica perché ha una funzione importantissima: deve canalizzare la grande quantità di sangue che ogni volta viene immessa nel circolo dalla contrazione sistolica ventricolare e diffonderla nel sistema circolatorio arterioso. Questa capacità elastica consente all’arteria di aumentare di volume, in maniera notevole, significativa anche, può aumentare circa 2/3 del suo volume di base, in rapporto, ovviamente, alla gittata cardiaca, questo è chiaro. Non confondiamo gittata cardiaca con gittata sistolica, perché gittata cardiaca è la gittata cardiaca nel minuto, la gittata sistolica è la gittata sistolica ad ogni sistole. In questo caso, in questo momento, l’arteria mette in azione il suo tessuto elastico e attiva una caratteristica che si chiama compliance . Avete sentito e sentirete molto parlare di compliance, cioè una compliance con i farmaci, una compliance con l’ambiente, una compliance con il proprio partner... non c’è sempre una grande compliance. L’arteria, quando è ben funzionante, ha una grande compliance, e questa compliance consente di attivare i meccanismi per cui il tessuto elastico, nel momento in cui si mette in azione e si dilata conserva una grande quantità di energia, perché, è inutile che ve lo sto a dire, quando tiro un elastico, fintantoché l’elastico funziona, non è stato troppo al sole, non si è scottato ed è abbastanza nuovo, ritorna immediatamente alla sua dimensione normale. Ed è questa energia che anche l’aorta conserva per cui, con la gittata sistolica si riempie di sangue, una grande quantità di sangue intanto va

avanti nell’aorta per poi distribuirsi nel resto del circolo arterioso perché c’è una significativa differenza di pressione tra il ventricolo che si contrae e il sistema circolatorio arterioso che attende, all’apertura delle valvole semilunari, l’arrivo di questo sangue. Ma un’altra quantità di sangue che è rimasta nell’arteria aorta perché si è dilatata, quando finisce la sistole, riparte di nuovo perché l’aorta ritorna alle sue dimensioni normali. Questo si chiama effetto Windkessel [: fenomeno fisiologico che permette, a livello delle grosse arterie elastiche, di modificare il flusso discontinuo della gittata cardiaca in un flusso più continuo, trasformando l’energia cinetica del sangue proveniente dal ventricolo sinistro in energia potenziale elastica], effetto di cui vi parlerà il professore Oreto e che, nell’insufficienza aortica, per esempio, porterà a una quantità di sangue che se le valvole semilunari non sono continenti, invece di sbattere contro le valvole semilunari e ritornare in avanti, tornerà nel ventricolo. Questa quantità di sangue nell’insufficienza aortica si chiama caput mortuum, cioè una quantità di sangue che va e viene senza dare effetto, anzi, dando effetti negativi perché poi, a causa di questa quantità di sangue, il ventricolo si trova sempre pieno di sangue e diventa per lui sempre più difficoltoso riuscire a contrarsi nella maniera corretta.

Bene, l’aorta immagazzina sangue e lo stiramento dell’aorta immagazzina energia: questa è la cosa essenziale che voi dovete sapere. Qua [indica la slide] c’è un concetto importante: flusso laminare. In fisiologia lo avete fatto: è un elemento importante della circolazione sanguigna perché non è il normale flusso che c’è in un tubo qualsiasi con una differenza di pressione fra il punto 0 e il punto 1, con un liquido amorfo, inerte. Il sangue è un liquido vivo, ricco di una serie di corpuscoli, di proteine, di varie sostanze. Quindi nel momento in cui corre in un tubo, in un’arteria, tra l’altro anch’essa viva, avete visto come reagisce, la regolazione dall’endotelio ecc., chiaramente non potrà camminare alla stessa velocità in tutta la circonferenza dell’arteria, perché siccome l’endotelio già è un elemento di attività organica e il sangue è un elemento di attività organica, i corpuscoli e la diversa densità che il sangue ha, mettono in condizione (endotelio e sangue quando sono a contatto) di creare un attrito. Questo attrito, naturalmente, creerà una determinata velocità a seconda, voi lo ricorderete sicuramente dalla fisica, della pressione che si esercita, dal diametro del vaso e dalla lunghezza del vaso. La pressione che si esercita da un lato e la pressione invece che c’è a valle. Quindi differenza di pressione, diametro del vaso e lunghezza del vaso. In questa operazione dobbiamo inserire questa viscosità, che è la quantità di sostanze presenti nel sangue, che lo rende appunto viscoso. Chiunque di voi si sia fatto una ferita e abbia visto uscire del sangue da qualcuno per un motivo particolare (ferita, gengivorragia, ecc), il sangue non corre come l’acqua, scivola lentamente, si allarga creando delle sostanze patinose e questo perché è viscoso. Certamente ci sono varie maniere per misurare la viscosità del sangue, ma quello che è sicuro è che quando il sangue viscoso è a contatto con l’arteria avrà una determinata velocità, poste, già definite quelle caratteristiche di differenza di pressione, lunghezza del vaso ecc. Ma non è che tutto il tubo sanguigno avrà quella velocità: sono le cellule, le emazie, le proteine che sono a contatto con la parete: quelle che sono a contatto con questa prima parte di sangue che è a contatto con la parete andranno un po’ più veloci, e così via fino al centro, come vedete, in cui il sangue scorre su se stesso e basta, ha meno attrito e quindi cammina più veloce . Per cui il flusso è così, ovalizzato.

