ASMA e SPORT FIRENZE 9 Giugno 2012

Dott. W. Castellani

U.O. FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA

AZIENDA SANITARIA DI FIRENZE P.PALAGI

La correlazione fra ASMA ed ESERCIZIO

FISICO risale alla seconda metà del II° secolo

Areteo di Cappadocia.

Il primo riferimento di ASMA INDOTTA DA

ESERCIZIO FISICO (EIA) è attribuito a John

Floyer 1698

Negli anni 60-70 soggetti affetti da asma

brochiale venivano considerati non idonei

all’attività sportiva agonistica (F.M.I. 1961)

OLIMPIADI DI LOS ANGELES (1984)

597 atleti

67 asmatici

OLIMPIADI DI ATLANTA

344 atleti

29 asmatici

15 medaglie d’oro

1 medaglia d’argento

1 medaglia di bronzo

5 sul podio

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DEFINIZIONE

ostruzione delle vie aeree reversibile

spontaneamente o dopo trattamento

infiammazione cronica delle vie aeree

aumentata responsività delle vie aeree a

vari stimoli tra i quali ha una particolare

collocazione l’esercizio fisico Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –

DEFINIZIONE

• Asma da Sforzo/Esercizio (exercise-induced asthma,

EIA): sintomi di asma e riduzione della funzione

ventilatoria dopo attività fisica intensa

• Broncocostrizione da Esercizio (exercise-induced

bronchoconstriction, EIB): riduzione della funzione

ventilatoria in seguito all’esecuzione di un test da

sforzo standardizzato

I due termini sono usati in forma interscambiabile ma

in realtà definiscono due condizioni diverse:

EIA è infatti una condizione clinica, mentre EIB è una

condizione indotta sperimentalmente allo scopo di

individuare i pazienti affetti da EIA

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EPIDEMIOLOGIA

• EIA è presente nel 40-90% degli asmatici

• EIA è rilevabile nel 6-13% della popolazione

generale

• in alcuni pazienti asmatici, l’iperventilazione

indotta dall’esercizio è l’unico “trigger” capace

di scatenare broncocostrizione

• la presenza di atopia è fortemente associata a

EIA

• fino al 40% dei pazienti con rinite allergica

soffrono di EIA Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –

EZIOLOGIA

Fattori predisponenti

Fattori causali

Fattori favorenti

Fattori scatenanti

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Carattere peculiare di EIA e EIB è la

relazione temporale esistente tra

esercizio e broncocostrizione.

Quest’ultima si manifesta

caratteristicamente alcuni minuti dopo

la cessazione dello sforzo e mai nel

corso dell’esercizio

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L’elemento scatenante la crisi

broncospastica in pazienti

predisposti non è pertanto

l’esercizio in sé o i fenomeni

riflessi che tale condizione può

attivare; in realtà il fattore

scatenante primario è

rappresentato dall’incremento di

ventilazione minuto provocato

dall’attività fisica intensa

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FATTORI SCATENANTI SPECIFICI

• quantità di ventilazione

• temperatura dell’aria

• livello di iperreattività di fondo

• livello di allenamento

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PATOGENESI

IPOTESI OSMOTICA

Il raffreddamento delle

vie aeree provoca

“mucosal dryng”,

aumento

dell’osmolarità seguita

da degranulazione

mastocitaria e

liberazione di

mediatori infiammatori

IPOTESI TERMICA

Il raffreddamento

delle vie aeree e il

successivo rapido

riscaldamento,

causano congestione

e aumento della

permeabilità

vascolare con edema

ed ostruzione

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DIAGNOSI

• RILIEVO ANAMNESTICO DELLA COMPARSA

DELL’ATTACCO ASMATICO IN STRETTA SEQUENZA

TEMPORALE CON LA FINE DELL’ESERCIZIO

• DIAGNOSI STRUMENTALE ATTRAVERSO L’ESAME

SPIROMETRICO

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CARATTERI CLINICI (1)

• preceduta da 3-8 min di esercizio intenso

• comparsa di broncospasmo, oppressione

toracica, respiro sibilante e dispnea poco

dopo la cessazione dello sforzo e raggiungono

un picco dopo circa 8-15 min.

