ASMA e SPORT - asiam-aggiornamentomedico.it · ANTILEUCOTRIENI Zileuton, Zafirlukast, Montelukast...
-
Upload
nguyencong -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of ASMA e SPORT - asiam-aggiornamentomedico.it · ANTILEUCOTRIENI Zileuton, Zafirlukast, Montelukast...
ASMA e SPORT FIRENZE 9 Giugno 2012
Dott. W. Castellani
U.O. FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA
AZIENDA SANITARIA DI FIRENZE P.PALAGI
La correlazione fra ASMA ed ESERCIZIO
FISICO risale alla seconda metà del II° secolo
Areteo di Cappadocia.
Il primo riferimento di ASMA INDOTTA DA
ESERCIZIO FISICO (EIA) è attribuito a John
Floyer 1698
Negli anni 60-70 soggetti affetti da asma
brochiale venivano considerati non idonei
all’attività sportiva agonistica (F.M.I. 1961)
OLIMPIADI DI LOS ANGELES (1984)
597 atleti
67 asmatici
OLIMPIADI DI ATLANTA
344 atleti
29 asmatici
15 medaglie d’oro
1 medaglia d’argento
1 medaglia di bronzo
5 sul podio
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
DEFINIZIONE
ostruzione delle vie aeree reversibile
spontaneamente o dopo trattamento
infiammazione cronica delle vie aeree
aumentata responsività delle vie aeree a
vari stimoli tra i quali ha una particolare
collocazione l’esercizio fisico Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
DEFINIZIONE
• Asma da Sforzo/Esercizio (exercise-induced asthma,
EIA): sintomi di asma e riduzione della funzione
ventilatoria dopo attività fisica intensa
• Broncocostrizione da Esercizio (exercise-induced
bronchoconstriction, EIB): riduzione della funzione
ventilatoria in seguito all’esecuzione di un test da
sforzo standardizzato
I due termini sono usati in forma interscambiabile ma
in realtà definiscono due condizioni diverse:
EIA è infatti una condizione clinica, mentre EIB è una
condizione indotta sperimentalmente allo scopo di
individuare i pazienti affetti da EIA
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
EPIDEMIOLOGIA
• EIA è presente nel 40-90% degli asmatici
• EIA è rilevabile nel 6-13% della popolazione
generale
• in alcuni pazienti asmatici, l’iperventilazione
indotta dall’esercizio è l’unico “trigger” capace
di scatenare broncocostrizione
• la presenza di atopia è fortemente associata a
EIA
• fino al 40% dei pazienti con rinite allergica
soffrono di EIA Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
EZIOLOGIA
Fattori predisponenti
Fattori causali
Fattori favorenti
Fattori scatenanti
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
Carattere peculiare di EIA e EIB è la
relazione temporale esistente tra
esercizio e broncocostrizione.
Quest’ultima si manifesta
caratteristicamente alcuni minuti dopo
la cessazione dello sforzo e mai nel
corso dell’esercizio
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
L’elemento scatenante la crisi
broncospastica in pazienti
predisposti non è pertanto
l’esercizio in sé o i fenomeni
riflessi che tale condizione può
attivare; in realtà il fattore
scatenante primario è
rappresentato dall’incremento di
ventilazione minuto provocato
dall’attività fisica intensa
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
FATTORI SCATENANTI SPECIFICI
• quantità di ventilazione
• temperatura dell’aria
• livello di iperreattività di fondo
• livello di allenamento
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
PATOGENESI
IPOTESI OSMOTICA
Il raffreddamento delle
vie aeree provoca
“mucosal dryng”,
aumento
dell’osmolarità seguita
da degranulazione
mastocitaria e
liberazione di
mediatori infiammatori
IPOTESI TERMICA
Il raffreddamento
delle vie aeree e il
successivo rapido
riscaldamento,
causano congestione
e aumento della
permeabilità
vascolare con edema
ed ostruzione
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
DIAGNOSI
• RILIEVO ANAMNESTICO DELLA COMPARSA
DELL’ATTACCO ASMATICO IN STRETTA SEQUENZA
TEMPORALE CON LA FINE DELL’ESERCIZIO
• DIAGNOSI STRUMENTALE ATTRAVERSO L’ESAME
SPIROMETRICO
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
CARATTERI CLINICI (1)
• preceduta da 3-8 min di esercizio intenso
• comparsa di broncospasmo, oppressione
toracica, respiro sibilante e dispnea poco
dopo la cessazione dello sforzo e raggiungono
un picco dopo circa 8-15 min.
