Sanguinamento uterino anormaleProf. Triolo 11-03-2016

Un argomento riconosciuto e documentato, per il quale il 30-40% delle donne richiede un consulto ginecologico, è sanguinamento uterino anormale, circa il 30-40% delle visite ginecologiche viene richiesto per disturbi legati a infezione genitale, arriviamo circa all’80% delle visite ginecologiche . Questo perché questi sono i principali sintomi che richiamano l’attenzione della donna. [Abbiamo estremi di donne che vanno a fare delle visite continuamente, e donne che non hanno mai fatto una visita. È per questo che spesso arrivano donne che hanno una patologia importante in stadio avanzato (tumori dell’ovaio, carcinoma della cervice, ecc.)]

Per quanto riguarda il sanguinamento uterino anormale, bisogna fare una distinzione perché ci sono delle forme di sanguinamento che rientrano nell’ambito fisiologico ma che le donne etichettano come patologico, come un flusso mestruale che definisce abbondante, oppure troppo scarso, e si rivolgono dal ginecologo, e poi abbiamo tutte le altre forme. Da questo punto di vista l’inquadramento è importante, perché quando ci si trova di fronte a una paziente con una perdita di sangue patologica si deve fare riferimento ad alcuni elementi basilari per poterla inquadrare dal punto di vista legato all’età, quindi dal punto di vista riproduttivo, e questo permette di restringere il campo dell’indagine. Un aspetto importante è che questa condizione è molto frequente, circa un terzo delle visite è effettuato per sanguinamento uterino anormale e questa percentuale raggiunge il 70% nelle donne in peri- e post-menopausa: questo perché nell’arco della vita riproduttiva alcune perdite di sangue( che pure possono essere patologiche) vengono prese con minor attenzione dalla donna o dal ginecologo perché vengono inserite in un contesto legato al flusso mestruale, di conseguenza neppure allarmano la donna. Mentre se ciò accade in post-menopausa a questo punto è la donna stessa pure per perdite di scarsa entità è indotta a richiedere una consulta ginecologica.

Si tratta di una condizione non del tutto soddisfacente, sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico perchè molto spesso non si riesce ad individuarne la causa, soprattutto quando non si ha una visione ampia di questo aspetto si inzia a fare indagini a 360° , con grave dispendio per la paziente e per il sistema sanitario nazionale. [ “ La frequenza del sanguinamento uterino anormale comporta un dispendio significativo di risorse sanitarie per il suo trattamento” Brumsted et al , l’autore non è italiano,questo la dice lunga come il fenomeno non sia soltanto nostro esclusivo ma è diffuso un po’ dappertutto.]

Prima di affrontare l’argomento dal punto di vista strettamente clinico, è importante stabilire alcuni concetti che possono essere altrettanto utili per l’inquadramento di questo tipo di alterazioni: la terminologia è importante, perché è importante che si inquadri un sanguinamento uterino anormale dal punto di vista qualitativo, quantitativo e cronologico.

Una serie di termini molto importanti sono:

- Metrorragia : è un termine aspecifico da utilizzare quando ci si trova di fronte ad una perdita di sangue di genitali esterni scarsa; nell’ambito della metrorragie possiamo avere

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una menorragia che è una mestruazione particolarmente abbondante e prolungata però ad intervalli regolari.

[È difficile quantificare la regolarità della quantità del sangue che viene persa durante la mestruazione perché ci sono molte donne che hanno una concezione soggettiva e che dipende dal loro atteggiamento, dalla loro forma mentis e da quella che è la loro visione per quello che riguarda il flusso mestruale.

Perché ci sono delle donne che di fronte ad un ciclo mestruale perfettamente normale lo vivono con una condizione di attenzione, lo dichiarano come un evento emorragico anche con termini che mettono in attenzione anche il ginecologo.

Viceversa, altre considerano il flusso mestruale come una sorta di catarsi dell’organismo per cui sono convinte che più è abbondante e più questo le purifica. Quindi di fronte a flussi emorragici, menorragici, non si preoccupano più di tanto, salvo poi quando si riducono ad una compromissione dello stato generale che le porta poi d’urgenza al pronto soccorso.]

Menometrorragia quando la mestruazione si è prolungata ad intervalli irregolari.

Mentre nel primo caso la mestruazione il ritmo viene mantenuto, avviene a ritmi compatibili di una regolarità, in questo casi i flussi mestruali sono più frequenti, meno distanziati, la donna può avere i flussi mestruali a distanza di 15/20 giorni l’uno dall’altro quindi sono comunque abbondanti.