Questo è importante perché noi consideriamo che nei vasi ci possono essere varie condizioni di ostacolo. La prima delle condizioni di ostacolo nei vasi arteriosi, quella fisiologica, è la biforcazione . Ogni biforcazione, naturalmente, porterà a slaminare questo flusso, perché naturalmente il flusso incontrerà la biforcazione e dovrà quindi dividersi. Ad ogni biforcazione il flusso creerà dunque dei moti turbolenti , che se rimangono nei limiti della normalità, perché la pressione è normale, perché l’endotelio è normale, perché non ci sono alterazioni, perché il sangue ha una viscosità normale ecc., sono dei moti turbolenti che ognuno di noi, mentre stiamo parlando, ha a tutte le biforcazioni, anche a quelle importanti (carotidea, iliaca, aortica, tutte). Se però qualcuno di questi fattori viene alterato rischiamo che il moto turbolento crei

dei danni. E questa è una prima base importante concettuale della circolazione perché nella circolazione abbiamo moltissime patologie che riguardano la formazione della placca. E la placca si forma per vari motivi, ma innanzitutto per un iniziale danno endoteliale e per le turbolenze che si creano. Flusso turbolento : la resistenza è causata da frequenti collisioni, è richiesta una grande quantità di energia per guidare il flusso; avviene quando certi parametri si modificano fortemente (bassa viscosità, alta velocità, grande raggio).

Questa è la legge di Laplace, ne abbiamo parlato prima: spessore della parete, raggio del vaso, tensione sulla parete vasale, pressione transmurale. Questo è importante perché lega lo stiramento del vaso alla pressione che si esercita all’interno del...[si interrompe richiamando una collega]

Vedete, in questo caso la legge di Laplace è molto importante perché può essere causa della rottura di questo aneurisma.

La probabilità che un flusso laminare diventi turbolento aumenta con il diametro del vaso, e mi pare anche abbastanza chiaro questo.

Le arterie devono essere elastiche per consentire al sangue di fluirvi dentro durante il battito cardiaco. Devono essere resistenti per sopportarne la pressione (legge di Laplace). L’aneurisma, nella legge di Laplace, voi avete visto che c’ha un problema di parete dove lo spessore è ridotto talvolta per cui in questo caso la legge di Laplace con la pressione che si esercita può essere determinante nella rottura di un aneurisma . Devono avere un diametro non troppo grande per evitare turbolenze. Le ectasie, cioè l’allargamento delle arterie, condizione non preordinata per quanto riguarda l’aneurisma, ma tante volte sono anche ectasie per alterazioni genetiche ereditarie: sono proprio punti dove, in questo caso, la turbolenza diventa più forte. Le arterie muscolari invece sono dotate di rivestimento muscolare per prevenire il collasso. Collasso che comunque, nonostante tutti i meccanismi di regolazione, nonostante tutti i meccanismi che sono messi in azione perché la pressione venga ben regolata, purtroppo in alcuni casi (voi avrete sicuramente sentito parlare di shock) avviene comunque.

Qui, bene o male, è rappresentato schematicamente quello che vi ho detto all’inizio: l’aorta, le arteriole, i capillari, le venule, le vene e la vena cava. Le arteriole sono i “rubinetti della circolazione”: cambiando il loro diametro le arteriole possono alterare il flusso. Ma ancora di più è il microcircolo che poi determina la quantità di sangue che viene distribuita ai tessuti e che quindi è quello che dice a quel tessuto “tu puoi sopravvivere”, “tu invece non puoi sopravvivere perché non sono in grado di portarti sangue”. La legge di Poiseuille determina che la caduta di pressione per ogni ____00.32.08 è indice della resistenza al flusso, per cui la caduta di pressione è massima a livello delle arteriole perché qui la resistenza al flusso è massima. Questo concetto, estrapolandolo invece che nella linea fisiologica della circolazione, nel momento in cui c’è invece una grave stenosi [pronunciato alla latina, o stènosi, alla greca] [quindi in un contesto patologico] porta sicuramente ad alterazioni gravi, perché quando la caduta della pressione è massima perché la resistenza al flusso è massima e c’è una stenosi che provoca questa resistenza al flusso, i tessuti, tutto il settore arteriolare e capillare a valle soffrono drammaticamente e inizia da questo punto qua l’arteriopatia, cioè la patologia stenotica delle arterie periferiche e ipossica e ischemica, che può portare a gravi conseguenze, poi ne parleremo.

È un dato di fatto questo, e adesso se vi ricordate cosa vi ho detto poco fa, possiamo fare un collegamento, perché la caduta di pressione è massima a livello arteriolare, non a livello capillare. Questo perché il sistema micro-vasculo-tessutale ha la capacità di regolarsi notevolmente con vasodilatazione venosa (sempre parliamo capillare), vasocostrizione del capillare arterioso, apertura delle anastomosi arteriolo-

venulari le quali creano un cortocircuito e quindi consentono dei meccanismi di regolazione del flusso perché la pressione che è caduta notevolmente possa riequilibrarsi.

Questa diapositiva dice una cosa banale in fondo, dice che la pressione non è costante, ma in realtà non è esattamente così perché la pressione è sempre costante nel vaso in cui la misuriamo. Parlando ovviamente di pressione arteriosa fisiologica, normale. Se un soggetto ha alla brachiale dove si misura normalmente la pressione sistolica di 120 mm Hg, lei, mi potrebbe dire quanto secondo lei ha alla femorale? Maggiore, non perché vi sia la forza di gravità, se noi stiamo distesi è la stessa cosa, ma perché aumenta la dimensione delle arterie, la quantità di sangue che passa in quel momento perché alla femorale, piuttosto che alla brachiale, la quantità di sangue che deve andare alla gamba è molto più grande di quella che deve andare al braccio. Infatti c’è una figura semeiologica che una volta era ben descritta, dove nella stenosi istmica dell’aorta si faceva diagnosi guardando appena appena il paziente. La stenosi istmica è all’inizio dell’aorta, giusto? Sì. Quindi quasi tutta la circolazione viene influenzata. Quasi tutta perché è istmica: essendo istmica l’arco non è coinvolto e la parte superiore... quindi guardando questo paziente, ammettiamo che sia un ragazzo, che magari è dietro un tavolo, voi ragazze, e magari anche chi ha altre cose in termini di idee, rimanete con gli occhi spalancati, meravigliate, incantate per questo ragazzo che ha delle spalle enormi, dei muscoli giganteschi, dei pettorali giganteschi, ma se, questo ragazzo esce fuori da questo tavolo che lo copre, si vedranno delle gambe esili esili, senza muscoli, completamente insignificanti dal punto di vista della struttura, perché il sangue non arriva lì, perché la stenosi istmica manda il sangue nella parte superiore del corpo e non nella inferiore.