• Recupero spontaneo dopo circa 60 min.
• Talora risposta di tipo “late”, 4-6 h dopo la
cessazione dello sforzo (fluttuazione
spontanea?)
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
CARATTERI CLINICI (II)
• Si manifesta dopo e non durante
esercizio
• Può esistere un “periodo refrattario”
della durata di 40-180 min; tale periodo
è specifico per lo stimolo
dall’esercizio
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
Segni clinici e/o anamnestici compatibili con EIA
Verificare presenza di ostruzione reversibile
SPIROMETRIA
Trattare
come EIA Test MCh Trial con beta2
Test EIB
o Iper V Trattare come
EIA
Trattare come
EIA Rivalutare per
altre condizioni
+
+
+
+
_
_
_
_
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
DIAGNOSI DIFFERENZIALE (I)
ANEMIA
SCARSO ALLENAMENTO
SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
BRONCHITE
POLMONITE
PNEUMOTORACE
EMBOLIA POLMONARE
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
DIAGNOSI DIFFERENZIALE (II)
BRONCHITE CRONICA/ENFISEMA
IPERVENTILAZIONE
ASPIRAZIONE DI CORPI ESTRANEI
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
IDONEITA’ ALL’ATTIVITA’
AGONISTICA
IL GIUDIZIO IDONEATIVO NELL’ASMA
BRONCHIALE E’ CONDIZIONATO DAL
QUADRO CLINICO FUNZIONALE E DAL TIPO
DI ATTIVITA’ SPORTIVA
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
La corsa è l’attività con il più elevato potere
asmogeno seguita da ciclismo, canottaggio,
sport di squadra, scherma e ginnastica.
Il nuoto possiede il più basso potere asmogeno
legato all’ambiente delle piscine che è
caratterizzato da temperatura ambiente
superiore a 25°C ed elevata umidità.
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
PERIODO INTERCRITICO
• sintomatologia generalmente
assente
• buona risposta allo sforzo
• possibilità di ogni attività sportiva
• rischio di crisi broncospastiche in
occasione di sforzi fisici particolari
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
PERIODO CRITICO
• sintomatologia broncospastica tipica
• reperto ostruttivo parzialmente o totalmente
reversibile
INIDONEITA’ SPORTIVA Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
INIDONEITA’ ASSOLUTA
• asma con broncoostruzione
continua FEV1/VC</=55% irreversibile
a terapia broncodisostruente
• in tutte le attività dove non sia
possibile un intervento immediato
(motociclismo, alpinismo, deltaplano,
subacque ecc.)
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
L’INIDONEITA’ ASSOLUTA SARA’
TEMPORANEA IN OGNI CONDIZIONE
DI STATO ASMATICO FINO ALLA
STABILIZZAZIONE DELLE
CONDIZIONI RESPIRATORIE
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
L’ASMA BRONCHIALE NON
PREVEDE INIDONEITA’ MA SEMPRE
IDONEITA’ CONDIZIONATA ALLA
SITUAZIONE FUNZIONALE DEL
MOMENTO, ALLA STABILIZZAZIONE
DELLA MALATTIA ASMATICA E
ALLA PREVENZIONE DEL
BRONCOSPASMO INDOTTO DA ES.
