Montelukast, una molecola buona per tutte le stagioni?

Dr. Salvatore IasevoliPdF Distr. 46 - Acerra – NA2NordConsigliere FIMP Napoli

Antileucotrienici e Alte vie aeree

• Rinite allergica• OSAS• Infezioni

respiratorie ricorrenti (IRR)

• Poliposi nasale

Ruolo potenziale degli Antileucotrieni Ruolo potenziale degli Antileucotrieni

Canonica GW, Clin Exp All Rev, 2003

Fattori di rischio per asma: rinite

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

GINA 2011

RINITEALLERGICA

ASMA

RINOSINUSITE(con/senza poliposi nasale)

CONGIUNTIVITE

OTITEDISTURBI DELSONNO

Ipertrofiaadenoidea

Alterazionimaxillo-facciali

PRINCIPALI COMORBILITA’

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RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria del naso e seni paranasali

1)Poiché sinusite e rinite spesso coesistono, il termine sinusite andrebbe sostituito con quello di rinosinusite (acuta ≤ 12 settimane, cronica > 12 settimane)2)La poliposi è considerata un sottogruppo della rinosinusite cronica 3)Poiché la rinite infettiva spesso coinvolge i seni paranasali, in pratica rientra nel capitolo delle rinosinusiti acute.

RINOSINUSITE (E POLIPOSI)

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ALMENO due o più SINTOMI, di cui almeno uno di:a)ostruzione nasale e/o rinorrea ant. o post. b)ipo-anosmia e/o dolore facciale

ED EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:• poliposi e/o• scolo purulento dal meato medio e/o• edema mucosale nel meato medio

E/O EVIDENZA TC DI: • interessamento sinusale od ostio-meatale

EP3OS, Rhinology 2012

RINOSINUSITE (E POLIPOSI): DIAGNOSILa radiografia standard non è raccomandata

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Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata-grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale)

Steroide nasale

Antistaminico di II generazione orale o locale

Immunoterapia specifica

Cromoni

Antileucotrienico (se coesiste asma)

Trattamento step by step della rinite allergica

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Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A). Nota AIFA 82

Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli steroidi topici (A).

Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi topici) (B).

Il profilo di sicurezza è ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve essere considerato caso per caso. Gli antileucotrienici sono sicuri in gravidanza (categoria di rischio FDA: B)

ANTILEUCOTRIENICI

9© 2014 PROGETTO LIBRA • www.progetto-aria.it •

Goldbart AD et all., Pediatrics Sett. 2012; 130:1-6.

Dopo 12 settimane di terapia con Montelukast

P<.05

OAI obstructive apnea index

P<.001

Dimensioni delle adenoidi

Kozer E. et All.,Pediatrics 2012 Feb; 129(2)

Flusso nasale

Eosinofili nel liquido di lavaggio nasale

J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(1): 51-58

Adulti trattati con Montelukast

per 6 settimane

J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(1): 51-58

CONCENTRAZIONE DEI MEDIATORI NEL LIQUIDO DI LAVAGGIO NASALE

Adulti trattati con Montelukast

per 6 settimane

Dose Escalation of Montelukast in the treatment of nasal polyposis patients an open pilot study.Clin Otolaryngol. 2014 Jul 3.

Questa review (356 studi) conclude che il rischio di poliposi nasale dopo intervento chirurgico di asportazione è ridotto trattando il paziente con LTRAs.

Esofagite eosinofila

Orticaria cronica

Mastocitosi sistemica

Nuove prospettive terapeutiche

LINEE GUIDA ITALIANE SULL’ORTICARIA CRONICA IN ETA’ PEDIATRICA

A cura di: Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica (SIAIP)

Società Italiana di Dermatologia Pediatrica (SIDerP)Società Italiana di Scienze Infermieristiche Pediatriche (SISIP)Federasma ONLUS – Federazione Italiana delle Associazioni di

Sostegno ai Pazienti Asmatici e Allergici Ad oggi non vi sono studi in età pediatrica sull’utilizzo del montelukast nella OC.

Nell’adulto, gli antileucotrienici sono i farmaci di seconda scelta più studiati ed utilizzati nelle forme di OC resistenti agli anti-H1.Trattamento dei bambini con OC che non rispondono alla terapia con anti-H1

In caso di insuccesso del trattamento farmacologico con i soli anti-H1 di II generazione è consigliabile “in primis” valutare la compliance (Forza di raccomandazione B).

Se necessario l’efficacia delle seguenti opzioni può essere considerata:•aumentare la dose dell’antistaminico di II generazione di 2-4 volte (Forza di raccomandazione B), fino a 4 volte per la desloratadina nell’orticaria da freddo;

•associare due diverse molecole (due anti-H1 non sedativi, o un anti-H1 non sedativo al mattino e un anti-H1 sedativo alla sera, o un anti H1 e un anti H2) (Forza di raccomandazione C);

•utilizzare un altro farmaco quale un antagonista leucotrienico oppure un cortisonico orale per brevi periodi di tempo (Forza di raccomandazione C).

Leukotriene receptor antagonist fro chronic urticaria: a systematic review.de Silva et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2014, 10:24

Diseases of the Esophagus (2011) 24, 229–234

8 BAMBINI CON ESOFAGITE EOSINOFILA TRATTATI CON

MONTELUKAST DOPO UN CICLO DI TERAPIA CON IPP SENZA BENEFICIO

DENSITA’ DEGLI EOSINOFILI NELLE BIOPSIE

PR

IMA

DO

PO

J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20.

“LEUKOTRIENE INHIBITORS, IN COMBINATION WITH MAST-CELL DEGRANULATION INHIBITORS AND HISTAMINE-RECEPTOR BLOCKERS, CAN BE USED AS CORTICOSTEROID-SPARING AGENTS IN THE LONG-TERM MANAGEMENT OF EXTENSIVE CUTANEOUS OR SYSTEMIC MAST-CELL DISEASE IN CHILDHOOD”.

N Engl J Med 2004;350:7.

• Psychiatric disorders associated with montelukast: data from the National Pharmacovigilance Database.Arch Pediatr. 2013 Mar;20(3):269-73.

La severità di questi eventi avversi deve spingere il medico a ricercare l’esistenza di disturbi psichici prima di prescrivere il farmaco e monitorare attentamente la comparsa durante il trattamento.

• Montelukast-Induced Adverse Drug Reactions: A Review of Case Reports in the Literature.

Phamacology, 2014 Sep 2;94(1-2):60-70

The effect of montelukast on wheal reactions in skin prick tests: a double-blind-placebo-controlled randomized trial.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013 Oct;77(10):1655-8

Wheal and flare reactions in skin prick tests of patients treated with montelukast alone or in combination with antihistamines.

Inflamm Res. 2014 Mar; 63(3): 191-5.

Conclusione: la terapia con LTRA, anche se protratta per lungo periodo, non deve essere sospesa prima di effettuare prick tests (SPT).

Low-level environmental tobacco smoke exposure and inflammatory biomarkers in children with asthma. J Asthma, 2014 May; 51 (4): 355-9

Conclusions: A majority of school-age children with persistent asthma may be exposed to ETS, as measured by urinary cotinine, even if their parents insist they don’t smoke in the home. Urinary LTE(4) was higher in the ETS-exposed children treated with ICS, but not in children treated with montelukast.

LeuKotriene receptor antagonists in allergic eye disease: a systematic review and meta-analysis.J Allergy Clin Immunol Pract. 2013; 1 (1): 65-74.