Questa è ad esempio la situazione tipica del periodo pre-menopausale o comunque di altre condizioni di questo genere quando vi è una alterazione del normale equilibrio ormonale o della normale sequenza di produzione degli estrogeni rispetto al progesterone questa può precipitare in situazioni di questo genere.

Il termine aspecifico con cui si definisce in prima istanza una perdita ematica è metrorragia, che sta a significare un sanguinamento irregolare, frequente , di entità variabile ma non abbondante.

Polimenorrea : altra condizione, altro termine con il quale si indica una tipologia di flusso mestruale che consente di sottendere alcune condizioni cliniche; è una mestruazione regolare però ad intervalli inferiori ai 22 gg.: compare il mestruo dopo i 18/20 gg.

Oligomenorrea : è una condizione di mestruazione regolare con intervalli superiori ai 35 gg. e , anche in questo caso, questa condizione può sottendere ad alcune condizioni cliniche che possono essere alcune ai limiti della fisiologia altre invece francamente patologiche.

Amenorrea: qualsiasi assenza di sanguinamento per almeno 6 mesi.

A questo proposito distinguiamo tra:

1. Amenorrea primaria: quando il flusso mestruale non si è mai verificato. (Ad es. una ragazza nella quale non è comparso il menarca e che ha superato una certa età.)

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2. Amenorrea secondaria: quando c’è stata una interruzione del flusso mestruale per almeno sei mesi (Ovviamente esclusa la amenorrea gravidica che è una condizione del tutto fisiologica ).

Spotting : sanguinamento di scarsa entità che durante il periodo riproduttivo si può verificare tra una mestruazione e un’altra, per esempio in coincidenza di rapporti sessuali o per uno sforzo o condizioni particolari. Invece, in post- menopausa questo ha un significato diverso da quello che possiamo riscontrare nella donna nel periodo precedente.

È importante, per restringere il campo e fare una diagnosi in modo più semplice e più rapido e meno impegnativo da tutti i punti di vista, cercare di inquadrare questa condizione nei vari periodi della vita della donna perché questo ci consente automaticamente di escludere alcune possibili cause.

Questi periodi sono:

1. L’adolescenza; nelle prime fasi dello sviluppo uterino , nelle prime fasi del flusso mestruale;

2. Il periodo più ampio che è quello della pre-menopausa che comprende tutto l’arco del periodo fertile o potenzialmente fertile della donna da quando inizia la fase riproduttiva a tutti gli effetti fino a quando si completa;

3. Post- menopausa.

Suddividendo schematicamente questi archi di tempo, si può restringere il campo quindi applicare più facilmente la diagnosi.

ADOLESCENZA Nell’adolescenza, una delle cause più frequenti che può essere responsabile di un

sanguinamento anormale che coinvolge il flusso mestruale è rappresentato da una condizione di immaturità e anche potenziale disfunzione dell’asse dell’ipotalamo-ipofisi-ovaio.

Molto spesso, i primi cicli che compaiono subito dopo il menarca, non essendo questo asse completamente maturo e funzionale e quindi non essendo i meccanismi di feedback ancora completamente stabilizzati, possono presentare condizioni di irregolarità del sanguinamento sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo.

Un’altra condizione che possiamo riscontrare che può essere responsabile, sempre nell’adolescenza, è l’ipotiroidismo. Questa si sta rivelando ultimamente una condizione emergente su ampia scala, ci si trova sempre più precocemente di fronte a soggetti molto giovani che sono affetti da questa condizione.

Un’altra condizione che possiamo riscontrare sempre nell’adolescenza è la presenza di un sanguinamento legato alla presenza di cisti ovariche di tipo funzionale come per es. la

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luteinizzazione follicolare delle cisti follicolari semplici le quali con la loro produzione ormonale, alterando la sequenza ormonale quindi la funzionalità stessa dell’asse dell’ipotalamo-ipofisi-ovaio possono determinare delle ripercussioni a livello del flusso mestruale.

Ancora, sempre nell’adolescenza, condizioni per fortuna molto più rare, ma che qualche volta rappresentano il sintomo con il quale queste condizioni si manifestano, sono alcune malattie, neoplasie maligne come per es. la leucemia.

