Il paziente con patologie dell'app. urinario

IL PAZIENTE CON PATOLOGIE DELL’APPARATO URINARIO

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

Sono causate dalla presenza di microorganismi patogeni nel tratto urinario.

CLASSIFICAZIONEInfezioni vie urinarie inferiori Infezioni vie urinarie superioriCistite, prostatite, uretrite pielonefrite acuta e cronica, ascesso renale, nefrite interstiziale,

ascesso perineale

Non complicate ComplicateDi origine ambientale nosocomiali, associate a cateterismo, ad anomalie urologiche, immunodepressione, diabete, ostruzione VU

IVU

La sterilità della vescica è mantenuta da diversi meccanismi:

barriera anatomica dell’uretra Il flusso dell’urina La giunzione uretro-vescicale Enzimi antibatterici e anticorpi Effetti antiadesivi delle cellule della vucosa

vescicaleAnomalie e disfunzioni di tali meccanismi

espongono allo sviluppo delle IVU. La maggior parte delle infezioni alle vie urinarie origina da microrganismi fecali che migrano dal perineo alla vescica, dove aderiscono alla superficie della mucosa

IVUIl reflusso uretrovescicale è l’inversione del

flusso normale dell’urina dall’uretra alla vescica, causata da un’ostruzione del flusso normale, oppure da disfunzioni della giunzione uretro-vescicale, frequenti in menopausa

Il reflusso vescicoureterale è rappresentato dal reflusso di urina dalla vescica agli ureteri, che si realizza in caso di disfunzione della valvola ureterovescicale, dovuta a patologie congenite o ad anomalie ureterali. In questi casi i batteri possono arrivare ai reni e danneggiarli gravemente

La batteriuria è definita come la presenza di più di 105 colonie di batteri in 1ml di urina prelevata sterilmente. I germi più frequentemente responsabili delle IVU sono l’Escherichia coli, l’Enterococco, lo Pseudomonas.

I batteri entrano nel tratto urinario risalendo lungo l’uretra, attraverso il circolo ematico, o attraverso una fistola intestinale

IVU

Sintomatologia.Circa la metà dei casi è asintomatico. Possono

esserci: Disuria, dolore sovrapubico o pelvico, dorsalgia Pollacchiuria Nicturia Incontinenza Ematuria Febbre Malessere generale, cefaleaNelle infezioni complicate le manifestazioni possono

variare dalla batteriuria asintomatica, alla sepsi con shock. In questi casi frequentemente sono coinvolti ceppi batterici resistenti al trattamento antibiotico, e c’è alto rischio di recidive.

IVUAccertamento. Conta colonie in un campione di urine prelevate

con la tecnica del mitto intermedio, positiva se > 105 unità/ml di urina

Ricerca di cellule. Ematuria> 4 emazie per campo; piuria >4 leucociti per campo

Urinocoltura con antibiogramma. Permette di identificare il germe patogeno ed individuare l’antibiotico specifico

Ecocrafia transrettale. Viene praticata negli uomini con infezioni urinarie ricorrenti o complicate, per valutare la prostata e la vescica

Pielografia endovenosa. Permette la visualizzazione degli ureteri, per rilevare stenosi o calcoli, per una diagnosi accurata della nefropatia da reflusso.

IVU

TrattamentoAntibiotico mirato che abbia effetti minimi sulla

flora vaginale e intestinale e sulla possibilità di sviluppare infezioni fungine, e che sia a costo contenuto. La posologia è variabile, da un’unica somministrazione, a regimi terapeutici di 7-10 giorni. Gli antibiotici più comunemente utilizzati sono le cefalosporine, ciprofloxacina, levofloxacina, nitroflurantoina.

In caso di infezioni recidivanti possono essere prescritti cicli antibiotici a lungo termine oppure cicli ripetuti per brevi periodi per 6-7 mesi

ASSITENZA INFERMIERISTICA

AccertamentoRilevare i segni e sintomi di IVU. Raccogliere

informazioni circa lo svuotamento della vescica, sintomi urinari associati a rapporti sessuali, pratiche contraccettive, igiene intima. Si esaminano volume, colore, concentrazione, torbidità e odore delle urine.

