Gennaro LiguoriGennaro Liguori

Società Triveneta di Chirurgia.Mestre 7 Novembre 2009

Gennaro LiguoriDipartimento di Chirurgia Generale

e Toracica – Università di Trieste

Stanno aumentando i traumi del torace ?

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INFORTUNI SUL LAVORO A TRIESTE (INPS)

• ANNO 2002– Denunciati: 5928– Indennizzati in permanente: 165– Mortali indennizzati: 6

• ANNO 2006– Denunciati: 4991– Indennizzati in permanente: 136– Mortali indennizzati: 1

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INFORTUNI SUL LAVORO A VENEZIA (INPS)

• 2002– Denunciati: 20116– Indennizzati in permanente: 340– Mortali indennizzati: 15

• 2006– Denunciati: 18029– Indennizzati in permanente: 374– Mortali indennizzati: 16

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INCIDENTI STRADALI IN ITALIA (ISTAT)

ANNO INCIDENTI MORT.%• 2000 256.546 2,8• 2001 263.100 2,7• 2002 265.402 2,6• 2003 252.271 2,6• 2004 243.490 2,5• 2005 240.011 2,4 • 2006 238.124 2,4 • 2007 230.871 2,2

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The fatal injuries of car drivers Ndiaye e coll., Forensic Science International 184:21-27, 2009

• Dal 1996 al 2004 nel dip. del Rodano (1.6 mil.) 383 guidatori deceduti

• Riduzione dal 2003

• ¾ morti sulla scena • Sedi: torace (62%), cranio (49%), addome

(10%), colonna (9%). • Nel torace: lembo mobile, emotorace, pnx.

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Ruolo degli air-bags di nuova generazione

• Tra i bambini seduti sul sedile anteriori il rischio di incidenti mortali si è dimezzato

• Tra i guidatori e i passeggeri adulti seduti sul sedile anteriore non si è registrata una caduta di protezione

• Il rischio di traumi toracici gravi è aumentato nei guidatori senza cinture di sicurezza

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The relationship between age and serious injury in motor vehicle crashes

Craig D. Newgard, Accident Analysis & Prevention Volume 40, Issue 4 July 2008, Pages 1498-1505

• 100,156 pazienti– In 14,128 (2%) AIS ≥ 3 – 3981 decessi

• Mortalità/età– 15-49 a. (0.3%)– 50-59 a. (0.7%)– 60-69 a. (0.9%)– 70-79 a. (1.1%)– 80-89 a. (2.8%)

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Defining the “older” crash victim: The relationship between age and serious injury in motor vehicle crashes

Craig D. Newgard, Accident Analysis & Prevention Volume 40, Issue 4 July 2008, Pages 1498-1505

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Crash and Occupant Predictors of Pulmonary Contusion

O’Connor e coll. The Journal of Trauma: April 2009 - Volume 66 - Issue 4 - pp 1091-1095

• 2,184 casi. • Età media 38 a.• 80% guidatori• Mortalità 16%.• 49% senza cinture di sicurezza• Trauma toracico 1,131 (52%), PC 379. • Fattori di rischio: age <25, delta V >45 kmh,

scontro frontale contro ogetti fissi

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Risk Factors for 24-Hour mortality After Traumatic Rib Fractures

Yung-Chang Lien Ann Thorac Surg 2009;88:1124-1130

• Su 18,856 p. con fratture costali, 459 (2.4%) deceduti entro 24 ore dal ricovero.

• Fattori di rischio:– Almeno 6 fratture costali mortalita x3– Emopneumotorace. Trauma cranico,

lesioni epatiche, lesioni cuore, età >74 a.

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112 INCIDENTI FATALI SU QUAD BIKE

WEST VIRGINIA 2004-2006

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• Traumi da compressione del torace e dell’addome nel 36% dei casi

• Alcool+ nel 50% dei deceduti• L’88% di questi avevano un tasso alcoolico

superiore al limite legale • Un abuso di droghe fu identificato nel 21%

dei deceduti – marijuana (11%); oppioidi (7%); diazepam

(6%); cocaine (2%)

The magnitude of acute and chronic alcohol abuse in trauma patients.

Rivara FP Arch Surg. 1993 Aug;128(8):907-12; Seattle • 657 p. di età maggiore di 18 anni

– 47.0% BAC positivo – 35.8% intossicati (BAC > 100 mg/dL) – I p. intossicati erano prevalentemente tra i 25

e i 34 anni, maschi, non bianchi. – La maggior parte dei p. intossicati

presentavano ferite da coltello.

– ¾ dei p. intossicati erano alcoolisti cronici

Cocaine Use in Trauma: Effect on Injuries and Outcomes

Hadjizacharia, P e coll.The Journal of trauma,  2009, vol. 66, no2, pp. 491-494

985 p. test della cocaina positivo e 4,846 test-negativo

• Mortalità 6.5% vs. 6.2%; (p = 0.81) • ISS >25 59% vs. 54%; (p = 0.70 • Complicazioni 4% vs 3.6% (p = 0.72), • Incidenza di polmonite

significativamente più alta nei p. con test per la cocaina positivo test-positive patients (p = 0.04)..

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30 years of polytrauma care:An analysis of the change in strategies and results

Probst e coll. - Hannover - Injury 2009 Jan;40(1):77-83.

• 1975-1984 (decade I; n=1469) • 1985-1994 (decade II; n=1937) • 1995-2004 (decade III; n=1443)

– 65% lesioni cerebrali – 58% trauma toracico – 81% fratture degli arti

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Trattamento preospedaliero Probst e coll. - Hannover - Injury 2009 Jan;40(1):77-83.

• Fluidoterapia sul campo– 1975-1984 (decade I) 80%– 1985-1994 (decade II) 97%

– 1995-2004 (decade III) 98%

• Drenaggio toracico Intubazione• I: 41%, I: 82%• II: 83%, II: 94%• III: 27% III: 59%

Sul luogo dell’incidente

• A: Pervietà delle vie aeree• B: Respirazione• C: Circolazione• D: Disabilità• E: Esposizione

COMPLICANZE DELLA CRICOTIROIDOTOMIA

• Falsa strada• Aspirazione• Lacerazione della trachea.• Lacerazione dell’esofago.• Emorragia - ematoma.• Enfisema mediastinico.• Stenosi sottoglottica

Pre-hospital thoracostomy: indications and complications.

Aylwin CJ e coll. Ann R Coll Surg Engl. 2008 Jan;90(1):54-7.

65 toracostomie sul campo

• 28 (31%) tubi erano malposizionati• 15 (17%) hanno richiesto il riposizionamento

• Complicanze 9 (14)% • 6 (9%) classificate come maggiori• 3 hanno richiesto trattamento chirurgico

Sul luogo dell’incidente

• A: Pervietà delle vie aeree• B: Respirazione• C: Circolazione• D: Disabilità• E: Esposizione

RIANIMAZIONE NORMOTENSIVA

• VANTAGGI:– Garantisce una migliore perfusione tissutale– Permette di eseguire procedure diagnostiche– Permette di valutare la risposta emodinamica

• SVANTAGGI– Rischio di aumentare la perdita ematica– Rischio di ripresa di un’emorragia temporaneamente

tamponata– Rischio di diluizione dei fattori di coagulazione– Rischio di aggravare l’ipotermia traumatica

LA TRIADE LETALE

IPOTERMIA

COAGULOPATIAACIDOSI

RIANIMAZIONE IPOTENSIVA

• E’ una strategia che rinvia o restringe la somministrazione di liquidi fintanto che l’emorragia non è stata controllata, anche accettando un limitato periodo di perfusione tissutale subottimale

Sul luogo dell’incidente

• Sul luogo dell’incidente i manuali PHTLS e BATLS prevedono una rianimazione ipotensiva

Approccio differenziatoThe massively bleeding patient scandinavian guidelines – 2008

Trauma chiuso con sospetto di lesione cerebrale

Infusione rapida di aliquote di 500 ml di soluzione isotonica per mantenere la pressione sistolica > 110 mm Hg.

Approccio differenziatoThe massively bleeding patient scandinavian guidelines – 2008

Trauma chiuso senza sospetto di lesione cerebrale

Infusione rapida di aliquote di 500 ml di soluzione isotonica per ripristinare il polso periferico mantenendo la pressione sistolica < 90 mm Hg.

Approccio differenziatoThe massively bleeding patient scandinavian guidelines – 2008

Trauma penetrante• Infusione di quote di 500 ml di soluzione isotonica per ripristinare l’apertura degli occhi alla stimulazione con o senza polso periferico, mantenendo la pressione sistolica <90 mm Hg. Per brevi distanze valutare il “load and go”

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CONCLUSIONI

• I traumi stradali stanno dimunuendo in Italia ed in Europa

• Un aumento relativo dei traumi toracici è possibile in rapporto ad alcuni fattori di rischio

• Il perfezionamento organizzativo del 118 ed i progressi dei protocolli del soccorso sul campo hanno ridotto la mortalità preospedaliera