Un’altra condizione responsabile di sanguinamento uterino anormale in questo periodo della vita della donna rappresentato da cause erogene sono l’assunzione frequente o continuativa di farmaci di questo tipo, soprattutto i salicilati (ASA), acido mefenamico, feprazone, che vengono assunti per patologie a volte anche ginecologiche come per es. la dismenorrea o patologie pelviche che magari sono condizionate, sono legate alle alterazioni o patologie dell’apparato genitale stesso.

Altra causa è la presenza di corpi estranei, questo soprattutto nelle bambine, qualche volta la presenza di una perdita di sangue in una bambina, apparentemente in casi in cui non viene registrata alcuna attività sessuale, qualche volta può essere legata, con più frequenza rispetto ad altri fattori, alla presenza di un corpo estraneo. Questo può essere evidenziato con una indagine endoscopica abbastanza semplice che può essere una vaginoscopia.

[Infatti, alcune volte le bambine, magari per semplice curiosità, giocando, possono introdurre a livello vaginale, dei piccoli oggetti che, soprattutto se di una certa consistenza e con una superficie irregolare, possono determinare delle abrasioni vaginali e possono determinare uno spotting.]

Qualche volta bisogna prendere in considerazione delle patologie ben più importanti, per fortuna più rare, nella bambina che sono patologie tumorali, come per esempio un sarcoma botrioide che è un tumore tipico di questa età, evenienza estremamente rara.

nell’adolescenza possono manifestarsi, già in questa età, alcune alterazioni della coagulazione e quindi si manifestano proprio come epifenomeno tipico con la mestruazione e che sono alcune delle patologie della coagulazione dovute ad alterazioni genetiche e ad alcuni fattori della coagulazione:

- Tromboastenia di Glanzmann,

- Porpora trombocitopenica immunitaria,

- La malattia di Von Willebrand,

- L’emofilia ,tra l’altro l’emofilia è una condizione della quale in genere sono affetti i soggetti sesso maschile, la donna, che è eterozigote, è normalmente portatrice sana.

A questo proposito, una alterata emocoagulazione si può verificare in quelle donne nelle quali si è verificato un fenomeno genetico avete sentito parlare del fenomeno dell’ inattivazione del cromosoma x.

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C’è la famosa teoria di Mary Lyon nella quale ad una eccessiva inattivazione del cromosoma X normale può determinare ‘una presenza più elevata’ dei cromosomi X portatori del gene ? e quindi questa donna può avere una coagulazione alterata quasi come quella di un soggetto maschile.

Poi abbiamo la deficienza di altri fattori, la deficienza di fattori X, XI, tutti questi fattori che a volte rimangono misconosciuti per molto tempo, possono determinare un sanguinamento anormale già a questa età. Perché la prima condizione attraverso la quale si può slatentizzare questa condizione, questa alterazione è proprio quella legata alla comparsa del flusso mestruale. Qualche volta ci possono essere stati prima degli altri eventi che possono aver reso manifesta questa condizione, per es. interventi chirurgici, traumi di altro genere, però molto spesso, in condizioni normali, è questa la prima occasione nella quale queste alterazioni si possono manifestare.

A proposito della malattia di Von Willebrand, è una malattia che molto spesso non viene presa in considerazione, neanche dai ginecologi. Però se si indaga su questa condizione, si può vedere che ha un incidenza 10 volte superiore in queste ragazze che hanno già dall’esordio un flusso mestruale alterato, molto abbondante.

Mentre per quello che riguarda il fattore XII abbiamo un’incidenza nella popolazione generale di un caso su 100.000, mentre questa condizione addirittura ha un’incidenza del 4% nella popolazione femminile con questa alterazione, che avviene con il sanguinamento uterino anomalo.

A questo proposito, possono esserci dei fattori anamnestici predittivi, perché a volte si manifesta già in prima istanza con la mestruazione, ma alcune volte ci possono essere stati degli eventi, delle occasioni in cui magari questo si è potuto manifestare e, alcune volte, magari non è stato preso in considerazione neanche in questa occasione. Per esempio un’emorragia più abbondante durante un’estrazione dentale, nella donna adulta post-partum; negli interventi chirurgici effettuati anche nella prima infanzia, nell’adolescenza, prima del menarca stesso.

La frequenza elevata di epistassi, di gengivorragie, delle ecchimosi, ematomi, piccoli traumi, sono queste le occasioni classiche nelle quali queste coagulopatie possono manifestarsi prima ancora del menarca stesso.

