“ La palliazione : non basta sedare il dolore”

Maria Beatrice Padelletti – Galina Krasteva

Italia 2011

• ogni giorno vengono diagnosticati circa 1.000 nuovi casi di tumore.

• decessi causati da tumore circa 174.000 (98.000 fra i maschi e 76.000 fra le femmine).

• ogni giorno quasi 500 persone muoiono per tumore.

• 30% di tutti i decessi dopo le cause cardiocircolatorie (39%).

Fotografia Italia

• sono circa 250 mila i malati terminali che avrebbero bisogno di ricorrere alle cure palliative.

• 160 mila oncologici

90 mila con patologie neurologiche, cardiovascolari, Aids.

• il 30-40% riceve cure appropriate nella fase terminale

Legge 15 marzo 2010, n. 38

Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore

(G.U. 19 marzo 2010, n. 65)

Art. 1. (Finalità)

1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. 2. ….. 3. Per i fini di cui ai commi 1 e 2, le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore assicurano un programma di cura individuale per il malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei seguenti principi fondamentali: a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione; b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine; c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia.

Art. 2. (Definizioni)

…a) «cure palliative»: l'insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un'inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici;

Art. 10. (Semplificazione delle procedure di accesso

ai medicinali impiegati nella terapia del dolore)

……«4-bis. Per la prescrizione, nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, di farmaci previsti dall'allegato III-bis per il trattamento di pazienti affetti da dolore severo, in luogo del ricettario di cui al comma 1, contenente le ricette a ricalco di cui al comma 4, può essere utilizzato il ricettario del Servizio sanitario nazionale, disciplinato dal decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 17 marzo 2008, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 86 dell'11 aprile 2008. Il Ministro della salute, sentiti il Consiglio superiore di sanità e la Presidenza del Consiglio dei ministri - Dipartimento per le politiche antidroga, può, con proprio decreto, aggiornare l'elenco dei farmaci di cui all'allegato III-bis»;

Cure palliative

Curare i sintomi

Curare la persona

Curare le relazioni

Cure Palliative : obiettivi

1. contenimento, risoluzione del dolore;

2. contenimento, risoluzione del disagio provocato da altri sintomi;

3. tutela dei membri del nucleo familiare per tutto il decorso della malattia

4. tutela sociale del malato e dei suoi familiari;

5. garanzia del sostegno a chi assiste (caregivers)

6. riduzione del numero e durata dei ricoveri impropri in reparti per acuti.

Cure Palliative :dovrebbero garantire

• programmi di cura coerenti con il tipo e le dimensioni dei problemi del malato e della famiglia;

• continuità delle cure;

• attenzione all’intensità delle cure, tali da non produrre accanimento;

• flessibilità e rapidità organizzativa;

• il contributo professionale di tutti coloro che sono in grado di ottenere una migliore qualità di vita del malato e della sua famiglia, secondo un approccio multidisciplinare

Cure Palliative: realizzazione

integrazione e collaborazione tra specialisti di diversa estrazione, allo scopo di garantire, con continuità e competenza, una assistenza al malato con tempestiva e corretta risposta ai suoi bisogni durante tutte le fasi di evoluzione.

Cure Palliative :caratteristiche professionali

non si identificano con settori tecnico-scientifici o culturali dai confini definiti, ma riconoscono al loro interno un pluralismo formativo culturale ampio e composito che si ispira, oltre che a fondamentali conoscenze mediche, a fonti psicologiche, etiche, antropologiche, sociologiche.

Cure palliative: curare i sintomi

Curare i

sintomi

Curare la persona Curare le relazioni

Curare i sintomi

.

Dolore e sintomi connessi alla terapia con gli oppioidi

DispneaO2, broncodilatatori e corticosteroidi, morfina e BDZ,

antisecretori (Buscopan) fino a sedazione intermittente

Delirio, ansia, insonniabdz, alloperidolo, clorpromazina fino a sedazione

Depressione Astenia Anoressia

Ipertensione endocranica Neuropatie periferiche

Componenti del dolore oncologico

• Dolore di base o persistente:

Dolore continuo che dura 12 h/die ed è gestito con i farmaci ATC

(Around-The-Clock) a tempi prefissati durante la giornata.

