La terapia infiltrativa nel ginocchio e nell’anca
Lorenzo Castellani
Ortopedia e traumatologia
IFCA Villa Ulivella
Firenze
www.chirurgiarticolare.itlorenzo.castellani@chirurgiarticolare.it
Agenda
• Evitare complicanze
• Dettagli di tecnica
• Acido Jaluronico
• Anticipare i “non responders”
• Prospettive per il futuro
• Conclusioni
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• Dettagli di tecnica
• Acido Jaluronico
• Anticipare i “non responders”
• Prospettive per il futuro
• Conclusioni
Tasso di infezione
Clin Rheumatol (2003) 22: 386–390C. P. Charalambous et alSeptic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee – a survey of currentpractice regarding antiseptic technique used during intra-articular steroid injection of the knee
Septic arthritis following intra-articular steroid injection
Gedda PO (1954) JAMA 155:597 1/3.000
< 1/1.000All Series
With AsepticTechniques
Hollander JL (1970) Maryland State Med J 19:62–66
18/250.000
Gray RG (1981) Semin Arthritis Rheum 10:231–254
2/100.000
Fitzgerald RH Jr (1976) Mayo Clin Proc 51:655–659
0/3.000
Kendall H (1963) Ann Phys Med 7:31–38 5/50.000
Tecniche scrupolose di asepsi
• Mani lavate
• Guanti sterili
• Apertura sterile del materiale
• Accurata disinfezione cutanea
• Telino sterile sotto il ginocchio
• Cleanse vial cap if present
• Siringa monouso
• Cambio di ago dopo aspirazione
• Disinfezione nuovamente dopo la puntura
Dati di vita vissuta…
Clin Rheumatol (2003) 22: 386–390C. P. Charalambous et alSeptic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee – a survey of currentpractice regarding antiseptic technique used during intra-articular steroid injection of the knee
58%33%
9%
Metodo di disinfezione
Alcohol only Chlorhexidine/Betadine Mix
Telo Sterile
Yes 16,3%
No 83,7%
Cambio dell’ago
Yes 91,1%
No 8,9%
54%32%
14%
Uso di guanti
No Yes - Sterile Yes - Non Sterile
Solo il 13% degli intervistati usa una tecnica di asepsi completaCosti (?) & Risparmio di tempo & Mancanza Staff
Worst Case ScenarioCase Report di infezione Staf aureo
Mod Rheumatol (2011) 21:316–319Staphylococcal scalded skin syndrome after intra-articular injection of hyaluronic acidYasuo Kunugiza • Mamori Tani • Tetsuya Tomita • Hideki Yoshikawa
Protesi dopo infiltrazioni articolari
• I dati in letteratura non sono conclusivi
• Buona norma aspettare 4-6 mesi
J Bone Joint Surg Br. 2006 Mar;88(3):321-3.Infection in knee replacements after previous injection of intra-articular steroid.Papavasiliou AV, Isaac DL, Marimuthu R, Skyrme A, Armitage A.
Clinical Orthopaedics and Related Research®November 2012, Volume 470, Issue 11, pp 3213-3219Is the Infection Rate in Primary THA Increased After Steroid Injection?Geert Meermans MD, Kristoff Corten MD, Jean-Pierre Simon MD, PhD
Agenda
• Evitare complicanze
• Dettagli di tecnica
• Acido Jaluronico
• Anticipare i “non responders”
• Prospettive per il futuro
• Conclusioni
Scelta dell’ago migliore
Acido Jaluronico (attenzione alle altissime densità)
Cortisone / Anestetico / FANS
Piccole articolazioni/ Sottocutaneo Peritendineo
Artrocentesi – Settici – Artriti reumatoidi/Procedure per spalla o anca
HA ad altissima densità
Ogni ago può essere scelto di lunghezza e calibro diverso
La lunghezza viene scelta in base alle dimensioni del paziente
Vantaggi dell’anestetico
• Risposta immediata dolore – Scopo diagnostico
• Compliance: 93% dei pazienti ama l’anestesia
• Crea uno spazio disteso
• Consente artrocentesi accurata se necessaria
Svantaggi dell’anestetico• Effetto tossico sulla
cartilagine (reversibilità e durata incerte)
• Consenso generale sull’utilizzo cauto
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc(2012) 20:2294–2301Local anaesthetics and chondrotoxicty: What is the evidence? Joseph F. Baker • Kevin J. Mulhall
The American Journal of Sports Medicine 2011, Vol. 40, No. 4The In Vitro Chondrotoxicityof Single-Dose Local AnestheticsJason L. Dragoo
J Bone Joint Surg Am. 2010:92:599-608In Vivo Effects of Single Intra-ArticularInjection of 0.5% Bupivacaine on Articular CartilageBy Constance R. Chu
Approccio pratico al ginocchio
• Articolazione– Superolaterale
– Anterolaterale
• Zampa d’oca
• Bendelletta ileotibiale
• Cisti di Baker
ArticolazioneAccuratezza nell’accesso all’articolazione• Pochi studi senza
versamento
• Spesso condizioni ideali
• Il dolore è un campanello d’allarme
• Spesso l’ago troppo corto causa inaccuratezza
Portal Total #
Accuracy
Antero-Lateral 80 71%
Antero-Medial 80 75%
Lateral Midpatellar 80 93%
Supero Lateral 230 91%
Accuracy of Needle Placement into the Intra-ArticularSpace of the KneeJACKSON, MD et al JBJS AM SEPTEMBER 2002
The Most Accurate Approach for Intra-ArticularNeedle Placement in the Knee Joint: A Systematic ReviewJob Hermans, MSc, MDSemin Arthritis Rheum 2011 41:106-115
