I traumi del segmento posteriore

I TRAUMI DEL SEGMENTO POSTERIORE

VITO DE MOLFETTA

Birmingham Eye Trauma Terminology System

BETTS

Kuhn F, Morris R, Witherspoon D, et al.A standardized classification of ocular trauma.

Ophthalmology, 1996: 103:240-3

BETTS - Terminologia

• PARETE BULBARE– CORNEA E SCLERA

Sebbene posteriormente al limbus la parete sia composta da tre tonache, per ragioni pratiche e cliniche è considerata solo la più esterna.

• TRAUMA A BULBO CHIUSO– ASSENZA DI LESIONI A TUTTO SPESSORE DELLA

PARETE BULBARE

• CONTUSIONE– ASSENZA DI LESIONI DELLA PARETE BULBARE

Il trauma può essere dovuto alla trasmissione diretta di energia sul bulbo (traumi diretti) o a cambiamenti repentini di forma del bulbo per traumi a distanza dallo stesso (traumi indiretti)

• LACERAZIONE LAMELLARE– PRESENZA DI LESIONI A SPESSORE PARZIALE

DELLA PARETE BULBARE

BETTS - Terminologia• TRAUMA A BULBO APERTO

– PRESENZA DI LESIONI A TUTTO SPESSORE DELLA PARETE BULBARE

• ROTTURA BULBARE– LESIONE A TUTTO SPESSORE DELLA PARETE

BULBARE CAUSATA DA TRAUMA DIRETTO DA PARTE DI UN OGGETTO SMUSSO

• LACERAZIONE BULBARE– LESIONE A TUTTO SPESSORE DELLA PARETE

BULBARE CAUSATA DA UN OGGETTO APPUNTITO

• FERITA PENETRANTE– PRESENZA DI UNA O PIU’ LACERAZIONI D’ENTRATA

• CORPO ESTRANEO ENDOBULBARE– FERITA PENETRANTE CON RITENZIONE NEL BULBO

DELL’OGGETTO (distinta dalla precedente per le differenti implicazioni cliniche)

• FERITA PERFORANTE– PRESENZA DELLA LACERAZIONE DI ENTRATA E DI

USCITA CAUSATE DALLO STESSO OGGETTO

EPIDEMIOLOGIA

• Traumi oculari nei paesi industrializzati– Prima causa di cecità monolaterale 35-40%

– Importante causa di cecità bilaterale 3-6%

– Seconda causa di enucleazione 16%

– Prima causa di ospedalizzazione oculistica eccedente le 24 ore

– Seconda causa di riduzione dell’acutezza visiva dopo la cataratta

• INCIDENZA 400 casi/100.000 abitanti/anno– Rapporto maschi: femmina 5,5:1

– Rapporto traumi a bulbo chiuso: traumi a bulbo aperto 4:1

Selected Data 1988-2007N=16,364

EPIDEMIOLOGIA

• Età media 29 ± 12 anni• Minori di 30 anni 57%

• Eziologia dei traumi oculari– Incidenti sul lavoro 18-28% in diminuzione per

l’introduzione di norme anti-infortunistiche

– Episodi di aggressione/violenza 17-23%– Attività sportiva 25% in aumento, specie nei maschi

adulti

– Incidenti domestici 23-27% frequenza elevata nei bambini

– Incidenti stradali 13% problematica legata agli air-bag


PROFILASSI


90% DEI TRAUMI OCULARI SONO PREVENIBILI(Stime della Società Nazionale per la Prevenzione della Cecità)

-Campagne di informazione-Uso di appropriati equipaggiamenti di sicurezza-Specifiche strategie preventive e adeguati livelli di sorveglianza

• In ogni caso di trauma oculare è essenziale eseguire un’immediata valutazione clinica e funzionale

– Fattore prognostico fondamentale– Valenza medico-legale– Frequente coesistenza di lesioni anche gravi con traumi di entità

media/lieve

– Esame accurato del fondo oculare– Ecografia in presenza di opacità dei mezzi– Imaging diagnostico ove disponibile