• Recupero spontaneo dopo circa 60 min.

• Talora risposta di tipo “late”, 4-6 h dopo la

cessazione dello sforzo (fluttuazione

spontanea?)

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CARATTERI CLINICI (II)

• Si manifesta dopo e non durante

esercizio

• Può esistere un “periodo refrattario”

della durata di 40-180 min; tale periodo

è specifico per lo stimolo

dall’esercizio

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Segni clinici e/o anamnestici compatibili con EIA

Verificare presenza di ostruzione reversibile

SPIROMETRIA

Trattare

come EIA Test MCh Trial con beta2

Test EIB

o Iper V Trattare come

EIA

Trattare come

EIA Rivalutare per

altre condizioni

+

+

+

+

_

_

_

_

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE (I)

ANEMIA

SCARSO ALLENAMENTO

SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO

BRONCHITE

POLMONITE

PNEUMOTORACE

EMBOLIA POLMONARE

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE (II)

BRONCHITE CRONICA/ENFISEMA

IPERVENTILAZIONE

ASPIRAZIONE DI CORPI ESTRANEI

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IDONEITA’ ALL’ATTIVITA’

AGONISTICA

IL GIUDIZIO IDONEATIVO NELL’ASMA

BRONCHIALE E’ CONDIZIONATO DAL

QUADRO CLINICO FUNZIONALE E DAL TIPO

DI ATTIVITA’ SPORTIVA

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La corsa è l’attività con il più elevato potere

asmogeno seguita da ciclismo, canottaggio,

sport di squadra, scherma e ginnastica.

Il nuoto possiede il più basso potere asmogeno

legato all’ambiente delle piscine che è

caratterizzato da temperatura ambiente

superiore a 25°C ed elevata umidità.

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PERIODO INTERCRITICO

• sintomatologia generalmente

assente

• buona risposta allo sforzo

• possibilità di ogni attività sportiva

• rischio di crisi broncospastiche in

occasione di sforzi fisici particolari

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PERIODO CRITICO

• sintomatologia broncospastica tipica

• reperto ostruttivo parzialmente o totalmente

reversibile

INIDONEITA’ SPORTIVA Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –

INIDONEITA’ ASSOLUTA

• asma con broncoostruzione

continua FEV1/VC</=55% irreversibile

a terapia broncodisostruente

• in tutte le attività dove non sia

possibile un intervento immediato

(motociclismo, alpinismo, deltaplano,

subacque ecc.)

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L’INIDONEITA’ ASSOLUTA SARA’

TEMPORANEA IN OGNI CONDIZIONE

DI STATO ASMATICO FINO ALLA

STABILIZZAZIONE DELLE

CONDIZIONI RESPIRATORIE

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L’ASMA BRONCHIALE NON

PREVEDE INIDONEITA’ MA SEMPRE

IDONEITA’ CONDIZIONATA ALLA

SITUAZIONE FUNZIONALE DEL

MOMENTO, ALLA STABILIZZAZIONE

DELLA MALATTIA ASMATICA E

ALLA PREVENZIONE DEL

BRONCOSPASMO INDOTTO DA ES.

FISICO

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TRATTAMENTO E PREVENZIONE 1

1- MISURE FARMACOLOGICHE SIMILI A QUELLE

UTILIZZATE PER IL TRATTAMENTO DELL’ASMA NEI

SOGGETTI NON ATLETI

2 - PRERISCALDAMENTO DI ALMENO 10 min. PRIMA

DELL’INIZIO E ALLA FINE DELL’ATTIVITA’ SPORTIVA

3 - ALLENAMENTO INTERMITTENTE: BREVI SPRINT DI

INTENSITA’ CRESCENTE, IN NUMERO DI 10-12 DELLA

DURATA DI 20-30 sec.L’UNO INTERCALATI DA

IDENTICI PERIODI DI RECUPERO

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TRATTAMENTO E PREVENZIONE 2

4-ALLENAMENTO CON CARICHI DI LAVORO

SUBMASSIMALE PER ELEVARE LA SOGLIA

ANAEROBICA

5-UTILIZZO DEL NASO COME

“CONDIZIONATORE”