Guida ecografica per cisti di Baker
• Paziente prono
• Ginocchio esteso
• Accesso coronale postero-mediale
Accesso specifico all’anca
• Articolazione
– Profonda
– Vasi e nervi
– Una guida è obbligatoria
• X-Ray
• US
Tecniche basate su anatomia
• Accuracy 95%
• Dubbi su metodologia del paper, non utilizzato mezzo di contrasto
Mohammad A et Al - Arthroscopy Techniques, Vol 2, No 2 (May), 2013: pp e147-e149
Tecniche basate su anatomia
• Mark GT & ASIS
• IntersectionASIS to PattellaLine, with orthogonaltrocanteric line
• Accuracy 93% (64% Ist Att)
Omer Mei-Dan Arthroscopy Vol 29, No 6 (June), 2013: pp 1025-1033
Nostro approccio radioguidato
• Paziente supino
• Arto esteso
• Disegnare reperi
• Confermare il livello con scopia
• Possibile doppio check con introduzione di pochi cc di aria
Agenda
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• Dettagli di tecnica
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• Prospettive per il futuro
• Conclusioni
Visco-elasticità
% E
last
icit
y
% V
isco
sity
Frequency (Hz)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0.01 0.1 1 10 20
0
10
20
30
40
60
70
80
90
100
50
walkingrunning
jumping
HA MW
Balazs EA, Disorders of the Knee 1983
Critica per la funzione articolare - Ridotta in OA
Lubrificazione
Ammortizzazione
Stimolo biologico ai condrociti
Stabilizzazione dei proteoglicani della
cartilagine
Strauss, AJSM 2009
Ruolo della viscosupplementazione
Peyron - Balazs, Preliminary clinical assessment of Na-hyaluronateinjection into human arthritic joints. Pathol Biol 1974
30 ginocchia infiltrate: 74% pazienti soddisfatti
Primo utilizzo HA nell’uomo
Studi artroscopici con biopsia cartilaginea
✓ Listrat et al., Osteoarthritis Cartilage, 1997
✓ Brun P. et al. , Osteoarthritis and Cartilage, 2003
Disease modifying role
Studi in vitro
✓ G. Lisignoli, 2001
✓ P. Gosh, 2002
✓ C. Underhill, 2002
✓ P. Brun, 2003
✓ M. Shimizu, 2003
✓ S.M. Julovi, 2004
✓ O. Nagano, 2004
✓ A. Fioravanti, 2005
✓ V. Goldberg, 2005
✓ M. Pagnano, 2005
✓ D. Greenberg, 2006
✓ M. Tanaka, 2006
✓ C. Wang, 2006
✓ -------
Patella
Tibial plateau
Condile
0
10
20
30
40
50
06
Severity of damage
Hyaluronic acidMetilprednisolone
% p
atie
nt
imp
rove
men
t *
*
Disease modifying role
Frizziero, Osteoarthr Cartil 2001
Miglioramento significativo in HA
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Paziente ideale per HA
• Artrosi moderata
• Danno condrale ben delimitato
• Non mal-allineamenti maggiori
• Non grossolani difetti meccanici
• Sportivi con sintomi da “overuse”
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• Conclusioni
Vantaggi del PRP
• Elevato numero di pubblicazioni di base
• Tre proprietà riconosciute:
– Anabolismo cellulare
– Effetto “scaffold”
– Effetto antinfiammatorio
RCT I LivelloPatel• S et al Am JSports Med 2013, 41:356–364.
Cerza • F et al Am JSports Med 2012, 40:2822–2827.
• Sanchez M et Arthroscopy 2012, 28:1070–1078.
Vaquerizo• V et al Arthroscopy 2013, 29:1635–1643.
Filardo• G et al BMC Musculoskelet Disord2012, 13:229.
Diversi svantaggi
• Protocolli di preparazione incerti
• Oltre 40 sistemi esistenti• Volume prelevato 9-120ml• Volume PRP 3-32ml• Diversi attivatori• Numero di giri• Concentrazioni PLT 1x-18x• Presenza di Leucociti• Influenzato da paziente (Età,
Sesso, BMI, comorbidità, Etnia, Stile di vita)
Xie et al. Arthritis Research & Therapy 2014, 16:204
RCT I LivelloPatel• S et al Am JSports Med 2013, 41:356–364.
Cerza • F et al Am JSports Med 2012, 40:2822–2827.
• Sanchez M et Arthroscopy 2012, 28:1070–1078.
Vaquerizo• V et al Arthroscopy 2013, 29:1635–1643.
Filardo• G et al BMC Musculoskelet Disord2012, 13:229.
ASSENZA DI COMPARAZIONE CON ALTRI FARMACI IN INFILTRAZIONE
APPARENTE MIGLIOR RISULTATO IN ARTROSI DI III GRADO (?)
>N° PT CON RIDUZIONE DEL DOLORENON EVIDENTE PRP>HA
RANDOMIZZATO MANON IN CIECO
ETA’ AVANZATA DEI PTPRESENZA DI LEUCOCITI
Perché non usiamo sistematicamente PRP nella nostra pratica
• Risultati incerti e imprevedibile
• Studi clinici non conclusivi
• Costo-beneficio
• Mancanza di standard
Cellule mesenchimali dal grasso
• Facilmente reperibili
• Potenziale condrogenico elevato
• Forte effetto antinfiammatorio
• Non disponibili risultati in letteratura
Agenda
Evitare complicanze•
Dettagli di tecnica•
Acido • Jaluronico
Anticipare i “non • responders”
Prospettive per il futuro•
Conclusioni•
Conclusioni
• Prima di tutto la sicurezza
• Conoscere la tecnica
• Selezionare il paziente
• Tenere aperto un occhio sul futuro
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Lorenzo Castellani
Ortopedia e traumatologia
IFCA Villa Ulivella
Firenze
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