I capillari consistono in un monostrato di cellule endoteliali , sono permeabili ad acqua, a ioni e a piccole molecole. E questo è normale, è ovvio che sia così. Tale permeabilità porta a una perdita di fluido nel sangue per ultrafiltrazione. Chiamiamola “perdita”, però, e questa è una cosa importantissima da capire, è che i capillari regolano questo passaggio di liquido e di sostanze tra il circolo e le cellule. Poi naturalmente ci sono tutti gli altri meccanismi che voi, sicuramente in fisiologia avrete già compreso e individuato, che riguardano la membrana cellulare. Membrana cellulare che è legata, per la sua permeabilità, a spostamenti ionici. Per cui, l’aumento della permeabilità dei capillari è in realtà un aumento della permeabilità che entro certi limiti serve per il trasporto di ossigeno. Quando questa permeabilità è eccessiva, e ci sono varie patologie anche in questo caso, che provocano un aumento di questa permeabilità, allora ecco che ci sono le patologie.

Fluido interstiziale: bagna la maggior parte delle cellule dell’organismo, quello normale.

Qui c’è un fatto importantissimo, ve l’ho detto già prima e ora ve lo dice anche la diapositiva: nonostante sia un vaso piccolo (abbiamo sentito che i vasi piccoli hanno una maggiore resistenza)- a meno che non ci siano dei meccanismi compensatori con monossido di azoto ecc. che portano alla vasodilatazione compensatoria- nonostante siano piccoli questi vasi capillari hanno una resistenza relativamente bassa, e deve essere per forza così, perché sono quelli che sono deputati agli scambi, quindi non possono avere un’alta resistenza.

Molti sono connessi in parallelo per cui la loro sezione trasversa globale è grande, vedete, questa è l’area globale di sezione ed è una necessità fisiologica di avere una grande sezione trasversa dei vasi capillari messi assieme perché questa sezione trasversa, questa grande quantità di superficie consente di avere una grande quantità di superficie scambiante.

Ciò comporta bassa velocità al livello dei capillari, che dà il tempo alla diffusione. Questo vuol dire: grande sezione trasversa, bassa resistenza, bassa velocità. Questa bassa velocità mette in condizione il

sangue di stare abbastanza a lungo all’interno del sistema micro-vascolo-tissutale per svolgere la sua funzione di scambio di ossigeno.

La distribuzione del sangue

Si vede immediatamente questa situazione per cui la maggior parte del sangue del nostro corpo è nelle vene. Quando queste giovani fanciulle deluse in amore si tagliavano le vene, non si tagliavano le arterie, si tagliavano le vene... poi, si tagliavano anche le arterie naturalmente, ma si parlava delle vene perché la grande quantità di sangue è nelle vene. Però la bassa velocità del sangue che è nelle vene, relativamente alle arterie, se uno si taglia una vena, comporta un minor rischio di dissanguamento (nel tempo ovviamente il sangue è lo stesso) rispetto invece a un’arteria in cui c’è un’alta velocità con un’alta pressione che finché il cuore continua a pompare e fintanto che c’è sangue continua a rimanere alta. Poi a un certo punto c’è lo shock emorragico, vi ricordate ne abbiamo parlato, dato dall’ipovolemia.

C’è una grande quantità di sangue nelle vene, quindi è chiaro che l’area totale di sezione, come vedete, nelle vene, è appena maggiore di quella delle arterie. E questo è un dato importante, lei ha fatto una buona osservazione perché dobbiamo considerare che molto importante è la quantità di sangue che dalle vene va a finire nel ventricolo destro. Questa quantità di sangue, mentre nella gittata sistolica ha attività cardiaca costante e normale, è sempre la stessa, il ritorno venoso nell’atrio destro e nel ventricolo destro è soggetto a numerosi cambiamenti, proprio perché c’è una maggiore quantità di sangue nelle vene e perché questa quantità di sangue si sposta in rapporto a meccanismi diversi dalla pressione, dalla vis a tergo. Questi meccanismi diversi sono legati all’azione delle vene, le quali non hanno una forte componente muscolare, per cui non hanno una contrazione autonoma. Le vene devono avere la quantità di sangue al loro interno e devono avere qualcosa che questa quantità di sangue riesce a spingere verso l’alto. I fattori, lo vedremo, che condizionano questo movimento del sangue delle vene verso il cuore sono dovuti intanto, molto importante, alla contiguità delle vene con le arterie: moltissime vene, soprattutto quelle profonde, sono contigue alle loro omologhe arterie, per cui l’arteria si contrae, nel contrarsi spinge il sangue, il sangue crea nell’arteria un aumento di volume, quell’aumento di volume urta, sbatte nell’arteria contigua e dà una spinta al sangue verso l’alto, verso valle (per le vene valle è il cuore, per le arterie valle sono i piedi e la periferia). Poi, un’altra condizione importantissima, e questo ve ne rendete conto di questa sindrome che ha fatto per qualche tempo grande furore , la sindrome del lungo viaggio in aereo, dove, stando completamente fermi in questi stretti cubicoli che sono gli spazi fra i sedili, il sangue rallentava notevolmente, avrete dei ricordi voi… nella triade di Virchow che voi sicuramente conoscete... la conoscete, ve ne hanno parlato? Rallentamento del flusso sanguigno. Il rallentamento del flusso sanguigno nella triade di Virchow è il più importante perché la triade di Virchow è una condizione, sono delle regole, delle leggi che servono per individuare il rischio di trombosi venosa: rallentamento del flusso sanguigno, alterazione parietale (della parete della vena) e alterazione del contenuto coagulativo del sangue.