Diagnosi infermieristiche Dolore acuto e malessere correlati ad IVU Insufficiente conoscenza dei fattori che

predispongono ad una IVU e a recidive, ai fattori utili per la prevenzione ed individuazione delle recidive e alla terapia farmacologica

ASSISTENZA INFERMIERISTICAPotenziali complicanzeInsufficienza renale per danno d’organoSepsi

ObiettiviAlleviare il dolore e il malessereMaggiore conoscenza delle misure preventive

e delle modalità di trattamentoAssenza di complicanze

ASSISTENZA INFERMIERISTICAInterventiAlleviare il dolore. Somministrare la terapia antibiotica ed

antalgica prescritta dal medico. Incoraggiare il paziente a bere abbondantemente acqua per favorire la diuresi e l’eliminazione dei batteri. Evitare l’assunzione di vino, cioccolata, alcoolici, caffè. Invitare a svuotare la vescica ogni 2-3 ore per ridurre la carica batterica urinaria.

Prevenire le complicanze. Istruire la persona a saper riconoscere precocemente i segni e sintomi di infezione per rivolgersi tempestivamente al medico. In caso di infezioni ricorrenti può essere consigliato il monitoraggio periodico della funzionalità renale. Evitare l’uso di cateteri vescicali a permanenza, e comunque mantenerli in sito per il tempo strettamente indispensabile. Il caso di paziente portatore di catetere vescicale, usare tecniche asettiche per l’inserimento, usare un catetere di calibro piccolo, utilizzare un sistema di drenaggio chiuso, assicurare una scrupolosa igiene quotidiana, controllare l’aspetto delle urine, ed eseguire urinocolture in caso di sospetta infezione. Rilevare i parametri vitali

Insegnare l’autocura. Attuare un piano di educazione sanitaria che tenga conto delle specifiche necessità individuali

ASSISTENZA INFERMIERISTICA

Risultati attesi.Diminuzione del dolore e del malessereCorretta assunzione della terapia prescrittaIl paziente riconosce e spiega le caratteristiche

delle infezioni urinarieNon ci sono complicanze

CASO CLINICO N° 11Il sig. Oreste è ricoverato in Istituto di

riabilitazione in seguito ad incidente stradale e a frattura vertebrale, che hanno determinato paraparesi degli arti inferiori e paralisi spastica dello sfintere uretrale. Per tale motivo il paziente è portatore di foley siliconato a permanenza, che è stato introdotto da 20 giorni. Da un giorno si è rilevata febbre intermittente che esordisce con brivido.

Formula almeno una diagnosi infermieristica ed il relativo piano di assistenza:

Diagnosi reale dominio sicurezza e protezioneDiagnosi potenziale dominio sicurezza e

protezioneDiagnosi reale dominio benessere

INSUFFICIENZA RENALE ACUTAImprovvisa e quasi completa perdita della funzionalità

renale che si realizza in pochi giorni o ore.La portata urinaria in alcuni casi può essere conservata,

ma generalmente si ha oliguria (<400ml) o anuria ( <50ml). La creatinina e l’azotemia sono elevate e si ha la ritenzione di altri prodotti del catabolismo che vengono eliminati dai reni.

Distinguiamo 3 categorie di IRA: Prerenali: dovute a ipoperfusione renale

conseguente a ipovolemia, alterazioni della funzionalità cardiaca, vasodilatazione

Intrarenali: dovute a danno parenchimale ,come nella necrosi tubulare acuta conseguente a lesioni da schiacciamento, infezioni, esposizione a sostanze nefrotossiche

Postrenali: dovute ad ostruzione distale del rene (calcoli, tumori, iperplasia prostatica, stenosi, coaguli), che provoca aumento della pressione all’interno dei tubuli renali.

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

L’IRA comprende 4 fasi cliniche: Fase iniziale: inizia con il danno renale ed evolve

fino all’oliguria, Fase oligurica, con aumento dei valori ematici di

urea, creatinina, acido urico, acidi organici, potassio e magnesio

Fase diuretica: la produzione urinaria aumenta gradualmente, e i parametri chimico-clinici tornano a valori accettabili. La funzionalità renale è ancora ridotta e il paziente è a rischio di disidratazione

Fase di remissione: la funzionalità renale migliora progressivamente nell’arco di 3-12 mesi. I valori emato-clinici tendono a normalizzarsi; nell’1-3% dei casi si verifica una riduzione permanente e non significativa del tasso di filtrazione renale

INSUFFICIENZA RENALE ACUTAManifestazioni cliniche Astenia, letargia, emicrania Nausea, vomito e diarrea Fetor uremico Alterazione delle caratteristiche delle urine:

ematuria, ps basso, concentrazione del sodio> di 40 mEq/ml, presenza di cilindri e mucopproteine

Cambiamento dell’immagine renale all’ecografia Aumento di azotemia, creatinina, fosforo e

potassio ematici Progressiva acidosi metabolica Anemia per ridotta produzione renale di

eritropoietinaPrevenzione. Monitorare la funzionalità renale nei

pazienti sottoposti a terapie prolungate con antibiotici e FANS

INSUFFICIENZA RENALE ACUTATrattamento.Ha l’obiettivo di ristabilire il corretto bilancio idrico ed

equilibrio chimico evitando l’accumulo di liquidi, prevenire le complicanze, eliminare le cause di danno.

Vengono infusi liquidi, controllando il BI, la PVC, il peso, la P/A, i valori ematochimici.

Può essere necessario ripristinare un flusso ematico adeguato per i reni con la somministrazione di emoderivati, ed effettuare dialisi.

In caso di iperpotassiemia si somministrano resine a scambio ionico (Kayexalate) che facilita l’eliminazione di ioni potassio a livello intestinale. Possono essere somministrati diuretici e dopamina a basse dosi per favorire la perfusione renale. Vanno evitati farmaci che vengono metabolizzati dal rene. In caso di acidosi potranno essere somministrati bicarbonati.

E’ necessario somministrare una dieta ipoproteica, evitare alimenti ricchi di potassio e fosforo


L’infermiere si prende cura del paziente, controlla ed individua prontamente le eventuali complicanze, partecipa ai trattamenti di emergenza degli squilibri idro-elettrolitici, valuta i progressi del trattamento, offre sostegno fisico e psicologico

Monitoraggio del BI. Controllo e registrazione dei liquidi in entrata e in uscita, controllando i valori serici degli elettroliti; i liquidi e i farmaci assunti devono essere selezionati e devono essere privi di potassio; controllare il peso, e riferire al medico eventuali alterazioni del BI

Riduzione del metabolismo. Riposo a letto, controllo di febbre e prevenzione delle infezioni, che aumentano il metabolismo


Sostegno della funzione polmonare. Favorire la mobilità e la tosse efficace

Prevenzione delle infezioni. Osservare le norme asettiche per la gestione di cateteri e linee invasive

Cura della cute. La cute può essere secca o facilmente lacerabile per via dell’edema; può essere presente prurito per il deposito di sostanze irritanti nei tessuti. Garantire una cura igienica accurata

Sostegno del paziente. In caso di dialisi e terapie sostitutive continue della funzionalità renale, il paziente e la famiglia devono essere informati e educati sul trattamento e le modalità di gestione.

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Deterioramento progressivo e irreversibile della funzionalità renale, con alterazione dell’equilibrio metabolico e idroelettrolitico, fino all’uremia.

Può essere causata da patologie sistemiche, come il diabete mellito, l’ipertensione, la glomerulonefrite cronica, la pielonefrite, rene policistico, lesioni vascolari, infezioni, sostanze tossiche.

Per mantenere in vita la persona possono rendersi necessari la dialisi e il trapianto di reni.

Si distinguono tre stadi di nefropatia cronica: riserva renale ridotta, insufficienza renale, malattia renale terminale


Manifestazioni cliniche Ipertensione, insufficienza cardiaca congestizia,

edema polmonare, pericardite Prurito intenso Nausea, vomito, singhiozzo, anorressia Riduzione del tasso di filtrazione glomerulare

(clearance della creatinina) Edemi Acidosi metabolica per incapacità del rene di

eliminare ammoniaca Anemia, per insufficiente produzione di

eritropoietina Alterazione del metabolismo calcio-fosforo, con

perdita di calcio e ridotta produzione di vit. D, e conseguente osteodistrofia renale.


Trattamento medicoHa l’obiettivo di preservare la funzionalità renale

il più a lungo possibile e mantenere l’omeostasi.

Terapia farmacologica. Antiipertensivi e farmaci cardiovascolari Eritropoietina Integratori di ferro e calcio Antiacidi per contrastare l’iperfosforemia e

l’ipocalcemiaTerapia nutrizionale. Dieta ipoproteica, iposodica e ipopotassica Dialisi e trapianto renale


Diagnosi infermieristiche Eccessivo volume di liquidi correlato a diminuzione

della produzione urinaria, eccessi dietetici, ritenzione di sodio e acqua

Nutrizione inferiore al fabbisogno correlata ad anorressia, nausea e vomito, restrizioni dietetiche, compromissione della mucosa orale

Insufficiente conoscenza della propria condizione clinica e del regime di trattamento

Intolleranza all’attività, correlata a fatigue, anemia, mancata eliminazione dei prodotti di scarto, dialisi