FISICO
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
TRATTAMENTO E PREVENZIONE 1
1- MISURE FARMACOLOGICHE SIMILI A QUELLE
UTILIZZATE PER IL TRATTAMENTO DELL’ASMA NEI
SOGGETTI NON ATLETI
2 - PRERISCALDAMENTO DI ALMENO 10 min. PRIMA
DELL’INIZIO E ALLA FINE DELL’ATTIVITA’ SPORTIVA
3 - ALLENAMENTO INTERMITTENTE: BREVI SPRINT DI
INTENSITA’ CRESCENTE, IN NUMERO DI 10-12 DELLA
DURATA DI 20-30 sec.L’UNO INTERCALATI DA
IDENTICI PERIODI DI RECUPERO
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
TRATTAMENTO E PREVENZIONE 2
4-ALLENAMENTO CON CARICHI DI LAVORO
SUBMASSIMALE PER ELEVARE LA SOGLIA
ANAEROBICA
5-UTILIZZO DEL NASO COME
“CONDIZIONATORE”
6-VALUTAZIONE DI PATOLOGIE INTERFERENTI
7-VALUTAZIONELL’AMBIENTE:inquinamento,
temperatura, umidità, presenza di allergeni (acari)
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
TRATTAMENTO (II)
B) Farmacologico
- beta-2-agonisti “short acting”
- beta-2-agonisti “long acting”
- Cromolyn e Nedocromile
- Antileucotrieni
- altri agenti
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
CROMOLYN e
NEDOCROMILE
farmaci stabilizzatori di
membrana con effetto
protettivo
significativamente meno
spiccato rispetto a
quello dei beta-2-
agonisti
ANTILEUCOTRIENI
- antagonisti recettoriali
(zafirlukast, montelukast)
- inibitori della 5-
lipossigenasi (zileuton)
protezione efficace con
insorgenza entro 1 h e
persistente per 12 h;
assenza di tachifilassi
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
ANTILEUCOTRIENI
Zileuton, Zafirlukast, Montelukast
Effetti: riduzione iperattività bronchiale all’istamina, agli
allergeni, all’aria fredda e all’esercizio fisico, riduzione
eosinofili circolanti e nelle vie aeree
• E’ l’unica nuova classe di farmaci antiasmatici
introdotta in terapia negli ultimi 25 anni
• Sono farmaci di prima linea nell’asma indotta
dall’esercizio fisico e dall’assunzione di aspirina
o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
Altri agenti:
Eparina per via inalatoria (20 kU/ml):
più attiva del Cromolyn (20 mg) nei confronti di EIA,
con meccanismo verosimilmente analogo
Furosemide per via inalatoria (circa 20 mg/m2):
più efficace di Cromolyn (20 mg)
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
Steroidi inalatori
L’uso regolare di questi agenti diminuisce la
reattività bronchiale in risposta a vari stimoli,
compreso l’esercizio
Studi recenti suggeriscono un effetto
protettivo verso EIB anche dopo
somministrazione in acuto (4 h) in pazienti
pediatrici
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
Farmaci proibiti*:
- tutti i beta-2-agonisti non elencati
- tutti i beta-2-agonisti per via sistemica
-tutti gli steroidi per via sistemica
*United States Anti-Doping Agency
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
Farmaci consentiti*:
- salbutamolo
- terbutalina
- salmeterolo
- cromolyn/nedocromile
- teofillinici
- ipratropio
- tutti gli steroidi inalatori
* United States Anti-Doping Agency
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF
STEP 4 Grave
Persistente
STEP 3 Moderato
Persistente
STEP 2 Lieve
Persistente
STEP 1 Intermittente
Continui Attività fisica limitata
Quotidiani Attacchi che limitano L’attività
> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno
< 1 volta/settimana
Frequenti
> 1 volta
Alla settimana
> 2 volte al mese
2 volte al mese
FEV1 £ 60% predetto
Variabilità PEF> 30%
FEV1 60 - 80% predetto
Variabilità PEF > 30%
FEV1 ³ 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
FEV1 ³ 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 34
In sintesi:
• anamnesi, esame fisico e spirometria consentono
normalmente di stabilire la diagnosi di EIA
• in casi selezionati sono necessari test da sforzo
specifici
• presidi farmacologici e non farmacologici consentono
di gestire adeguatamente EIA
Quindi:
Con le dovute precauzioni, i pazienti asmatici
possono
praticare l’attività sportiva a
qualunque livello
Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA –
Le crisi asmatiche sono per definizione
reversibili, tuttavia, l’infiammazione delle vie
aeree è cronica e persiste anche al di fuori
delle crisi. Pertanto, l’asma è una malattia
cronica che richiede un trattamento continuo
e che per molti pazienti durerà tutta la vita.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE