I capitoli seguenti, realizzati dal Prof. Antonello De Lisa e dai Medici Specializzandi della Scuola di Urologia, vogliono essere un ausilio per la conoscenza delle principali patologie di interesse urologico e costituiscono una base su cui iniziare lo studio della parte urologica relativa al Corso Integrato di Urologia e Nefrologia.Ulteriori approfondimenti potrebbero essere necessari per quanto non presente in questa trattazione ed essere reperiti nei principali testi di Urologia

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Corso integrato diUrologia e Nefrologia Clinica Urologica di

CagliariProf. Antonello De Lisa

I TRAUMI DELL’APPARATO UROGENITALE

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Nel campo della traumatologia si considerano diversi tipi di lesioni

dell’apparato genito-urinario che vengono classificati come:

TRAUMI CHIUSI ( lesione senza contatto diretto con l’esterno

TRAUMI APERTI ( O PENETRANTI ) ( con contatto diretto con l’esterno )

ma anche come

TRAUMI DIRETTI ( in questo caso il trauma comprime la parete addominale e gli organi che stanno davanti al rene; questo schiacciamento fa si che si formino delle linee di rottura nel parenchima )

TRAUMI INDIRETTI ( per es. quando un soggetto cade per terra e batte il fianco su uno scalino o cade in piedi ). Possono essere dovuti anche a “ colpo-contracolpo”: ciò comporta la migrazione del rene al momento dell’arresto del soggetto sul pavimento, uno stiramento del peduncolo vascolare e quindi l’eventuale rottura del vaso.

Le lesioni più frequenti sono quelle chiuse, cioè traumi dove l’energia esterna

agisce in modo non perforante. Quelle penetranti sono dovute a lama, arma da

fuoco o impalamento.

L’azione della forza può avvenire come: COLPO URTO COMPRESSIONE

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I traumi possono coinvolgere: RENI URETERE VESCICA URETRA GENITALI ESTERNI

Rispetto a tutti i traumi quelli dell’apparato urinario sono l’1%. Al primo posto

quelli renali ( 50 – 60 % ) ( in genere è più colpito il sinistro e soprattutto con

frequenza di 4 ♂:1 ♀ in una età che và soprattutto da 11 a 40 anni.); seguita da

quelli a carico della vescica, dell’uretra maschile e dei genitali maschili. I danni

ureterali sono rari, circa

3 – 5 % rispetto a tutti gli altri danni urologici.

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TRAUMI RENALI:

Le CAUSE più frequenti sono gli incidenti automobilistici, di lotta, da caduta

o da sport da contatto. Nel caso di collisione di veicoli ad alta velocità si

possono avere traumi renali da decelerazione rapida, causa di gravi danni

vascolari.

I traumi renali possono essere classificati in diversi modi:

La classificazione più frequentemente usata è quella di Mc Aninch 1995:

STADIO I: lieve contusione renale: ematoma sottocapsulare, capsula renale intatta

STADIO II: lieve lacerazione del parenchima renale ( < 1 cm di profondità; lesione della corteccia con buona circolazione collaterale ); rottura della capsula, nessuna lesione del sistema caliceale del bacinetto renale.

STADIO III: profonda lacerazione del parenchima renale ( > 1 cm di profondità; lesione della midollare con interruzione dei vasi interlobari ) con o senza frammenti devitalizzati, nessuno stravaso di urina

STADIO IV: lacerazione del parenchima con lesione segmentale dei vasi e rottura del sistema caliceale del bacinetto renale, oppure lesione isolata dei vasi ( urinoma, deficit segmentale della funzionalità )

STADIO V: strappo dell’ilo oppure rene pluriframmentato, spappolamento, lacerazione del peduncolo vascolare, trombizzazione delle arterie renali, devascolarizzazione totale, rene completamente maciullato.

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Altra classificazione importante è quella ANATOMO PATOLOGICA:

TRAUMI RENALI MINORI: ( 85 % dei casi ); sono caratterizzati solitamente da CONTUSIONE: con un ematoma sottocapsulare o lacerazione della corticale superficiale.