FISIOPATOLOGIATraumi a bulbo chiuso

• Redistribuzione dell’energia cinetica d’impatto con deformazione del bulbo oculare per compressione– Riduzione del diametro antero-posteriore

con dislocazione posteriore di iride e cristallino

– Distensione equatoriale con trazione sulla base del vitreo e della retina

• Dopo l’impatto la decompressione causa oscillazioni delle pareti bulbari con variazioni di lunghezza “a pendolo” dei diametri bulbari

LESIONI PIU’ GRAVI DISTANTIDAL VETTORE DELLA FORZA

FISIOPATOLOGIATraumi a bulbo aperto: rottura bulbare

• Essendo l’occhio a contenuto incomprimibile, l’impatto di un agente contusivo risulta in un incremento improvviso della pressione intraoculare che può determinare la rottura della parete bulbare– Raramente avviene alla sede di impatto ma in

corrispondenza del punto di maggiore debolezza con un meccanismo “inside-out”

• Punti fisiologici di debolezza della parete bulbare– (a) limbus

– (b) inserzione dei mm estrinseci

– (c) equatore del bulbo

– (d) lamina cribrosa

– SEDE DI PREGRESSI TRAUMI O INTERVENTI CHIRURGICI

FISIOPATOLOGIATraumi a bulbo aperto: ferite penetranti/perforanti

• Minore diffusione dell’energia cinetica con scarsa deformazione bulbare– Determinante: conformazione dell’oggetto

lesivo

• La lesione viene prodotta in corrispondenza del punto di impatto con meccanismo “outside-in” per la ferita di entrata e viceversa per quella di uscita

LESIONI PIU’ GRAVI LUNGOIL VETTORE DELLA FORZA

QUADRI CLINICITraumi a bulbo chiuso: traumi diretti

• Lussazione posteriore del cristallino• Distacco posteriore di vitreo• Distacco anteriore di vitreo (avulsione della base vitreale)• Emovitreo• Commotio retinae• Rotture retiniche e distacco di retina• Maculopatie traumatiche• Emorragie pre-, intra-, sotto-retiniche• Rotture traumatiche della coroide• Emorragia sovracoroideale• Corioretinite sclopetaria• Atrofia post-commotiva del nervo ottico• Avulsione del nervo ottico

QUADRI CLINICITraumi a bulbo chiuso: traumi indiretti

• Retinopatie emorragiche– Manovra di Valsalva

– Colpo di frusta

– Purtscher

– Barotraumatica

– Shaken Baby Syndrome

• Sindrome di Terson• Retinopatia da embolia grassosa (frattura ossa lunghe, interventi

chirurgici addominali)

Traumi a bulbo chiusoDistacco posteriore di vitreo

• È la lesione post-traumatica posteriore più frequente

• Fisiopatologia– Meccanismo diretto (avulsione del vitreo dal

disco ottico)

– Meccanismo parzialmente diretto (emorragie/edema retinici favoriscono la sineresi vitreale)

– Meccanismo indiretto (contraccolpo da trauma cranico)

Traumi a bulbo chiusoDistacco posteriore di vitreo

• Complicanze– Rotture retiniche periferiche 10-15%– Emorragie vitreali 7,5%– Sindrome dell’interfacie vitreo-retiniche 3-5%

Traumi a bulbo chiusoRotture retiniche / Distacco di retina

• Epidemiologia– Avviene in circa il 7% dei traumi contusivi– 10% dei casi di distacco di retina è post-traumatico– Il trauma è la prima causa di distacco di retina in età giovanile

• Fisiopatologia– Rotture retiniche da necrosi in sede di impatto (colpo)

– Lesioni retiniche in sede opposta all’impatto (contraccolpo)• Commotio retinae, edema retinico, fori retinici atrofici

– Deformazione contusiva del bulbo aumento della dinamica vitreale, associato o meno a distacco di vitreo

Rotture retiniche da trazione sul bordo anteriore o posteriore della baseRottura retinica gigante o dialisi retinica