Scarsa autostima correlata alla condizione di dipendenza, cambiamento della propria immagine corporea e del proprio ruolo e ad alterazioni della funzione sessuale

Problemi collaborativi: iperpotassiemia, pericardite, effusione pericardica, tamponamento cardiaco, ipertensione, anemia, patologie ossee


Obiettivi Mantenere il peso corporeo e il BI Mantenere un adeguato apporto nutrizionale Aumentare le conoscenze sulla condizione

patologica e sul suo trattamento Partecipazione alle attività entro i limiti di

tolleranza Aumento dell’autostima Prevenzione delle complicanze


InterventiMantenimento del BI. Valutare lo stato di

idratazione e il peso corporeo, il BI, il turgore delle vene del collo, la P/A, polso, ritmo cardiaco; limitare l’assunzione di liquidi al volume prescritto; spiegare al paziente e alla famiglia il motivo delle restrizioni; incoraggiare l’igiene orale

Mantenimento dell’apporto nutrizionale. Valutare il peso, le misure antropometriche, i valori degli esami di laboratorio; valutare le abitudini e i gusti alimentari del paziente e i fattori che contribuiscono all’alterazione dello stato nutrizionale; predisporre una dieta iposodica e ipoproteica; spiegare il rationale delle limitazioni dietetiche

ASSISTENZA INFERMIERISTICAAumentare le conoscenze: valutare il livello di

conoscenza del paziente della malattia, delle cause, e del trattamento; fornire spiegazioni in termini comprensibili; aiutare il paziente ad assimilare i cambiamenti dello stile di vita; fornire un prospetto scritto con tutte le indicazioni sui comportamenti da osservare

Partecipazione alle attività. Valutare le condizioni che determinano fatigue ( anemia, squilibri idroelettrolitici,, accumulo di prodotti di scarto del metabolismo, depressione); aiutare l’assistito a riconquistare l’autonomia e a prendersi cura di sé; alternare le attività al riposo

Aumentare l’autostima. Valutare le razioni alla malattia, il rapporto con la famiglia; favorire lo scambio di idee, sentimenti e relazioni

ASSISTENZA INFERMIERISTICAProblemi collaborativi Iperpotassiemia: monitorare la potassiemia e segnalare al

medico valori >5mEq/L; valutare la presenza di diarrea, alterazioni ECG ed informare il medico

Pericardite: valutare la presenza di febbre, dolore toracico,sfregamento pericardico; in caso di pericardite valutare se c’è ipotensione grave, polso periferico debole, alterazione dello stato di coscienza, turgore delle giugulari

Ipertensione: misurare regolarmente la P/A, somministrare i farmaci antiipertensivi prescritti, far osservare le restrizioni dietetiche, informare il medico in caso di cefalea, edemi, alterazioni della vista, convulsioni

Anemia: monitorare i valori dell’emocromo, somministrare i farmaci prescritti ed eventuali emoderivati, limitare i prelievi ematici a quelli necessari, evitare sforzi che predispongono al sanguinamento

Patologie ossee: monitorare Ca, Fosforo, alluminio; favorire l’esercizio fisico; somministrare i farmaci prescritti.


ValutazioneIl BI e il corretto apporto nutrizionale sono

conservati; i PV sono nella norma; non sono evidenti edemi, turgore delle giugulari, dispnea; le mucose sono adeguatamente idratate; vengono rispettate le limitazioni dietetiche; il peso corporeo è mantenuto

Il paziente dimostra di conoscere la malattia, le cause che l’hanno generata, le motivazioni del regime terapeutico e dietetico; rispetta il protocollo terapeutico e modifica lo stile di vita

Il paziente partecipa alle attività, le alterna a periodi di riposo, aumenta la cura e la stima di sé

Sono conservati i livelli serici del potassio, del calcio, fosforo, alluminio, non si manifestano cefalea, disturbi visivi ed altre complicanze; non si riscontra anemia, non ci sono emorragie

CASO CLINICO N° 13

Il sig. Rossi, diabetico, cardiopatico, ha sviluppato una nefropatia diabetica. Recentemente sono stati registrati valori della creatinina di 4,5 mg/dl, per cui si è deciso di sottoporlo a dialisi.

Formula almeno una diagnosi infermieristica ed il relativo piano di assistenza.

Diagnosi reale dominio eliminazione/scambiDiagnosi potenziale dominio nutrizioneIndividua un Problema collaborativo e il

relativo piano di interventi

Il paziente con patologie dell'app. urinario

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