C.I. CHIRURGIA GENERALE I

Lezione 05\10\2016

Prof. NAVARRA-LAZZARA

TUMORI DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI

Oggi vi dovrei parlare dei tumori del fegato, delle vie biliari e del pancreas. Purtroppo dovremmo fare la lezione senza diapositive. Questo comporta dei vantaggi e dei limiti. Però sicuramente uno dei vantaggi e che vi resterà impresso qualcosa in più, anche se avessi utilizzato la tecnologia.

ANATOMIA FEGATO

Quanti fegati abbiamo? UNO. Come viene diviso? IN LOBI, dal punto di vista anatomico. Però c’è una suddivisione un po’ più particolareggiata: IN SEGMENTI. Voi sapete quanti segmenti ha il fegato? 8. Quante CIRCOLAZIONI ha il fegato? 2.

VASCOLARIZZAZIONE DEL FEGATO

L’ARTERIA EPATICA da dove nasce? Dal TRONCO CELIACO. Insieme a quale altre arterie? Alla GASTRICA di SINISTRA e alla SPLENICA. Quante arterie epatiche ci sono? C’è un’arteria COMUNE, c’è una PROPRIA, e poi quella propria va a DESTRA e a SINISTRA. Questo è presente nella anatomia normale.

Però ci sono delle varianti anatomiche relativamente alla circolazione arteriosa: rispetto a questa (una sola arteria epatica che nasce dal tronco celiaco e poi si divide in destra e sinistra) quali sono le altre soluzioni anatomiche abbastanza frequenti? Da dove può arrivare il sangue se non arriva dalla arteria epatica comune? Dall’ARTERIA GASTRICA di SINISTRA, oppure dalla MESENTERICA SUPERIORE.

Queste arterie meno frequenti, possono essere ACCESORIE o NON ACCESSORIE. Cosa vuol dire essere ACCESORIE? Se dico: ARTERIA EPATICA SINISTA ACCESORIA dalla GASTRICA

SINISTRA, che cosa sottintende? (risposta di una collega) che comunque l’arteria epatica comune è presente. (Prof): Perfetto. Quindi il fegato di sinistra ha una doppia circolazione arteriosa: la sinistra che viene dalla epatica comune e la sinistra accessoria che viene dalla gastrica sinistra. Però, ci sono situazioni in cui, tutto il fegato di sinistra è irrorato solo dall’arteria epatica sinistra che viene dalla gastrica di sinistra, e la cosa cambia molto. Perché mentre riuscite a tagliare, senza nessun problema, l’arteria ACCESSORIA, NON DOVETE TAGLIARE quella NON ACCESSORIA se nasce dalla sinistra, perché è l’unica arteria che porta il sangue arterioso a sinistra.

La stessa cosa vale per l’ARTERIA EPATICA che nasce dalla MESENTERICA, anzi, ancora più importante questa arteria epatica che nasce dalla mesenterica, potrebbe essere l’unica che va al fegato; non soltanto l’unica che va a destra, ma anche l’unica che va al fegato.

Dal punto di vista pratico: dove andrete a cercare queste arterie? È chiaro che adesso con la TC con contrasto, la RMN, queste informazioni le avrete già nel preoperatorio, circa la presenza di una vascolarizzazione arteriosa non esattamente normale. Ma mettiamo ci sia un trauma epatico, in questa situazione, soprattutto se il paziente è in pericolo di vita, non sempre c’è la possibilità di fare una diagnostica preoperatoria; allora dove andrete a cercare queste eventuali arterie accessorie? Anatomicamente da dove passano? Quali strutture attraversano? IL PICCOLO OMENTO, nella PARS FLACCIDA del PICCOLO OMENTO trovate l’ARTERIA EPATICA che viene dalla GASTRICA SINISTRA, perché la gastrica sinistra DECORRE a ridosso della PICCOLA CURVA dello stomaco; quindi, ad un certo punto, i rami verso lo stomaco si staccano a sinistra, l’unico ramo, che eventualmente si stacca a destra e va verso il fegato di sinistra, è l’arteria epatica sinistra della gastrica sinistra accessoria.

Invece, l’EPATICA che nasce dalla MESENTERICA SUPERIORE, dove la cercate? (risposta di un collega) nella testa del pancreas, nel punto dove passa l’arteria mesenterica con…Prof: si, ma è difficile da trovare immediatamente, non è il punto più facile dove andare a trovarla. C’è una zona molto più semplice dove andare a cerca, e se c’è, la trovi. Per arrivare al fegato, da dove passerà l’arteria? L’arteria epatica “consueta” dove passa? Come arriva al fegato? Prima dell’ILO EPATICO, in quale struttura decorre? Nel PEDUNCOLO EPATICO.

Questo peduncolo da che cosa è costituito, quali sono le strutture che stanno nel peduncolo epatico? VENA PORTA, COLEDOCO e ARTERIA EPATICA.