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TRAUMI RENALI MAGGIORI: ( 15% dei casi ): profonde lacerazioni cortico midollari possono estendersi nel sistema caliceale causando uno stravaso urinario nello spazio perirenale e formazione di grandi ematomi retroperitoneali e perirenali

TRAUMI VASCOLARI: ( 1% di tutti i casi di traumi chiusi ): le lesioni vascolari del peduncolo renale si possono avere nei traumi chiusi. L’arteria o la vena possono avere una avulsione parziale o totale oppure uno stiramento della arteria renale principale che può causare una trombosi dell’arteria stessa. Tali lesioni vascolari sono difficili da diagnosticare e portano ad una distruzione totale del rene se non si interviene precocemente.

CLINICA:

Nella ricerca di lesioni che pongono il sospetto di lesioni renali è fondamentale

valutare i SEGNI e i SINTOMI.

I SEGNI E I SINTOMI del trauma addominale sono rappresentati da:

- DOLORE localizzato al fianco o diffuso a tutto l’addome (le lesioni di altri organi addominali possono dare addome acuto e mascherare una lesione renale)

- EMATURIA: può essere micro o macroscopica.

- SEGNI DI ABBONDANTE SANGUINAMENTO retroperitoneale: . ecchimosi al fianco o ai quadranti superiori dell’addome . dolore addominale diffuso o “ addome acuto” . massa palpabile da grosso ematoma o da stravaso urinario.

- DOLORE LOCALE ALLA PRESSIONE- ATONIA INTESTINALE- NAUSEA- VOMITO- PERITONITE- SHOCK EMORRAGICO O SETTICO

DIAGNOSI:

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Se il paziente è cosciente deve essere effettuata l’ANAMNESI che ci fornisce

dati sull’evento lesivo.

Immediatamente dopo l’esame obiettivo è FONDAMENTALE : è necessario

cercare eventuali contusioni delle regioni lombare o del fianco e l’eventuale

presenza di frattura delle ultime coste, la presenza di ferite penetranti in

prossimità del rene. Un segno importante è comunque l’EMATURIA perché la

presenza di sangue nelle urine è legato ad uno stiramento o una lacerazione dei

vasi della via escretrice urinaria oppure in seguito ad una rottura di parenchima

e via escretrice o direttamente dal parenchima renale.

Per instaurare una terapia è fondamentale stabilire lo stadio di malattia o lo

stadio di lesione, visto che la diagnosi è già stata effettuata per cui è necessario

praticare alcuni accertamenti strumentali tra cui:

ECOGRAFIA ( permette di evidenziare eventuali versamenti perirenali )

ECOCOLORDOPPLER ( fornisce notizie sulle caratteristiche temporo spaziali del flusso sanguigno. Potrebbe evidenziare la rottura del peduncolo con chiusura dell’arteria e quindi rene devascolarizzato )

Rx BACINO e COSTE: importante per eventuale frattura che può causare lesione renale o di altre parti dell’apparato urinario

UROGRAFIA : ci permette di vedere la via escretrice e l’uretere . Permette di evidenziare lesioni ed eventuali stravasi come ad esempio un urinoma ( è fondamentale; se il rene non si visualizza, ad es. per avulsione totale del peduncolo, per trombosi arteriosa, per spasmo vascolare)

TC ( ci dà dati morfologici e funzionali oltre che informazioni su tutti gli altri organi addominali )

ARTERIOGRAFIA ( utile nei casi in cui si sospetta lesione a carico dei vasi renali ); talvolta può anche essere usata per embolizzare dei vasi)

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URETROGRAFIA ( da eseguire se si sospetta che la lesione abbia coinvolto anche l’uretra )

CISTOGRAFIA ( da eseguire se il trauma ha coinvolto altre zone dell’addome come ad esempio l’ipograstrio che potrebbe aver causato anche una lesione vescicale )

Se i traumi non vengono trattati precocemente si possono avere delle

complicanze importanti che possono essere divise in:

► PRECOCI: la più importante è l’emorragia; può essere così grave da portare velocemente allo shock emorragico. E’ necessario monitorizzare la pressione arteriosa e l’ematocrito. Molto frequente anche lo stravaso urinario che può presentarsi come una “massa” in espansione nel retroperitoneo.

► TARDIVE: alcune lesioni +/- profonde non riparate possono dare lesioni caratterizzate dalla comparsa di:

- URINOMA: conseguente ad uno stravaso urinario persistente con formazione di una grande massa perirenale.

- IDRONEFROSI: può essere secondaria a coinvolgimento del giunto pielo ureterale da grossi ematomi o fibrosi retroperitoneale cicatriziale reattiva.

- FISTOLA ARTERO- VENOSA: sono frequenti nei traumi aperti.

- IPERTENSIONE RENO-VASCOLARE: il flusso ematico del tessuto reso non vitale dalla lesione è alterato: ciò porta ad ipertensione reno vascolare nell’1% dei casi.

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VESCICA:

Anche la vescica può essere coinvolta dai traumi e anche in questo caso possono essere:

- APERTI

- CHIUSI ( di solito si tratta di un colpo in regione ipogastrica che arriva diretto sulla vescica. E’ necessario tener conto del fatto che per avere una rottura è necessario che la vescica sia distesa in modo da avere un elevato aumento della pressione intravescicale. )

La sua rottura è spesso associata a fratture pelviche ( 15% delle fratture

pelviche sono associate a rottura vescicale o per diastasi ), o a cause iatrogene

( interventi chirurgici ).

La vescica è protetta dalle ossa pelviche ma quando queste si fratturano

possono facilmente lesionarla producendo una rottura extraperitoneale. Se

l’urina è infetta si possono formare degli ascessi pelvici e grave infiammazione

pelvica, quindi immediato peritonismo.

Le lesioni da trauma diretto su vescica piena causano invece lacerazione

intraperitoneale dato che la riflessione del peritoneo pelvico ricopre la cupola

vescicale.

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DIAGNOSI:

L’Anamnesi è fondamentale per capire la metodica del trauma e conoscere gli

eventuali sintomi che il paziente può riferire.

Talvolta i pazienti non sono in grado di urinare e quando lo fanno spesso si ha

ematuria macroscopica. Se è presente un addome acuto è segno di rottura

intraperitoneale della vescica. Se il paziente non riesce a mingere può essere

necessario cateterizzare il paziente con trauma pelvico a meno che non sia

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presente uretrorragia segno di lesione uretrale per cui non si deve praticare

cateterismo.

Quindi si procede con l’esecuzione di esami radiologici che ci permettono di

stabilire lo stadio di lesione o smentire la lesione stessa.

1. Rx per ricerca fratture pelviche

2. UROGRAFIA per escludere lesioni delle via escretrice

3. CISTOGRAFIA per confermare lesioni vescicali

URETERI:

Sono lesioni rare. Le cause sono solitamente:

- Iatrogene ( lesioni durante interventi chirurgici; Può essere inavvertitamente legato e tagliato durante un delicato intervento di chirurgia pelvica. La sua mancata ricanalizzazione,in caso di taglio, causerà stravaso urinario e formazione di un urinoma ( raccolta di urine ). Può avvenire anche uno stravaso intraperitoneale di urina con il verificarsi di una peritonite; in caso di legatura darà anuria post operatoria. )

- Penetranti ( da arma da fuoco o bianche )

- Incidenti

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I SINTOMI saranno differenti a seconda se la lesione è stata di tipo iatrogeno o in seguito a trauma:

Se l’uretere è stato legato il paziente lamenterà:

► Dolore al fianco e ai quadranti bassi► Talvolta lamentano ileo paralitico con nausea e vomito.

Se la lesione è bilaterale si avrà anuria post-operatoria.

SEGNI:- IDRONEFROSI ( può essere acuta da legatura di entrambi gli

ureteri,e si avrà: grave dolore al fianco e all’addome con nausea e vomito).

DIAGNOSI:

- ECOGRAFIA: permette di evidenziare eventuali dilatazioni della via escretrice ed eventuale raccolta ruinosa perirenale.

- UROGRAFIA: permette di evidenziare eventuali lesioni ureterali in quanto il passaggio del mdc sarà interrotto in caso di legatura con comparsa di idronefrosi a monte oppure potremo vedere stravaso periureterale nella sede della lesione a causa di lesione parziale o totale.

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Ultimi ma non meno importanti le lesioni dei genitali esterni.

