Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Tommaso Micelli Ferrari Corso di Aggiornamento di...

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica

Tommaso Micelli Ferrari

Corso di Aggiornamento di Oftalmologia PediatricaCatania, 16/17 Marzo 2007

Dipartimento di Oftalmologia ed ORLUniversità di Bari – Italy

Direttore Prof Carlo Sborgia

e-mail: [email protected]


• 35% dei traumi oculari negli U.S.A. interessa la popolazione di età uguale od inferiore ai 17 anni

• Il grado di perdita visiva è spesso marcato, specialmente nei traumi che interessano il segmento posteriore

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Classificazione dei traumi oculari

Traumi oculari

Bulbo chiuso

Bulbo aperto

Rottura

Lacerazione

Penetrante Perforante C.E.I.O.

Contusione

Lacerazione lamellare

Adattato da: Kuhn, Ophthalmology 1996

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Terminologia internazionale dei traumi oculari

Parete oculare: cornea e scleraBulbo chiuso: la parete oculare non ha una ferita a tutto spessore

• Contusione: nessuna ferita della parete oculare• Lacerazione lamellare: ferita a spessore parziale della parete

oculareBulbo aperto: la parete oculare ha una ferita a tutto spessore

• Rottura: causata da un oggetto smussato; ferita a tutto spessore della parete nel punto di minore resistenza (corrispondente o meno al sito di impatto) e erniazione di tessuto dalla stessa, causato da un elevato aumento della PIO con meccanismo “inside-out”

• Lacerazione: causata da un oggetto appuntito; ferita a tutto spessore della parete nel sito di impatto causata da un meccanismo “outside-in”• Ferita penetrante: singola lacerazione della parete oculare• C.E.I.O.: corpo/i estraneo/i intra-oculare che causa/no la

lacerazione di entrata• Ferita perforante: doppia lacerazione della parete oculare

(entrata/uscita) causata dallo stesso agente

Traumi del segmento posteriore in età pediatricaTraumi a bulbo chiuso

La contusione bulbare può essere suddivisa in:• Diretta: il corpo contundente ha un’azione diretta dall’avanti verso

l’indietro provocando una depressione della parete oculare con ipertensione, seguita da un ritorno alla forma originaria

• Commotio retinae (Edema di Berlin)• Foro maculare• Post-traumatic yellow maculopathy• Rottura/e della coroide, ev. complicata da CNV• Corioretinite sclopetaria • Emorragia coroideale• Contusione dell’EPR• Rotture/dialisi retiniche con o senza DDR, ev. complicata da PVR• Membrane epiretiniche

• Indiretta: dovuta a contraccolpo ovvero secondaria a traumi toracici, cranici, ossei che si ripercuotono sul bulbo oculare

• Sdr di Terson• Retinopatia di Purtscher• Shaken baby Syndrome• Sdr da embolia gassosa• Retinopatia da manovra di Valsalva• Retinopatia da lesione da colpo di frusta• Retinopatia da salto con l’elastico

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Bulbo chiuso - Patogenesi dei danni intraoculari (1)

• Rapporti vitreo-retinici: l’occhio è un sistema chiuso a volume costante, la depressione bulbare post-contusiva può ridurre l’asse antero-posteriore (AP) anche del 40-50%, tale modificazione si ripercuote sui diametri traversi. Il diametro equatoriale (E), in particolare, si espande, raggiungendo anche dimensioni pari al 130%. La fase successiva, di decompressione, presenta un aumento del diametro AP ed una riduzione del diametro E. Questa violenta oscillazione dei diametri causa importanti trazioni tangenziali ed antero-posteriori sui rapporti vitreoretinici ed essenzialmente:• a livello della base vitreale, dell’equatore e della testa del nervo

ottico dove le aderenze VR sono più salde• a livello della fovea, estremamente vulnerabile a causa della sua

sottigliezza, avascolarità ed assenza di cellule di sostegno• a livello di aree degenerative retiniche

• Presenza in cavità vitrea di cellule dell’EPR, esposte allo stimolo proliferativo di fibronectina e PDGF


Variazione di forma del globo oculareAdattato da: Delori, IOVS 1969


• Necrosi tissutale (cellule nervose, dell’EPR, vascolari) da danno diretto ovvero indiretto (aumento della PIO)

• Fenomeni vasomotori: vasocostrizione e successiva vasodilatazione post-traumatica con aumento della permeabilità vascolare.

• Distensione/Rottura dei capillari a seguito dell’aumento della pressione venosa nel continuum fra lo spazio subaracnoideo e lo spazio intervaginale periottico

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Bulbo chiuso

• Commotio retinae:• Edema intra- ed inter-cellulare• Danno a fotorecettori ed EPR• Pallore del fundus• Se interessa il polo post: macula rosso ciliegia• Acuità visiva variabile• NO terapia chirurgica

• Foro maculare:• Forze trazionali tangenziali• Secondario a fenomeni edematosi-ischemici a livello maculare• Margini non netti (diagnosi diff. con foro idiopatico)• Alcuni casi in letteratura: guarigione spontanea• Chirurgia efficace nel 83-96%


• Post-traumatic yellow retinopathy:• Emorragia sottoretinica giallastra simile alla distrofia vitelliforme

• Rottura/e della coroide:• Diretta: legata alla sede di impatto, tipicamente localizzata allìora

serrata• Indiretta: più frequente, localizzata nella sede opposta alla zona di

impatto e di forma arcuata e concentrica al nervo ottico• Emorragie intra-, sotto-retiniche e corioideali sono dovute spesso

al coinvolgimento della coriocapillare• Complicate da CNV (da 1 mese a circa 4 anni dal trauma)