Sapete nel normale quali posizioni hanno arteria, vena e coledoco? Ricordatevi i colori nel disegno: che c’è dietro? Qual è il colore dietro? Il BLU, la VENA PORTA è quella posteriore; gli altri 2 staranno davanti: uno sta davanti verso destra e uno davanti verso sinistra. Vi ricordate dove sta il VERDE? A DESTRA. IL ROSSO a SINISTRA.

Abbiamo costruito il peduncolo epatico. Rispetto a queste tre strutture. L’A.EPATICA che deriva dalla MESENTERICA dove la collochereste, immaginando da dove parte? Dove si trova quella porzione di AORTA da dove nasce

l’A.MESENTERCA SUPERIORE? Sta DIETRO. Quindi, secondo voi, se questa è posteriore, l’a. epatica che nasce dalla mesenterica, rispetto al peduncolo, dove si collocherà? TRA IL COLEDOCO e la VENA PORTA. Quindi se dovete andare a cercarla con le dita, dovete cercarla proprio in questo punto, e li sentite una pulsazione se c’è l’a. mesenterica.

LO “SCARICO” DEL FEGATO

Il fegato poi “si scarica” dalla VENA CAVA attraverso quale sistema venoso? Quelle delle SURRENALI. Avete idea di quale sia la pressione che è presente all’interno del CIRCOLO PORTALE? (…non si capisce bene…dovrebbe essere : all’interno VENA PORTA 5-10 mm hg, superiore alla pressione della VENA CAVA INFERIORE di 4-5 mm HG) quando ci sono valori superiori a 8 si parla di IPERTENSIONE PORTALE.

IL SISTEMA BILIARE

Distinguiamo le VIE BILIARI in INTRAEPATICHE ed EXTRAEPATICHE. C’è una variabilità “mostruosa” nell’anatomia delle vie biliari, ancor più di quella delle arterie epatiche. Di solito 2-3-4 (si riferisce ai segmenti epatici), scaricano nel dotto di sinistra, 5-6-7-8 in quello di destra; e il segmento 1 (LOBO CAUDATO)? Dove va? Sapete dove si trova il segmento 1? Dovete andare a memoria: vi ricordate la foto del fegato? Il peduncolo epatico arriva all’ilo e poi va dentro. Vi ricordate che c’è una parte rossa di fegato dietro l’ilo? Quello è il segmento 1. Quindi, dove andrà a scaricare, da un punto di vista BILIARE il segmento 1? Attraverso tanti piccoli dotti, scarica direttamente nella via biliare. Così come, dal punto di vista PORTALE, è la stessa cosa, o meglio, la circolazione è affluente, dal dotto 1 alla vena cava, attraverso le vene epatiche accessorie, che si trovano posteriormente al LOBO CAUDATO, appoggiato sulla VENA CAVA.

FUNZIONI DEL FEGATO

Più o meno le sapete. Elencatemi 3-4-5 funzioni del fegato:

1-METABOLICA. Dal punto di vista metabolico, quali sono le funzioni che il fegato svolge? Sintesi di proteine, di amminoacidi, gluconeogenesi, ma soprattutto la SINTESI DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE.

2-ESCRETORIA

Se abbiamo un’INSUFFICIENZA EPATICA, quali sono le conseguenze? (risp di un collega) Diminuzione delle proteine plasmatiche, (soprattutto dell’Albumina), allungamento del tempo della coagulazione ed un eventuale coma epatico per…

Prof: “Quali sono le conseguenze sul versante coagulativo?” (risposta) “c’è diminuzione della produzione dei fattori della coagulazione e conseguentemente emorragia”.

Prof: “Qual è la conseguenza della riduzione delle proteine plasmatiche, sul versante metabolico?” “C’è diminuzione della pressione oncotica e quindi ci sarà ascite.”

Dunque: SANGUINAMENTI, ASCITE, e poi, siccome non funziona il sistema metabolico, ci sono degli SHUNT dalla PORTA alla VENA CAVA e il paziente va fuori di testa, l’ENCEFALOPATIA.

Sapete come si fa a STADIARE l’INSUFFICIENZA EPATICA? Ci sono degli SCORE: lo Score CHILD e MELD.

Il MELD lo utilizzano, quasi esclusivamente, i “trapiantologi”;

il CHILD si utilizza spesso in medicina interna ed anche in chirurgia, quando si parla di condizioni epatiche. CHILD si distingue a 10. (?) Quali sono i parametri che vengono presi in considerazioni per andare a costruire dei numeri?

1- BILIRUBINA; 2- ALBUMINA; 3- PT; 4- ASCITE; 5- PRESENZA DI ENCEFALOPATIA.

I valori sono: 0 se assente, 1 o 2 (secondo la gravità).

Dalla somma di questi si ha lo score:

-fino a 6, il paziente è A;

-7,8 e 9, il paziente è B;

-10 e 11, è C;

-12, il paziente è deceduto.

Lo SCORE più grave è il C. Quello meno compromesso è A.

Uno che ha A5 ha 1 di tutto, 1 di qualcosa ma 0 di tutti gli altri parametri.