PERI- E PRE-MENOPAUSAQuesto è l’arco di tempo di durata più lunga nel quale è più difficile andarsi a districare perché si possono avere già complicanze legata alla gravidanza stessa, varie forme di sanguinamento legate alla gravidanza, alla presenza di neoplasie, lesioni qualche volta del tutto benigne, malattie sistemiche, cause iatrogene, e poi un’altro aspetto molto importante che emerge un po’ come la punta di un iceberg, è quello del sanguinamento uterino di tipo disfunzionale.

Se si considerano i fattori che stanno a monte, che possono agire e possono condizionare tutta la funzionalità dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, ci si rende conto come in questa sorta di paniere ci

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possono entrare tantissime condizioni, che hanno come fattore eziopatogenetico delle patologie multiformi e soprattutto variegate e che provengono da tantissimi altri organi e apparati.

1)Per quanto riguarda le complicanze della gravidanza, le condizioni più frequenti che possono dar luogo ad un sanguinamento durante la gravidanza dalle prime settimane già l’impianto stesso:

Qui ci sarebbe da fare un lungo discorso, molto spesso nelle prime settimane di gravidanza si assiste alla perdita di sangue di quantità minima magari di colorito rosso scuro che allarmano tantissimo la donna, molto spesso anche il contesto familiare. [ viene subito richiamato in causa il ginecologo, il quale purtroppo per difendersi perché dice “non è niente” e poi magari per tutt’altre cause si dovesse poi verificare un problema che magari non ha niente a che vedere con quella perdita di sangue, ovviamente si rischia di andare incontro a qualche difficoltà (oggi come oggi c’è tra i pazienti la denuncia facile). Molto spesso, in questo caso pure di fronte a situazioni di questo genere, la cosa che automaticamente si suggerisce è quella di fare un po’ di progesterone, cosa che molto spesso non ha alcun significato, nessun valore.]

2)Abbiamo poi le patologie abortive vere e proprie, quelle legate ad una minaccia di aborto effettiva e anche quelle legate alla presenza di una gravidanza ectopica e poi la mola vescicolare e infine le cause placentarie sono però quelle che si verificano più tardivamente, nell’arco del periodo gravidico.

E’ opportuno richiamare l’attenzione sul primo fattore che è la fase dell’impianto.

Se voi andate a vedere questo ci fa vedere l’impianto la blastocisti arriva a livello della mucosa endometriale, si adagia, penetra nello spessore della mucosa endometriale e comincia ad emettere queste propaggini che sono i villi primari. Nello spessore della mucosa, come potete vedere ci sono dei vasi sanguigni che sono i vasi uterini stessi della mucosa per cui quando queste proliferazioni entrano in contatto con questi vasi sanguigni, si verificano dei fenomeni di erosione che possono dar luogo ad una piccola perdita, che fuoriesce all’esterno sotto forma di perdite di scarsissima entità di colore rosso scuro, quindi sarebbe una condizione del tutto fisiologica legata alla fase stessa dell’impianto che si sta svolgendo in condizioni del tutto normali.

Mentre, per quanto riguarda la gravidanza extrauterina, e questo può trarre in inganno, pur essendo la gravidanza impiantata al di fuori dell’utero, all’interno della cavità uterina si verifica una reazione deciduale quindi con un ispessimento della mucosa endometriale che poi, essendo in questa fase la produzione di beta HCG dell’impianto ectopico abbastanza bassa, non riesce a mantenere lo stato gravidico della mucosa endometriale e pure decidualizzata, per cui questa mucosa comincia a sfaldarsi e a sanguinare e questa è una condizione che può trarre in inganno perché molto spesso questo sanguinamento si verifica qualche giorno dopo che la paziente aspettava la mestruazione e viene considerato come una mestruazione mentre in realtà non lo è e questo qualche volta può ritardare la diagnosi, qualche volta può portare ad una falsa strada perché la paziente può pensare di aver avuto una mestruazione regolare dal punto di vista cronologico, magari di entità più scarsa e di durata maggiore e se ne sta tranquilla, mentre in realtà c’è la gravidanza che sta evolvendo in una sede ectopica.

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Per quanto riguarda invece la minaccia d’aborto vera e propria, oggi come oggi si documenta estemporaneamente in maniera molto precisa e diretta mediante l’ecografia, essa è dovuta a delle aree di distacco che si formano a livello della sede stessa d’impianto e da queste aree di distacco si verifica un’interruzione, uno scollamento che può portare ad una perdita ematica che o viene eliminata all’esterno, perché alcune volte viene eliminata all’esterno con un’altra sintomatologia un po’ più eclatante, altre volte invece questo ematoma, se si trova più in alto, rimane lì e viene documentato solo ecograficamente, magari la perdita di sangue non si ha.