PENE:

Una rottura della tunica albuginea del pene ( frattura peniena ) può aversi

durante il rapporto sessuale, o per caduta da bici o equestre o lesioni penetranti

( amputazione, scorticamento ) o anche per autoerotismo ( uso di aspirapolvere,

o legatura con anelli metallici ).

Il paziente riferisce:

- Dolore penieno - Ematoma

E’ facile evidenziare:

1. Ematoma ( che dai rivestimenti penieni può estendersi nella regione perineale, nello scroto, o all’addome inferiore )

2. Incurvamento dell’asta peniena

3. Edema

4. Gangrena ( segno tardivo )

E’ necessario verificare l’assenza di lesioni uretrali associate con l’esecuzione

di una uretrografia retrograda nonché eseguire palpazione ed ecografia.

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La Diagnostica fondamentale è basata sull’ECOCOLORDOPPLER E

CAVERNOSOGRAFIA

( permettono di evidenziare le lesioni dei corpi cavernosi )

SCROTO ( tegumenti ):

Le cause più frequenti sono gli incidenti con macchinari.

Un trauma chiuso può causare ematoma locale ed ecchimosi. Le lesioni

superficiali possono essere medicate eliminando i tessuti devitalizzati.

Bisogna essere certi che si tratti esclusivamente di lesione dei tegumenti e non

siano presenti lesioni dei testicoli.

TESTICOLI:

Sono lesioni rare condizionate dalla mobilità, dalla contrazione del cremastere e

da una tunica albuginea resistente.

I più frequenti sono traumi contusivi diretti con schiacciamento contro la sinfisi

( es. calcio ).

Possono essere: APERTI

CHIUSI

I traumi chiusi dei testicoli causano:

- un grave dolore ( da distensione della tunica albuginea ) spesso associato a nausea e vomito.

- Ematocele: tumefazione scrotale estesa, molle, tesoelastica.

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I traumi aperti sono caratterizzati da diretto contatto dei didimi con l’esterno.

In questi casi è fondamentale praticare immediatamente una ecografia che

permette di valutare l’entità del danno testicolare e programmare eventuali

terapie.

URETRA:

Queste lesioni sono più frequenti nell’uomo a causa della lunghezza dell’uretra.

Anche in questo caso si parla di:

► Traumi APERTI

► Traumi CHIUSI

E’ facile, in caso di schiacciamento, per esempio nello scavalcare un ostacolo,

avere la compressione tra l’ostacolo e il pube. La parte più colpita è quella in

corrispondenza della sinfisi mentre è più difficile la lesione dell’uretra pendula

perché il pene si muove e quindi più difficile comprimerla fra 2 corpi duri.

Potremmo avere lesioni dell’uretra Posteriore ( o membranosa ) o dell’uretra

Anteriore ( o bulbare ).

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La più frequente è quella dell’uretra posteriore ; è la parte che attraversa il

diaframma urogenitale che contiene buona parte dello sfintere uretrale esterno

volontario. E’ attaccato ai rami pubici inferiormente e in caso di traumi chiusi

viene disinserita dall’apice prostatico.

Le lesioni dell’uretra Posteriore o membranosa si hanno soprattutto in

occasione di fratture pelviche. Viene lesa solitamente prossimalmente al

diaframma urogenitale e la prostata viene spiazzata in alto a seguito della

formazione di un ematoma nello spazio peri prostatico e perivescicale , se i

legamenti pubo prostatici vengono spezzati.

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La rottura può essere:

COMPLETA ( sezione netta a 360°)

INCOMPLETA ( sezione non a 360° )

All’Anamnesi i pazienti riferiscono solitamente la modalità del trauma, il

DOLORE nella regione ipogastrica e non sono in grado di urinare. Un segno

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fondamentale è l’URETRORRAGIA ed è importante tenerne conto ed evitare

un tentativo di cateterismo che potrebbe essere causa di una infezione nella

sede dell’ematoma periprostatico e perivescicale o trasformare una lacerazione

da incompleta a completa.

E’ necessario eseguire:

Esplorazione rettale che può far apprezzare la presenza di un ematoma pelvico di grandi dimensioni

Rx bacino ( per evidenziare le eventuali lesioni ossee)

L’uretrografia ( che permette di evidenziare l’entità della lesione uretrale e la sede dello stravaso a carico della giunzione prostato membranosa. )

Urografia: viene eseguita nei casi in cui si tema di aggravare la situazione eseguendo una uretrografia che può favorire le infezioni ed ulteriori danni uretrali.