Questo è importante per il chirurgo, perché in base al CHILD, tu puoi fare qualcosa e non fare qualcos’altro e viceversa, cioè: un paziente C non lo devi neanche guardare, perché già basta guardarlo che si emoziona e muore;() un paziente B (poi è diverso se B7 o B8 o B9) puoi fare una terapia locale, puoi fare una CHEMIOEMBOLIZZAZIONE, la LAPAROSCOPIA, puoi RESECARE UN SOLO SEGMENTO; nei pazienti A puoi fare anche degli interventi maggiori.

DIAGNOSTICA

Rispetto all’ITTERO: come si dividono gli Itteri?

1- PRE-epatico2- INTRA-epatico3- POST-epatico

Quelli che interessano il chirurgo sono quelli POST-EPATICI o MECCANICI. Dal punto di vista LABORATORISTICO, nel meccanico, cosa trovate? UN AUMENTO della BILIRUBINA DIRETTA. Da un punto di vista clinico? Come fate a distinguere tra un ittero pre-epatico ed un ittero meccanico? COLORE FECI e URINE, perché la bilirubina può passare nelle urine (quella diretta, quella indiretta no) (FECI ACOLICHE e URINE IPERCROMICHE nell’ITTERO MECCANICO). Quali sono le domande, di fronte ad un paziente ITTERICO (il prof ha detto chiaramente GIALLO), che voi non dovete mai omettere?

1-Colore FECI

2-Colore URINE

3- poi c’è una terza domanda: Se è apparso improvvisamente con dolore o lentamente senza dolore, perché questo ci verso una strada.

4-e poi il PRURITO.

Quindi il paziente viene da voi, lo vedete, in base a come lo vedete raccogliete la storia clinica, fate queste domande e cominciate a farvi un’idea.

Nei casi in cui vi fate l’idea che sia un ittero meccanico: ESAME DEL SANGUE, guardate la BILIRUBINA, ma anche le TRANSAMINASI, GT, FOSFATASI ALCALINA.

Nell’ITTERO MECCANICO PURO, che cosa sarà modificato e cosa non sarà modificato tra AST, ALT GT e fosfatasi alcalina? AST e ALT non saranno modificate, perché essendo degli enzimi citoplasmatici e non essendoci citolisi, non possono aumentare; mentre G e Fosfatasi Alcalina aumentano perché non sono citoplasmatici.

Dopo tutto questo dobbiamo iniziare a fare la diagnostica strumentale: con cosa cominciamo?

1- ECOGRAFIA : ci fa vedere la qualità del fegato (normale, steatosico o cirrotico); ci fa vedere le vie biliari se sono dilatate; ci dà informazioni sulla colecisti (se dilatata, non dilatata, le condizioni delle pareti, eventuali calcoli presenti). Gli elementi che limitano l’esame ecografico sono i GAS

INTESTINALI, il GRASSO (OBESITA’), l’OPERATORE e la RISOLUZIONE dell’ECOGRAFO.

Qual è la porzione delle vie biliari che è più ostica all’ecografia? La PARTE DISTALE del COLEDOCO, a livello pancreatico, a causa dell’interposizione del gas. Abbiamo una dilatazione delle vie biliari, però la porzione del segmento papillare non si riesce a vedere bene. Qual’ è l’esame di 2° istanza maggiormente utilizzato rispetto alla RMN?

2- la TC, perché è più diffusa come apparecchio, la trovi dappertutto;3- la COLANGIO-RMN: perché la fai? Ti fai già un’idea, su cosa punti? Un

calcolo o un tumore? Mettiamo sia un calcolo: perché fai la RMN e non la TC? Se sospetti una massa fai una TC; se sospetti un qualcosa di endoluminale cosa fai? Se sospetti un difetto di riempimento endoluminale, farai una RMN; se sospetti una massa, in prima istanza, farai un TC, la quale per avere un senso deve essere con il contrasto.

Mettiamo che ci sia un calcolo a livello del coledoco distale (ovviamente se c’è la colecistici, ci sarà, al 99%, un calcolo nella colecisti, quindi CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DEL COLEDOCO), qual è il passo successivo nella risoluzione della CALCOLOSI del COLEDOCO? Vi complico le cose: il referto della COLANGIO-RMN dice: “non sicuri problemi di riempimento a livello del coledoco distale. Utile approfondimento diagnostico”. Direste di andare all’ERCP, ma nel referto non c’è scritto che c’è un calcolo! C’è scritto: “Verosimile presenza di concrezioni litiasiche. Utile diagnosi differenziale con a, b, c, d ecc…”. Se dovete approfondire la diagnosi, dovete andarci prima con tutto ciò che non è invasivo e poi con quello che è invasivo, o se ci sono cose invasive, prima con quello meno invasivo e poi con quello più invasivo. Sicuramente l’ERCP è invasivo. Qual’ è l’esame che va fatto? Non è l’ERCP, non è la Tc e non è la RMN, meno invasivo dell’ERCP? (Risposta di una collega) “L’ECOENDOSCOPIA” (risposta del prof: siete il primo gruppo, nella mia storia messinese, che non solo ha idea dell’esistenza di questa roba, ma la sa anche pronunciare in maniera corretta.)