Domanda: come mai il ritorno venoso praticamente dovrebbe essere uguale alla gittata sistolica però […] indica la gittata cardiaca, gli stessi meccanismi che modificano il ritorno venoso dovrebbero anche verificarsi al livello arterioso cioè vasocostrizione o vasodilatazione, aumento appunto delle resistenze...

Diciamo che, la ringrazio di questa domanda, mi fa capire che non le ho fatto capire niente. Evidentemente non sono stato abbastanza chiaro. Intanto, se un meccanismo agisce su 1 litro e mezzo di sangue e lo stesso meccanismo agisce su 3 litri di sangue, sicuramente una differenza ci sarà. Qui abbiamo questa situazione, c’è poco da fare. Non solo, se un meccanismo agisce con delle strutture che sono presenti da un lato e non

sono presenti dall’altro, mettiamo la struttura endoteliale e la struttura muscolare dell’arteria rispetto a quella della vena, quello stesso meccanismo avrà un’azione di un certo valore, di un certo rilievo su quelle strutture e agirà in un’altra maniera su strutture che non sono uguali. Se c’è un input neuroendocrino, neurormonale o del sistema nervoso autonomo, naturalmente sono adrenalina, noradrenalina, angiotensina, ecc., che agisce su strutture muscolari, su recettori presenti in strutture muscolari (questi recettori sono più presenti dove ci sono più muscoli) facciamo muscoli vascolari, chiamiamoli così, piuttosto che in altri settori dove ce ne sono di meno. Quindi se appunto c’è una caratteristica di meccanismo attivo di progressione del flusso grazie alla contrazione cardiaca e alla attività, di cui abbiamo parlato, dell’aorta, questo meccanismo attivo si propaga fino alle arterie più periferiche. E infatti il polso, periferico si chiama, cosa andiamo a palpare noi quando palpiamo il polso periferico? L’espansione dell’onda sfigmica, un’onda che si propaga che è più veloce però della reale velocità del sangue. Però in rapporto all’iniziale stimolo sull’aorta della gittata sistolica. Questo arriva fino alle regioni periferiche, poi, guarda caso, incontra il letto capillare. Capite bene che se sul letto capillare facciamo arrivare una pressione come misurata per esempio all’arteria tibiale posteriore o alla pedidia, sono arterie molto piccole, di 130-140... poco fa io mi sono interrotto con l’esempio della stenosi istmica dell’aorta, ma chiaramente, se la pressione è 120 alla brachiale, sarà 140 alla femorale, 135 alla tibiale, perché sono arterie che devono avere una diversa attività di azione per sostenere il corpo, che deve camminare, deve correre, ha masse muscolari molto più ampie, tanto che l’ABI (Ankle Brachial Index) è proprio il rapporto tra la pressione alla gamba e la pressione al braccio, che deve essere sempre superiore a 1, perché la pressione sia normale e perché non ci siano impedimenti alla circolazione, che noi possiamo pensare siano dovuti a stenosi di arterie da qualche parte della circolazione. Quindi è chiaro che se arriva 120 di pressione sui capillari, che non hanno parete, hanno un endotelio fenestrato, un endotelio leggerissimo, hanno le tight junction, quella pressione spacca tutto. Quindi si capisce bene che la pressione a quel punto viene stemperata da questa grande sezione, enorme del letto capillare, ma come fa a riprendere questa pressione il suo dovere? Qual è l’elemento che rimette lì un cuore periferico a mandare avanti le vene? Il movimento dei vasi sanguigni, il movimento dei muscoli (stavo parlando proprio della sindrome da lungo percorso in aereo, dove in questi stretti sedili c’è l’arresto della circolazione, il rallentamento forte della circolazione, che è uno dei tre fattori della triade di Virchow che se unita, come oggi sembra essere abbastanza chiaro, ad alterazioni della coagulazione spesso dovuti ad alterazioni genetiche della trombofilia, può portare alla formazione di un trombo, perché sono alterati due fattori della triade di Virchow).

Ma diciamo:

Attività muscolare, che sicuramente aiuta la circolazione venosa;

se il soggetto cammina nel camminare la compressione che si esercita sulla pianta del piede, che naturalmente essendo la zona più declive, noi stiamo per moltissimo tempo o in piedi o seduti con le gambe che sono in posizione declive, quindi è la posizione più declive quella dei piedi, si riempiono, si chiama suola venosa di Lejars si riempie di sangue ad ogni passo, soprattutto se il passo è fatto bene quindi attenzione anche alla postura che è importante (questi tacchi così alti o questi piedi così costretti in scarpe stranissime o anche il modo di camminare che bisogna tenere mettendo un piede di qua e un piede di là sicuramente fanno male alla circolazione).

Collega: anche le scarpe basse da quanto so, troppo basse, fanno male alla circolazione.

Questo intervento in realtà non è un intervento a sostegno, è un intervento a dimostrazione. Non sostiene niente di quello che stavo dicendo, dimostra che lei sa qualche cosa in più. E comunque ha ragione, è vero.

