Le strategie terapeutiche nel Dolore Cronico

Dr. Corrado Taiana D.U.O.S. Terapia del Dolore e Cure PalliativeOspedale “Valduce” - Como

La scala analgesica dell’OMS: sviluppi futuri• Da circa 20 anni la scala

analgesica dell’OMS rappresenta un momento conoscitivo essenziale per la pratica assistenziale in cure palliative.

❖ Necessità di adeguamento

ad una realtà assistenziale che cambia;

❖ Necessità di coniugarla con trattamento basato sulla ricerca del pain generator;

❖ Introduzione di nuove molecole;

❖ Necessità di ottimizzazione in termini di esito;

❖ Necessità di una rivisitazione “Evidence-Based” e di RCTS Caraceni A. 2008

2° Sfida. Impostare correttamente la Terapia

STRATEGIE TERAPEUTICHE

✓RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA

✓RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE

✓POTENZIARE LE VIE DISCENDENTI

✓BLOCCARE LA PROPAGAZIONE DEL POTENZIALE D’AZIONE

Diego Fornasari

ANALGESICI AD AZIONE SULLA

FIBRA (ECTOPIA)

Anestetici locali, amitriptilina,

carbamazepina,oxcarbazepina

ANALGESICI AD AZIONE

RECETTORIALE

steroidi, Fans

A. MODULA

gli impulsi afferenti nocicettivi

B. AMPLIFICA

gli impulsi A-delta e C

(sensibilizzazione spinale,

c.d. componente neuropatica)

GENERA gli impulsi

del dolore nocicettivo

GENERA gli impulsi del dolore

neuropatico periferico

BAFARMACI AD AZIONE SINAPTICA

1. azione modulatoria, indipendente

dalla presenza di sensibilizzazione

spinale:

paracetamolo e oppiacei

2. azione modulatoria, mediata dal

sistema inibitorio:

amitriptilina, duloxetina, clonazepam

3. azione modulatoria diretta

presinaptica:

alfa2 delta ligandi (gabapentin e

pregabalin)

4. azione 1+2: tapentadolo, Metadone

ANALGESICI E PAIN GENERATOR

SOSPETTO DOLORE NEUROPATICO

PERIFERICO

AMITRIPTILINAo CARBAMAZEPINA

(off label rimborsati) o OXACARBAZ. (off

label)

+ LIDOCAINA topica (off label parziale)

ALFA2 DELTA LIGANDI (in label con nota 4)

e/o DULOXETINA

(in label con nota 4)o VENLAFAXINA o CLONAZEPAM

o BACLOFENE (tutti off label)

+

PARACETAMOLO e/o OPPIACEI*

DOLORE NOCICETTIVOSENZA

SENSIBILIZZAZIONESPINALE

RILEVABILE O SIGNIFICATIVA

FANS o STEROIDI

+

PARACETAMOLO e/o OPPIACEI*

DOLORE NOCICETTIVOCON SENSIBILIZZAZIONE

SPINALE RILEVABILE E SIGNIFICATIVA

c.d. “componente neuropatica”

ALFA2 DELTA LIGANDI (in label con nota 4)

e/o DULOXETINA

(in label con nota 4)o VENLAFAXINA o CLONAZEPAM

o BACLOFENE (tutti off label)

+FANS o STEROIDI

+

PARACETAMOLOe/o OPPIACEI*

DOLORE MECCANICOSTRUTTURALE

(dolore nocicettivo a soglia normale)

OPPIACEI SAO o ROO (Short Acting opioids)

(Rapid Onset Opioids)

o AssociazioniOppiaceo/paracetamolo

+

FANSse ipotesi di flogosi

CLINICA DEL DOLORE

E TERAPIA MULTIMODALE: CRITERI DI SCELTA

(*) in relazione all’intensità del dolore

Pregabalin

Gabapentin

Levetiracetam

Lacosamide

Local

anaesthetic

Meccanismo d’azione di tapentadolo(attività MOR + attività NRI) (livello spinale)

MOR(agonista del recettore µ dell‘oppioide)

NRI(Inibitore del reuptake della noradrenalina)

Segnale doloroso

Via discendente noradrenergica

Segnale di dolore

Via ascendenteTAP TAP

L‘attività complementare e sinergica MOR-NRI Riduzione della trasmissione ascendente + Potenziamento dell‘inibizione discendente

References: Tzschentke TM. et al. Drugs of Today 2009, 45 (7): 483-496

Diego Fornasari

Diego Fornasari

Dolore neuropatico:

attivazione MOR <

inibizione reuptake NA

Dolore nocicettivo:

attivazione MOR >

inibizione reuptake NA

Diverso contributo della componente oppioide e noradrenergica nell‘analgesia da tapentadolo nel dolore nocicettivo e neuropatico

Schröder et al (2010) Eur J Pain 14:814

❖ Varianti del gene MDR1 che codifica la gp-P❖ Diffusione dispersione recettoriale:

Snips singolo nucleotide/aminoacido (A118G e S268P) varianti di splicing esoni mRNA

❖ Metabolismo del farmaco:polimorfismi CYP-450 (CYP2D6)

Make up genetico

Fonti genetiche di variabilità dell’effetto oppioide

Problema dei:Metabolizzatori rapidi, ultrarapidi , lenti nonchè intermedi………..

Results: The indicated evidence for accuracy ofdiagnostic facet joint nerve blocks is Level I or II-1 inthe diagnosis of lumbar, thoracic, and cervical facetjoint pain. The evidence for lumbar and cervicalprovocation discography and sacroiliac jointinjections is Level II-2, whereas it is Level II-3 forthoracic provocation discography.The indicated evidence for therapeutic interventionsis Level I for caudal epidural steroid injections inmanaging disc herniation or radiculitis, anddiscogenic pain without disc herniation or radiculitis.The evidence is Level II-1 or II-2 for therapeuticcervical, thoracic, and lumbar facet joint nerveblocks; for caudal epidural injections in managingpain of post-lumbar surgery syndrome, and lumbarspinal stenosis, for cervical interlaminar epiduralinjections in managing cervical pain; for lumbartransforaminal epidural injections; for percutaneousadhesiolysis in management of pain secondary topost-lumbar surgery syndrome; and spinal cordstimulation for post-lumbar surgery syndrome.

ChemioterapiaRadioterapia

Terapia

Farmacologica

Altri Trattamenti:

• Psicologici

• Socioassistenziali

• Nursing

• Terapie complementari

• Riabilitativi

Blocchi

Nervosi

Chirurgia

Ortopedica

Chirurgia

Palliativa

Neurochirurgia

DOLORE

NEOPLASTICO

TRATTAMENTO MULTIMODALE

E MULTIDISCIPLINARE DEL DOLORE

ATTIVITA’ ANTALGICA INTERVENTISTICA

POSSIBILI TRATTAMENTI COMBINATI E IN ASSOCIAZIONE

“Noi offendiamo l’umanità dei nostri

compagni di sventura ogni volta che

dimentichiamo di privilegiare la loro

esperienza”Kleinman A. 1991