La terapia infiltrativa nel ginocchio e nell’anca

Lorenzo Castellani

Ortopedia e traumatologia

IFCA Villa Ulivella

Firenze

www.chirurgiarticolare.itlorenzo.castellani@chirurgiarticolare.it

Agenda

• Evitare complicanze

• Dettagli di tecnica

• Acido Jaluronico

• Anticipare i “non responders”

• Prospettive per il futuro

• Conclusioni

Agenda

• Evitare complicanze

• Dettagli di tecnica

• Acido Jaluronico

• Anticipare i “non responders”

• Prospettive per il futuro

• Conclusioni

Tasso di infezione

Clin Rheumatol (2003) 22: 386–390C. P. Charalambous et alSeptic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee – a survey of currentpractice regarding antiseptic technique used during intra-articular steroid injection of the knee

Septic arthritis following intra-articular steroid injection

Gedda PO (1954) JAMA 155:597 1/3.000

< 1/1.000All Series

With AsepticTechniques

Hollander JL (1970) Maryland State Med J 19:62–66

18/250.000

Gray RG (1981) Semin Arthritis Rheum 10:231–254

2/100.000

Fitzgerald RH Jr (1976) Mayo Clin Proc 51:655–659

0/3.000

Kendall H (1963) Ann Phys Med 7:31–38 5/50.000

Tecniche scrupolose di asepsi

• Mani lavate

• Guanti sterili

• Apertura sterile del materiale

• Accurata disinfezione cutanea

• Telino sterile sotto il ginocchio

• Cleanse vial cap if present

• Siringa monouso

• Cambio di ago dopo aspirazione

• Disinfezione nuovamente dopo la puntura

Dati di vita vissuta…

Clin Rheumatol (2003) 22: 386–390C. P. Charalambous et alSeptic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee – a survey of currentpractice regarding antiseptic technique used during intra-articular steroid injection of the knee

58%33%

9%

Metodo di disinfezione

Alcohol only Chlorhexidine/Betadine Mix

Telo Sterile

Yes 16,3%

No 83,7%

Cambio dell’ago

Yes 91,1%

No 8,9%

54%32%

14%

Uso di guanti

No Yes - Sterile Yes - Non Sterile

Solo il 13% degli intervistati usa una tecnica di asepsi completaCosti (?) & Risparmio di tempo & Mancanza Staff

Worst Case ScenarioCase Report di infezione Staf aureo

Mod Rheumatol (2011) 21:316–319Staphylococcal scalded skin syndrome after intra-articular injection of hyaluronic acidYasuo Kunugiza • Mamori Tani • Tetsuya Tomita • Hideki Yoshikawa

Protesi dopo infiltrazioni articolari

• I dati in letteratura non sono conclusivi

• Buona norma aspettare 4-6 mesi

J Bone Joint Surg Br. 2006 Mar;88(3):321-3.Infection in knee replacements after previous injection of intra-articular steroid.Papavasiliou AV, Isaac DL, Marimuthu R, Skyrme A, Armitage A.

Clinical Orthopaedics and Related Research®November 2012, Volume 470, Issue 11, pp 3213-3219Is the Infection Rate in Primary THA Increased After Steroid Injection?Geert Meermans MD, Kristoff Corten MD, Jean-Pierre Simon MD, PhD

Agenda

• Evitare complicanze

• Dettagli di tecnica

• Acido Jaluronico

• Anticipare i “non responders”

• Prospettive per il futuro

• Conclusioni

Materiali

Scelta dell’ago migliore

Acido Jaluronico (attenzione alle altissime densità)

Cortisone / Anestetico / FANS

Piccole articolazioni/ Sottocutaneo Peritendineo

Artrocentesi – Settici – Artriti reumatoidi/Procedure per spalla o anca

HA ad altissima densità

Ogni ago può essere scelto di lunghezza e calibro diverso

La lunghezza viene scelta in base alle dimensioni del paziente

Vantaggi dell’anestetico

• Risposta immediata dolore – Scopo diagnostico

• Compliance: 93% dei pazienti ama l’anestesia

• Crea uno spazio disteso

• Consente artrocentesi accurata se necessaria

Svantaggi dell’anestetico• Effetto tossico sulla

cartilagine (reversibilità e durata incerte)

• Consenso generale sull’utilizzo cauto

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc(2012) 20:2294–2301Local anaesthetics and chondrotoxicty: What is the evidence? Joseph F. Baker • Kevin J. Mulhall

The American Journal of Sports Medicine 2011, Vol. 40, No. 4The In Vitro Chondrotoxicityof Single-Dose Local AnestheticsJason L. Dragoo

J Bone Joint Surg Am. 2010:92:599-608In Vivo Effects of Single Intra-ArticularInjection of 0.5% Bupivacaine on Articular CartilageBy Constance R. Chu

Approccio pratico al ginocchio

• Articolazione– Superolaterale

– Anterolaterale

• Zampa d’oca

• Bendelletta ileotibiale

• Cisti di Baker

ArticolazioneAccuratezza nell’accesso all’articolazione• Pochi studi senza

versamento

• Spesso condizioni ideali

• Il dolore è un campanello d’allarme

• Spesso l’ago troppo corto causa inaccuratezza

Portal Total #

Accuracy

Antero-Lateral 80 71%

Antero-Medial 80 75%

Lateral Midpatellar 80 93%

Supero Lateral 230 91%

Accuracy of Needle Placement into the Intra-ArticularSpace of the KneeJACKSON, MD et al JBJS AM SEPTEMBER 2002

The Most Accurate Approach for Intra-ArticularNeedle Placement in the Knee Joint: A Systematic ReviewJob Hermans, MSc, MDSemin Arthritis Rheum 2011 41:106-115

Il nostro approccio standard

Cisti di Baker

Guida ecografica per cisti di Baker

• Paziente prono

• Ginocchio esteso

• Accesso coronale postero-mediale

Accesso specifico all’anca

• Articolazione

– Profonda

– Vasi e nervi

– Una guida è obbligatoria

• X-Ray

• US

Tecniche basate su anatomia

• Accuracy 95%

• Dubbi su metodologia del paper, non utilizzato mezzo di contrasto

Mohammad A et Al - Arthroscopy Techniques, Vol 2, No 2 (May), 2013: pp e147-e149

Tecniche basate su anatomia

• Mark GT & ASIS

• IntersectionASIS to PattellaLine, with orthogonaltrocanteric line

• Accuracy 93% (64% Ist Att)

Omer Mei-Dan Arthroscopy Vol 29, No 6 (June), 2013: pp 1025-1033

Nostro approccio radioguidato

• Paziente supino

• Arto esteso

• Disegnare reperi

• Confermare il livello con scopia

• Possibile doppio check con introduzione di pochi cc di aria

Nostro approccio ecoguidato

• Paziente supino

• Arto esteso

Agenda

• Evitare complicanze

• Dettagli di tecnica

• Acido Jaluronico

• Anticipare i “non responders”

• Prospettive per il futuro

• Conclusioni

Componente principale del liquido sinoviale e degli

aggrecani nella cartilagine

Acido jaluronico

Visco-elasticità

% E

last

icit

y

% V

isco

sity

Frequency (Hz)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0.01 0.1 1 10 20

0

10

20

30

40

60

70

80

90

100

50

walkingrunning

jumping

HA MW

Balazs EA, Disorders of the Knee 1983

Critica per la funzione articolare - Ridotta in OA

Lubrificazione

Ammortizzazione

Stimolo biologico ai condrociti

Stabilizzazione dei proteoglicani della

cartilagine

Strauss, AJSM 2009

Ruolo della viscosupplementazione

Peyron - Balazs, Preliminary clinical assessment of Na-hyaluronateinjection into human arthritic joints. Pathol Biol 1974

30 ginocchia infiltrate: 74% pazienti soddisfatti

Primo utilizzo HA nell’uomo

Studi artroscopici con biopsia cartilaginea

✓ Listrat et al., Osteoarthritis Cartilage, 1997

✓ Brun P. et al. , Osteoarthritis and Cartilage, 2003

Disease modifying role

Studi in vitro

✓ G. Lisignoli, 2001

✓ P. Gosh, 2002

✓ C. Underhill, 2002

✓ P. Brun, 2003

✓ M. Shimizu, 2003

✓ S.M. Julovi, 2004

✓ O. Nagano, 2004

✓ A. Fioravanti, 2005

✓ V. Goldberg, 2005

✓ M. Pagnano, 2005

✓ D. Greenberg, 2006

✓ M. Tanaka, 2006

✓ C. Wang, 2006

✓ -------

Patella

Tibial plateau

Condile

0

10

20

30

40

50

06

Severity of damage

Hyaluronic acidMetilprednisolone

% p

atie

nt

imp

rove

men

t *

*

Disease modifying role

Frizziero, Osteoarthr Cartil 2001

Miglioramento significativo in HA

Agenda

• Evitare complicanze

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• Acido Jaluronico

• Anticipare i “non responders”

• Prospettive per il futuro

• Conclusioni

Paziente ideale per HA

• Artrosi moderata

• Danno condrale ben delimitato

• Non mal-allineamenti maggiori

• Non grossolani difetti meccanici

• Sportivi con sintomi da “overuse”

Partiamo dal presupposto che abbiamo raggiunto il bersaglio…

Guardiamo camminare il paziente

Assicuriamoci di avere RX sotto carico

Usiamo la Rosenberg quando serve

Osteonecrosis

FU: 5 months

Osteonecrosis

Osteonecrosis

Pensiamo alle cause meccaniche

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• Evitare complicanze

• Dettagli di tecnica

• Acido Jaluronico

• Anticipare i “non responders”

• Prospettive per il futuro

• Conclusioni

Altre infiltrazioni

• PRP

• Cellule staminali o mesenchimali

Vantaggi del PRP

• Elevato numero di pubblicazioni di base

• Tre proprietà riconosciute:

– Anabolismo cellulare

– Effetto “scaffold”

– Effetto antinfiammatorio

RCT I LivelloPatel• S et al Am JSports Med 2013, 41:356–364.

Cerza • F et al Am JSports Med 2012, 40:2822–2827.

• Sanchez M et Arthroscopy 2012, 28:1070–1078.

Vaquerizo• V et al Arthroscopy 2013, 29:1635–1643.

Filardo• G et al BMC Musculoskelet Disord2012, 13:229.

Diversi svantaggi

• Protocolli di preparazione incerti

• Oltre 40 sistemi esistenti• Volume prelevato 9-120ml• Volume PRP 3-32ml• Diversi attivatori• Numero di giri• Concentrazioni PLT 1x-18x• Presenza di Leucociti• Influenzato da paziente (Età,

Sesso, BMI, comorbidità, Etnia, Stile di vita)

Xie et al. Arthritis Research & Therapy 2014, 16:204

RCT I LivelloPatel• S et al Am JSports Med 2013, 41:356–364.

Cerza • F et al Am JSports Med 2012, 40:2822–2827.

• Sanchez M et Arthroscopy 2012, 28:1070–1078.

Vaquerizo• V et al Arthroscopy 2013, 29:1635–1643.

Filardo• G et al BMC Musculoskelet Disord2012, 13:229.

ASSENZA DI COMPARAZIONE CON ALTRI FARMACI IN INFILTRAZIONE

APPARENTE MIGLIOR RISULTATO IN ARTROSI DI III GRADO (?)

>N° PT CON RIDUZIONE DEL DOLORENON EVIDENTE PRP>HA

RANDOMIZZATO MANON IN CIECO

ETA’ AVANZATA DEI PTPRESENZA DI LEUCOCITI

Perché non usiamo sistematicamente PRP nella nostra pratica

• Risultati incerti e imprevedibile

• Studi clinici non conclusivi

• Costo-beneficio

• Mancanza di standard

Rigenerazione cartilaginea con cellule staminali da sangue periferico

Stem Cells & HTO

K-Y. SAW ET AL Arthroscopy, Vol 31, No 10 (October), 2015: pp 1909-1920

Svantaggi Cellule Staminali

• Reperibilità

• Stimolazione midollare

• Limiti legislativi

Cellule mesenchimali dal grasso

• Facilmente reperibili

• Potenziale condrogenico elevato

• Forte effetto antinfiammatorio

• Non disponibili risultati in letteratura

Agenda

Evitare complicanze•

Dettagli di tecnica•

Acido • Jaluronico

Anticipare i “non • responders”

Prospettive per il futuro•

Conclusioni•

Conclusioni

• Prima di tutto la sicurezza

• Conoscere la tecnica

• Selezionare il paziente

• Tenere aperto un occhio sul futuro

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Lorenzo Castellani

Ortopedia e traumatologia

IFCA Villa Ulivella

Firenze

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