6-VALUTAZIONE DI PATOLOGIE INTERFERENTI

7-VALUTAZIONELL’AMBIENTE:inquinamento,

temperatura, umidità, presenza di allergeni (acari)

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TRATTAMENTO (II)

B) Farmacologico

- beta-2-agonisti “short acting”

- beta-2-agonisti “long acting”

- Cromolyn e Nedocromile

- Antileucotrieni

- altri agenti

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CROMOLYN e

NEDOCROMILE

farmaci stabilizzatori di

membrana con effetto

protettivo

significativamente meno

spiccato rispetto a

quello dei beta-2-

agonisti

ANTILEUCOTRIENI

- antagonisti recettoriali

(zafirlukast, montelukast)

- inibitori della 5-

lipossigenasi (zileuton)

protezione efficace con

insorgenza entro 1 h e

persistente per 12 h;

assenza di tachifilassi

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ANTILEUCOTRIENI

Zileuton, Zafirlukast, Montelukast

Effetti: riduzione iperattività bronchiale all’istamina, agli

allergeni, all’aria fredda e all’esercizio fisico, riduzione

eosinofili circolanti e nelle vie aeree

• E’ l’unica nuova classe di farmaci antiasmatici

introdotta in terapia negli ultimi 25 anni

• Sono farmaci di prima linea nell’asma indotta

dall’esercizio fisico e dall’assunzione di aspirina

o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei

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Altri agenti:

Eparina per via inalatoria (20 kU/ml):

più attiva del Cromolyn (20 mg) nei confronti di EIA,

con meccanismo verosimilmente analogo

Furosemide per via inalatoria (circa 20 mg/m2):

più efficace di Cromolyn (20 mg)

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Steroidi inalatori

L’uso regolare di questi agenti diminuisce la

reattività bronchiale in risposta a vari stimoli,

compreso l’esercizio

Studi recenti suggeriscono un effetto

protettivo verso EIB anche dopo

somministrazione in acuto (4 h) in pazienti

pediatrici

Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –

Farmaci proibiti*:

- tutti i beta-2-agonisti non elencati

- tutti i beta-2-agonisti per via sistemica

-tutti gli steroidi per via sistemica

*United States Anti-Doping Agency

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Farmaci consentiti*:

- salbutamolo

- terbutalina

- salmeterolo

- cromolyn/nedocromile

- teofillinici

- ipratropio

- tutti gli steroidi inalatori

* United States Anti-Doping Agency

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Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4 Grave

Persistente

STEP 3 Moderato

Persistente

STEP 2 Lieve

Persistente

STEP 1 Intermittente

Continui Attività fisica limitata

Quotidiani Attacchi che limitano L’attività

> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Frequenti

> 1 volta

Alla settimana

> 2 volte al mese

2 volte al mese

FEV1 £ 60% predetto

Variabilità PEF> 30%

FEV1 60 - 80% predetto

Variabilità PEF > 30%

FEV1 ³ 80% predetto

Variabilità PEF 20-30%

FEV1 ³ 80% predetto

Variabilita PEF < 20%

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

Classificazione di Gravità

prima dell’inizio del trattamento

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In sintesi:

• anamnesi, esame fisico e spirometria consentono

normalmente di stabilire la diagnosi di EIA

• in casi selezionati sono necessari test da sforzo

specifici

• presidi farmacologici e non farmacologici consentono

di gestire adeguatamente EIA

Quindi:

Con le dovute precauzioni, i pazienti asmatici

possono

praticare l’attività sportiva a

qualunque livello

Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –

Le crisi asmatiche sono per definizione

reversibili, tuttavia, l’infiammazione delle vie

aeree è cronica e persiste anche al di fuori

delle crisi. Pertanto, l’asma è una malattia

cronica che richiede un trattamento continuo

e che per molti pazienti durerà tutta la vita.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE