MONITORAGGIO STRUMETALE IN GRAVIDANZA.

Vi parlerò del monitoraggio strumentale. La cardiotocografia e l'ecografia sono metodiche strumentali che utilizziamo per monitorare la gravidanza. Valutiamo per esempio la flussimetria, l’apporto ematico materno, valutiamo i vasi che arrivano al feto. La placenta e le condizioni fetali possono essere valutate con l'ecografia, quindi possiamo valutare la crescita, il volume del liquido amniotico, la circolazione con la flussimetria e con la cardiotocografia il volume fetale e anche appunto il volume del liquido amniotico.

Parliamo innanzitutto della cardiotocografia. La cardiotocografia non è altro che uno strumento che permette di valutare come sta il feto in termini di gravidanza, noi in genere la effettuiamo della trentanovesima settimana in poi tranne che non vi sia necessità prima. È formato da due strumenti uno che serve per valutare i battiti del feto e l'altro misura le contrazioni, quindi si valuta come varia il battito del feto in rapporto alle contrazioni o, se non ci sono contrazioni, come varia la frequenza cardiaca. Con la cardiotocografia riusciamo a valutare condizioni di ipossia e danni cerebrali nel feto e quindi una sofferenza che ci permette di espletare il parto più velocemente.

In questo tracciato vedete praticamente come potrebbe essere una frequenza di base fetale, normalmente la linea di base va tra i 110 -120/160, questa è la frequenza regolare di un feto. Un tracciato tachicardico al di sopra di 160/180, oppure bradicardico al di sotto di 110-120.

La tachicardia può essere lieve o grave, se superiamo 180 è naturalmente una condizione grave e il feto deve nascere subito; idem per la bradicardia che indica sofferenza fetale. A causare la tachicardia possono essere cause che non riguardano problematiche fetali per esempio la donna ha la febbre, soffre di ipertiroidismo, utilizza farmaci che fanno alterare la frequenza del feto. Dobbiamo fare un'anamnesi alla donna per capire se si tratta di questo. Oppure le cause fetali sono appunto dovute alla prematurità, quindi ovviamente noi non facciamo un tracciato molto presto in gravidanza perché ovviamente la frequenza potrebbe essere alterata, oppure se c'è anemia, ipossia, insufficienza cardiaca, una infezione.

La bradicardia, quindi quando i battiti al di sotto dei 100-120, può essere causata da patologie fetali quali: compressione del funicolo, una ipossia, l'utilizzo di alcuni farmaci, ipoglicemia della madre (infatti quando vediamo che un battito non va bene diamo sempre

una zolletta di zucchero alla donna per vedere se varia). La cosa più importante che dobbiamo valutare durante un tracciato è la variabilità, cioè la differenza che c’è tra la frequenza minima e massima del feto ed è molto importante perché da questo noi ricaviamo se il feto sta bene o no.

Possiamo classificare i tracciati in:

- silente

- ondulatorio e stretto

-ondulatorio e regolare

- saltatorio

sarà silente se la variabilità è inferiore a 5, sarà saltatorio se supera 25.

Quando è inferiore a 5 è un tracciato che rientra in un quadratino quindi un tracciato che non va bene, ci può essere una depressione, oppure un problema a livello cerebrale, oppure può essere che il bambino stia dormendo quindi diamo da mangiare alla donna per fare arrivare zuccheri al bambino o lo muoviamo per vedere se dorme. Normalmente la variabilità deve essere compresa tra 10e15. È saltatorio quando la differenza tra le frequenze supera 25 questo vuol dire che c'è una risposta acuta all’ ipossia, oppure quando la donna sta partorendo perché si comprime la testa o vi può essere sempre un'attività stimolante, per esempio per la compressione del funicolo per un movimento del feto. Bisogna in

questi casi rivalutare il tracciato e se il tracciato rimane saltatorio bisogna far nascere il feto. Un'altra cosa importante da valutare è se ci sono delle accelerazioni. Le accelerazioni sono delle variazioni ritmiche della frequenza. La frequenza normalmente varia da 120 a 160 e si possono vedere dei picchi, che devono esserci nel tracciato regolare, e che dimostrano che il feto sta bene soprattutto se questi picchi sono vicini alle contrazioni, speculari alle contrazioni.

(riferendosi alla slide) Questo è un tracciato qua si registra la frequenza del feto e questi invece sono le contrazioni. in questo caso vedete ci sono delle piccole contrazioni nel tracciato e il feto rispetto alle contrazioni ha delle accelerazioni. Durante la contrazione diminuisce il sangue che arriva al feto quindi il feto ha una lieve ipossia se, dopo la contrazione, c'è un'accelerazione significa che il feto reagisce bene perché accelera il cuore per recuperare l'ossigeno e riesce a compensare la contrazione.

Le decelerazioni sono invece degli abbassamenti della frequenza rispetto alla linea di base e possono essere di vario tipo:

-precoci significa che sono corrispondenti alla contrazione, sono le meno patologiche però anche queste dimostrano che il feto non sta tanto bene perché invece di compensare con l'accelerazione invece decelera quindi significa che già ha poco ossigeno con la contrazione diminuisce notevolmente e di conseguenza il cuore non ce la fa a pompare bene il sangue. Questo tipo di decelerazioni possono essere causate anche da una compressione sulla testa del feto, compressione dell'arteria ombelicale, oppure da ipossia le più frequenti.

-tardive sono quelle un po' più patologiche, dimostrano che dopo la contrazione invece di compensare il feto se ne va in decelerazione su un’ipossia di base. Se il feto è decelerato dopo una contrazione se la donna non sia al termine del travaglio, già sugli 8 9 cm,

possiamo farla partorire, se invece è all'inizio del travaglio ovviamente facciamo un cesareo.

-variabili non sono correlate alle contrazioni e sono peggiori rispetto a quelle che sono correlate alla contrazione e possono anche variare la morfologia, possono essere seghettate, e l'ampiezza che può arrivare fino a 60-80 battiti. In base all'ampiezza sono classificate lievi, medio gravi, e gravi quando la frequenza scende al di sotto di 70 è dura per quasi un minuto e bisogna fare partorire immediatamente la donna. Le decelerazioni variabili, che non sono quindi correlate alla contrazione, sono causate appunto da compressione del funicolo. Spesso comprimendo il funicolo non arriva il sangue quindi si ha la contrazione.

Possono esserci degli Spike che sono dei repentini abbassamenti o innalzamenti della frequenza cardiaca che però non hanno un significato patologico. Poi possiamo avere un tracciato sinusoidale che come vedete sembra che non ci sia una grande variabilità a breve termine e sono patologici si possono avere in condizione di anemia, utilizzo di farmaci o infezioni e non ci sono accelerazioni e quindi, un tracciato in cui non vi sono accelerazioni, può essere considerato sospetto.

Caratterizziamo un tracciato in:

-rassicurante

-non rassicurante

-anomalo

In base alla frequenza di base se va dai 110 di 160 o al disopra o al di sotto, in base alla variabilità, se al di sopra di 5 va bene altrimenti diventa non rassicurante o anomalo, se ci sono decelerazioni o se ci sono accelerazione. Quando vi sono decelerazioni e sono molto prolungate con una frequenza molto bassa il tracciato diventa anomalo. Il tracciato è normale se tutti i parametri rientrano nella

categoria rassicurante, sospetto se abbiamo solo uno dei parametri che non va bene quindi dobbiamo monitorizzare la donna, patologico se due parametri non vanno bene e quindi indichiamo l'espletamento del parto.

Ora vi parlerò invece dell’ecografia.

L’ecografia serve ovviamente per studiare il feto, per valutare se ci sono dei rischi, delle malformazioni. Viene effettuata nel primo, secondo e terzo trimestre di gravidanza e può essere effettuata per via addominale o per via vaginale; ci sono delle sonde che variano di frequenza 3 MHz per quella addominale, meno di 5 MHz per quella vaginale. Vi sono ovviamente delle finalità differenti per quanto riguarda i trimestri. Nel primo trimestre la prima ecografia viene effettuata per vedere se l'embrione è in utero, quanti sono i feti, per vedere se vi è una gravidanza gemellare o meno e valutare se sono bicoriali, biamniotici e se c'è il battito cardiaco. Si vede nei primi giorni un alone iperecogeno e una camera nera, poi iniziamo a vedere il sacco vitellino, poi iniziamo a vedere l'embrione che è una zona iperecogena quindi una zona più chiara bianca, mentre anecogeno è una camera in cui c'è il liquido. Quando eseguiamo l’esame nel primo trimestre bisogna valutare anche gli annessi Serve ovviamente per studiare il feto per valutare se ci sono dei rischi delle malformazioni punto l'ecografia viene effettuata nel primo secondo e terzo trimestre può essere effettuata per via per via addominale o per via vaginale, ci sono delle sonde che variano di frequenza 3 megahertz per quella addominale meno di 5 megahertz per quella vaginale sono ovviamente delle finalità differenti per quanto riguarda i tre maestri nel primo trimestre ho l'ecografia viene effettuata la prima ecografia per vedere vedere se l'embrione in utero quanti sono i feti per vedere se viene una gravidanza gemellare o meno valutare se sono bicoriali biamniotici eccetera e se c'è il battito cardiaco punto si vede nei primi giorni un alone iperecogeno è una camera nera poi iniziamo a vedere il

sacco vitellino poi iniziamo a vedere l'embrione che è una zona iperecogena di una zona più chiara bianca, mentre anecogeno è una camera in cui c'è il liquido punto quando eseguiamo letame nel primo trimestre bisogna valutare anche gli annessi, quindi vedere se ci sono delle problematiche a livello dell'utero e delle ovaie, se ci sono dei fibromi, delle cisti, qualcosa che può determinare un problema in gravidanza, valutiamo poi il numero di feti e attività cardiaca. Fino a 10 settimane si considera embrione, da 10 settimane in poi feto e fino a 10 settimane si evita di utilizzare il doppler per sentire il battito, perché potrebbe causare danni al feto. Quello che noi valuteremo è il CRL, cioè la lunghezza cranio caudale, più avanti alla dodicesima settimana possiamo valutare il diametro biparietale. Nel primo trimestre dobbiamo anche effettuare una datazione della gravidanza, cioè dire se l'ultima mestruazione corrisponde all'epoca gestazionale e all' epoca ecografica, deve corrispondere con il diametro cranio-caudale; se questo non corrisponde vi può essere una settimana o più di differenza quindi bisogna ridatare la gravidanza. La ridatazione viene effettuata nel primo trimestre e può essere effettuata nel secondo trimestre solo se la donna non ha mai effettuato ecografia prima, perché se l'ecografia viene effettuata nel primo trimestre e la datazione corrisponde bisognerà sospettare un ritardo di crescita. Questo è appunto come si vede l’embrione e il sacco vitellino.

L’embrione trae all'inizio nutrimento dal sacco vitellino finché non si forma la placenta. A 8 settimane cominciano a formarsi le vescicole telencefaliche, l'encefalo e il mesencefalo; a 12 settimane il

tubercolo genitale ci permette di distinguere il sesso. Nel il primo trimestre possiamo anche valutare la translucenza nucale per valutare il rischio di una anomalia cromosomica. Ci sono numerosi altri parametri ma quello maggiormente utilizzato è la traslucenza nucale e può essere effettuato da operatori che sono stati abilitati mediante dei software che vengono mandati da Londra. Questo esame viene effettuato tra la XI e la XIVsettimana con un CRL tra 45 e 84, la testa e metà busto devono essere visualizzati nello schermo e di profilo è importante l’osso nasale dal quale si può valutare se il feto è affetto da sindrome di Down, perché in questo caso non vi sarà l'osso nasale nel primo trimestre ma formerà dopo.

Variazioni minime nella misurazione della translucenza nucale possono variare il rischio. (riferendosi alla slide) Qui vedete un feto affetto da trisomia 18 e a 12 settimane presentava, aveva un’ernia ombelicale, un eccesso di liquido nel feto e quindi una misurazione alterata. In questi casi bisogna invitare la donna ad effettuare una villocentesi o amniocentesi per conferma.Questo è come invece si vede la testa fetale a 12-14 settimane; possiamo vedere il cervelletto, i plessi corioidei e valutiamo se ci sono delle cisti dei plessi corioidei, oppure altre patologie. A 14-16

settimane vediamo il cervelletto, la linea mediana.

Nel primo trimestre è importante anche effettuare una diagnosi di gravidanza ectopica, perché molto spesso non troviamo nulla nell'utero e dobbiamo sospettare una gravidanza extrauterina, per esempio una gravidanza tubarica e molte volte si riesce anche a valutare l’embrioncino col battito, però spesso non si vede e in tal caso bisogna effettuare in laparoscopia un’asportazione della tuba.

Questa per esempio potrebbe sembrare una camera gestazionale e invece è uno pseudo sacco, perché spesso c'è un incremento della mucosa all'interno dell'utero e quindi sembra che si formi una camera, in realtà è il liquido che si raccoglie. Rispetto alla camera reale non è rotonda ma è più frastagliata.

Ancora più importante è distinguere una gravidanza interstiziale o angolare perché il trattamento e il rischio saranno differenti. Per esempio nella gravidanza interstiziale, cioè una gravidanza extrauterina nella parte della tuba che si aggancia all’utero. Ecograficamente vedremo che la camera è separata

dall'endometrio e quindi, se mai dovessimo interrompere questa gravidanza, non potremmo fare un raschiamento perché all'interno dell'utero non ci sarà nulla. Esternamente a questa camera non c'è completamente endometrio.

Nella gravidanza angolare si evidenzia invece un piccolo strato di endometrio che la distingue da quella interstiziale. Questa è anche una gravidanza molto pericolosa perché impiantata nella zona del segmento uterino in cui si ha una pregressa cicatrice data da parto cesareo; in queste zone non c’è muscolo e in questo tipo di gravidanza, se si sviluppa la placenta potrà invadere la vescica e quindi si potrebbe avere una placenta increta o percreta di conseguenza potrà creare successivamente emorragia e quindi poi si dovrà asportare l’utero; si consiglia di interrompere la gravidanza.

Si può avere anche una gravidanza cervicale, cioè che si è impiantata nella zona della cervice e, anche in questo caso, si deve far abortire la donna perché non c’è la capacità di ingrandirsi in questa zona.

(descrivendo un’immagine) La differenza tra una gravidanza tubarica vedete che c’è l’embrione e c’è una zona di vascolarizzazione attorno e questo è un corpo luteo che presenta un anello di fuoco attorno e potrebbe sembrare una Camera gestazionale.

Nel primo trimestre potremmo fare anche diagnosi di aborto se c’è un CRL abbastanza grande, superiore a 7 mm, non si visualizza il battito cardiaco oppure c’è una camera molto grande e non si visualizza nulla all’interno.

Poi potremmo anche fare diagnosi di gravidanza gemellare che si può creare o per divisione di un omozigote quindi fecondazione di un solo ovocita e quindi si è formato un unico zigote che si è successivamente diviso quindi gravidanza monozigotica; oppure dizigotica dove c’è stata una doppia ovulazione e quindi due

spermatozoi andranno a fecondare due ovociti e quindi avremo due placente e due camere. Le monozigotiche si distinguono in base al momento in cui si divide lo zigote e possono diventare:

-bicoriali; con due placente, due sacche, due feti. Queste danno meno problemi e si dividono subito, prima dei quattro giorni.

-monocoriali se si suddividono successivamente; stessa placenta, quindi questi sono i feti più a rischio perché condividono la stessa placenta.

-monocoriali monoamniotici se si suddividono ancora successivamente; ancora più a rischio se sono nella stessa sacca anche per il rischio di attorcigliamento dei cordoni e rischio di morte uterina ovviamente maggiore.

-gemelli congiunti se la suddivisione viene dopo i 13 giorni.

Nel primo trimestre possiamo definire se la placenta è unica o se sono due placente nel caso della gravidanza monozigotica valutando nella placenta il segno T e il segno λ. Nella placenta unica vediamo una

sottile divisione che parte della placenta stessa, invece nella bicoriale c’è un segno lambda che divide appunto le due placente.

Nel secondo trimestre, oltre le varie condizioni ecografiche, viene effettuata l’ecografia morfologica che riesce a valutare tutti gli organi fetali. Valuteremo: la lunghezza della testa, del diametro biparietale, la circonferenza cranica, la circonferenza dell’addome e la misurazione del femore, il liquido amniotico, la posizione della placenta (ancora non potremo fare diagnosi di placenta previa perché ancora è presto). È molto importante informare la paziente sulla modalità dell’esame, cosicché sia consapevole del fatto che non si può visualizzare tutto con l’ecografia morfologica soprattutto se la donna è obesa e quindi vi sono difficoltà ad eseguire l’esame. Valuteremo: la misura della testa, la circonferenza, il trigono, la misura del cervelletto, le orbite, il labbro superiore, la colonna, il situs cardiaco, gli altri organi, le quattro camere cardiache e le connessioni tra atrio e ventricolo. Possiamo quindi escludere l’80-90% delle patologie cardiache che necessitano di un trattamento chirurgico alla nascita. Visualizziamo anche l’addome, lo stomaco, i reni e la vescica, quattro arti con l’estremità e spesso nelle mani non si visualizzano le dita perché si ha la mano chiusa a pugno, ovviamente liquido amniotico, la posizione della placenta. Se dovessimo trovare qualcosa che non va inviteremo la donna ad effettuare un’indagine di secondo livello.

Se vediamo che la placenta copre l’orifizio uterino interno parleremo di placenta previa; se dista di almeno 2 cm, placenta previa marginale. Nella placenta previa c’è un forte rischio di emorragia e isterectomia post partum.

Nell’ecografia vengono valutati i diversi piani in ogni piano elementi differenti (descrive una serie di immagini).

La cosa importante valutare se c’è un accorciamento della cervice uterina (normalmente dovrebbe essere chiusa e va ad allargarsi fino a giungere al parto e quindi potremmo avere un allargamento del collo a y prosegue poi a T e poi a U) perché in questo caso avremo un rischio di gravidanza pretermine entro una settimana.

Nel terzo trimestre valuteremo: la crescita, il liquido amniotico, l’inserzione della placenta (potremmo fare diagnosi di placenta previa). Anche qui le indicazioni agli esami sono varie perché per esempio per la biometria valuteremo la lunghezza del femore, la circonferenza cranica, il diametro biparietale e l’addome. Valuteremo lo studio del peso fetale e poi dal punto di vista anatomico rivaluteremo i ventricoli, per vedere se ci sono dilatazione, le 4 camere cardiache riusciamo a vederle in base alla posizione e i rene e la vescica, che sono le cose fondamentali. Nel terzo trimestre abbiamo un ingrandimento del cervelletto e approfondimento dei solchi cerebrali, il cervello diventa sempre più circonvoluto. Un'altra cosa che facciamo con l’ecografia è la valutazione della flussimetria, quindi il flusso che arriva al feto e possiamo farlo con l’EcoColorDoppler e in questo modo possiamo studiare le arterie ombelicali che vengono studiate nel caso di ipossia fetale, oppure se c’è ipertensione materna o un iposviluppo fetale. Si valuta se c’è una resistenza a valle. Condizione patologica può essere

l’assenza del flusso, ma più frequente è l’aumento delle resistenze. L'altro vaso che studiamo è la cerebrale media perché quando c’è un aumento nelle ombelicali per ipertensione o altre problematiche ci sarà una dilatazione di compenso nei distretti più importanti e quindi a livello cardiaco e cerebrale. La circolazione cerebrale è normalmente una circolazione ad altissima resistenza quando si ha una vasodilatazione diminuisce la resistenza e se vi è vasodilatazione vuol dire che il feto sta compensando, quindi in base all’epoca gestazionale si decide se far partorire la donna o meno. Se, dopo la vasodilatazione, si ha una vasocostrizione in questo caso vuol dire che il feto non compensa più e quindi sì predispone l’espletamento a prescindere dalla settimana. Un altro elemento che studiamo con la flussimetria può essere la presenza di anemia fetale, si avrà infatti una diminuzione dei globuli rossi e quindi della viscosità ematica con un aumento della velocità del flusso, quindi valutando la velocità del flusso a livello della cerebrale valutiamo se c’è l’anemia. Nei casi di feti molto pretermine andiamo a studiare i vasi venosi;

valutiamo il dotto venoso che è un piccolo condotto tra la vena ombelicale e la vena cava inferiore. Dalla vena ombelicale l’80% del sangue va al fegato è il 20% in questo condotto, se invece c’è stress e quindi una problematica di ipossigenazione il 30% va al fegato e il restante nel dotto venoso, quindi si misura il flusso in questo dotto per vedere se il feto sta compensando oppure se è patologico. È un piccolo vaso quindi è più turbolento il flusso e il flusso non è ben colorato in azzurro o in rosso ma apparirà più chiaro e possiamo misurare lo spettro del dotto venoso che ha questa tipica onda con due picchi. Se il dotto venoso è normale l’onda A sarà presente se, invece è alterato manca l’onda A.

Quando il dotto venoso si altera dobbiamo quindi far partorire la donna.

Altri vasi che vanno valutati sono le arterie uterine che indicano come è stata la placentazione; si possono già valutare nel primo trimestre ma non si prendono molto in considerazione tranne che la donna non abbia una storia di preeclampsia e quindi è possibile iniziare il trattamento. Questo screening non è quindi indicato in tutte le donne ma nelle donne tranne quelle a rischio di preeclampsia. Quando troveremo un alterazione del vaso uterino o un notch, quindi una specie di gobbetta, sappiamo che la paziente era più a rischio per lo sviluppo di una problematica ipertensiva e difetti di crescita del feto e quindi potremmo trattare con aspirina e adottare delle misure precauzionali. Se dovessimo ritrovare una tale alterazione in una donna che non ha avuto precedenti problemi in gravidanza è bene non informarla perché non è un esame altamente attendibile quindi provocherebbe solamente preoccupazione. La più attendibile è la misurazione a 24 settimane, a 20 settimane facciamo un’ecografia morfologica se c’è alterazione consigliamo di fare la flussimetria delle arterie uterine. Alla 24esima settimana inoltre può essere utile nel caso di difetto di crescita in quanto, se le arterie uterine vanno bene, il difetto di crescita non è causato da una un’anomalia placentare ma da altre cause.

Le gravidanze gemellari sono molto più a rischio di parto pretermine in quanto essendo due viene stimolato più facilmente il parto, c’è più facilità alla contrazione e anche un maggior rischio di difetto di crescita soprattutto se sono monocoriali in quanto devono scambiarsi i vasi, di anomalie congenite, morte intrauterina, trasfusione feto fetale. Ci sono anche maggiori complicanze anche per la donna infatti, in una gravidanza gemellare c’è più rischio di andare incontro a ipertensione e diabete. Entro il terzo mese le gravidanze gemellari sono a rischio Vanishing, significa che uno dei due gemelli può riassorbirsi però questo non comporta nulla nel

proseguimento della gravidanza, invece tra la 10ma e la 24esima settimana è molto più facile che abortisca uno dei tuoi gemelli. Nella gravidanza monocoriale rispetto alla bicoriale anche la mortalità prenatale e postnatale sono più elevate. Nelle gravidanze monocoriali c’è un rischio di anomalie congenite superiore rispetto alle gravidanze normali o bicoriali. Nella monocoriale è sempre suggerito l’ecocardiografia fetale. Nelle gravidanze gemellari abbiamo detto c’è un rischio superiore di incombere in preeclampsia, mortalità materna per rischi trombotici, anemie, endometriti, quindi c’è un outcome molto più sfavorevole nella gravidanza gemellare rispetto alla gravidanza singola. Anche nel feto ci può essere rischio di morte, difetto di crescita anomalie o problematiche cerebrali soprattutto se muore uno dei due gemelli. Le gravidanze gemellari stanno aumentando notevolmente in relazione all’aumento delle tecniche di fecondazione in vitro in quanto anche l’età materna aumenta sempre di più. La diagnosi di gravidanza gemellare è importante in quanto serve per la corionicità, soprattutto importante vederla nel primo trimestre. Dobbiamo subito valutare se è monocorionica o bicorionica in quanto se c'è una placenta avremo bisogno di accertamenti differenti. La corionicità possiamo valutarla valutando il segno lambda o il segno T, oppure se ci sono proprio due camere separate o due sessi differenti che si possono evidenziare già alla dodicesima settimana. È poi molto importante valutare anche l'amnionicità che, in linea di massima, si vede bene perché si vede una distinzione, però nel caso che, prima della decima settimana, se non dovessimo evidenziare questa banderella che divide le due camere possiamo pensare di valutarlo guardando i sacchi vitellini anche se ci sono dei rari casi di gravidanze monoamniotiche che hanno due sacchi vitellini, se non riusciamo a fare diagnosi è bene mandarlo a un centro di secondo livello perché in molti casi non è possibile stabilire se la gravidsnza è mono o bicamniotica. Importante è datare la gravidanza gemellare sul CRL maggiore. È

importante valutare se le gravidanze sono monocorioniche perché varierà sia lo screening del primo trimestre, sia il rischio di malformazioni congenite, di difetto di crescita, di mortalità. Per quanto riguarda la sindrome di Down nella gravidanza gemellare, se noi abbiamo una gravidanza bicorionica con due gemelli separati e distinti il rischio sarà uguale alla sommatoria dei due rischi. Nel caso invece della gravidanza monocorionica il rischio sarà singolo. Effettueremo dei dosaggi di laboratorio come la Free beta e poi un'ecografia. Nel caso di una gravidanza gemellare, ovviamente vi è una produzione maggiore di ormoni quindi non possiamo utilizzare questo test combinato in maniera adeguata come nella singola perché per esempio la Beta-HCG viene prodotta in misura maggiore. Un test di screening è la valutazione del sangue fetale libero nel primo trimestre e si valutano anomalie cromosomiche al 99% (trisomia 21,18 e 13). Nella gravidanza gemellare c’è il rischio di scambiare DNA e quindi anche questo test non è affidabile. Nella gravidanza gemellare c'è un rischio maggiore di parto pretermine sia nella monocorionica che nella dicorionica perché ovviamente c'è una iperdistensione dell'utero che stimola la produzione di prostaglandine. Nella gemellare è importante anche lo screening della cervicometria a 20 settimane per capire se è il caso o meno di tenere la donna riposo o fare del progesterone o comunque qualcosa per bloccare il parto pretermine. Nella gravidanza gemellare non si effettua il cerchiaggio però si dà qualcosa per bloccare le contrazioni. Ritornando alla cervicometria, nel caso della gravidanza gemellare, il cut-off è differente, un po' più alto. Più lunga è la cervice meno c'è il rischio di parto pretermine. Comunque sia, il trattamento con progesterone, soprattutto dato in maniera profilattica, sia il Bed test, quindi il riposo a letto, non saranno efficaci per andare a prevenire il parto pretermine anzi addirittura si andrebbe a peggiorare la situazione per problemi di circolazione e maggior rischio di trombosi. I farmaci che utilizzano maggiormente in questo caso saranno l’atosiban antagonista dell'ossitocina, in