Traumi a bulbo chiusoRotture retiniche / Distacco di retina

• Diagnosi eziologica– Anamnesi

• Età del paziente

• Presenza e tipologia di traumi

• Tempo intercorso dal trauma

• Patologie oculari pre-esistenti e coesistenti (miopia, cataratta congenita…)

– Segni clinici diretti• Tipologia delle rotture

• Presenza di impegno vitreo-retinico

– Segni clinici indiretti• Esiti traumatici coesistenti (cataratta traumatica, iridodialisi…)

• Stato del fundus dell’occhio adelfo

Traumi a bulbo chiusoDistacco di retina

• Scelta della tecnica chirurgica– Situazione del segmento anteriore– Opacità dei mezzi– Estensione, numero e sede delle rotture retiniche– Estensione del distacco di retina– Presenza di trazioni vitreo-retiniche– Mobilità della retina– Situazione della coroide– Presenza di eventuali corpi estranei endobulbari– Associazione di fenomeni settici

Traumi a bulbo chiusoDistacco di retina

• Indicazioni alla tecnica episclerale– Soddisfacente esplorabilità della retina– Rotture retiniche periferiche localizzate

• Possibile anche in presenza di rottura retinica gigante senza inversione del lembo

– Buona mobilità della retina

• Tuttavia è principalmente utilizzata la chirurgia vitreo-retinica

– Frequente concomitanza di lesioni

extraretiniche

Traumi a bulbo chiusoMaculopatie

• Edema retinico• Foro maculare• Membrane epiretiniche• Corioretinite sclopetaria

• Fisiopatologia– Spostamento del bulbo verso il fondo dell’orbitaDeformazione del polo posteriore attorno al disco ottico, più

rigido- Fragilità anatomica della regione maculare- Particolari rapporti vitreo-retinici

Traumi a bulbo chiusoRottura della coroide

• Dirette– nella sede del trauma– solitamente anteriori e parallele al limbus

• Indirette– a distanza dalla sede dell’impatto– in genere posteriori

• concentriche rispetto al nervo ottico o passanti attraverso la fovea

Traumi a bulbo chiusoRottura della coroide

• Prognosi:– Subfoveali: Scadente– Extrafoveali

• Buona se non insorge CNV

• Associate a foro maculare traumatico: talora favorevole per chiusura spontanea del foro

• Trattamento: legato alla presenza di complicanze (CNV, foro maculare)

Traumi a bulbo chiusoEmorragia sovracoroideale

• Quadro clinico– Massa cupoliforme che protrude in camera vitrea– Aumento della pressione intraoculare– Associata con

• camera anteriore prevalentemente ipoprofonda (può essere normale)• dispersione emorragica in camera anteriore• Emovitreo• distacco emorragico o regmatogeno di retina

– Estensione:• limitato ad uno o più settori• anulare su 360°• apposizionale con i lobi del distacco emorragico che si toccano

centralmente (kissing)


• Trattamento– Forme lievi / moderate

• Osservazione• Tendenza alla risoluzione spontanea

– Forme gravi• Drenaggio dell’emorragia sovracoroideale• Chirurgia vitreoretinica

Indicazioni all’intervento di chirurgia vitreoretinica– Incarceramento vitreo-retinico– Emovitreo, emorragie

sottoretiniche, rotture retiniche, distacco di retina regmatogeno

Indicazioni all’intervento di drenaggio– Apposizione coroideale centrale– Abolizione della camera anteriore

con contatto endoteliale– Pressione intraoculare elevata

intrattabile– Marcato dolore bulbare


• Intervento di drenaggio– Timing dell’intervento di fondamentale importanza

• Attesa di 7-14 giorni per attendere la lisi del coagulo ematico (eventuale conferma ecografica)

• Un’attesa eccessiva tuttavia sembra condizionare negativamente la prognosi funzionale

• Intervento di chirurgia vitreo-retinica– Approccio per via pars plana eventualmente preceduto da un drenaggio

chirurgico per ripristinare una situazione anatomica più fisiologica– Iniezione di PFCL e olio pesante in camera vitrea per dislocare

anteriormente il sangue coroideale e sottoretinico (controindicato l’uso iniziale di aria e PDMS)