• BreakThrough Cancer Pain (BTcP) o dolore episodico intenso:

Esacerbazione transitoria del dolore quando dolore di base è

relativamente stabile ed adeguatamente controllato. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd edition), 2004

Caratteristiche del BTcP Episodi (mediana) – 4/die (range 1-60/die) Comparsa – da 3 minuti a 5 minuti

Durata mediana – 30 minuti (range 1-240 min)

Lieve - 16% (n=58)// Moderata - 46% (n=167)//Severa - 36% (n=128)Atroce -2% (n= 8)

)

Il trattamento del BTcP deve essere un oppiaceo efficace,

con rapido onset e durata breve,

tollerabilità accettabile, effetti avversi gestibili,

e metodo di somministrazione non invasivo

Raccomandazioni OMS e EAPC dolore oncologico

• OMS la scala analgesica a tre gradini del 1986

• Le raccomandazioni del EAPC del 2005 (revisione LG 2001)MORFINA:

IL FARMACO DI PRIMA SCELTA. Privilegiare la via orale perché è efficace e agevole nella somministrazione

Passagio dal I III gradino per dolore oncologico moderato severo

Rotazione dei oppioidi

Uso di metadone consigliato per esperti

Uso tecniche Invasive blocchi continui, oppioidi via spinale/peridurale

Prescrizione di oppioidi nel dolore:TITOLAZIONE

Calcolo del dosaggio Morfina a rilascio normale ogni 4 ore (es. 10 mg.) Stessa dose per riesacerbazione del dolore

Definizione della dose di mantenimento in base alla quantità di farmaco utilizzata nelle prime 24-48

ore

COME INCREMETARE LA DOSE : Quando necessario, la dose quotidiana va incrementata del

30 - 50% ogni 24 ore, fino ad un adeguato controllo del dolore, valutando gli effetti collaterali

Attenzione alla comunicazione

Intervalli di somministrazione regolari

Spiegazione e prevenzione effetti indesiderati

Sempre paziente deve avere la disponibilità di una dose “di soccorso” (dolore incidente, breaktrough pain) = 1/6 dose totale giornaliera Quando il dolore si ripresenta costantemente prima che sia ora di prendere una dose di mantenimento, è molto probabile che sia tempo di aumentare il dosaggio Hanks GV, et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer . 2001; 84:587-93

Prescrizione di oppioidi nel dolore:TITOLAZIONE

Oppiodi a breve durata di azione (SAO - Short Acting Opioid)

Formulazione a rilascio immediato per via orale o parenterale

Durata dell’effetto: 4-6 h

Utilizzati nel dolore acuto e nella titolazione della dose nel dolore cronico

Come trattamento di salvataggio “Rescue Medication” in pazienti già in trattamento con i LAO

Oppiodi a lunga durata di azione (LAO - Long Acting Opioid)

Formulazione a rilascio prolungato per via orale o trasdermico

Durata dell’effetto: 12-24 ore

Utilizzati nella terapia di mantenimento dopo la titolazione (solo nel dolore cronico)

Oppioidi preferibili in caso di:

Pz anziano: tramadolo, idromorfone, ossicodone

Pz ins renale: buprenorfina, idromorfone, metadone, fentanil

Paziente epatopatico: idromorfone, tramadolo, ossicodone,

Paziente Insuff. Respiratoria: tramadolo, buprenorfina

Paziente immunodepresso: buprenorfina

Prescrizione di oppioidi nel dolore

Farmaci a lunaga durata:

Morfina RM (MS Contin) Ossicodone (OXYContin Targin+ naloxone) Idromorfone (Jurnista) FentanilTTS (Durogesic) Buprenorfina (Transtec) Tapentadolo (Palexia) Metadone

Farmaci onset rapido: Morfina(Oramorph) Ossicodone +parac(depalgost) FENTANIL- Actiq// Effentora sl //labstral sl Istanil e Pectfent spray nasale

GESTIONE DEI PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI • GESTIONE DEI PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI

I principali effetti collaterali degli oppioidi. La conoscenza dei possibili effetti collaterali degli oppioidi e della loro evoluzione nel

tempo può essere di aiuto ai pazienti ed ai loro familiari.

stipsi 40-70%

sedazione 20-60%

nausea, vomito 15-30%

prurito 2-10%

altri: mioclono, compromissione cognitiva, xerostomia

Cherny N, et al. Strategies to managethe adverse effects of oral morphine: an

evidence-based report. J Clin Oncol. 2001; 19:2542-54

Tutti gli effetti collaterali degli oppioidi, tranne la stipsi, si riducono dopo alcuni giorni di trattamento (tolleranza).

Twycross R. Pain relief in advanced cancer. Churchill Livingstone, 1995

Dolore ben controllato, ma eccessivi effetti indesiderati

Dolore che persiste nonostante un dosaggio che comporta comunque effetti

indesiderati rilevanti

Dose adeguata = dose teorica – 30%

Rotazione degli oppioidi

Strategia per il controllo degli effetti collaterali da oppioidi

1. Riduzione della dose

• di circa 10-20 % della dose precedente e valutando il quadro clinico nell’ambito delle 24-48 ore

• considerare la modalità di rilascio del farmaco (IR/SR)

• Attenzione ai pz anziani, disidratati, con funzionalità epatica e/o renale ridotta.

2. Idratazione del paziente

• se pz disidratato con oligouria è necessario un immediato ripristino del bilancio idrico, iniziando per via

endovenosa, proseguendo anche per ipodermoclisi fino al recupero delle capacità di assunzione dei

liquidi per os.