alcune epoche di gravidanza l'indometacina ma non a termine perché è rischiosa; importante nella gravidanza gemellare come anche nella singola somministrare i corticosteroidi nel caso di parto pretermine per far maturare i polmoni del neonato anche se non ci sono studi specifici per la gravidanza gemellare (una singola dose per 2 giorni consecutivi tra la 24 e la 35esima settimana). Il management della gravidanza dipende dalla corionicità; nel caso di una gravidanza bicorionica-biamniotica dobbiamo valutare la crescita ogni 4 settimane. Già dalla 20esima settimana la gravidanza monocoriale può avere più complicazioni quindi, dalla 16esima settimana deve essere monitorata ecograficamente ogni due settimane; bisogna sempre valutare le vesciche e la falda di liquido amniotico e poi il doppler eventualmente dell'arteria cerebrale. Nelle gravidanze monocorioniche dobbiamo fare un ecocardio fetale tra la 19esima e la 21esima settimana questo serve per identificare un eventuale trasfusione feto-fetale per poi riuscire a trattare con il laser. I monocoriali monoamniotici hanno una mortalità molto più elevata, presenza di gemelli congiunti, cardiopatie. La morte, oltre ad essere causata dalla problematica della trasfusione feto fetale, può essere causata da una trasfusione feto fetale acuta quindi non che si è instaurata per le anastomosi al livello delle placenta ma al livello del parto, quindi immediatamente si avrà questa trasfusione di sangue da un feto all'altro e quindi può morire. Nei monoamniotici ci sarà un rischio maggiore. Le complicanze di una gravidanza gemellare sono due fondamentalmente o c'è un difetto di crescita selettivo oppure che vi è un'altra trasfusione feto-fetale che si può verificare perché all'interno della placenta abbiamo delle anastomosi che possono essere di due tipi o bidirezionali tra arteria e arteria, vena e vena quindi sono le stesse non ci sono problemi, o tra arterie e vene e arterie e vene e quindi succede che quello più piccolino avrà meno liquido, avrà meno sangue quindi diventerà anemico. Il sangue andrà tutto al gemello più grande e quello che dona il sangue e

quindi va in ipovolemia, di conseguenza diminuisce la crescita e avremo anche un’ipoperfusione renale e quindi avremo oliguria, anuria e ovviamente andrà incontro anche a ipossia. Invece quello ricevente, che sarà quello più grosso, avrà una condizione di ipervolemia, policitemia, ci sarà un sovraccarico a livello cardiaco e aumenta notevolmente la diuresi; si potrà avere anche scompenso cardiaco, idrope fetale e morte del feto quindi può morire prima quello più grosso. Come facciamo a fare diagnosi di trasfusione feto fetale? La prima cosa che avremo è una sequenza polidramnios/oligodramnios, quindi la prima cosa che noteremo sarà che in una sacca c'è più liquido nell'altra no questo già dalla ventesima settimana possiamo valutarlo, 8 cm fino alla ventesima settimana, superiore a 10 cm dopo la ventesima, mentre nell' oligoidramnios la quantità di liquido è di 2 cm. Non è quindi la discordanza di crescita che inizialmente ci fa sospettare una trasfusione feto fetale. Stadiazione di Quintero:

-1 poli/oligodramnios, vescica visibile, doppler ombelicale va bene

-2 oligoidramnios tale da immobilizzare il feto perché non c'è più liquido, alterazioni doppler e peggiorando l'alterazione del doppler quindi si arriva ad assenza di flusso nell’ombelicale con peggioramento anche nelle arterie cerebrali, oppure non si vede più la vescica in uno dei due feti.