E questo è dovuto a volte a delle aree di trofoblasto che non sono perfettamente normali perché a livello del trofoblasto molto spesso abbiamo delle condizioni di mosaicismo cromosomico per cui quelle aree che hanno cariotipo di assetto genetico cromosomico alterato porta a necrosi e staccandosi possono dar luogo alla formazione di queste perdite di sangue e qualche volta si organizzano all’interno della cavità uterina come degli ematomi.

Un'altra condizione che può dare un sanguinamento aspecifico durante le prime fasi della gravidanza è la mola vescicolare, ma anche questa, oggi come oggi, è una condizione che viene diagnosticata molto precocemente, raramente come succedeva in passato in era pre-ecografica la paziente arriva a settimane di gravidanza in cui il sanguinamento era il primo sintomo e legato a questa condizione.

E infine si ha un’altra causa, la placenta previa nella quale la placenta invece di essere inserita sul fondo lateralmente si inserisce sul segmento uterino inferiore con il margine inferiore stesso che arriva in prossimità dell’orifizio uterino esterno e quindi man mano che l’utero cresce si va stirando, non essendo la placenta elastica come la muscolatura uterina e va a scollarsi e questo determina il sanguinamento.

Anche questa è un’evenienza che non coglie di sorpresa perché questa evenienza si verifica in genere tra la fine del 6° mese e l’inizio del 7° mese, oggi come oggi a questa fase della gravidanza sono state già fatte delle ecografie che hanno messo in evidenza questa condizione e se il sanguinamento si verifica sappiamo già a cosa addebitarlo.

Per quanto riguarda le patologie infettive locali.

Molto spesso queste infezioni determinano uno stato di marcata congestione della mucosa vaginale, dell’epitelio vaginale, della cervice, abbiamo visto che possono determinare delle cerviciti abbastanza intense:

-Flora mista

-Gardnerella

-Candida

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-Trichomonas

-HPV

Possono dare una cervicite, a volte endometrite, con iperemia intensa e congestione che può scaturire in un sanguinamento.

Ancora, un'altra causa che può determinare sanguinamento uterino anormale è rappresentato dalle patologie NEOPLASTICHE.

Alcune sono un po’ meno frequenti nel periodo riproduttivo della paziente e quindi alcune volte la sintomatologia, la perdita ematica legata alla presenza di queste condizioni può essere sottovalutata e addebitata ad una perdita ematica che ha a che fare col flusso mestruale.

Tra le cause neoplastiche:

- Il tumore della cervice,

- Il carcinoma endometriale; questo in genere si riscontra in un età più avanzata anche se ultimamente si osserva in età sempre più precoce.

- Il tumore ovarico , anche questo in genere è appannaggio dell’età avanzata.

- I tumori metastatici. Ci sono alcune neoplasie che metastatizzano a livello dell’apparato genitale e alcune volte si manifestano con un sanguinamento genitale come primo sintomo della loro presenza, si va ad indagare pensando di trovare una patologia ginecologica e invece ci si trova di fronte ad una localizzazione ripetitiva di un processo primitivo che si trova in un'altra sede.

*Caso recente di donna giovanissima 35 anni, aveva avuto 3 gravidanze in rapida successione, era seguita dal ginecologo, prendeva la pillola da circa un anno, aveva continue perdite di sangue che il ginecologo ricollega alla pillola, poi ha avuto una emorragia più importante ed è stato trovato un carcinoma nel collo dell’utero in avanzata fase di diffusione locale inoperabile.*

Inoltre si hanno le lesioni benigne che possono essere anch’esse responsabili di perdite ematiche. Primo tra tutti i polipi cervicali che sono formazioni del tutto benigne che si formano a livello del collo dell’utero.

In alcuni casi possiamo avere emorragie legate a traumi locali da corpo estraneo , lacerazioni, abrasioni o prodotto accidentalmente a seguito di caduta accidentale; poi ci sono quelle legate a lesioni da coito che qualche volta possono verificarsi, e poi ci sono quelle più difficili da valutare che sono quelle legate ad una violenza sessuale e comportano oltre che un’implicazione medica anche un’implicazione legale perché a volte i ginecologici sono chiamati anche ad esprimersi dal punto di vista diagnostico.