Ostacola no. Il tacco deve avere almeno due centimetri, due centimetri e mezzo di altezza, questo perché siccome noi non camminiamo sul terreno che ci era stato predisposto dal padre eterno, noi camminiamo sul terreno che ci siamo predisposti noi, che cede pochissimo, è poco resistente, non ha quell’asperità che serve per fare in maniera che il piede poggi nella maniera corretta in tutti i suoi movimenti, perché voi sapete come il tarso e il metatarso sono tutti in continuo movimento, sono ossicine che sono legate l’una all’altra proprio per consentire sempre, in qualsiasi momento, di trovare il miglior appoggio, la migliore

Spremitura della suola venosa di Lejars

(cuore periferico)

Spremitura muscolare (contrazione e rilassamento)

postura ed il migliore equilibrio. Per cui se lei cammina, per esempio, sulla spiaggia compatta della battigia di una spiaggia della Normandia, lei può stare a piedi nudi magnificamente e avere un effetto eccezionale per la circolazione venosa. Se lei cammina invece con un tacco di tre centimetri, di due centimetri su questo terreno, questo tacco così mette in azione quel movimento essenziale di queste ossa e dei muscoli del piede perché la circolazione venga spremuta bene. Se invece mette le ballerine o le terribili giapponesine quelle con le infradito, la sua circolazione ne soffrirà sicuramente. Però, tante volte le giapponesine uno le mette quando va sulla spiaggia e allora compensa, ma se invece deve andare sul duro cemento non è bello.

Torniamo indietro alla capacità delle vene... queste sono cose che vi devo dire, non sono meravigliose come la stenosi mitralica o la stenosi aortica, però sono cose così importanti dal punto di vista fisiopatologico che ve ne accorgerete quando su quella determinata patologia, su quella determinata malattia vi ricorderete che sì, certo, è per questo motivo che questa diminuzione di pressione ha provocato quella determinata situazione...

Andiamo avanti. Per completare il movimento venoso, molto del movimento venoso è collegato alla respirazione. La respirazione crea una pressione negativa che aspira il sangue. E vedrete anche quando, per vari motivi anche fisiologici, si potrà parlare di sdoppiamento del primo tono polmonare, ad esempio, che fisiologicamente nei ragazzini è già sdoppiato perché appunto c’è un eretismo [l’eretismo, in medicina, è uno stato di aumentata eccitabilità, generalizzato o circoscritto] notevole ed un ritorno venoso molto significativo di sangue venoso, anche perché le vene nei ragazzini funzionano molto bene, naturalmente. Che poi diventa patologico [eretismo cardiovascolare] in determinate condizioni, proprio perché il tempo di riempimento del ventricolo sinistro è più breve del tempo di riempimento del ventricolo destro e, tante volte, soprattutto nella profonda inspirazione, questa differenza di tono fra tono valvolare aortico e tono valvolare polmonare si viene a notare, c’è lo sdoppiamento.

La velocità di filtrazione del fluido dipende da quattro insiemi di variabili. È chiaro, non è che dobbiate meravigliarvi di questo.

Ci sono delle pressioni importanti perché i fluidi vadano in una direzione piuttosto che in un’altra e parliamo di:

pressione idrostatica, cioè della pressione che si esercita sulla base di una colonna di liquido che ha una determinata altezza;

pressione colloido-osmotica, è la pressione che si esercita fra due liquidi, fra due strutture dove esistono liquidi di diversa densità, per cui è chiaro che un liquido di maggiore intensità ha una pressione colloido-osmotica maggiore di un liquido di minore densità e se la membrana che li divide è una membrana semipermeabile, o anche permeabile è chiaro che c’è un movimento di fluidi da un lato all’altro. Chiaramente molto dipende dall’area superficiale e dalla permeabilità idraulica naturalmente della sostanza della parete che noi andiamo a guardare.

Componenti del sangue

5,5 litri, gli eritrociti rappresentano il 47% del volume, un certo numero di globuli bianchi, piastrine, relativamente piccolo rispetto alle emazie, e il resto è plasma, infatti i leucociti nel mm^3 di esame che si fa nell’emocromo sono fra 4.500 e 9.500 mentre le emazie sono da 3.800.000 a 5.000.000. il resto è plasma: acqua, sali, proteine, agenti coagulanti, glucosio, aminoacidi, ecc. Proteine: un’enormità.

L’importanza del globulo rosso naturalmente è per la circolazione. Ed è importantissimo anche questa piccola osservazione che viene lì in fondo: se l’emoglobina umana fosse libera nel plasma la viscosità sarebbe troppo alta, e invece l’emoglobina è catturata nell’eme, e quindi è veicolata dal sangue, in maniera che possa essere utile per catturare l’ossigeno. Fluidi intracellulari, vedete quanto sono alti. Perché è importante al fluido intracellulare? Perché è importante la distribuzione dei fluidi in un essere umano... fluidi acqua, parliamo di acqua, via, che contiene tutto quello che noi abbiamo, è importante che siano i fluidi intracellulari ad essere pieni più degli altri di acqua e di sostanze?

Perché l’acqua è il solvente in cui avvengono le reazioni? Solvente? Parola difficile e comunque sbagliata.L’acqua è importante perché? Per solubilizzare tutte le varie sia proteine sia sostanze... permettere gli scambi. Per permettere gli scambi: l’acqua è il veicolo attraverso cui si ottengono queste variazioni della pressione idrostatica e della pressione colloidosmotica. L’acqua è la base della vita: una cellula disidratata non funziona perché la cellula ha bisogno di acqua per vivere e gli organi della cellula hanno bisogno di acqua per funzionare. La quantità di acqua nella cellula è quella che fa vivere la cellula. La cellula in sé, come cellula, e negli organi della cellula all’interno della cellula, perché l’acqua consente gli scambi perché gli elettroliti sono elettroliti e possono funzionare perché sono contenuti in un fluido. E oltretutto gli elettroliti hanno la funzione di captare o fare in maniera che l’acqua rimanga dov’è, o portarsela dietro o lasciarla lì o attivarla.