Si arriva poi allo stadio

4- idrope

5- morte del feto

 Stadiazione della Sindrome da trasfusione feto-fetale sec. Quintero

Stadio    Liquido Amniotico    Vescica donatore     Alt. Flussimetriche     Idrope     MEF

             Oligo e/o Poliamnios      visibile o no                  presenti               si - no     si - no

I                    si                                si                                   no                       no          no 

II                    si                                no                                  no                       no          no

III                   si                                no                                  si                        no          no

IV                   si                                no                                  si                        si           no

 V                    si                                no                                  si                        si           si

Ovviamente bisogna intervenire prima, dalla 16esima alla 24esima settimana di gestazione la possiamo trattare, quindi è bene visualizzarlo prima andando a mandare la paziente a fare il laser. Il laser con una tecnica endoscopica elimina queste anastomosi, ovviamente dovremmo ricontrollare la donna perché anche dopo il laser nei casi gravi potremmo avere o riconnessione delle due placente oppure la morte di un gemello. Poi potremo avere una condizione selettiva, cioè significa che soltanto uno dei due cresce di meno, non c'è la sequenza polidramnios/oligoidramnios. Questo seguirà il management di un difetto di crescita normale e quindi valuteremo la crescita se è al di sotto del quinto percentile, la flussimetria, quando non potrà più stare all'interno dell'utero si farà partorire. È molto importante prevenire la morte di un gemello perché se muore uno dei due gemelli soprattutto nella monocorionica c'è il rischio che muoia pure l'altro, in tal caso si deve concludere subito il cordone ombelicale. Oltre la trasfusione feto fetale possiamo avere la trasfusione acuta al parto per questo spesso si preferisce fare il cesareo oppure ci può essere una trasfusione cronica quindi piccole anastomosi quindi una anemia e una policitemia cronica che noi non visualizziamo e che possiamo vedere solo con la velocimetria della cerebrale. Possiamo vedere la sindrome TRAP dove l'altro feto, invece di essere attaccato alla placenta è attaccato all'altro feto, pertanto il sangue poco ossigenato invece di andare alla placenta e quindi prendere l'ossigeno va a formare questo piccolo abbozzo in cui non si forma il cuore in quanto è un sangue povero di ossigeno e quindi si forma

un feto acardico e acefalo, questo feto si chiama feto parassita. Più sarà grande il feto parassita, più sarà grande il rischio di morte per l'altro feto e quindi anche questo si deve trattare con laser. capo nella monocoriale possiamo avere un attorcigliamento dei cordoni ombelicali tanto da causare ostacola il passaggio del sangue e quindi rischio di morte. Nella gravidanza monocoriale monoamniotica si preferisce, nella parte finale di gravidanza, tenere la paziente all'interno dell'ospedale perché si è visto in molti studi che facendo dei controlli due tre volte al giorno si può prevenire. Il 15% di tutte le donne che erano state controllate all'interno dell'ospedale partorivano poi senza problemi. Ovviamente nella monocoriale monoamniotica ci possono essere problemi di stiramento dei cordoni, di attorcigliamento quindi si preferisce fare il cesareo. Quando farlo? Nelle bigemine si può fare anche a 37 settimane, nelle trigemine molto prima perché il rischio di morte è più elevato. In linea di massima nelle bicoriali tra 37 e 38 settimane, si può scegliere in base alla situazione. Se ci sono delle monocorioniche che non hanno complicanze si può arrivare anche a 37 settimane, le altre monocorioniche monoamniotica tra 32 34. In relazione al dubbio se fare parto spontaneo o parto cesareo, se ci sono entrambi i feti di testa facciamo provare il parto spontaneo, se però la donna già ha partorito si ha un bacino che permette il parto spontaneo però ci può essere il rischio di parto cesareo per il secondo gemello, perché dopo che nasce il primo il secondo gemello si potrebbe girare. Comunque se tutti e due feti sono di vertice si potrebbe far partorire, se invece solo uno, quello più avanti, è di vertice allora dipende dal peso;Se il peso è basso, quindi sono molto piccoli, si preferisce il cesareo se invece il peso è alto allora si può tentare una manovra , ovvero, con la mano si cerca di girare il feto, se no si fa il cesareo. Se il primo non è di vertice allora si fa il cesareo.