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-Visione immagini- (polipi cervicali, polipi endometriali e lesioni dovute a violenza sessuale con lacerazione e presenza di ecchimosi date dai tentativi di difesa)

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Poi ci sono condizioni dovute alle malattie sistemiche come epifenomeno che possono dar luogo ad un sanguinamento uterino anormale come per esempio le patologie endocrine come ipotiroidismo, la sindrome di Cushing, una condizione di iperprolattinemia, che può dare sanguinamento uterino anormale [o quantomeno in realtà la iperprolattinemia da luogo ad amenorrea, assenza del sanguinamento , anche quello fisiologico, rappresentato dalla mestruazione.]??

Altra sindrome abbastanza frequente è la sindrome dell’ovaio policistico che è caratterizzata dal punto di vista clinico da anovulazione cronica e questa determina una alterazione del ritmo quantitativo e qualitativo della mestruazione.

Vi sono casi in cui il sanguinamento è dovuto a patologie epatiche (alcoliche o infettive) nei soggetti in stadi avanzati di queste epatopatie, patologie renali, coagulopatie che si manifestano in epoca abbastanza precoce, emopatie maligne. Infine le malattie cardiovascolari, questo è dato dal fatto che molto spesso comportano il trattamento di farmaci anticoagulanti che possono essere responsabili del sanguinamento uterino anormale.

Infatti nell’ambito delle cause iatrogene , con l’aumento della durata media della vita e con l’aumentata incidenza di alcune patologie, è necessario, sempre più, fare ricorso a trattamenti medici cronici che possono dar luogo ad un sanguinamento uterino anormale, come per esempio le terapie ormonali connesse all’apparato genitale femminile, come le terapie a base di estrogeni non bilanciate, a volte non prescritte dal ginecologo, ma prescritte da medici non specialisti, terapie estrogeniche non bilanciate possono dar luogo a forme di sanguinamento uterino anormale, lo stesso dicasi per gli estroprogestinici, soprattutto nelle prime fasi della somministrazione e soprattutto quando la associazione non è quella ideale per quel tipo di pazienti.

Un discorso a parte merita il TAMOXIFENE.

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E’ un farmaco che viene utilizzato nel trattamento adiuvante del carcinoma della mammella che oggi come oggi ha raggiunto un’incidenza di epidemia mondiale ed è notevole il numero di pazienti che sono in trattamento con questo farmaco ed è stato documentato che questo farmaco ha un’azione di tipo antagonista a livello dei recettori della mammella (sembra riduca il rischio di recidive) , ma sembra che abbia una attività mista in qualche caso antagonista a livello dell’endometrio può determinare anche in donne in post-menopausa dei fenomeni proliferativi che possono in prima istanza dar luogo ad un sanguinamento uterino anormale e qualche volta (c’è un’ampia letteratura in questo senso) può innescare l’insorgenza del carcinoma dell’endometrio.

Ancora, gli anticoagulanti, gli antiaggreganti oggi come oggi è elevato il numero di pazienti donne con fattore di rischio trombotico, pazienti con patologie dismetaboliche o cardiovascolari, pazienti sottoposti ad interventi di cardiochirurgia che sono costretti all’assunzione continuativa di questi farmaci che possono dar luogo, come effetto collaterale, ad un sanguinamento uterino anormale.

Lo stesso dicasi per alcuni psicofarmaci: la fenitoina, che viene utilizzata per il trattamento di patologie psichiatriche e neurologiche.

E infine lo IUD che è un dispositivo intrauterino anche questo in alcuni casi può dar luogo ad un sanguinamento sia quello medicato al rame, determina un sanguinamento di tipo meccanico, dovuto alla lesione traumatica che il dispositivo stesso può determinare a carico delle pareti uterine, mentre per quanto riguarda i dispositivi medicati al progesterone in questo caso può essere legato a condizione di inadeguata …?.. totale e quindi questo può dare luogo al sanguinamento.

Nelle prime fasi di introduzione dello IUD medicati dal progesterone possiamo avere dei sanguinamenti uterini.

Per quanto riguarda il SANGUINAMENTO UTERINO DISFUNZIONALE è un capitolo molto importante e ampio, è un sanguinamento non causato da fattori organici e può essere dovuto ad un eccesso progenico (credo intenda progestinico) , una iperproliferazione endometriale indifferenziata come per es avviene nella anovulazione cronica nella sindrome dell’ovaio policistico o ancora la sospensione improvvisa dell’azione ormonale degli estrogeni e progesterone, come per es. a seguito di ovariectomia bilaterale a seguito di una sospensione di un farmaco ( estroprogestinico) che veniva assunto a scopo contraccettivo, l’improvvisa sospensione senza il completamento del ciclo di assunzione di un farmaco assunto a scopo contraccettivo, può determinare un sanguinamento uterino anormale, un eccesso progestinico che si può verificare durante l’assunzione di questa pillola a base di solo progestinico che può determinare dei fenomeni di trasformazione, decidualizzazione irregolare a carico dell’endometrio e quindi può essere responsabile di sanguinamenti irregolari.

