--Incontinenza Incontinenza urinariaurinaria-Sintomi del -Sintomi del basso tratto basso tratto urinario urinario (LUTS)(LUTS)

Perdo urine con la

Tosse o con lo sforzo

Urino troppospesso

Devo correre in bagno per urinare e alle volte me la

faccio addosso

Devo aspettare un po’ prima che

escano la urine. Il getto urinario è

debole. Per urinare devo spingere con la

pancia.

Fisiologia vescico-uretraleFisiologia vescico-uretrale

MINZIONE

processo fisiologico intermittente attraverso cuil’organismo accumula ed elimina le urine; risultato del sinergismo d’azione tra il sistema nervoso vegetativo e quello somatico

FASI

- fase di riempimento o accumulo delle urine

- fase di svuotamento o di eliminazione delle urine

LA VESCICA E’ PERFETTAMENTE ADEGUATA alla raccolta ed espulsione delle urine

ACCOMODA IN MODO AUTONOMO ED INCONSCIO elevate quantita’ di urina con minime o nulle variazioni pressorie al suo interno

PARTECIPA IN MODO DETERMINANTE ALLA CONTINENZA DELLE URINE Il collo vescicale e lo sfintere uretrale rimangono ermeticamente chiusi anche quando la pressione intraddominale aumenta improvvisamente

LA VESCICA E’ PERFETTAMENTE ADEGUATA alla raccolta ed espulsione delle urine

ACCOMODA IN MODO AUTONOMO ED INCONSCIO elevate quantita’ di urina con minime o nulle variazioni pressorie al suo interno

PARTECIPA IN MODO DETERMINANTE ALLA CONTINENZA DELLE URINE Il collo vescicale e lo sfintere uretrale rimangono ermeticamente chiusi anche quando la pressione intraddominale aumenta improvvisamente

Fase di riempimentoFase di riempimento

SIMPATICO: stimolazione beta-recettori corpo vescicale

stimolazionealfa-recettoriregionecervico-uretrale

sfintere striatouretrale(innerv. somatica)

rilasciamento detrusoriale

chiusura collo vescicale(continenza)

continenza volontaria(controllo inibitore sovramidollare)

azione tonica sull’uretra(arco riflesso pudendo-pudendo)

Fase di svuotamentoFase di svuotamento

PARASIMPATICO: stimolazione colinergica

inibizione simpatica(regionecervico-uretrale)

diminuzione attivitàsfintere striatouretrale(innerv. somatica)

contrazione detrusoriale

apertura collo vescicale

coordinamento vescico-sfinterico

Adeguato Supporto PelvicoAdeguato Supporto Pelvico

Strutture di fissità:• Lig. Pubo-uretrali

(tratto medio dell’uretra → sinfisi pubica)

• Lig. Uretro-pelvici

(terzo inf.vagina e collo vescicale

→ arco tendineo degli otturatori)

• Lig. Vescico-pelvici

(terzo medio vagina e vescica

→ arco tendineo degli otturatori)

Effetto IsolanteEffetto Isolante

- Ricco plesso vascolare estrogeno-dipendente situato nella tonaca propria uretrale: 30% della pressione di chiusura uretrale

-Tensione superficiale delle secrezioni uretrali

- Gli estrogeni facilitano la maturazione e proliferazione della mucosa uretrale

Muscolatura striataMuscolatura striata

Sfintere striatoSfintere striato

- disposizione circolare

- massimo spessore nel tratto

anteriore

-Sfintere parauretrale:

- fibre a lenta contrazione

- Sfintere periuretrale:

- fibre a rapida contrazione

Compressore dell’uretraCompressore dell’uretra

Sfintere uretro-vaginaleSfintere uretro-vaginale

Continenza urinariaContinenza urinaria

Capacità di rinviare a piacimento l’atto minzionalee di espletarlo in condizioni di convenienzaigienico-sociale.