Come viene condotta un’ecoendoscopia? C’è una sonda ecografia che inseriamo, fino a livello duodenale. Il trasduttore, che fa vedere l’immagine, è di lato, quindi ci posizioneremo, con la sonda, lateralmente. Ovviamente la porzione che si studia meglio è la porzione IUXTAPAPILLARE, perché è quella parte, dietro il pancreas, che è quasi a contatto con la parete del duodeno.

Quali sono le potenzialità dell’ECOENDOSCOPIO, oltre quello di condurre un esame ecografico? (risposta di alcuni colleghi) “La possibilità di fare esami bioptici alle vie biliari”. (risp prof) “ E come si fanno?” (risp collega) “Per esempio c’è la FINE NEEDLE

ASPIRATION nel pancreas, per le cisti complicate…” (prof) “E come immaginate si faccia?” (collega) “forse attraverso la parete gastrica?” (prof) “dipende dalla porzione del pancreas. L’ago da dove passa? Avete mai visto un colonscopio o un gastroscopio? C’è un buco (vicino alla sonda), un canale operativo, all’interno di questo canale si inserisce l’ago, il quale esce fuori, perfora la parete del duodeno e va all’interno dell’area che vogliamo bioptizzare eseguendo un “morso”.

(finalmente arrivano le slide ma il prof non ce le ha concesse per inserirle!)

Allora, adesso andiamo rapidamente.

Slide: Il Peduncolo epatico (è quella riportata all’inizio della sbob)

Slide: Circolazione epatica (Tripode, Gastrica sinistra, splenica, epatica comune ed epatica propria) (anche questa è riportata all’inizio) Mesenterica superiore: se c’è un ramo della mesenterica superiore che va al fegato, nasce da qua dietro e si mette tra la vena epatica e la vena porta

Slide: Variazioni anatomiche della circolazione arteriosa ( non sono sicura sia questa la slide giusta ) Più o meno, a queste variazioni vascolari si associano le variazioni biliari. Importante è la pressione. Il sistema biliare è un sistema idraulico dove vige una pressione…i fluidi si muovono per gradiente di pressione: questo gradiente di pressione non può essere esercitato quando la papilla di Vater non funziona, perché è uno sfintere che regola una via, se la via è chiusa, il sistema idraulico è bloccato. Cosa succede? Succede che la pressione di produzione, che è circa 25-30 mm di H2O, nell’epatocoledoco è sempre 15, nel duodeno è sempre 10, per cui, se non c’è la papilla, se la papilla è tagliata perché abbiamo fatto una sfinterotomia, il gradiente di pressione è maggiore dalla produzione, all’epatico comune e al duodeno; questo è il motivo per cui non ci dovrebbero essere reflussi dal duodeno all’interno delle vie biliari.

PTC

Una cosa che non abbiamo detto. PTC per cosa sta? Colangiografia Percutanea Tans-epatica. Come immagina che si faccia? (risposte molto confusionarie…si capisce poco!) Qual è il pre- requisito che fa aumentare il successo di un approccio del genere? In cosa consiste la procedura? Prendo un ago e devo andare all’interno della via biliare, questa DEVE ESSERE DILATATA. Quindi la percentuale di successo della procedura è figlia della presenza di una dilatazione. Dunque c’è un ago, una via biliare…come la ammiriamo? Con gli ECOGRAMMI, è la cosa migliore; ma si può ammirare anche sotto guida tc; tanti anni fa, in assenza

dell’ecografia, si faceva alla cieca, e poi sotto guida fluoroscopica: si metteva un po’ di contrasto e si riusciva a capire dove ci si trovava. Qual è la differenza fra guida tc e guida ecografica? C’è una differenza fondamentale. (risp collega) “la guida ecografia è sempre operatore dipendente.” (prof) “Anche la Tc è operatore dipendente… come ve lo immaginate la puntura sotto guida tc? Qual è la differenza tra pungere sotto guida tc e pungere sotto guida ecografica? (risp collega) “l’immagine è statica (sotto guida tc)” (prof) Esatto. Cosa vuol dire?” (collega) “Il paziente si muove, quindi con l’ecografia posso gestirmi in base ai movimenti del paziente, mentre la Tc è un’immagine.”

Prof: “L’ecografia è un esame real time. Abbiamo la sonda sempre lì e vedete tutto quello che succede mentre la sonda è lì, in un determinato punto. Quindi quando inserite l’ago, lo seguite in real time, sapete sempre dove si trova rispetto al movimento che fate. Con la tc è molto più complessa la cosa. La cosa più sicura, più semplice, con maggiori probabilità di successo, a parità di operatore, è l’ecografia. La PTC, che detta come tale, ha soltanto un valore diagnostico, può trasformarsi in qualcosa di terapeutico? (risposta collega) “per il drenaggio della bile” (Prof) “I drenaggi biliari si distinguono in 2 tipi: INTERNI ed ESTERNI. Da cosa dipende se è interno od esterno? (risp collega) “Uno è a livello duodenale, quello Interno.” Prof: “vuol dire drenaggio interno a livello duodenale?” Collega: “Lo scarico della bile avviene a livello duodenale”.

