Società Triveneta di Chirurgia La Gestione del Rischio Clinico

Grado – 17 Settembre 2005

La riduzione del Rischio nei reparti chirurgici: I Protocolli Diagnostico-Terapeutici

Università degli Studi di VeronaI^ Divisione Clinicizzata di Chirurgia

Direttore: Prof. C. Cordiano

Riduzione del Rischio nei Reparti Chirurgici

Uso di Linee Guida formulate sulla base dell’Evidence Based-Surgery (EBS)

Centralizzazione interventi ad alta Morbi-Mortalità in Ospedali con elevato volume

di questi interventi

Riduzione Rischio nei Reparti ChirurgiciLinee Guida Cliniche / Vantaggi

• Raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere il medico nelle decisioni in alcune specifiche circostanze cliniche• Possono offrire suggerimenti autorevoli che indirizzano il clinico ai trattamenti più appropriati ed evitano interventi che non siano supportati da evidenze cliniche e che possono essere inefficaci o addirittura dannosi•Possono ottimizzare l’uso delle risorse

Riduzione Rischio nei Reparti ChirurgiciLinee Guida Cliniche / Problemi

• Molto peso dato ai Risultati di RCT, qualche volta non riproducibili nella pratica corrente • Limitano le libertà di scelta • Influenzano la corretta destinazione delle risorse• Possono essere errate causa: errori nella composizione del gruppo di ricercatori, mancato aggiornamento per mancanza di tempo e risorse, valutazione inaccurata della letteratura su cui si basano le evidenze

EBS - Revisione Cochrane La Linfadenectomia nel Cr Gastrico

• Esclusione di tutti i lavori Giapponesi • Mortalità Operatoria in Giappone dopo Gastrectomia nel Registro Nazionale Giapponese è del 2%•RCT analizzati:

Mortalità 3.5% (British) e 9.7% (Dutch) N° interventi/anno per centro < di 5

N° Medio Lfn Asportati (13 nelle D1 vs 17 nelle D2)Non Compliance: D2 incomplete nel 51% (D1? D1½?)

McCulloch et al, Cochrane Library 2003 Issue 4; de Manzoni, Verlato Br J Surg 2005

Birkmeyer et al. New Engl J Med, April 2002

• Analisi del data base MediCare (anni 1994-1999) che raggruppa la maggioranza di malati sottoposti ad Interventi ad Alto Rischio•Esclusione Pz < 65 aa e > 99 aa•14 procedure esaminate : 6 cardiovascolari e 8 di chirurgia oncologica maggiore• Individuate 5 classi: Very Low (VL), Low (L), Medium (M),High (H), Very High (VH)

Riduzione Rischio nei Reparti Chirurgici

Nefrectomia <7 7-12 13-19 20-31 >31

Cistectomia <2 2-3 4-5 6-11 >11

Colectomia <33 33-56 57-84 85-124 >124

Gastrectomia <5 5-8 9-13 14-21 >21

Esofagectomia <2 2-4 5-7 8-19 >19

Res. Pancreatica <1 1-2 3-5 6-16 >16

Res. Polmonare <9 9-17 18-27 28-46 >46

VL L M H VH

Analisi su 516.127 casi

N° Interventi anno / Chirurgia Oncologica

Nefrectomia 2.6 2.5 2.2 2.4 2.1 Cistectomia 5.5 5.5 4.3 4.0 2.6 Colectomia 5.6 5.5 5.0 5.0 4.5 Gastrectomia 11.4 11.6 10.2 10.4 8.6Esofagectomia 20.3 17.8 16.2 11.4 8.4 Res. Pancreatica 16.3 14.6 11.0 7.2 3.8 Pneumonectomia 16.1 14.8 15.2 14.9 10.7 Lobectomia Polm. 5.7 5.4 5.1 5.0 4.0

VL L M H VHVolume Interventi Ospedale / % Mortalità

Low Vol. High Vol

Volume Interventi Ospedale / % Mortalità

Begg ‘98 (< 6 vs 10) 13.5 3.4

Swischer ‘00 ( 5 vs > 5) 12.2 3.0

Van Lanshot ‘01 (<10 vs 10) 12.1 4.9

Kwo ’01 (< 6 vs 6) 9.2 2.5

Birkmeyer ’02 (2-4 vs 8-19) 17.8 11.4

Chirurgia Esofagea

Birkmeyer et al. New Engl J Med, November 2003

Res PolmCistect

Esophagect

Pancreat.

0

5

10

15

20

<7 7-17 >17 <2 2-4 >4 <2 2-6 >6 <2 2-4 >4

Volume Interventi Chirurgo / % Mortalità

Volume Interventi Chirurgo / % Mortalità

Birkmeyer et al, New Engl J Med, 2003

Low (<2 casi /aa) 18.8

Medium ( 2 - 6 casi/aa) 13.1

High ( > 6 casi/aa) 9.2

P < 0.001

Mortalità esofagectomie eseguite da Chirughi “Low Volume” in Ospedali High Volume è più alta della mortalità globale negli ospedali “Low Volume”

La differenza di Mortalità tra ospedali High e Low Volume è da attribuire per il 46% al volume interventi del chirurgo

•Analisi delle cause di morbilità e mortalità dopo esofagectomia ricavate sia della letteratura che della casistica personale• Individuazione punti critici nella gestione pre-, intra- e postoperatoria •Correzione punti critici con obiettivo di riduzione morbilità e mortalità

Chirurgia Esofagea / Obiettivo Mortalità ZeroRiduzione del Rischio nei Reparti Chirurgici

Chirurgia Esofagea/ Mortalità “Zero”

Complic. Deisc. ASA Età PS PerditePolmon. Sangue

Cause Mortalità

Atkins ’04 X X379 c. Mariette ‘04 X X X 386 c.Law ’04 X X X421 c.Ferguson ’97 X X X X269 c.Rizk ’04 X X510 c.Whooley 01 X710 c.

Chirurgia Esofagea /Complicanze Mediche (%)Polmonari 16 - 47

Aritmie Atriali 11 - 36

IMA/Insuff Cardiaca 2 - 6

Embolia 1 - 4

Insuff Epatica 1 – 2

Insuff Renale 1 - 3

Ictus 0.3 - 0.8Ferguson’97, Laterza ’99, Whooley ’01, Griffin ’02, McCulloch ’03,

Atkins ’04, Law ’04, Mariette’04,Rizk ’04, Lerut ‘04

Fattori Predittivi Complicanze Polmonari

Kinugasa ‘01Avendano ’02, Griffin ’02, Ferguson ’02, Fang ’03, McCulloch ’03, Mariette ’04, Law ‘04

Aumento Significativo Rischio in presenza di:- Alterazioni spirometriche (es. Fev1 < 65%); - Età- Basso Performance Status / ASA elevati- Grandi fumatori

Preoperatori

Postoperatori- Alterazioni Deglutizione - Lesioni Recurrenziali - Deiscenza Anastomotiche - Durata Intervento

Tandon 01, Law ‘04 Atkins ’04 Rizk ’04, Mariette ‘04

Estubazione precoce con riduzione

barotrauma, Analgesia Epidurale e TBS

ripetuta nel Periodo Postoperatorio sembrano

ridurre in modo significativo le complicanze

Polmonari e la Mortalità

Watson et al , 1994, Tsui et al 1997; Terai ’97 Whooley et al, 2001; Chandrashekar et al ’03

Riduzione MorbiMortalità Polmonare

,

Deiscenze 7.3

Emorragie Postop. 1-2

Infezione Ferita 7-16

Paralisi N. Ricorrente 2 - 11

Chilotorace 1- 4

Ascesso Addominale 1 -2

Ferguson’97, Peracchia ’99, Laterza ’99, Whooley ’01, Griffin ’02, McCulloch ’03,Atkins ’04, Law ’04, Mariette’04,Rizk ‘04

