Generalità

• Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono “ENDOGENE”– microrganismi diffondono dal tratto gastro-

enterico e colonizzano la zona periuretrale; quindi risalgono le vie urinarie, dall’uretra fino alla vescica ed eventualmente pelvi renale.

• Le infezioni sessualmente trasmissibili (MST) sono “ESOGENE”– microrganismi provengono da fonte esterna e

sono acquisiti durante un rapporto sessuale.

Generalità MTS

• L’incidenza delle MTS è simile nei due sessi.

• Morbidità tende ad essere maggiore nelle donne.

• Esempi:– Danni irreversibili all’attività riproduttiva

causati da Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.

– Infezioni congenite o causa di aborto da Herpes simplex e Treponema pallidum.

Introduzione

• Le MTS rappresentano uno dei principali problemi di sanità pubblica, interessando tutti i gruppi di popolazione e tutti i gruppi sociali.

• Le principali MTS sono: Herpes genitale, clamidia, gonorrea, sifilide, infezioni da HPV,HIV, LGV.

Gonorrea

• Gonorrea = flusso di seme (scolo).• Una tra le più comuni MTS batteriche.• Circa 70 milioni nuovi casi/anno/mondo.• Maggiore incidenza nei paesi in via di sviluppo.• Uomo unico ospite.• Neisseria gonorrhoeae (gonococco), diplococco Gram -,

aerobio.

Gonorrea: Patogenesi

• Predilige epitelio colonnare dell’uretra, il canale cervicale, il retto (no quello squamoso come quello vaginale).

• I batteri superano la barriera mucosa, vengono fagocitati dai PMN circolanti con abbondante produzione di pus.

• A volte possono entrare in circolo.

• Non si acquisisce immunità duratura (risposta immunitaria diretta verso il ceppo causa di infezione, ma continua mutazione degli antigeni di superficie fa sì che non si abbia protezione crociata tra i vari ceppi).

Gonorrea: Clinica

• Trasmissione : sessuale.

• Incubazione: 1-10 gg (fino a 30 gg).

• Nella maggior parte dei casi si hanno infezioni mucose localizzate che possono però talora diffondersi (anche forme di farigiti e proctite, con rapporti orali o anali).

• Frequenti sono le forme asintomatiche.

• Asintomatiche >50% donne.

• Favorisce trasmissione HIV.

• Favorisce CIN?

URETRITE GONOCOCCICA NELL’UOMO

• Secrezione uretrale di materiale purulento, in genere abbondante .

• Può accompagnarsi a: disuria, balanite, linfoadenopatia inguinale.

• 25% secrezione scarsa (solo goccia di secreto al mattino).

• 10% completamente asintomatico.

GONORREA ASCENDENTE NELL’UOMO

• Prostatite : febbre, brividi, disuria, dolore addominale, prostata edematosa e dolente all’esplorazione rettale.

• Epididimite: dolore ed edema scrotale monolaterale fino all’obliterazione del vaso deferente che può condurre alla sterilità.

• Infezioni delle vescicole seminali.

GONORREA UROGENITALE NELLA DONNA

• Sedi più colpite: cervice - canale cervicale.

• Nel 75% si può associare uretrite.

• Sintomi: secrezioni purulente, disuria.

• Oltre il 50% donne infettate è asintomatico.

• 10% donne non trattate per gonorrea > sterilità.

COMPLICANZE LOCALI NELLA DONNA

• Infezione delle ghiandole periuretrali di Skene con tumefazione locale e pus a livello dell’orifizio dei dotti.

• Infezione delle ghiandole labiali del Bartolino, per lo più monolaterale, con dolore durante la deambulazione, eritema ed edema delle grandi labbra con evoluzione in vulvite.

GONORREA ASCENDENTE NELLA DONNA

• Il gonococco puo’ diffondere dalla cervice all’endometrio, alle tube, alle ovaie, alla cavità peritoneale con il quadro di PID (malattia infiammatoria pelvica).

• Interessamento endometriale con spotting.

• Nel 10-20% salpingite: dolore addominale, nausea, vomito, febbre, neutrofilia, aumento del rischio di infertilità, gravidanze ectopiche e dolori addominali cronici dovuti ad aderenze.

GONORREA NEL NEONATO

• Il neonato può presentare interessamento oftalmicoe gonorrea orofaringea contratte durante il passaggio nel canale del parto.

• Secrezioni oftalmiche purulente, edema palpebrale, cheratocongiuntivite, erosioni.

• Rara nei paesi a sviluppo avanzato - 0.04/1000 nati vivi. Può portare a cecità nei PSV.

• NB: tutti i neonati sono sottoposti alla profilassi “alla Credè” (instillazione negli occhi di soluzione acquosa di nitrato di Ag all’1% o di eritromicina in collirio)

INFEZIONE GONOCOCCICA DISSEMINATA

• Colpisce circa 0.5-3% dei pazienti

• Quadro clinico: febbre intermittente, dolori articolari (poliartriti asimmetriche che interessano per lo più polsi, dita, caviglie e ginocchia), tenosinoviti, pustole cutanee lenticolari circondate da alone eritematoso.

• Complicanze: epatite, endocardite, meningite.

• Descritti casi in associazione con infezione da HIV.

GONORREA - TERAPIA

• Scarsa tendenza alla guarigione spontanea.

• Obiettivo: trattare il singolo e rompere catena contagio.

• Valutare e trattare il/i partner (partner notification).

• Evitare rapporti sessuali durante la terapia.

• Storicamente facile da curare.

• Oggi: antibiotico-resistenze.

ANTIBIOTICO - RESISTENZA

• Gonococco microrganismo versatile: si adatta facilmente a mutate condizioni ambientali.

• Interazioni tra fattori genetici e effetti selettivi ambientali.• Pressione selettiva dovuta all’uso improprio degli antibiotici.

• Due meccanismi:– scarsa capacità dell’antibiotico di raggiungere il bersaglio a causa

della ridotta permeabilità dell’involucro batterico o all’inattivazione precoce dell’antibiotico.

– modifiche del bersaglio dell’antibiotico.

• Resistenze:- cromosomiche (mutazioni che si traducono in aumento concentrazioni minime

inibenti).- plasmidiche (es per la penicillina: ceppi produttori di betalattamasi).

� Esame microscopico dopo colorazione Gram

� Esame colturale

� Amplificazione degli ac. nucleici

Diagnosi di laboratorio di infezioni gonococciche

Vantaggi: buona sensibilità e specificità su tamponi uretrali in pazienti sintomatici. Metodo rapido ed economico.

Svantaggi: scarsa sensibilità su tamponi cervicali; notevole mancanza di sensibilità e specificità su tamponi extra-genitali.

Esame microscopico diretto dopo colorazione Gram

Esame colturale

Vantaggi: buona sensibilità e specificità su tamponi uretrali in pazienti sintomatici.

Svantaggi: scarsa sensibilità su tamponi cervicali; notevole mancanza di sensibilità e specificità su tamponi extra-genitali.

Amplificazione degli ac. Nucleici (PCR)

Vantaggi: Ottima sensibilità e specificità su urina, tamponi genitali ed extra-genitali.Da un unico materiale è possibile fare indagini sia per DNA di gonococco che per DNA di altri patogeni (es. clamidia)Svantaggi: Costo più elevato rispetto alla coltura, prezzi per fortuna in discesa!!!

Clamidia

• Ag. eziologico: Chlamydia trachomatis. – Sierotipi A, B, Ba, C : tracoma

– Sierotipi D-K : infezioni genitali

– Sierotipi L1, L2, L3 : linfogranuloma venereo (LGV)

• Batterio (fino al ‘63 ritenuto virus) intracellulare obbligato, Gram -.

• Ciclo biologico complesso (corpi elementari e corpi reticolari).

• Esclusivamente umano.

CLAMIDIA

• Più diffusa MTS batterica nel mondo.

• 90 milioni nuovi casi/anno/mondo.

• Associata ad uno spettro di malattie come uretriti, salpingiti e PID.

• Circa 50% uomini e 70% donne infezioni asintomatiche (diagnosticato solo il 10% delle infezioni?).

• A maggiore rischio: adolescenti donne (incompleta maturazione cervice).

CLAMIDIA NELL’UOMO

• Uretrite. • Epididimite.• Prostatite.• Proctite.• Secrezione uretrale

(frequente)• Talora eritema meato.• Disuria.• Dolore testicoli.

CLAMIDIA NELLA DONNA

• Uretrite.• Cervicite.• Proctite.• Disuria.• Secrezione cervico-vaginale.• Sanguinamento post-coitale o intermestruale.• Dolore pelvico.• Dolore ai rapporti.

COMPLICANZE

• Nell’uomo:– Edema pene.– Epididimite acuta.– Infertilità.

• Nella donna:– Dolore cronico pelvico– PID– Gravidanza ectopica– Infertilità

CLAMIDIA NEL NEONATO

• Secrezioni oftalmiche mucose e/o ematiche (congiuntivite cronica da inclusi).

• Incidenza da 0.78 a 8/1000 nati vivi in Europa (sottostimata?).

• La maggioranza dei casi guarisce spontaneamente nei primi mesi di vita.

• E’ raccomandato lo screening in gravidanza o, in alternativa, sorveglianza dei casi sospetti (neonati con segni di congiuntivite che persiste oltre le 72 ore)

• Terapia sistemica con eritromicina o azitromicina.• Meno frequentemente: polmonite interstiziale.

LINFOGRANULOMA VENEREO

Chlamydia trachomatis sierotipi L1-L2-L3

• Sindrome inguinale• Lesioni ulcerative • Sindrome ano-rettale

LGV oggi:

• Clinica “nuova” : proctite• Difficile diagnosi • Recenti epidemie tra MSM• Frequente associazione con HIV

CLAMIDIA - PROBLEMATICHE

• 300.000 casi/anno/Europa (ECDC).

• In Italia non c’è obbligo di notifica (sottostima).

• Infezioni non trattate > cronicizzazione > complicanze : PID – gravidanza extrauterina –sterilità tubarica.

• > incidenza adolescenti donne.

• Necessità programmi di screening, per prevenzione, diagnosi precoce e terapia (anche del partner!).

Diagnosi di laboratorio di infezioni da C. trachomatis

�Esame microscopico (tamponi)

�Esame colturale (tamponi)

�Metodiche di amplificazione di ac. nucleici (urina, tamponi)

• Sensibilità variabile dal 68 al 100%

• Specificità variabile dal 87 al 100%

� E’ importante una notevole esperienza nella lettura dei preparati per potere discriminare tra fluorescenza aspecifica e specifica

Metodo rapido e poco costoso. Il tampone viene strisciato su un vetrino; lo striscio è fatto asciugare, fissato e incubato con anticorpo specifico. Diffuso in passato.

Esame microscopico

Isolamento in colture di cellule

Linea cellulare

Terreno

dopo 48-72 h a 37 °C

100.000 cellule/vetrinodopo 24-48 h a 37 °C

Terreno addizionato di cicloeximide

Le provette sonocentrifugate

Vetrino

circolare

INOCULO

Incubazione 48 h a 37°C

Vetrino viene fissato con metanolo

Inclusioni di C. trachomatis evidenziatecon la tecnica di immunofluorescenza

Il vetrino viene incubato con anticorpo monoclonale anti-LPS coniugato con fluoresceina

Isolamento in colture di cellule

Considerato in passato il metodo di riferimento, ormai superato oggigiorno da PCR.

Vantaggi: •Elevata specificità•Utile per il saggio in vitro di sostanze ad azione antimicrobica nei confronti dei ceppi isolati di C. trachomatis

Svantaggi:•Sensibilità minore a quella dei test di amplificazione degli acidi nucleici.•Metodica laboriosa (personale specializzato), lenta (2-7gg), costosa

PCR

Vantaggi:•Campioni da vari siti diversi di infezione•Metodiche automatiche•Semplicità d’uso e tempi rapidi di esecuzione•Ottimi valori di sensibilità e specificità (95-100%)•Oltre al DNA di clamidia si può cercare DNA di altri patogeniSvantaggi:•Costo

Sifilide

• Circa 12 milioni nuovi casi/anno/mondo.

• Maggiore incidenza nei Paesi in via di sviluppo.

• Treponema pallidum, Gram -, microareofilo (praticamente anaerobio), spirocheta. Non coltivabile in vitro.

• Uomo unico ospite.

1) ACQUISITA

PRECOCE• primaria• secondaria• latente precoce

TARDIVA• latente tardiva• terziaria• cardiovascolare• neurosifilide

SIFILIDE - CLASSIFICAZIONE

2) CONGENITA

PRECOCE • primi 2 anni di vita

TARDIVA • dopo i 2 anni• stigmate

SIFILIDE - CLINICA

PRECOCE : PRIMARIA

- incubazione 10-90 giorni

- “ulcera” (sifiloma): punto ingresso treponema

- linfoadenopatia satellite

PRECOCE : SECONDARIA

- 3-6 settimane dopo il sifiloma- batteriemia (disseminazione treponema)- rash (roseola o sifiloderma eritematoso)- papule (sifiloderma papuloso)- cute, mucose, annessi- linfoadenopatia generalizzata- sintomatologia simil-influenzale

SIFILIDE - CLINICA

SIFILIDE - CLINICA

TARDIVA :

TERZIARIA- noduli (sifiloderma nodulare)- gomme

CARDIOVASCOLARE- aortite- angina- insufficienza aortica- stenosi coronaria- aneurisma aorta

NEUROSIFILIDE- meningovascolare- parenchimatosa (tabe dorsale-paralisi progressiva)- interessamento nervi cranici

SIFILIDE CONGENITA: DATI DEL WHO

◊ Ogni anno 1.000.000 gravidanze sono complicate da sifilide

◊ Ogni anno la sifilide materna è responsabile:•••• 460.000 aborti o nati morti•••• 270.000 casi di sifilide congenita•••• 270.000 nascite LBW

La sifilide durante la gravidanza può determinare:• Aborto• Nascita di un feto morto• Parto prematuro• Morte neonatale• Parto a termine con neonati con infezione clinicamente silente (da un terzo a metà dei casi): spesso i neonati non presentano i segni e i sintomi della malattia, che possono comparire dopo mesi o anni oppure rimanere silente per tutta la vita• Parto a termine con neonati con infezione clinicamente manifesta

GRAVIDANZA E SIFILIDE CONGENITA

Diagnosi di laboratorio

Individuazione diretta del patogeno:

a) Microscopia a campo oscuro

b) Immunofluorescenza diretta su striscio

c) PCR

Indagini sierologiche:

I. Test treponemici

II. Test non treponemici

Ulcera venera

• Ulcera genitale dolorosa.

• Adenopatia inguinale suppurativa.

• Comune ai Tropici.

• Haemophilus ducreyi, coccobacillo Gram –

• Diagnosi: isolamento colturale del batterio.

Herpes genitale

• Rappresenta l’ulcera venerea più diffusa nei Paesi occidentali.

• Forma primaria o infezione ricorrente.

• HSV-2, più raramente HSV-1.

• 80% dei pazienti con infezione primaria da HSV-2 sviluppa episodi di ricorrenza già entro il primo anno.

• Riattivazione del virus a livello dei gangli dorsali.

HSV

• Esistono due sierotipi, HSV-1 e HSV-2.

• Herpesviridae, sottofamiglia α-herpesvirinae.

• Genoma lineare a DNA ds.

• Capside icosaedrico, envelope glicoproteico.

• Il virus può diffondersi lungo le cellule neuronali o tramite le cellule di supporto dell’assone o del nervo, dando luogo ad un’infezione latente dei gangli sensitivi.

HERPES GENITALE- CLINICA

• Infezione primaria: incubazione di circa 5 giorni.

• Comparsa di lesioni vescicolo-pustolose che evolvono in ulcere.

• Bruciore, dolore, febbre, linfoadenopatia regionale dolorosa.

• Può esserci meningite asettica, con rigidità nucale e cefalea.

• Il quadro si risolve in 2-3 settimane.

• Nelle riattivazioni la durata è minore (5-7 gg) e la sintomatologia è solo locale, senza febbre.

Diagnosi di laboratorio

• Isolamento virale in colture di cellule, a partire dal materiale prelevato dalle vescicole con un tampone e collocato poi in adeguato terreno di trasporto.

• Il virus su monostrato cellulare causa comparsa di effetto citopatico.

Verruche genitali

• Sono causate da Papillomavirus (HPV).

• Svariati sierotipi, i più frequenti 6, 11, 16, 18, 31 e 32.

• I quadri clinici principali sono rappresentati da condilomi acuminati o piani.

• Diagnosi clinica (eventualmente istologica).

• IMPORTANTE: sierotipi 16, 18 e 31 di HPV sono associati con il carcinoma della cervice uterina!

HPV

• Capside icosaedrico, no envelope.• Genoma a DNA ds.• Non sono presenti in liquidi biologici quali sangue o

sperma. • Il rischio di contrarre una infezione da HPV aumenta

con il numero dei partner sessuali, ed è massimo tra i giovani adulti (20-35 anni).

• L’uso del profilattico non pare avere azione protettiva completa in quanto l'infezione è spesso diffusa anche alla cute della vulva e del perineo.

• Disponibile un vaccino transgenico contenente due proteine del capside virale degli HPV 16 e 18 (responsabili del 70% dei tumori al collo dell'utero).

HIV

• L’infezione da HIV è cronica e progressiva.

• Porta alla forma conclamata di AIDS (costellazione di malattie rappresentate da infezioni opportuniste, da neoplasie e da manifestazioni neurologiche), conseguenza dell’immunodepressione causata da HIV-1 o HIV-2.

• Tre fasi: infezione primaria, infezione cronica-asintomatica, AIDS conclamato.

HIV- Infezione primaria

• Condizione con sintomatologia nel 40-90% dei casi.

• Iniziale impennata della viremia.• Calo dei linfociti T CD4+, aumento dei T

CD8+. • Dopo il calo della fase viremica scompaiono

anche i sintomi clinici non caratteristici, simili a quelli da mononucleosi.

• Diagnosi: esclusivamente laboratoristica.

HIV- Fase cronica-asintomatica

• L’infezione primaria è seguita da una lunga fase di latenza (mediamente 10 anni).

• Livelli ematici relativamente stabili di replicazione virale e di linfociti T CD4+.

• A livello del tessuto linfatico il virus invece si replica attivamente e causa un progressivo deterioramento anatomico-funzionale.

• Si arriva man mano ad un aumento della viremia e alla caduta dei linfociti T CD4+ sotto le 200.000 cellule/ml.

HIV- AIDS conclamato

• Fase finale dell’infezione.• In assenza di terapia il paziente va a morte in 2-3

anni.• Il rischio di morte aumenta con conta dei T CD4+

sotto le 50.000 cellule/ml.

Terapia combinata con inibitori nucleosidici e non nucleosidici della transcriptasi inversa e inibitori

della proteasi virale hanno significativamente ridotto progressione, morbidità e mortalità

dell’infezione da HIV.

HIV

• Famiglia dei Retroviridae, genere Lentivirus.• HIV-1 ubiquitario, HIV-2 soprattutto Africa (e

Sud America).• Capside icosaedrico, envelope.• La proteina virale gp120 si attacca alla

molecola CD4, che funge quindi da recettore virale.

• Tropismo selettivo per T CD4+, e per le altre cellule CD4+ (monociti/macrofagi, cellule dendritiche).

HIV

• Dopo l’attacco il virus penetra nella cellula per fusione delle membrane virali e cellulari.

• I due filamenti di RNA virali vengono retro-trascritti a DNA ad opera della transcriptasi inversa virale.

• Il DNA si integra nel DNA cellulare grazie all’integrasi virale.

Diagnosi di laboratorio

�Ricerca di anticorpi specifici.

�Ricerca antigeni virali sierici.

�Ricerca di HIV RNA.

�Ricerca del DNA provirale di HIV.

Ricerca anticorpale

• Il periodo medio di siero-conversione è di circa 25 giorni.

• Due fasi: test di screening e nel caso di positività test di conferma.

• Se test conferma dubbio è necessario un secondo prelievo o ricerca di ac. nucleici.

Ricerca di antigeni virali sierici

• La comparsa di antigene capsidico virale p24 viene messa in evidenza con test sierologici immunoenzimatici.

• Precede la siero-conversione, metodo adatto per diagnosi precoce.

• Test “combo” o di quarta generazione: contemporaneamente vengono ricercati anticorpi anti HIV1/2 e antigene p24.

Ricerca degli ac. nucleici

• Dimostrazione del DNA provirale con PCR sui monociti isolati da sangue periferico (sens. 96-99%).

• Utile se test di conferma sierologico dubbio e per stabilire infezioni in neonati da madri HIV positive.

• Ricerca di RNA su plasma: sens. 100%, ma spec. 97%. Implicazioni sociali ed emotive!

• Utile per screening di sacche di sangue per trasfusioni o quantizzazione della carica virale.

Ureaplasma urealyticum

• 14 sierotipi.

• Batteri piccoli, dell’ordine dei Mycoplasmatales, privi di parete batterica.

• Colonizzano dopo la pubertà le vie genitali maschili e femminili.

• Alcuni sierotipi in particolare possono causare uretriti non-gonococciche.

Mycoplasma homins

• Comunemente presente nelle vie genitali maschili e femminili.

• Può essere agente della febbre puerperale.

• Come U. urealyticum viene isolato in laboratorio su adatti brodi di coltura, a partire da tamponi cervicali, vaginali o uretrali.

Trichomonas vaginalis• Protozoo flagellato di forma ovale con 5 flagelli.

• Esiste solo in forma di trofozoite e non presenta forma cistica. Si moltiplica per fissione binaria.

• T. vaginalis in buona parte dei casi è asintomatico o dà come unico sintomo secrezioni vaginali acquose maleodoranti.

• Nei casi di trichomoniasi si verifica irritazione ed infiammazione dell'epitelio della vagina o dell'uretra, più raramente della prostata, causata dall'assostile del parassita.

• I sintomi più comuni sono prurito, bruciore e minzione dolorosa.

• Diagnosi di laboratorio: diretta su vetrino a fresco (protozoo mobile) o coltura.

Vaginosi batterica

• Condizione clinica caratterizzata da perdite vaginali maleodoranti, prurito ed irritazione delle pareti del canale vaginale.

• Odore amminico (di “pesce”).• Raramente edema ed arrossamento.• Aumento da 10 a 100 volte di popolazione anaerobia

residente (es. Gardnerella vaginalis, Bacteroidesspp., Mobiluncus spp.).

• Diagnosi: almeno 3 di 4 segni (perdite grigiastre, pH>4.5, odore di pesce, presenza di cellule indiziarie o sentinella - cellule squamose con batteri aderenti ai margini).

Generalità IVU

• Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono molto più frequenti nelle donne rispetto agli uomini:– Uretra femminile più corta (batteri raggiungono

meglio la vescica).

– Secrezioni prostatiche ad azione antibatterica.

– Epitelio periuretrale nella donna (specie in quelle con IVU ricorrenti) colonizzato da batteri causa di IVU.

– Il coito favorisce la penetrazione nell’uretra femminile dei microrganismi che colonizzano la zona periuretrale.

Generalità IVU

L’incidenza di IVU nosocomiali è simile nei due sessi, essendo il cateterismo il principale

fattore predisponente.

Introduzione

• La maggior parte delle IVU è di origene ascendente, cioè sono infezioni causate dalla risalita lungo le vie urinarie di microrganismi di origine fecale, che prevenitivamente hanno colonizzato la zona periuretrale.

• Le infezioni ematogene, cioè quelle di origine ematica che possono interessare i reni, sono alquanto rare.

Infezioni ascendenti

Le più frequenti sono:

• cistite (infezione della vescica urinaria)

• pielonefrite (infezione del rene e del calice)

• uretrite (spesso MST)

Le prostatiti di solito sono considerate a parte dalle IVU, ma prostatite cronica può dare IVU ricorrenti.

Cistite

Flogosi della mucosa causata dalla replicazione dei batteri.

Caratterizzata da:– Disuria (dolore alla minzione)

– Pollachiuria (minzione frequente)

– Ematuria

– Batteriuria

– Leucocituria

Pielonefrite

Infiammazione a carico della pelvi e del parenchima renale.

Caratterizzata da:– Dolore lombare

– Febbre

– Talvolta vomito e diarrea

– Segni e sintomi di cistite

Prostatite

Infiammazione a carico del parenchima prostatico. Caratterizzata da:– Dolore sacrale e perirettale irradiato ai testicoli

– Possibile febbre

IVU: patogeni

IVU non complicate: E. coli 80%, P. mirabilis 10-20%, Enterococchi, streptococchi gruppo B. IVU complicate: P. aeruginosa, P. mirabilis, Klebsiella, Enterobacteriaceae e solo 20% E. coli.