Prof: “Si. Ma l’ago, il drenaggio viene da fuori, un cavo è fuori e l’altro capo è dentro. Quindi da cosa dipende se la bile va nel duodeno o se va fuori? Tu hai un drenaggio, che viene da fuori, passa attraverso la stenosi, valica la stenosi e va nel lume. Questo è un DRENAGGIO INTERNO-ESTERNO. Cosa è che decide se la bile va nel sacchetto o nel duodeno? LA PRESSIONE! Se chiudi il rubinetto!

Invece, il DRENAGGIO BILIARE ESERNO qual è? In cosa si differenzia da quello interno-esterno? Collega: “Tutto defluisce nel sacchetto esterno” Prof: Perché? Collega: “Perché non c’è comunicazione. Le vie biliari sono ostruite.” Prof: “L’estremità terminale del drenaggio dov’è? A MONTE dell’OSTRUZIONE. Quando noi non riusciamo a valicare, non ha senso che buttiamo la bile nel pattume, perché la bile giova. Noi facciamo un drenaggio biliare esterno soltanto in quelle situazioni in cui non riusciamo a valicare la stenosi.”

LA SCINTIGRAFIA

La scintigrafia con pasto marcato è un esame che non si fa quasi mai; è un esame funzionale e non morfologico e, in generale, interessa maggiormente, l’esame morfologico.

RX DIRETTA ADDOME

(il prof proietta una slide di un rx diretta addome, ma non avendo la slide a diposizione, riporto solamente la parte spiegata)

Che cosa vedete? Riuscite a formulare delle ipotesi? L’immagine aiuta perché ci sono le frecce! Ma cosa fanno vedere queste frecce? (qualcuno suggerisce una dilatazione delle vie biliari) Si, c’è una dilatazione, ma non è questa la cosa fondamentale. Se si fa una diretta dell’addome ad un paziente itterico, non da calcolo, con le vie biliari dilatate, queste vie biliari dilatate, alla diretta dell’addome non le vedete. Qua si vedono. C’è qualcosa di anomalo, il contenuto non è quello solito: c’è aria. Ha lo stesso colore del contenuto dello stomaco e del colon. C’è aria nelle vie biliare: AEROBILIA.

C’è aria solitamente all’interno delle vie biliari? No. In quali condizioni patologiche ritroviamo l’aria all’interno delle vie biliari? Le FISTOLE. Tra cosa e cosa? Quali sono gli organi più vicini alla colecisti e alla via biliare? Il DUODENO e il COLON. Dunque le cose più probabili, nel caso venga riscontrata aria all’interno delle vie biliari sono: 1) una fistola con il duodeno (FISTOLA COLECISTO-DUODENALE); 2) una fistola con il colon (FISTOLA COLECISTO-COLICA).

Dal punto di vista clinica, cosa è la cosa più importante che differenzia una fistola con il duodeno e una tra il colon e la via biliare? Le INFEZIONI. Se c’è un tumore inoperabile della via biliare, una volta si facevano le COLECISTODUODENOSTOMIE; se la faccio a scopo terapeutico vuol dire che non crea grossi problemi, non mi comporta grosse infezioni, ma se io contamino la

colecisti con le feci, secondo voi cosa comporta questo per la colecisti? Quindi la cosa fondamentale è che avrò una SEPSI, se c’è una fistola tra il colon e la colecisti o la via biliare. Mettiamo ci sia una fistola COLECISTO-DUODENALE. Perché si formano queste fistole solitamente? Per aderenze, secondarie a colecistiti, su base litiasica: c’è un calcolo all’interno della colecisti, infiammazione cronica della colecisti, colecistiti, contatto, peri-colecistiti, duodeno, buco…che cosa può succedere? (collega) “Si può perforare, si forma una via di passaggio, può passare un calcolo e determinare un ILEO BILIARE, ad esempio, perché si ferma a livello della VALVOLA ILEO-CECALE. Dipende dalle dimensioni del calcolo.” (Prof) “Quindi, se c’è una fistola colecisto-duodenale, il calcolo, se la fistola è di grosse dimensioni, può uscire, e se il calcolo è, a sua volta, di grosse dimensioni, può impattarsi a livello della valvola ileo-cecale, e il paziente non sa di avere una fistola colecisto-duodenale, perché asintomatica, o meglio, se il paziente ha una storia di colecistite acuta, con dolore e febbre, e anche quando si formerà la fistola avrà dolore e febbre, il paziente non pensa di avere la fistola. Ma ad un certo punto arriva occluso in ospedale; se c’è un’occlusione intestinale qual è la prima indagine strumentale da fare? L’RX DIRETTA dell’ADDOME. Cosa potremmo andare a vedere se c’è un ILEO BILIARE? (collega) “Una dilatazione delle anse intestinali a monte dell’ostruzione, della valvola. Si può vedere anche il calcolo stesso, se è molto ricco di calcio.” (Prof) “Possiamo vedere anche l’AEREOBILIA. Quindi vedi l’occlusione biliare, che si è formata per il calcolo, e vedi anche l’aereobilia. Questi 3 elementi si devono localizzare al livello delle vie biliari.”

In questo caso particolare (slide) non è così. Questo paziente ha la colecisti e ha l’aereobilia. Qual è l’altra causa, molto più semplice di aereobilia? La SFINTEROTOMIA, dopo ERCP.

Altra immagine. Che esame è? Una ECOGRAFIA. Ci sono le iniziali: A= AORTA; VC= VENA CAVA; CBD= in inglese DOTTO BILARE COMUNE; P=PANCREAS; L= LIVER (fegato); S= STONE (calcolo).

Questa che cos’è? TC. Quest’organo che cos’è? STOMACO. La parte nera? ARIA. E la parte iperdensa? Che cosa si usa nella TC che sa di anice? Il GASTROGRAFIN che è un mdc idrosolubile. Che cos’è questo pallino qui? L’AORTA. E questa? La COLECISTI. Che cosa indica la freccia? L’ispessimento con un po’ di edema pericolecistico. Questa parte ipodensa extraluminale è una pericolecistite.

Colecistografia per os non se ne fa più.

Colangiografia endovenosa non se ne fa più.

Avete mai visto come si fa una sfinterotomia? Il duodenoscopio dà una visione laterale perché si deve andare a mettere di fronte alla papilla. C’è un canale operativo all’interno del quale si fa passare un’ansa diatermica e uno spingitore al capo distale del papillotomo, quando lo si spinge esce fuori l’ansa collegata ad un elettrobisturi e, così, si taglia e si coagula allo stesso momento.

Questa invece è una PTC: qui c’è il catetere che viene da fuori e se ne va nel duodeno.

Questo è il risultato della sfinterotomia.

Questa è una calcolosi del coledoco a stampo. Non può chiaramente essere trattata endoscopicamente per via della presenza dei numerosi calcoli.

Questo è un ileo biliare. Vedete il calcolo a livello dell’ultima ansa digiunale.

Questo è enterotomia e la fuoriuscita del calcolo.

Questa invece è emobilia. È tutto sangue all’interno della via biliare.

TUMORI DELLA COLECISTI

Adenoma

Le neoplasie benigne sono senza dubbio gli adenomi. Si operano o no? Dipende. Secondo voi perché va tolto? Per la possibilità di trasformazione in adenocarcinoma. Quali sono gli adenomi che hanno la maggiore probabilità di trasformarsi? Quelli più grossi, quindi l’elemento discriminante è il centimetro: quando l’adenoma supera il centimetro si pone l’indicazione all’intervento chirurgico. Qual è l’intervento? La colecistectomia? Dipende dalla sede. Secondo voi la colecisti è un organo indispensabile? NO! E allora perché non la levate? Se è insorta una formazione in una parte della colecisti, è probabile che anche altre aree siano coinvolte. Spesso, infatti, gli adenomi non sono unici e, per questo, si fa la colecistectomia.

Carcinoma

E’ la neoplasia maligna più frequente nell’ambito della colecisti. La stadiazione la trovate sui libri. La diagnosi in genere avviene tardivamente perché i sintomi non ci sono o sono aspecifici o insorgono in pazienti che hanno una calcolosi della colecisti: il paziente pensa di avere una colica biliare legata alla calcolosi e, invece, si tratta di un carcinoma.

Stadio 1: tumore della mucosa -> colecistectomiaStadio 2-3: -> colecistectomia + resezione ( ? - 1:02:10, su internet ho trovato 4° e 5°segmento) epatico + linfadenectomia del peduncolo epaticoStadio 4: tumore metastatico -> nessuna indicazione chirurgica

Le modalità di metastatizzazione le conoscete, sono sempre le stesse.

TUMORI DELLE VIE BILIARI EXTRAEPATICHE

Colangiocarcinomi

Ci sono due tipi di colangiocarcinomi: intra ed extraepatici.Quelli extraepatici sono quelli dell’ilo epatico (tumori di Klatskin) e quelli del coledoco soprapancreatico o peripancreatico.I colangiocarcinomi del coledoco distale, dal punto di vista chirurgico, si comportano come se fossero tumori della testa del pancreas, per cui l’intervento è quello di duodenocefalopancreasectomia. (Continua il Prof. Lazzara)

Il professore vi ha già parlato della classificazione dei tumori delle vie biliari extraepatiche che dividiamo in tumori del terzo superiore, medio e inferiore. Ognuno di questi gruppi di tumori ha delle problematiche diverse dal punto di vista diagnostico e, soprattutto, dal punto di vista terapeutico.