3. Sospensione di 1-2 somministrazioni

• utile soprattutto quando si usa il metadone

• eventualmente aumentando l’intervallo di tempo tra le somministrazioni

• rivedendo il dosaggio complessivo giornaliero

4. Utilizzo farmaci antagonisti degli oppioidi utile in situazioni di sovradosaggio (errore

posologico) o di accumulo acuto e grave con rischio di depressione respiratoria e grave bradipnea

• stato di coscienza obnubilato e miosi

• iperidrosi

• cianosi

Strategia per il controllo degli effetti collaterali da oppioidi

5. Eliminazione o riduzione di farmaci concomitanti che interagiscono con gli

oppioidi

• morfina + BDZ: interazioni con lo stato cognitivo e riduzione dell’effetto analgesico

• metadone + carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, rifampicina: crisi di astinenza

• tramadolo + carbamazepina: aumenta il metabolismo del tramadolo che comporta la necessità di

aumentare le dosi

6. Somministrazione di farmaci sintomatici sugli effetti indesiderati

• Stipsi: incremento dell’idratazione e somministrazione di farmaci lassativi (lassativi osmotici e

derivati della senna)

• Nausea/vomito: utilizzo di antiemetici (alizapride cloridrato, metoclopramide, alloperidolo,

scopolamina, ondansetron)

• Depressione respiratoria: da trattare con naloxone ev

7. Cambiamento della via di somministrazione degli oppioidi

• quando dati per os gli oppioidi possono dare con maggiore frequenza la comparsa di effetti GE

poiché raggiungono direttamente ed in misura più considerevole i recettori lì collocati

• il cambiamento della via di somministrazione in particolare da orale a parenterale o transdermica può

ridurre la tossicità indotta dagli oppioidi anche per la dimostrata minore produzione dei metaboliti

attivi

Strategia per il controllo degli effetti collaterali da oppioidi

8. Rotazione degli oppioidi o switching: quando ?

• Dolore controllato, ma vi sono effetti collaterali intollerabili per il paziente.

• Il dolore non è adeguatamente controllato ed è impossibile aumentare la dose di oppioide a causa

degli effetti collaterali.

• Il dolore non è adeguatamente controllato, nonostante il continuo incremento della dose di oppioide

che comunque non produce effetti collaterali severi.

perché ?

• migliorare il rapporto analgesia/tollerabilità in relazione all’esistenza di una tolleranza crociata

incompleta tra i diversi oppioidi

come ?

• da un oppioide agonista ad un altro agonista (da un oppioide forte ad un altro oppioide forte)

• si deve valutare la dose a cui inserire il nuovo oppioide (dose equivalente meno il 30 %)

Strategia per il controllo degli effetti collaterali da oppioidi

Cosa NON fare

1. Associare un agonista con agonista parziale:

• codeina + tramadolo

• morfina, ossicodone, idromorfone, fentanyl + buprenorfina a.d. e/o tramadolo

2. Associare un agonista con un agonista/antagonista:

• morfina, ossicodone, idromorfone, fentanil , buprenorfina TTS + pentazocina

3. Associare un oppioide debole con un oppioide forte:

• codeina e/otramadolo + morfina, ossicodone, fentanil, idromorfone, buprenorfina

4. Associare due oppiodi deboli:

• codeina + tramadolo

La musicoterapia

Mira a migliorare la qualità di vita di una persona aiutando ad alleviare i sintomi, rivolgendosi a bisogni psicologici, offrendo sostegno e conforto, facilitando la comunicazione e le esigenze di incontro spirituale.

Inoltre la figura del musicoterapista assiste i familiari e caregiver attraverso la comunicazione e la partecipazione al dolore del lutto.

La musica/suono ,proposta con tecniche corrette ,stimola la relazione con l’altro all’interno di un processo terapeutico

Utilizzando il mezzo musicale il malato puo:

• manifestare ed esprimere ciò che sente, prova o teme circa la propria condizione;

• scoprire e/o recuperare, attraverso la musica, momenti di risorsa personale da condividere con i familiari;

• ricordare e far riemergere aspetti ed esperienze piacevoli della propria vita (spesso dimenticati), connessi ad una visione positiva di se.

A chi proporre la musicoterapia:

• difficoltà ad esprimere e comunicare il proprio vissuto

- per tratti di personalità/carattere

- per fase di chiusura

- per angoscia paralizzante

- per difficoltà cognitiva di varia origine

• disagio emotivo

• chiusura e isolamento

• sintomi fisici stressanti

• interesse/piacere per la musica

• richiesta diretta

• senso di solitudine, abbandono

• audio

Spesso dimentichiamo quanto la comunicazione e la relazione si giochino

anche su piani non verbali e quanta importanza assuma un linguaggio fatto di

gesti, posture, sguardi,suoni o silenzi,

tra malato e operatori, malato e familiari,operatori e familiari.