Le complicanze più frequenti sono:

► Stenosi

► Impotenza

► Incontinenza

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L’uretra anteriore ( o bulbare ) è quella situata distalmente al diaframma

urogenitale e la sua rottura può essere dovuta a caduta a cavalcioni ma anche

per cause iatrogene ( autocateterismi o le manovre strumentali ).

La lesione dell’Uretra anteriore o bulbare in caso di caduta a cavalcioni può

essere responsabile o di una lacerazione dell’uretra o di una contusione ( segno

di danno traumatico senza sezione uretrale ).

Una lacerazione può coinvolgere una parte della parete uretrale causando uno

stravaso urinario. Se non si interviene immediatamente questo può estendersi e

raggiungere lo scroto, lungo la fascia peniena ed in alto verso la parete

addominale.

La DIAGNOSI è basata sull’Anamnesi che porta solitamente il sunto della

caduta, sulla presenza di uretrorragia, sempre presente e la presenza del dolore

localizzato lungo il decorso dell’uretra.

Se la minzione è possibile, ed è presente uno spandimento urinario, viene

notata una tumefazione improvvisa nell’area interessata.

Il perineo appare molto teso ed è presente una massa palpabile. Il paziente

riferisce lo stimolo minzionale, ma la minzione dovrebbe essere evitata finchè

non si ha a disposizione una completa valutazione dell’uretra.

La diagnosi deve essere accertata con l’esecuzione di una uretrografia. Se con

questo esame non si visualizza la fuoriuscita del mezzo di contrasto, si può

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eseguire un cateterismo uretrale, ma la presenza dello spandimento sconsiglia il

cateterismo.

Se non si interviene precocemente è possibile avere delle complicanze tra cui:

Sepsi

Infezione

Stenosi della zona lesionata

CASI CLINICI:

1°) Fra due amici:

Ciao ieri mentre giocavo a pallone ho ricevuto un calcio sul fianco. Ho sentito

un dolore violento dentro la pancia, ma poi è andato tutto bene. Stanotte mi

sono alzato per fare pipì ed è uscita tutta rossa. Pensi sia grave?

ITER DIAGNOSTICO:

1. ANAMNESI: (conferma la metodica del trauma e permette di evidenziare i sintomi fondamentali per la diagnosi)

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2. ES. OBIETTIVO: ( ricerca di eventuali contusioni delle regioni lombari o del fianco e l’eventuale presenza di frattura delle ultime coste )

3. VISIONE DELLE URINE: ( la presenza di sangue nelle urine è legato a lacerazione di vasi della via escretrice o del parenchima ).

4. ECOGRAFIA ( permette di evidenziare eventuali versamenti perirenali

5. ECOCOLORDOPPLER ( fornisce notizie sul flusso sanguigno )

6. Rx COSTE ( per ricerca eventuali fratture costali )

7. UROGRAFIA ( permette di evidenziare la via escretrice e l’uretere ed eventuali stravasi )

8. TC ( ci fornisce dati morfologici dei reni e degli altri organi addominali )

2°) Sai l’operaio che lavorava sulla scala per dipingere il soffitto? È caduto

fortunatamente in piedi. Stava bene ma poi all’improvviso è crollato a terra e

l’abbiamo portato al Pronto Soccorso:

ITER DIAGNOSTICO:

1. ANAMNESI se il paziente è vigile

2. ESAME OBIETTIVO: presenza di eventuali ematomi lombari

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3. ECOGRAFIA RENALE: permette di evidenziare eventuali versamenti perirenali

4. ECOCOLORDOPPLER: permette di evidenziare lesioni vascolari piuttosto frequenti nei traumi per “ contraccolpo” dove si può avere la migrazione del rene al momento dell’arresto del soggetto sul pavimento con stiramento del peduncolo vascolare e quindi l’eventuale rottura del vaso.

5. TC ADDOME: permette di evidenziare l’estensione dell’ematoma 6. ARTERIOGRAFIA: permette di evidenziare le lesioni a carico dei vasi

renali.

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