Una delle classificazioni che viene utilizzata è quella di Bismuth-Corlette (dal nome dei due autori) che suddivide le problematiche di una stenosi neoplastica a livello ilare in quattro categorie principali:

I - tumore che blocca solo l’epatocoledoco (la confluenza tra il ramo biliare dx e sx è conservata)II - viene interrotta la confluenza tra i due caliciIII- infiltrazione di un dotto intraepatico di primo livello (IIIa di dx, IIIb di sx)IV- completa infiltrazione di entrambi i dotti epatici

Risvolti importanti di questa classificazione sono quelli terapeutici. Nel tipo I si può tranquillamente resecare al di sopra del tumore e fare un’anastomosi bilio digestiva per ricostituire la continuità del deflusso biliare con un’ansa digiunale a questo livello.Nel tipo II ci sarà necessità di resecare anche i due dotti epatici di primo livello, quindi bisognerà fare una bidutto-digiuno-anastomosi. Nel III sarà necessario effettuare anche una resezione epatica e poi abboccare il dotto immune da tumore all’ansa del digiuno. Nel tipo IV si parla di trapianto epatico. Alcuni autori giapponesi vanno a fare anche 7 anastomosi intraepatiche: dissociano in maniera avanzata l’ilo e poi anastomizzano tutte le varie boccucce tributarie dei dotti segmentari a questa anastomosi. Sono interventi un po’ eroici che, tutto sommato, non hanno una loro adeguata classificazione.

Come per tutte le neoplasie dell’apparato digerente, la classificazione che si utilizza è la TNM basata sull’infiltrazione, sul coinvolgimento linfonodale e sulla presenza di metastasi.

Questa è l’immagine di una via biliare sezionata all’ilo e qua si dovrebbero intravedere il dotto epatico di dx e il dotto epatico di sx perché la via biliare è stata sezionata al di sopra del tumore.

Qua vedete ciò che l’ecografista andrà ad evidenziare: una dilatazione del dotto epatico comune e questa è la neoplasia che va ad infiltrare la via biliare. Questo è il corrispettivo colangiografico.

Abbiamo due possibilità per esplorare la via biliare:

- ERCP: ha grossi limiti nelle neoplasie alte e, inoltre, se non dreniamo il distretto biliare dilatato e lasciamo il mdc o, peggio ancora, la contaminazione batterica che inevitabilmente propaghiamo quando effettuiamo una colangiografia retrograda, si svilupperà una colangite per via della stasi batterica (la bile è un mezzo di coltura). L’esame diagnostico oggi ha perso un po’ importanza perché molto spesso la colangio-RMN riesce a documentare bene sia l’estensione dell’infiltrazione neoplastica sia la dilatazione e ci permette di fare una buona classificazione di queste neoplasie.

-PTC: è una colangiografia percutanea, preferibile in caso di neoplasie alte e, dal punto di vista batteriologico, più sicura in quanto viene effettuata in ambiente sterile (al contrario di quanto avviene inevitabilmente quando l’endoscopista va a posizionare i cateterini per effettuare la colangiografia o va a tentare un posizionamento di protesi, casi in cui contamina il campo chirurgico)

Quando il tumore è localizzato al terzo superiore dobbiamo effettuare una resezione a questo livello e una epaticodigiunostomia che può prevedere o meno una resezione di parte del parenchima epatico qualora l’ilo sia molto intraepatico.

Nei tumori del terzo medio la situazione è molto più agevole per il chirurgo in quanto si tratta di resecare la parte di via biliare principale che va da sopra la colecisti a sopra il pancreas, una zona facilmente aggredibile a meno che non ci sia infiltrazione posteriore dei rami portali o, peggio ancora, dell’arteria epatica. In questo caso il tumore è talmente avanzato da precludere un intervento chirurgico con intenti radicali. Ad ogni modo, quando non c’è questa infiltrazione, i tumori del terzo medio sono quelli più facilmente aggredibili e anche i più agevoli dal punto di vista della ricostruzione della via biliare perché si effettua, anche in questo caso, una epaticodigiunostomia o una epaticodigiunostomia con un’ansa intestinale.

Nei tumori del terzo inferiore, invece, siamo costretti ad effettuare un intervento molto demolitivo di duodenocefalopancreasectomia perché il coledoco nel terzo inferiore ha un decorso retropancreatico, quindi siamo costretti ad asportare la C duodenale e la testa del pancreas.

In alcuni casi, purtroppo, le neoplasie non sono resecabili. In tal caso, oggi abbiamo la possibilità di posizionare delle endoprotesi sia per via percutanea che per via endoscopica. Questo è un esempio di posizionamento di endoprotesi per via endoscopica: prima viene effettuato il cateterismo della via biliare con una sonda, viene effettuata la colangiografia, viene posizionato un filo guida che viene fatto arrivare al di sopra della stenosi neoplastica e, successivamente, seguendo questo filo guida l’endoscopista posiziona una protesi che, qualora si pensi ad un intervento palliativo definitivo, sarà di tipo metallico ricoperta. La protesi metallica ha la possibilità di espandersi una volta posizionata e, quindi, di aumentare di calibro. Si definisce ricoperta perché all’esterno c’è una pellicola non riassorbibile che evita che il tumore continuando a crescere possa ostruire la parte interna della protesi. Nei casi in cui pensiamo di poter intervenire in un secondo momento sul paziente, la protesi sarà di tipo plastico, così da poter essere facilmente rimossa in caso di necessità.

Questi sono degli schemi della duodenocefalopancreasectomia che vi fanno capire quanto complicato sia l’intervento perché si tratta di asportare il duodeno fino all’ansa digiunale, la testa del pancreas, il coledoco e la colecisti.Una volta sezionato il pancreas questo è l’aspetto con la vena mesenterica, la vena splenica e la confluenza della vena porta.