I capillari sono di vario genere e di vario tipo e servono proprio perché sono di vario tipo, a diverse funzioni in organi diversi.

Nei capillari la velocità del sangue è la più bassa, l’abbiamo detto. Il flusso è proporzionale all’area di sezione totale, e quindi velocità bassa, ma flusso altissimo: questo è un concetto importante da tenere presente.

La sorgente della maggior parte degli scambi fra plasma e liquidi interstiziali arriva al livello dei capillari: eritrociti e proteine sono troppo grandi per attraversarli.

C’è un dato di fatto, che fino ad un certo punto esiste la deformabilità eritrocitaria: più il globulo rosso è in buone condizioni, più è sano più riesce a deformarsi. E allora vedete queste fotografie, questo globulo rosso che diventa una specie di paracadute ristretto che non si è aperto completamente, proprio per poter passare attraverso i capillari. Il movimento di massa di acqua e soluti come misurato dalla pressione idrostatica, colloidosmotica, fuori dai capillari è filtrazione, dentro i capillari è assorbimento. La maggior parte dei capillari mostra una transizione da una filtrazione netta a un assorbimento netto, muovendosi dal lato arterioso a quello venoso. E questo è lo schema di quello che è lo scambio. Ed è regolato da due forze:

la pressione idrostatica che è componente della pressione laterale che spinge il fluido attraverso i pori dei capillari;

la pressione colloidosmotica che è determinata dalle differenze di concentrazione di soluti per i due componenti, lo abbiamo detto poco fa: uno più concentrato, uno meno concentrato, è chiaro che il movimento è automatico.

Linfatico: recupero di fluidi e proteine filtrate fuori dai capillari, prelievo dei grassi assorbiti dall’intestino, serve da filtro per catturare e distruggere elementi patogeni esterni. Non è trascurabile il sistema linfatico, non è da trascurare per parecchi motivi. Questo lato della funzione dei capillari la stiamo discutendo in rapporto alla circolazione, perché il sistema linfatico ha anche altre funzioni. È organizzato per un movimento a senso unico dei fluidi interstiziali dai tessuti al circolo: non c’è possibilità di inversione.

Quando c’è inversione l’edema linfatico è gravissimo. Basti pensare alle operazioni che si facevano una volta, adesso fortunatamente questo è limitato nel numero e nel tempo dei tumori del seno con svuotamento del cavo ascellare e questo portava a dei giganteschi edemi del lato asportato ed erano edemi linfatici. A fondo cieco sono nelle strette vicinanze dei capillari sanguigni, sono costituiti da un monostrato di cellule endoteliali piatte, grosse fessure fra cellule permettono a fluidi, proteine e batteri di essere trascinati dentro dal flusso di massa. La linfa ritorna nel circolo generale. Soprattutto abbiamo saltato, dove sbocca la linfa? Nella succlavia.

Questo è un esempio di una grave condizione, ma non quella linfatica, attenzione, filtrazione di liquidi: un aumento della filtrazione di fluido nei polmoni è particolarmente pericoloso, perché un aumento di fluido disaccoppia gli scambi gassosi. Questo aumento di fluido all’interno dei polmoni è pericoloso perché se aumenta la pressione colloido-osmotica nei vasi, siccome i vasi, voi sapete dall’anatomia, corrono intorno agli alveoli, nel momento in cui questo succede non è che c’è più lo scambio ossigeno/anidride carbonica, c’è invece un passaggio di liquido all’interno degli alveoli, e quegli alveoli si riempiono di liquido. E nel riempirsi di liquido, e questo può avvenire sia per questioni colloido-osmotiche sia per questioni pressorie, perché la pressione aumenta notevolmente nelle arterie polmonari, e questo aumento di liquido riempie gli alveoli e disaccoppia gli scambi gassosi.

E abbiamo finito. Allora torno indietro all’ultima. La pressione idraulica nel capillare aumenta a 35 mm di Hg mentre rimane a 15 nel capo venoso. In questo capillare la filtrazione netta aumenterà, diminuirà o rimarrà costante? Rimane costante, perché è legata, strettamente in questo caso non tanto all’aumento della pressione a 35 mm di Hg e questo ne rende un motivo importantissimo per noi per quanto riguarda il discorso che abbiamo fatto poco fa per esempio...

L’edema polmonare acuto interviene quando i capillari superano una certa pressione, che normalmente nei polmoni è 25 mm di Hg. Fino a 25 mm di Hg tutto rimane costante, perché è la pressione colloidosmotica che gioca in quel caso e in quella condizione, parliamo dei polmoni, ma parlando dei tessuti 35 mm di Hg ancora lascia costante la filtrazione. Una persona con patologia epatica può perdere la capacità di sintetizzare proteine plasmatiche? Cosa succederà alla pressione colloido-osmotica nel suo sangue? Diminuisce. E all’equilibrio fra filtrazione e riassorbimento a livello dei suoi capillari aumenta la sua filtrazione. Quale fattore determina principalmente la resistenza al flusso ematico? In quali vasi sanguigni si accumulerà il sangue se il ventricolo sinistro non pompa regolarmente? A livello polmonare. Dove si verificherà l’edema? A livello polmonare, l’edema polmonare acuto.

