Valutazione preoperatoria nella chirurgia non cardiaca · Chirurgia urgente? 5. Chirurgia a rischio...
30
Dott. Lorenzo Castello Cardiologia Ospedale Israelitico Roma Valutazione preoperatoria nella chirurgia non cardiaca
Transcript of Valutazione preoperatoria nella chirurgia non cardiaca · Chirurgia urgente? 5. Chirurgia a rischio...
Dott. Lorenzo Castello
Cardiologia Ospedale Israelitico
Roma
Valutazione
preoperatoria nella
chirurgia non cardiaca
Stress emodinamico in corso
di chirurgia extracardiaca
Ostruzione fissa all’efflusso
Riduzione del precarico provoca ipoperfusione sistemica e coronarica e conseguente ischemia miocardica.
Ipertrofia concentrica
Squilibrio tra richiesta e offerta di O2 anche in assenza di coronaropatia.
Disfunzione diastolica
Aumento P telediastolica del VS.
Sig. Mario, 78 anni, agricoltore.
Severa impotenza funzionale all’arto inferiore dx da alcuni mesi.
Recente diagnosi di artrosi anca dx.
Attuale ricovero in Ortopedia per intervento di artroprotesi.
BPCO non in terapia.
Storia di potus (1 l di vino al giorno).
Anamnesi
Ex fumatore, ipertensione arteriosa non in terapia farmacologica.
Anamnesi negativa per angor, dispnea e cardiopalmo.
Negli ultimi 12 mesi tre episodi sincopali occorsi durante il lavoro in campagna.
Anamnesi cardiologica
PA 155/95 mmHg.
FC 75 bpm
FR 13 atti/min
SatO2 93%
TC 36°C
Parametri vitali
Obiettività
ACR, toni netti, soffio rude mesosistolico 3/VI, ubiquitario, irradiato ai vasi del collo ed in regione interscapolare.
Assenza di segni di stasi polmonare o periferica.
Esami ematochimici
Hb 14 g/dl.
PLT 256.000/uL
Creatinina 1,03 mg/dl
eGFR 61 ml/min
Colesterolo totale 234 mg/dl, HDL 28 mg/dl, trigliceridi 165 mg/dl, LDL 173 mg/dl.
ECG
1. La definizione del rischio del tipo di intervento
chirurgico in programma.
2. La presenza di condizioni cardiache instabili.
3. La valutazione della capacità funzionale del paziente.
Secondo le attuali linee guida europee, nella stima del rischio legato ad un intervento chirurgico elettivo, qual è la prima valutazione che il cardiologo è tenuto ad eseguire?
Quesito n°1
European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812
1. Chirurgia urgente?
5. Chirurgia a rischio intermedio?
2. Condizioni cardiache instabili?
3. Chirurgia a rischio basso?
4. Capacità funzionale > 4 METS?
6. ≥ 3 fattori di rischio clinici?
NO
NO
NO
NO
NO
7. Considerare stress test
“The seven steps”
Sì
European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812
Team multidisciplinare
1. Chirurgia urgente?
5. Chirurgia a rischio intermedio?
2. Condizioni cardiache instabili?
3. Chirurgia a rischio basso?
4. Capacità funzionale > 4 METS?
6. ≥ 3 fattori di rischio clinici?
NO
NO
NO
NO
NO
7. Considerare stress test
“The seven steps”
Sì
European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812
Team multidisciplinare
1. Chirurgia urgente?
5. Chirurgia a rischio intermedio?
2. Condizioni cardiache instabili?
3. Chirurgia a rischio basso?
4. Capacità funzionale > 4 METS?
6. ≥ 3 fattori di rischio clinici?
NO
NO
NO
NO
NO
7. Considerare stress test
“The seven steps”
Sì
European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812
Nel sospetto di una valvulopatia significativa, viene eseguito un ecocardiogrammacolorDoppler…
Stenosi aortica severa
Ventricolo sinistro ipertrofico, di normali volumi e funzione contrattile globale e regionale.
Disfunzione diastolica di grado medio.
Valvola aortica sclerocalcifica con ridotta apertura delle cuspidi.
Lieve ectasia del bulbo aortico e dell’aorta ascendente.
Trascurabile insufficienza valvolare aortica, mitralica e tricuspidale.
Come procedere?
1. Rischio cardiovascolare troppo elevato per cui non si può concedere il nulla osta cardiologico all’intervento.
2. Poiché l’intervento chirurgico è a rischio intermedio è possibile sottoporre il paziente alla procedura seppur con rischio cardiovascolare aumentato.
3. È opportuno considerare la procedura di sostituzione valvolare aortica prima dell’intervento ortopedico.
Quesito n°2
Stenosi aortica severa
European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812
Sintomatica Asintomatica
Ch. a rischio basso/medio Ch. a rischio alto Sostituzione valvolare aortica
Se ch. essenziale e incandidabilità
(elevato rischio, comorbidità, rifiuto pz)
Valvuloplastica TAVI Chirurgia elettiva Sostituzione valvolare aortica
Si comunica al paziente la necessità di eseguire l’intervento di sostituzione valvolare
aortica ed il paziente accetta.
Screening preoperatorio + coronarografia
Angiografia coronarica e periferica
Ateromasia calcifica degli assi iliaco-femorali in assenza di stenosi significative.
Solo ora che è pronto ad essere sottoposto ad intervento di sostituzione valvolare aortica, il
paziente ritira il suo consenso informato perché troppo spaventato dalla serietà della procedura!
Ed ora cosa proporre?
1. Il paziente deve rinunciare all’intervento di chirurgia
ortopedica elettiva.
2. Il paziente può essere sottoposto all’intervento
ortopedico con un rischio cardiologico elevato
dichiarando di rifiutare l’intervento di sostituzione
valvolare aortica.
3. Considerare la procedura di valvuloplastica aortica o
di TAVI.
Quesito n°3
Stenosi aortica severa
European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812
Sintomatica Asintomatica
Ch. a rischio basso/medio Ch. a rischio alto Sostituzione valvolare aortica
Se ch. essenziale e incandidabilità
(elevato rischio, comorbidità, rifiuto pz)
Valvuloplastica TAVI Chirurgia elettiva Sostituzione valvolare aortica
La procedura di TAVI per via percutanea avviene con successo e senza complicanze.
Successivamente il paziente viene sottoposto ad intervento di artroprotesi dell’anca senza complicanze e può finalmente riprendere la sua attività lavorativa.
Grazie per l’attenzione