Risultato dell’integrità anatomica e funzionale dellevie urinarie inferiori

Nella donna è assicurata fino a quando la pressione uretrale è maggiore della pressione vescicalesia a riposo che in caso di attività

Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

Perdita involontaria di urine in luoghi e tempi

inappropriati che comporti un problema sociale o

igienico

Disfunzione del piano perineale- ipovalidità o insufficienza muscolare (elevatoredell’ano)- disturbo funzionale neuro-motorio(deficit della chiusura perineale allo sforzo,dissinergia funzionale

Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

• Incontinenza urinaria da sforzo: perdita involontaria di

urine conseguente a sforzi, aumenti della pressione

addominale, in assenza di stiimolo minzionale

• Incontinenza urinaria da urgenza: perdita involontaria di

urine accompagnata da o immediatamente

preceduta da urgenza

• Incontinenza urinaria mista: perdita involontaria di urine

associata ad urgenza e a sforzi

Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

• Enuresi: termine generico che indica una minzione

completa involontaria. Se di notte : (Enuresi

notturna)

• Incontinenza urinaria continua

• Altri tipi di incontinenza urinaria (da risate, durante

i rapporti sessuali, da rigurgito.)

Sintomi del tratto urinario basso Sintomi del tratto urinario basso (LUTS)(LUTS)

• Sintomi associati al rapporto sessuale (dispareunia, secchezza vaginale, incontinenza – associate alla penetrazione durante il rapporto o all’orgasmo)

• Sintomi associati al prolasso di organi pelvici

• Dolore genitale o del tratto urinario basso:

- dolore vescicale (sovrapubico) - dolore uretrale

- dolore vulvare - dolore vaginale

- dolore scrotale - dolore perineale

- dolore pelvico (mal definito e mal localizzabile)

Sintomi del riempimentoSintomi del riempimento

• Aumentata frequenza diurna (pollachiuria): oltre 7-

8 die

• Nicturia : svegliarsi per urinare

• Frequenza notturna: alzarsi dal letto per urinare,

anche prima di addormentarsi o dopo essersi

svegliati

• Urgenza (urgency): desiderio di urinare

improvviso, intenso difficile da procastinare

Sintomi dello svuotamentoSintomi dello svuotamento

• Flusso ridotto (rispetto al passato)

• Flusso intermittente (interruzione e ripresa)

• Esitazione: difficoltà nell’iniziare la minzione quando

la persona è già pronta ad urinare

• Gocciolamento terminale: estrema riduzione

terminale del flusso minzionale

Icontinenza urinaria femminileIcontinenza urinaria femminile

PREVALENZA PER ETA’

Incontinenza urinaria femminileIncontinenza urinaria femminile

PREVALENZA DEI 3 DIVERSI TIPI DI INCONTINENZA

• Prevenzione primaria:Prevenzione primaria: individuazione dei individuazione dei fattori di fattori di rischiorischio correlati al manifestarsi correlati al manifestarsi di una determinata di una determinata patologiapatologia

• Prevenzione secondaria:Prevenzione secondaria: diagnostica diagnostica precoce di una determinata patologiaprecoce di una determinata patologia

Prevenzione dell’ Incontinenza Prevenzione dell’ Incontinenza urinariaurinaria

Prevenzione dell’ Incontinenza Prevenzione dell’ Incontinenza urinariaurinaria

Fattori di rischio per IU nella Fattori di rischio per IU nella donnadonna

Fattori di rischio per IU nella Fattori di rischio per IU nella donnadonna

• EtàEtà– Cambiamenti strutturali pelvici e vescicaliCambiamenti strutturali pelvici e vescicali– Aumentata prevalenza di fattori correlati come il Aumentata prevalenza di fattori correlati come il

diabete, episodi cerebrovascolari e malattie polmonaridiabete, episodi cerebrovascolari e malattie polmonari

• Sintomi urinarSintomi urinarii– Forte correlaForte correlazzione con LUTS ione con LUTS (prevalen(prevalenzaza 15-30%) 15-30%)

• ObesitObesitàà– Chiaro fattore di rischioChiaro fattore di rischio

PERDITA DI PESOPERDITA DI PESO

• AssociaAssociazzione tra aumento di peso e ione tra aumento di peso e incontinenincontinenzaza urinar urinariaia

• RRiisolusoluzzione dell’incontinenione dell’incontinenza dopo perditaza dopo perdita massivmassivaa di peso in donne obese di peso in donne obese

• L’evidenza preliminarL’evidenza preliminare e suggerisce che una suggerisce che una moderatmoderataa perdita di perdita di peso peso può portare ad può portare ad una riduzioneuna riduzione dell’ dell’incontinenincontinenzaza

Prevenzione dell’ Incontinenza Prevenzione dell’ Incontinenza urinariaurinaria Prevenzione dell’ Incontinenza Prevenzione dell’ Incontinenza urinariaurinaria

• Gravidanza e PartoGravidanza e Parto– Sia la gravidanza che il parto sono fattori di rischio Sia la gravidanza che il parto sono fattori di rischio

seppur più deboli dell’etàseppur più deboli dell’età– L’IU da sforzo più correlata di quella da urgenza e mista L’IU da sforzo più correlata di quella da urgenza e mista

(Rortveit, 2003)(Rortveit, 2003)

Fattori di rischio per IU nella Fattori di rischio per IU nella donnadonna Fattori di rischio per IU nella Fattori di rischio per IU nella donnadonna

Stress Urge Mixed

Nulliparous 1 1 1

Cesarian 1,4* 1,4 1,7*

Vaginal 3,0* 1,2 2,1*

..

• MenopausMenopausaa

• IsterectomiaIsterectomia– Rischio piccolo ma significativamente aumentato Rischio piccolo ma significativamente aumentato

dopo qualche annodopo qualche anno

• Storia familiare e geneticaStoria familiare e genetica

• Deficit funDeficit funzzionali e cognitivionali e cognitivii– Aumentato rischio di IU col peggioramento del livello di Aumentato rischio di IU col peggioramento del livello di

mobilitàmobilità– Forte associaForte associazzione tra IU e demenione tra IU e demenzza negli anziania negli anziani

Fattori di rischio per IU nella Fattori di rischio per IU nella donnadonna Fattori di rischio per IU nella Fattori di rischio per IU nella donnadonna

InquadramentoInquadramento

-Anamnesi

- Esame obiettivo

- Valutazione strumentale

- Esame Urodinamico

AnamnesiAnamnesi

-Fisiologica- età

- peso, altezza

- alvo

- attività lavorativa

- fumo, alcool

- disturbi del sonno

- menarca

- menopausa

- gravidanze

- parti (tipo di parto)

-Patologica- diabete

- patologie neurologiche

- ipertensione arteriosa

- patologie tiroidee

- allergopatie

- condizioni psicotiche

- patologie psichiatriche

- interventi chirurgici

- chirurgia pelvica

- assunzione di farmaci

Strumenti di misurazione delle Strumenti di misurazione delle minzioni giornaliereminzioni giornaliere

- Carta dei tempi di minzione: riporta l’orario delle minzioni, di notte e di giorno, per un periodo di 24h

- Carta Frequenza/volume: riporta l’orario e il volume delle minzioni, di notte e di giorno, per un periodo di 24h

- Diario vescicale (bladder diary): riporta l’orario e il volume delle minzioni, episodi di incontinenza e loro entità, episodi di urgenza e loro entità. numero di pad utilizzati quantità di liquidi ingeriti.

Strumenti di misurazione delle Strumenti di misurazione delle minzioni giornaliereminzioni giornaliere

Informazioni da estrapolare:

- Poliuria: produzione che ecceda i 2,8L nelle 24h

- Volume notturno di urine: quantità di urine prodotte

dal momento in cui il soggetto va a letto per dormire al

momento in cui si sveglia e si alza definitivamente

dal letto

-Poliuria notturna: quando la produzione notturna supera il

20% (nei giovani) o il 33% (>65aa) di quella delle 24h. La

misurazione deve includere la prima minzione del mattino

Esame ObiettivoEsame Obiettivo

- Dimostrare una incontinenza

- Dimostrare un prolasso genitale associato

- Evidenziare eventuali deficit neurologici

Esame ObiettivoEsame Obiettivo

- Funzione dei muscoli del pavimento pelvico

-Tono a riposo, contrazione volontaria o riflessa (forte,

debole, assente)

- PC test (test pubo coccigeo. Score da 0-5)

- Esplorazione rettale (tono e contrattilità dello sfintere,

riflesso clitorideo)

Esame urodinamicoEsame urodinamico• E’ lo studio funzionale dell’apparato urinario. In particolare le indagini urorodinamiche studiano i parametri di pressione e flusso riguardanti tutto il cicloMinzionale

• Nell’incontinenza urinariavengono ricercati :– l’incompetenza dello sfintere– l’instabilità detrusoriale– l’instabilità uretrale.

Uroflussimetria

• E’ la misurazione del flusso urinario inteso come volume urinario in millimetri emesso attraverso l’uretra all’esterno nell’unità di tempo calcolato in secondi

• I pazienti vengono invitati ad urinare in unflussometro, posto sotto una comoda all’interno della quale vi è un imbuto che convoglia l’urina in un raccoglitore graduato adagiato sul piatto di un trasduttore

Cistomanometria

E’ il test di valutazione della funzione detrusoriale sia durante la fase di riempimento che di svuotamento.

Rappresenta la registrazione delle variazioni pressorie in funzione del volume durante la fase di riempimento vescicale, studia cioè il rapporto pressione/volume nella fase diastolica

Profilo pressorio uretrale

• E’ lo studio delle resistenze o meglio della reale pressione vigente nei diversi distretti uretrali.

• Valutazione:– funzione uretrale a riposo (profilopressorio uretrale statico)– funzione uretrale sotto sforzo (profilopressorio uretrale dinamico)

Videourodinamica

• E’ una valutazione morfologica efunzionale del basso apparato urinario particolarmente utile nel bilancio diagnostico delle disfunzioni neurologiche e dei disturbi minzionali complessi del bambino e dell’adulto

Elettromiografia durante esami urodinamici

L’indagine EMG si associa all’esame urodinamico per valutarela congruità dei tempi di rilassamento e contrazione del muscolo esaminato in relazione all’attività del muscolo detrusore della vescica

Terapia dell’ Incontinenza Terapia dell’ Incontinenza urinariaurinaria

TERAPIA CONSERVATIVATERAPIA CONSERVATIVA

TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

Terapia dell’ Incontinenza urinariaTerapia dell’ Incontinenza urinaria

TERAPIA CONSERVATIVATERAPIA CONSERVATIVA

Stili di vitaStili di vita: : riduzione del peso nelle obese; riduzione del peso nelle obese; riduzione della caffeinariduzione della caffeina

Terapia comportamentaleTerapia comportamentale: : la rieducazione la rieducazione vescicale e la minzione a tempo (bladder vescicale e la minzione a tempo (bladder training, timed voiding) riducono training, timed voiding) riducono significativamente l’IU rispetto al no treatment significativamente l’IU rispetto al no treatment

Pelvic Floor Muscle TrainingPelvic Floor Muscle Training: : gli esercizi del gli esercizi del pavimento pelvico riducono l’incontinenza (SUI, pavimento pelvico riducono l’incontinenza (SUI, UI) rispetto al no treatment UI) rispetto al no treatment

Terapia dell’ Incontinenza Terapia dell’ Incontinenza urinariaurinaria

TERAPIA CONSERVATIVATERAPIA CONSERVATIVA

Pelvic Floor Muscle Training (PFMT)Pelvic Floor Muscle Training (PFMT)

meccanismo d’azionemeccanismo d’azione

aumento del tono e della forzaaumento del tono e della forza

ipertrofiaipertrofia

Più efficace del no treatment, dei coni Più efficace del no treatment, dei coni vaginali, dell’elettrostimolazione vaginali, dell’elettrostimolazione

Terapia dell’ IncontinenzTerapia dell’ Incontinenza a urinariaurinaria

TERAPIA CONSERVATIVATERAPIA CONSERVATIVA

La terapia conservativa è La terapia conservativa è efficace e non efficace e non produce effetti collateraliproduce effetti collaterali. .

I risultati sono I risultati sono durevolidurevoli

Necessita di Necessita di collaborazione attivacollaborazione attiva da parte da parte della paziente. della paziente.

E’ proposta come E’ proposta come terapia di prima lineaterapia di prima linea nelle nelle 3 forme di incontinenza 3 forme di incontinenza

Terapia farmacologica dell’ Terapia farmacologica dell’ Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

OssibutininaOssibutinina 71%71%

TolterodinaTolterodina 70%70%

TrospioTrospio 60%60%

SolifenacinaSolifenacina 60%60%

(Darifenacina)(Darifenacina) 70%70%

Efficacia degli Efficacia degli antimuscarinici antimuscarinici

Terapia “invasiva” dell’ Terapia “invasiva” dell’ Incontinenza urinaria Incontinenza urinaria

NEUROMODULAZIONE SACRALE (FDA):NEUROMODULAZIONE SACRALE (FDA):

Vescica iperattiva (OAB) e Urge Incontinence Vescica iperattiva (OAB) e Urge Incontinence resistente a trattamento farmacologicoresistente a trattamento farmacologico

Ritenzione Urinaria Funzionale; Ritenzione Urinaria Funzionale;

Painfull BladderPainfull Bladder

TOSSINA BOTULINICATOSSINA BOTULINICA

CISTOPLASTICA DI AMPLIAMENTOCISTOPLASTICA DI AMPLIAMENTO

Terapia chirurgica della SUI: Terapia chirurgica della SUI: Stabilizzazione “TENSION FREE” Stabilizzazione “TENSION FREE”

dell’ uretra media dell’ uretra media

Il posizionamento di sling Il posizionamento di sling di polipropilene di polipropilene

“tension free” sotto “tension free” sotto l’uretra media, con l’uretra media, con

tragitto retropubico o tragitto retropubico o trans otturatorio, è trans otturatorio, è efficace quanto la efficace quanto la colposospensione colposospensione

retropubica nella SUI retropubica nella SUI con ipermobilità con ipermobilità

uretrale uretrale

Terapia dell’ Incontinenza Terapia dell’ Incontinenza urinariaurinariaL’INCONTINENZA URINARIA VA VALUTATA E GESTITA L’INCONTINENZA URINARIA VA VALUTATA E GESTITA

CONTESTUALMENTE A TUTTE LA EVENTUALI DISFUNZIONI CONTESTUALMENTE A TUTTE LA EVENTUALI DISFUNZIONI PELVI PERINEALI (PELVI PERINEOLOGIA), QUALI DISTURBI PELVI PERINEALI (PELVI PERINEOLOGIA), QUALI DISTURBI DELLA DEFECAZIONE, LUTS, PROLASSI ORGANI PELVICI, DELLA DEFECAZIONE, LUTS, PROLASSI ORGANI PELVICI, SINDROMI DOLOROSE PELVICHESINDROMI DOLOROSE PELVICHE

IL PRIMO INTERVENTO DEV’ESSERE CONSERVATIVO IL PRIMO INTERVENTO DEV’ESSERE CONSERVATIVO (RIABILITAZIONE) ASSOCIATO O MENO AI FARMACI(RIABILITAZIONE) ASSOCIATO O MENO AI FARMACI

LE TERAPIE INVASIVE O CHIRURGICHE VANNO RISERVATE A LE TERAPIE INVASIVE O CHIRURGICHE VANNO RISERVATE A CASI SELEZIONATI: FALLIMENTO DELLE TERAPIE NON CASI SELEZIONATI: FALLIMENTO DELLE TERAPIE NON INVASIVE O RIDOTTA COMPLIANCE DELLA PAZIENTEINVASIVE O RIDOTTA COMPLIANCE DELLA PAZIENTE

L’OBIETTIVO PRINCIPALE NON E’ RENDERE “ASCIUTTA” LA L’OBIETTIVO PRINCIPALE NON E’ RENDERE “ASCIUTTA” LA PAZIENTE, MA MIGLIORARNE LA QoL. PAZIENTE, MA MIGLIORARNE LA QoL.