PFCL

PDMS

QUADRI CLINICITraumi a bulbo aperto

• Rottura bulbare• Ferite penetranti/perforanti• Ritenzione di corpi estranei endobulbari

Traumi a bulbo aperto

• Pur presentando profonde differenze per quanto riguarda gli aspetti fisiopatologici, clinici e prognostici, i traumi a bulbo aperto rappresentano una comune urgenza oculistica in cui il medico di Pronto Soccorso deve operare su più fronti

– Raccolta di elementi anamnestico-clinici– Terapia di supporto– Preparazione all’intervento


• Raccolta di elementi anamnestico-clinici– Anamnesi

• Natura e sede del trauma• Tipologia di agente traumatico

– Esame obiettivo• Lacerazioni congiuntivali, ferite corneali e/o sclerali, camera anteriore

iperprofonda spesso a contenuto ematico, marcato ipotono, enoftalmo• A volte il quadro clinico si presenta molto sfumato

– Emorragie sottocongiuntivali (mascheranti la lesione)

– Irregolarità pupillari

– Presenza anche minima di sangue in camera anteriore


• Terapia di supporto– Prelievi per esami colturali– Protezione del bulbo– Terapia antibiotica generale (non per via orale) e locale (non in pomata)– Vaccinazione antitetanica

• Preparazione all’intervento– Routine preoperatoria– Esami diagnostici (Ecografia, TC esami di scelta; RMN controindicata in

caso di sospetto di corpi estranei metallici)– Pianificazione della strategia d’intervento

• Intervento riparativo oppure intervento riparativo/ricostruttivo?

Kuhn F, Pieramici DS.Ocular trauma: Principles and Practice.

Thieme (NY), 2002


• L’intervento riparativo è comunque necessario– Ricostituzione dell’integrità anatomica di superficie– Evitare contaminazione, perdita di tessuti prolassati, etc

• Intervento riparativo– Preferibile anestesia generale– Peritomia limbare, suture di trazione sui muscoli ove necessario (evitare

pressioni sul bulbo)– Sutura della ferita sclerale

• Filo con materiale non riassorbibile• Iniziando dalla parte anteriore della ferita, a punti staccati• Escissione o riposizionamento dei tessuti prolassati via via che si procede

con la sutura• Se necessario, temporanea disinserzione dei muscoli estrinseci• Eventuale plastica sclerale


• Indicazioni all’intervento ricostruttivo in urgenza– Presenza di corpi estranei endobulbari considerati a rischio per fenomeni

settici o metallosi– Ferite perforanti con tramite posteriore suturabile

• Indicazioni all’intervento ricostruttivo precoce (entro 48 ore)– Impegno retinico in ferita con pieghe convergenti– Lacerazioni retiniche posteriori– Emovitreo massivo– Corpi estranei endobulbari di natura “inerte”– Ferite perforanti con tramite posteriore non suturabile

• Indicazioni all’intervento ricostruttivo tradizionale (7-14 giorni)– Assenza di impegno retinico– Emovitreo lieve– Non corpi estranei, non tramiti posteriori

Traumi a bulbo apertoCorpi estranei endobulbari

• Timing dell’intervento e Tecnica di estrazione– Fattori inerenti il corpo estraneo

– Composizione • Magnetico (Ferro, Nichel puro, Leghe d’acciaio)• Amagnetico (Ottone, Rame, Piombo, Alluminio)

– Dimensioni• Estrazione per via pars plana o per via limbare

– Fattori anatomici• Posizione del corpo estraneo• Stato del cristallino• Opacità dei mezzi


• Nonostante i notevoli progressi della chirurgia, rimangono a prognosi funzionale riservata. Fattori prognostici:– Meccanismo e sede del trauma

– Estensione del danno iniziale

– Acutezza visiva iniziale

I traumi del segmento posteriore

Documents

Transcript of I traumi del segmento posteriore