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POST-MENOPAUSAL’ultimo capitolo della vita della donna è quello della post-menopausa.

Qui le cause ormonali non c’entrano più perché, ormai cessata l’attività ovarica, non ci sono tutte quelle condizioni viste in precedenza nel periodo dell’adolescenza e della pre-menopausa, in questo caso le cause che possono dar luogo ad un sanguinamento post-menopausa sono le lesioni benigne, le cause iatrogene: con l’allungamento della vita media delle donne, il numero di donne che fanno trattamenti che possono interferire a livello dell’apparato genitale sono moltissime,e poi vi sono le patologie neoplastiche e qui si deve stare più attenti perché il periodo post-menopausale è quello in cui con maggiore frequenza c’è la possibilità di un sanguinamento che può essere la spia di una patologia neoplastica.

Per quanto riguarda le lesioni benigne, una condizione che è del tutto normale a questa età è la semplice atrofia, distrofia a livello dell’epitelio vaginale, determinata da un eccessivo assottigliamento, espone l’epitelio stesso a una maggiore fragilità…?.. ( con un sanguinamento) sia spontaneo, sia a seguito di attività sessuale per esempio per la presenza di abrasioni, di piccole lacerazione che possono dar luogo ad esso.

Ancora, la presenza di polipi cervicali che abbiamo visto anche nella donna in pre-menopausa ,polipi endometriali, miomi sottomucosi in post menopausa non danno più ……. ,infezioni che possono con maggiore frequenza determinare un sanguinamento uterino.

Anche qui le cause iatrogene ad incominciare dalle terapie ormonali oggi come oggi sempre più di impiego clinico, la somministrazione di estroprogestinici nella prime fasi della menopausa per cercare di ridurre o, quanto meno, di dilazionare i disturbi da attivazione progenica (?) per cui facciamo ricorso alla terapia ormonale sostitutiva e quando questo trattamento non è adeguato, non è bilanciato può dar luogo ad un sanguinamento uterino anormale.

Le cause iatrogene come gli anticoagulanti, gli antiaggreganti, nelle donne che prendono la cardioaspirina, quelle che prendono gli antiaggreganti o anticoagulanti più importanti come il Coumadin, l’ eparina, ci si rende conto come sia elevata la possibilità che questi farmaci diano luogo a episodi di sanguinamento.

Altra condizione come malattie sistemiche come l’ipertensione, il diabete e coagulopatie, a quest’età cessa il nesso con il flusso mestruale, la coagulopatia qualche volta può continuare a dare problemi al flusso mestruale.

Infine, le patologie neoplastiche: il carcinoma cervicale soprattutto può manifestarsi a questa età.

Tuttavia, oggi come oggi, per fortuna che una donna arrivi a scoprire il carcinoma cervicale post-menopausa, è un fenomeno sempre più raro perché è molto più frequente che in passato che la paziente nell’arco della propria vita abbia effettuato un esame di screening cioè il pap-test. Infatti, nella sua evoluzione cronologica, il carcinoma nel collo dell’utero impiega 15-20 anni per evolvere [..].

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Per quanto riguarda il carcinoma dell’endometrio, la sua incidenza è abbastanza più elevata in post-menopausa a causa di fattori che sono sempre più diffusi nella popolazione, quali l’eccesso ponderale, l’obesità, il diabete, l’iperestrogenismo legato a queste condizioni, è sempre più frequente l'incidenza anche nella pre-menopausa.

Il carcinoma ovarico è più frequente in questa età, alcune volte il sanguinamento può essere la prima spia della presenza di queste neoplasie. Sanguinamento da carcinoma secondario : cioè il sanguinamento legato a metastasi locali da carcinoma del colon, dello stomaco, della mammella e melanoma.

La cosa che si deve tenere presente nella post-menopausa è che se da una parte nel 60 % dei casi, le cause che determinano il sanguinamento nella post-menopausa sono cause non patologiche , dobbiamo tenere presente che il carcinoma dell’endometrio si manifesta nel 90% dei casi con un sanguinamento, mentre, per fortuna, al contrario, soltanto nel 10% dei casi nei pazienti che hanno un sanguinamento in post-menopausa viene riscontrata la presenza di un carcinoma.

Dal punto di vista dell’inquadramento diagnostico, gli elementi importanti che ci consentono di inquadrare subito un alterazione in questo contesto sono: innanzitutto l’anamnesi familiare e personale, anamnesi ostetrica, l’esame clinico, gli esami di laboratorio, poi gli esami specifici, come la colpocitologia, alcune volte anche il semplice esame speculare con la visualizzazione del fondo dell’utero , della vagina, come la colposcopia, la visita ginecologica stessa, oggi come oggi si hanno a disposizione esami strumentali molto validi come l’ecografia, l’ isteroscopia, una biopsia sia cervicale che endometriale mirata. Questi sono tutti strumenti che ci possono consentire di inquadrare con una certa facilità una patologia a questo livello.

Dal punto di vista delle opzioni e scelte terapeutiche, il trattamento stesso è legato sia ai fattori determinanti, l’eziopatogenesi, l’età , la parità, il programma riproduttivo, quindi le condizioni locali , le condizioni fisiche generali, l’atteggiamento psicologico della paziente sono tutti elementi che vanno presi in considerazione nella valutazione complessiva e, poi, nella pianificazione della strategia terapeutica.

Le opzioni mediche : come per esempio il trattamento di emergenza che in linea di massima si basa sulla terapia sintomatica, quindi sugli antiemorragici, sugli emostatici.

Poi abbiamo il trattamento eziopatogenetico che qualche volta può consistere nel trattamento a monte per esempio se c’è una disfunzione ormonale, il trattamento di mantenimento magari per cercare di dilazionare una patologia che ha fenomeni di sanguinamento magari posporre il trattamento. E poi abbiamo il trattamento chirurgico sia di tipo conservativo che di tipo demolitivo.

Qui rapidamente vediamo le opzioni mediche come il trattamento di emergenza: farmaci ergotinici, sono quei farmaci che aumentano il tono muscolare dell’utero e quindi hanno un effetto emostatico nelle forme disfunzionali delle patologie organiche (?), lo stesso dicasi per gli ossitocici di sintesi, gli antifibrinolitici, per i plasma expanders nei casi di gravi emorragie, le

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emotrasfusioni oppure plasma fresco per esempio nei casi di deficit dei fattori della coagulazione, gli emoderivati, in qualche caso gli estroprogestinici, in quei casi in cui c’è una alterazione della maturazione a livello endometriale che consentono nell’arco di qualche giorno di ripristinare la crescita dell’endometrio .

*DA QUI IN POI NON SI SENTE MOLTO, ALLEGO LE SLIDE*

Ancora abbiamo altri farmaci, per un trattamento sintomatico, gli estroprogestinici , questi FANS agiscono riducendo la vasodilatazione a livello uterino e quindi riducendo la perdita ematica. E poi un trattamento che si può basare sulla somministrazione per un certo periodo……le donne in periodo fertile che hanno un’alterazione del flusso mestruale. [..]

Mentre in altri casi possiamo intervenire con questi farmaci che sono gli analoghi del GN-RH, che possono determinare una sorta di menopausa transitoria la quale può sopprimere la perdita ematica, soprattutto se questa è legata ad alcune patologie come per esempio i fibromiomi uterini.

Gli estroprogestinici, progestinici da soli[….] usiamo soltanto nella seconda fase del ciclo, però hanno anche effetti collaterali. Gli analoghi al Gn-RH [..]vengono somministrati solo una volta al mese , e poi in alcuni casi uno strumento terapeutico è rappresentato dallo IUD medicato da progesterone, molto efficace nelle donne che hanno una patologia disfunzionale, tipica della premenopausa,[..] 5 anni per consentire di far arrivare la donna alla pre-menopausa senza bisogno di fare un intervento chirurgico. Questo è uno strumento terapeutico (IUD) molto efficace purtroppo poco utilizzato nella nostra pratica clinica.

Per quanto concerne le opzioni chirurgiche, a seconda del distretto interessato, a seconda della patologia si hanno una vasta gamma di interventi, l’elettrocoagulazione, la criocoagulazione, la laserterapia, per tutte queste che riguardano le patologie del collo dell’utero per andare poi alle opzioni chirurgiche che riguardano il corpo dell’utero per esempio l’ asportazione di una formazione adenomatosa, in qualche caso c’è l’allontanamento ,[..]

Si sente poco e niente.

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