Jamieson ’04, 70.756 c

Chirurgia Esofagea/Complicanze Chirurgiche (%)

Cervicale Intratoracica

Pommier ’98, Sauvonet ’98, Laterza ’99, Boyle ’99, Swanson ’01, Orringer 02, Whooley ’01, Hulscher ’02,Altorki ’02, Hofstetter ’02, Rentz ’03, Walther ’03, Lerut ’04, Hsu’04

Deiscenza* 5 - 23% 2 - 11%

Paralisi Recurrenz. 6 - 24% 0 - 2%

Mortalità 2 - 8% 3 - 6%

** Correlazione con: Difficoltà Tecniche al momento del confezionamento, alterazione scarico tubulo gastrico,

reinterventi per Emorragie postop., margini +.

Patil, J Surg Oncol ’92, 612 c.; Sauvanet Br J Surg ’98, 358 c.; Whooley Am J Surg ’01 475 c.;

MorbiMortalità / Sede Anastomosi

An. T-L Cervicale Semimeccanica

Collard ’98, Singh ’01, Orringer ‘02, Bonavina ‘03,

Calo deiscenze dal 13-23% al 6.2-3%

Riduzione MorbiMortalità Chirurgica

Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica

- Disposizione Termino-Terminale

Migliore vascolarizzazione tubulo

- Assenza gastrotomia di servizio

Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica

Chiusura della Gastrotomia dopo Anastomosi Termino-Terminale

Introduzione Suturatrice EEA n°25 nel tubulo gastrico

Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica

72 casi (2001-2005)

- Deiscenza: 2 c. SubCliniche (2.7%)3 c. Cliniche (4.1%)

- Margini Sez. +: ----- Reinterventi e Mortalità: 0% - Stenosi : 5 casi (9%)- Ripresa alimentazione: 7,2 giorni

Chirurgia Esofagea / Prevenzione Fistole

Deiscenze Anastomosi IntratoracicheTrattamento

Sospetto Clinico

Valutazione Sede e Entità Fistola

RX Esofagografia / EGDS

Iperpiressia, Tachicardia, GB, Aritmie/FA, Insuff. Resp., SIRS

Deiscenze Anastomosi IntratoracicheFistola Anastomotica Limitata

Trattamento ConservativoEGDS: Clips + ev. Colla Fibrina Trattamento Sepsi

SNG Nutriz. Enterale Antibioticoterapia Drenaggio Adeguato Deiscenza

MorbiMortalità / Deiscenza Anastomosi

Rodella et al, Endocopy 1998

Applicazione di endoclip + infiltrazione colla di fibrina (Tissucol 1 ml con ago bicanale– 2 pomfi nella sottomucosa da 0,5 ml prossimalmente alla regione della deiscenza)

Terapia Endoscopica

5 casi, diametro 0,4-1 cm, 1-2 sedute; 2-4 Clips (2 casi con Fibrina)

Tempo alimentazione dalla chiusura 7-10 gg

Deiscenze Anastomosi Intratoraciche

Fistola Anastomotica CompletaNecrosi Tubulo

Trattamento EndoscopicoIntervento ChirurgicoEndoprotesi Ricoperta Drenaggio Adeguato Deiscenza con aiuto fistuloscopia

Esofagostomia Cervicale Rimozione Tubulo /Digiunostomia Doppia Esclusione con Suturatrice meccanica Doniec ’03, Hunerbein ’04, Lombardo ‘05

Gestione Rischio Clinico / Obiettivo Mortalità “Zero”Anni 2000 – 2005

• Centro Very High Volume (20 Esofagectomie /anno)• Sempre gli stessi 2 chirurghi come Operatori

•Miglioramento tecnica confezionamento anastomosi Cervicale e Toracica

• Trattamento aggressivo complicanze Mediche/Chirurgiche (es: Tbs ripetute; Trattamento Endoscopico Fistole)

Due decessi Postoperatori su 110 Interventi = 1.8%