INSUFFICIENZA VENOSA

Mi è sembrato che questo argomento l’abbiate compreso. Qualcuno ha qualche dubbio sulle cose che abbiamo detto? Adesso l’argomento di cui parleremo è la circolazione venosa specificamente in rapporto alla fisiopatologia dell’insufficienza venosa.

Il ritorno venoso ha un drenaggio di metaboliti e di CO2 nel laboratorio endoteliale, meno significativo, meno produttivo del laboratorio endoteliale arterioso. Ha anche una funzione importante di termoregolazione cutanea. Quante volte qualche signora o anche qualcuno di voi dice “mi bruciano le gambe me le sento pesanti e brucianti e gonfie” ( non obbligatoriamente gonfie): questo è un indice del fatto che le vene non funzionano molto bene e quindi è alterata la funzione di termoregolazione.

Domanda: Lo specializzando ci ha detto che per controllare lo stato del funzionamento venoso bisogna palpare la zona ossea e non la zona muscolare per vedere se funziona o meno. Come mai sul tessuto osseo? Lo specializzando vi ha detto che nell’esplorazione del sistema venoso è bene avvicinare la propria attenzione, mano o quello che è, ai tessuti che sono vicini alle ossa perché se ci avviciniamo a esplorare (ispezione, palpazione, percussione) tessuti che sono muscolari o grasso non abbiamo grande riscontro. In realtà, se lei deve palpare un’arteria, qual è l’arteria che più facilmente va a palpare? [Risposta incomprensibile da parte del pubblico, per logica direi l’arteria radiale] Perché poggia sull’osso. L’osso è una struttura fissa, rigida, che consente di individuare, per quello che sta intorno a lui, le alterazioni che ci sono, quindi lo specializzando parlava della individuazione dell’edema. Perché se lei va a cercare l’edema sulla cellulite o sulla massa muscolare, a meno che non sia un edema gigantesco non lo può trovare. Ma per individuare l’edema, è una prova che potete fare voi soprattutto signorine che avete un po’ di cellulite e delle gambe non perfettamente sottili, la sera, col dito sulla cresta tibiale perché quello è un punto dove l’osso è superficiale, sta attaccato ai tessuti, se c’è edema con la compressione vedrete che rimane una minima intaccatura che negli edemi più significativi si chiamerà fovea. Ma naturalmente poi lo studio si va a vedere dappertutto, anche laddove non c’è osso.

Qui abbiamo i meccanismi che presiedono al ritorno venoso. Noi abbiamo la vis a fronte, la vis a tergo e la vis a latere. Qual è la vis a fronte? La più importante è la respirazione. La vis a tergo più importante è la spinta del cuore. La vis a latere è la pompa muscolare. Poi naturalmente è il tono di parete e delle valvole, (noi abbiamo parlato delle valvole venose) nelle vene c’è una struttura che non c’è nelle arterie, questa struttura sono le valvole a nido di rondine. Queste valvole servono perché le vene non hanno una grande struttura muscolare per cui la loro compliance è molto variabile in rapporto alla pressione idrostatica, in rapporto alla quantità di sangue, alla posizione che si ha perché è chiaro che se si è distesi c’è una condizione, se si sta in piedi ce n’è un’altra. Figuriamoci, varia persino la pressione arteriosa nelle varie posizioni di statismo, figuriamoci se non varia quella venosa. Quindi queste valvole servono ad interrompere il flusso sanguigno e a ridurre la pressione idrostatica. Non solo, ma consentono anche, nella caduta che il sangue fa tornando indietro nella vena, di avere un effetto di rimbalzo. E naturalmente il tono di parete, che seppur minimo esiste. Ci sono alcuni farmaci che servono a migliorare il tono di parete.

Gioco alternante tra la pressione negativa endotoracica e la pressione positiva endoaddominale. Vis a fronte: effetto di suzione; vis a tergo: gradiente di pressione residuo arteriolo-capillare 5-10 mm di Hg, normale. Vis a latere: arterie comitantes, di cui abbiamo parlato, struttura della suola venosa di Lejars, spremitura muscolare, contrazione e rilassamento. Questi sono la vis a latere delle vene.

Abbiamo parlato anche in maniera approfondita del circolo, adesso che stiamo parlando, avvicinandoci ad una patologia, questi résumé di quello che abbiamo già detto prima, per voi sono cose che voi già sapete, sono cose importantissime come vedrete per capire qual è il meccanismo con cui poi si attiva la patologia.

Alterazioni e meccanismi che presiedono al ritorno venoso.

Alterazione dell’appoggio plantare: piede piatto, piede cavo, scarpe molto basse su struttura dura.

Studio dei carichi plantari, correzione ortopedica e fisioterapia, importantissima. Vi posso assicurare che il

60% di voi e l’80% di voi signorine avete un difetto dell’appoggio plantare. Ve lo posso assicurare al 100%.

Poi è un difetto influente o ininfluente sulla circolazione o che per ora è ininfluente, ma che in seguito sarà

influente. Però c’è, perché purtroppo il modo di camminare è stato impostato dalla moda,

dall’atteggiamento, dal modo di farsi vedere, in maniera sbagliata.

Riduzione dell’attività muscolare del polpaccio, sedentarietà o neuroartropatie, prolungata stazione

seduta. Chiaramente questo della sedentarietà è un problema quotidiano [divagazioni sull’utilizzo delle

forme di comunicazione in forma statica].

Quali sono le patologie più importanti della insufficienza venosa?

La sindrome post trombotica. Abbiamo parlato della trombosi venosa che interviene in una vena a

causa dell’alterazione della triade di Virchow. Questa trombosi venosa profonda ha degli effetti

deleteri perché può provocare innanzitutto embolia polmonare, che è una patologia gravissima, ma

nel frattempo anche se non provoca l’embolia polmonare provoca l’arresto della circolazione

venosa, quindi l’edema. Ma non solo l’edema, aumento della pressione venosa, quindi sindrome

post trombotica, che è una sindrome molto seria perché crea questo edema dell’arto, crea queste

alterazioni anche trofiche, crea ulcere, varici con aumento della pressione.