TUMORI DEL FEGATO

In base ad una prima grossolana suddivisione, distinguiamo tumori primitivi e tumori metastatici. Tra i primitivi dobbiamo, soprattutto dal punto di vista chirurgico, distinguere colangiocarcinomi ed epatocarcinomi. Gli epatocarcinomi possono insorgere su fegato sano o, più frequentemente, su fegato cirrotico e hanno una grande tendenza a recidivare (spesso questi pazienti li operiamo a più riprese più volte).Le problematiche del trattamento chirurgico di un epatocarcinoma sono legate alla sede. Dal punto di vista anatomico distinguiamo un fegato dx e uno sx, divisi come linea di separazione dal legamento falciforme, ma questa suddivisione non corrisponde a quella chirurgica. Dal punto di vista chirurgico, infatti, la pertinenza del distretto vascolo biliare non corrisponde alla classificazione anatomica e per questo si è suddiviso il fegato in otto segmenti di cui quattro a sinistra e quattro a dx. A sx sono: 1°-caudato, 2°, 3° e 4 (anch’esso tributario del distretto vascolo biliare dell’epatica di sx e per questo annesso dal punto di vista chirurgico alla parte sx del fegato). I settori 5°, 6°, 7° e 8° sono, invece, di pertinenza del fegato di dx.

Quando ci si approccia ad una resezione epatica solitamente si cerca di rispettare la suddivisone anatomica (soprattutto su fegato sano) perché, così facendo, non si rischia di creare delle zone di ischemia sezionando dei vasi e lasciando del parenchima non irrorato. Oggi, grazie alle nuove possibilità offerte dalla tecnologia, in sala operatoria riusciamo a fare anche delle resezioni di minima, soprattutto in quei pazienti in cui verosimilmente si potrà tornare a fare un’altra resezione. Purtroppo, però, la maggior parte degli epatocarcinomi insorgono su fegato cirrotico e questo ci limita moltissimo perché si tratta di un fegato che ha una resistenza e una riserva funzionale molto limitate. Se nel fegato sano riusciamo ad asportare anche il 50-60% della massa epatica sfruttando la capacità rigenerativa del fegato (pensate alla leggenda di Prometeo), nell’epatocarcinoma questo è molto relativo, quindi dobbiamo stare molto attenti a risparmiare al massimo il parenchima epatico anche nell’ottica di dover resecare più volte i pazienti (perché il tumore si riforma).

Abbiamo diverse possibilità: quando il paziente presenta un Performance Status legato alla sua malattia di base (cirrosi) adeguato, riusciamo ad intervenire. L’intervento da preferire è quello per via laparoscopica perché crea minor stress all’organismo e garantisce una miglior risposta in un paziente che, proprio per la malattia cirrotica, risulta di base più delicato. Abbiamo la possibilità di agire resecando di minima oppure, in alcuni casi, si usa addirittura una suturatrice meccanica che va ad interrompere la vascolarizzazione. Quando la lesione non può essere resecata facilmente perché, ad esempio, localizzata ai segmenti posteriori oppure a contatto con grossi vasi (questo presupporrebbe una grossa riduzione di parenchima epatico), possiamo agire con delle metodiche alternative sotto guida ecografica: viene inserita la sonda ecografica laparoscopica, si localizza il tumore e poi si può agire con delle metodiche di termoablazione con radiofrequenza o microonde che vedono l’utilizzo di un ago fisso all’interno del tumore e l’applicazione di una corrente elettrica o di microonde che provocano una distruzione del tumore. E’ certamente preferibile un intervento resettivo perché superiore dal punto di vista della radicalità oncologica, però nei pazienti che non potrebbero sopportare l’intervento chirurgico conviene effettuare questo tipo di trattamento palliativo che può essere anche portato a termine per via trans parietale. In alcuni casi, dunque, non abbiamo nemmeno la possibilità di operare il paziente ma, il nostro ecografista (il prof. Barbera), per via percutanea localizza sotto guida ecografica il nodulo, posiziona l’ago per la radiofrequenza o per le microonde e brucia il nodulo. Controindicazioni a questa metodica sono: -dimensioni: il nodulo non deve superare i 3cm-grossi vasi adiacenti al nodulo: in questi casi l’azione termica viene un po’ inficiata dal fatto che il sangue scorrendo porta via il calore e, oltretutto, si potrebbe creare una lesione sui grossi vasi-lesione troppo superficiale: il calore potrebbe inficiare altri organi (rene, colon trasverso o stomaco che sono adiacenti)In questi casi siamo costretti a fare una laparoscopia e ad agire sotto guida visiva, a pungere il nodulo allontanando il fegato dalle strutture adiacenti.I vasi del tumore vengono occlusi dall’azione termica. La stessa radiofrequenza può essere utilizzata per effettuare delle resezioni epatiche anche per via laparoscopica.All’ecografia si può anche associare l’eco-color doppler.Il risultato della termoablazione corrisponde ad un’area di necrosi.

Roberta Formica – Giulia Fiume