Infezioni ematogene

• Nel corso delle infezioni batteriche sistemiche la presenza di batteri in circolo comporta il passaggio degli stessi attraverso il rene.

• Nella maggioranza dei casi ciò non comporta danni specifici al rene, ad esclusione dell’ascesso stafilococcico da S. aureus e la tubercolosi renale (inf. secondarie).

• In corso di leptospirosi si può avere danno primitivo del rene, causato dal passaggio delle spirochete.

• Ci sono poi patogeni che si possono ritrovare nelle urine, senza che ciò comporti infezione renale (es. Salmonella typhi).

• Il rene infine filtra antigeni riscontrabili a livello urinario e utilizzabili a scopo diagnostico (es. antigene urinario Legionella).

IVU: i patogeni

• E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. sono:– Bacilli Gram -

– Appartenenti al gruppo delle Enterobacteriaceae

• E. coli, Proteus edEnterobacter sono mobili per flagelli.

• Klebsiella presenta una spessa capsula polisaccaridica ed è priva di flagelli.

• Oltre endotossina (LPS) alcune Enterobacteriaceae, specie E. coli, possono produrre enterotossine e citotossine.

Rene

Uretere

Vescica

VescicaVescica

Uretra

Uretra

Ano

Prostata

Femmina Maschio

Invasione del parenchima•polisaccaride K (E.coli)•danno causato da:

�Ischemia�Lisozima�Radicali O2 tossici�Emolisina (E.coli)

Risalita alla vescica•Facilitata da:

�adesine [pili P -(E.coli)]�Uretra corta�Rapporti sessuali

Risalita al rene•Facilitata da:

�adesine [pili P -(E.coli)]�ostruzioni meccaniche�patologie neurologiche�gravidanza�riflusso

ProstataL’ostruzione porta

al ristagno

urinario

Urina residua

Cenni di patogenesi

Escherichia coli uropatogeno

Proteine della membrana esterna

protettive nei confronti della lisi mediata dal

complementoCitotossineα-emolisinafattore citotossiconecrotizzante

Sistemaaerobactinasideroforo

Capsula polisaccaridica

Membrana esternacon LPS (contenente il lipide A e i polisaccaridi O)

Fimbrie adesive conmolecole di adesioneRecettori

Cellula epitelialedell’ospite

Cellula epitelialedell’ospite

Cellula dell’ospite lisata

Diagnosi di laboratorio

1. Raccolta campione. Attenzione! Con minzione spontanea si ha contaminazione da parte dei batteri uretrali (terzo distale dell’uretra) e/o vaginali. Ideale sarebbe raccolta mediante puntura sovrapubica o catetere. Per limitare al massimo il problema: accurata detersione ed eliminazione del primo mitto.

2. Invio RAPIDO al laboratorio (i batteri….crescono!)

Esame microscopico

• Circa il 90% dei pazienti con IVU sintomatiche presenta piuria, cioè più di 10 leucociti/mm3 di urina.

• Questo però NON è un dato prognostico di infezione, essendo presente in altri stati infiammatori.

• Più specifica è la ricerca di cilindri (derivati da proteine che gelificano all’interno del tubulo renale assumendone la forma) che si manifestano, non sempre però, nei pazienti con pielonefrite acuta.

• La colorazione di Gram di uno striscio del sedimento urinario è indicativa quando si vede, ad alto ingrandimento, almeno un batterio/campo. Questo vuol dire che la carica batterica è di almeno 105

microrganismi/ml di urina e correla abbastanza bene con la coltura.

Urinocoltura

Per la validità del referto:• Considerare la carica batterica (>105). Contaminanti

danno cariche fino a 103.• Se la conta batterica è intermedia tra 103 e 105 e il

paziente è asintomatico si può ripetere l’esame. • La popolazione deve essere MONOMORFA(più

specie è sinonimo di contaminazione).• Se il paziente ha conta intermedia, ma è sintomatico e

con una unica specie isolata, la batteriuria si può considerare reale e significativa.

• Attenzione! Segnalare eventuale potere antibatterico residuo.