Varici essenziali: sono cosiddette “essenziali” perché compaiono senza una causa specifica. Le varici essenziali in realtà non esistono se non in minima parte perché sono dovute a un’alterazione intrinseca della struttura venosa congenita.

Sindrome post trombotica: Vedete, nella [figura] A) [mancata ricanalizzazione (flebopatia ostruttiva)] c’è una vena ostruita e un circolo collaterale di vene varicose porta il sangue da un lato all’altro con aumento notevole della pressione, con questa alterazione sia delle vene profonde sia delle vene superficiali. B) [ricanalizzazione completa (flebopatia da reflusso)] Ricanalizzazione completa: qui abbiamo invece la ricanalizzazione del trombo che ha distrutto la parete, nella parete cosa c’è? Le valvole a nido di rondine, che sono distrutte e quindi portano a una flebopatia da reflusso. Le valvole chirurgicamente vengono ricostruite: la valvola una volta distrutta non ha più possibilità di recupero.C) Ricanalizzazione completa mista a ostruzione persistente (flebopatia mista ostruttiva e da reflusso)

Domanda: professore, ma nel secondo caso c’è una ricanalizzazione del trombo? Abbiamo detto che l’organismo crea sempre meccanismi di recupero: se si forma un trombo ci sarà dall’altra parte un meccanismo per risolverlo. Noi sappiamo cosa succede con il trombo piastrinico, con un trombo bianco, con un trombo rosso e c’è sempre un tentativo per risolvere la questione del trombo.

Quindi vedete voi che c’è questo sfrangiamento di capillari, di venuzze che vanno verso il basso, ci sono le vene che si chiamano vene comunicanti o perforanti perché vi sono le vene superficiali che sono sopra la fascia, le vene profonde sotto la fascia, e vene comunicanti. Si chiamano anche perforanti perché perforano la fascia e mettono in comunicazione il sistema venoso superficiale col sistema venoso profondo. Sono queste vene che portano il sangue delle vene superficiali.

Varici essenziali: fattori predisponenti:

Familiarità. Ecco dov’è il problema delle varici essenziali: non sono varici essenziali, sono varici che derivano dalla familiarità per flebopatie, che viene trasmessa soprattutto al sesso femminile e porta a una medioplagia generale maggiore delle vene rispetto a quelle degli uomini.

Rischio varicoso legato alla familiarità.

Qualche anno fa, abbiamo fatto uno studio nelle scuole con un questionario per individuare i fattori di rischio negli adolescenti. Abbiamo individuato una percentuale altissima in generale tra maschi e femmine, ma soprattutto il sesso femminile che, continuando con quel tipo di vita, con quel modo d’essere, con quelle abitudini quotidiane, sicuramente avrebbe fatto le varici. Se dobbiamo fare una prevenzione, oggi la prevenzione non è più primaria, secondaria e terziaria, adesso c’è la prevenzione pre- primaria e la prevenzione primordiale, una prevenzione che si può fare sui genitori, però bisogna dire a questi genitori: “sentite, voi che siete diabetici se vi sposate, sicuramente di tre figli, due saranno diabetici”. Questo è un dato di fatto. Ma come si fa a dire a due persone che si innamorano “non fate figli”? Fatelo con un altro e poi… quindi la prevenzione primordiale si esercita sul genoma. Oggi la genomica sta diventando un punto essenziale, fondamentale, della terapia del futuro per cui, individuati i vari tipi di alterazioni dei pezzetti

amminoacidari, si corregge. Ed ecco qui per quanto riguarda le vene la familiarità, ho fatto l’esempio del diabete perché è più significativo, qui soltanto porta un po’ di sofferenza per le signorine se hanno dei genitori flebopatici, ma non solo le signorine, anche i maschietti. Uno solo dei genitori: 60% per le femmine 25% per i maschi, quindi è chiaro che c’è una prevalenza femminile. Nessuno dei genitori: non c’è rischio, solo quello di vivere che è già un rischio.

Gene autosomico dominante legato al sesso con penetranza incompleta e espressività variabile. E’ un gene che non sempre si presenta nel frutto dell’amore di una paziente flebopatica, che però è dominante, cioè esiste sempre, anche se non si presenta da lei che ha due genitori flebopatici, potrebbe presentarsi nei suoi figli.

Alterazioni del tono venoso

Per quanto riguarda i muscoli: riduzione della forza contrattile, riduzione della sensibilità alla distensione. Già abbiamo detto che i muscoli sono di poco significato nelle vene.

Per quanto riguarda i recettori: alterazione della distribuzione, riduzione del numero, alterazione dell’affinità all’adrenalina e alla noradrenalina. Abbiamo detto che c’è questo forte influsso neuro-ormonale sul circolo in generale, soprattutto su quello arterioso, ma anche su quello venoso.

Fattori che influenzano il ritorno venoso

Prolungato ortostatismo o posizione seduta;

Esposizione a fonti di calore: sono questi i pazienti che stanno intorno al braciere, alla stufa o al camino;

Riduzione della vis a latere;

Calzature;

Scarsa attività fisica;

Obesità;

Gravidanza;

Disturbi ormonali.

Alterazione distrofinica del collagene, dell’elastina, alterazioni muscolari, accelerazioni del circolo [?]….

Fattori favorenti la riduzione del ritorno venoso: provocano ipertensione venosa.

Ipertensione venosa del microcircolo provoca insufficienza valvolare.