• Corioretinite sclopetaria• Rottura di retina e coroide, con sclera esposta in CV• Spesso jaloide integra (che spiega l’assenza del DDR)• Terapia antiflogistica ed antiemorragica


• Emorragia coroideale:• Raccolta ematica nello spazio sovracoroideale• Trattamento chirurgico solo se:

• Dolore severo• Elevata PIO• CA bassa persistente• Sede maculare• Estensione dell’emorragia in CV

• Contusione dell’EPR:• Variante della commotio retinae• Edema cellulare con sollevamento sieroso della neuroretina• Perdita del segmento estero dei fotorecettori• Esita in atrofia dell’EPR


• Sdr di Terson:• Emorragia intraoculare secondaria a sanguinamento intracranico• Sotto-, intra-retiniche, sub-MLI, CV• Complicata da MER, DDR

• Retinopatia di Purtscher:• Chiazze multiple biancastre bilaterali (fibrina, granulociti, emboli)• Emorragie intraretiniche• A livello della testa del NO• FAG

• Leakage• Staining perivenoso• Edema retinico e papillare• Ipoperfusione arteriolare e capillare


• Shaken baby syndrome:• Forma comune di abuso infantile• Quasi esclusivo dei bambini al di sotto dei 2 anni• Sanguinamento intracranico da vasi a ponte sulla corteccia

cerebrale e dai seni venosi• Emorragie retiniche bilaterali ed al polo posteriore• Movimento del gel vitreale con trazione su MLI, retina e vasi• Essudati cotonosi• Edema maculare• Papilledema• Retinoschisi• Esiti:

• Pieghe retiniche perimaculari• Atrofia corioretinica• Atrofia ottica• DDR


• Sdr da embolia gassosa:• 5% dei pz con fratture delle ossa lunghe• Multiorgano• Essudati cotonosi• Emorragie puntiformi• Occlusione dell’ACR

• Retinopatia da manovra di Valsalva:• Aumento della pressione venosa con rottura spontanea dei

capillari• Accumulo di sangue rosso vivo di forma a manubrio, circoscritto• Sub-MLI

• Retinopatia da lesione da colpo di frusta:• Incidenti automobilistici con rapida decellerazione• Rigonfiamento grigiastro della fovea

• Retinopatia da salto con l’elastico:• Alterazioni dell’EPR

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Classificazione dei traumi oculari

Traumi oculari

Bulbo chiuso

Bulbo aperto

Rottura

Lacerazione

Penetrante Perforante C.E.I.O.

Contusione

Lacerazione lamellare

Adattato da: Kuhn, Ophthalmology 1996

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Terminologia internazionale dei traumi oculari

Parete oculare: cornea e scleraBulbo chiuso: la parete oculare non ha una ferita a tutto spessore

• Contusione: nessuna ferita della parete oculare• Lacerazione lamellare: ferita a spessore parziale della parete

oculareBulbo aperto: la parete oculare ha una ferita a tutto spessore

• Rottura: causata da un oggetto smussato; ferita a tutto spessore della parete nel punto di minore resistenza (corrispondente o meno al sito di impatto) e erniazione di tessuto dalla stessa, causato da un elevato aumento della PIO con meccanismo “inside-out”

• Lacerazione: causata da un oggetto appuntito; ferita a tutto spessore della parete nel sito di impatto causata da un meccanismo “outside-in”• Ferita penetrante: singola lacerazione della parete oculare• C.E.I.O.: corpo/i estraneo/i intra-oculare che causa/no la

lacerazione di entrata• Ferita perforante: doppia lacerazione della parete oculare

(entrata/uscita) causata dallo stesso agente

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Bulbo aperto

Fondamentale importanza il management de:

• Il/i sito/i di ingresso• Cornea?• Sclera?

• Il cristallino


• Il primo scopo dell’ intervento deve essere quello di restituire all’occhio la conditio di “sistema chiuso”

• Toilette e suture della/e ferita/e

• la diagnosi di cataratta è a volte difficile per la presenza di edema corneale e/o di fibrina e/o sangue in CA

• se la capsula posteriore è integra, senza irido o facodonesi, si preferisca la facoemulsificazione con incisione in cornea chiara, altimenti si proceda alla lensectomia via pars plana

• procedura primaria o secondaria?

• impianto di IOL?

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Bulbo aperto – management del cristalino

PROCEDURA PRIMARIAPROCEDURA PRIMARIA

• piccola ferita corneale

• esteso danno della lente con dispersione di materiale corticale in CA (aumento della PIO e della infiammazione)

• riduzione dell’infiammazione post-op

• prevenzione delle complicanze derivanti dalla presenza del cristallino danneggiato (sinechie, neovascolarizzazioni, ipoema, glaucoma facomorfico, facoanafilassi)

• riabilitazione visiva precoce

PROCEDURA SECONDARIAPROCEDURA SECONDARIA

• danni al cristallino minimi e localizzati

• asse visivo chiaro

• severo danno corneale con marcato edema

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Bulbo aperto – rimozione del cristalino

IMPIANTO PRIMARIOIMPIANTO PRIMARIO

• no ulteriore chirurgia

• riabilitazione visiva precoce (NO AMBLIOPIA)

• impianto nel sacco prima che si formino aderenze fra la capsula ant e quella post

• pz intolleranti a LAC

IMPIANTO SECONDARIOIMPIANTO SECONDARIO

• evita impianti particolarmente complicati

• accurate misurazioni biometriche disponibili

• procastinabile in caso di segni di endoftalmite

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Bulbo aperto – timing dell’impianto della IOL


Terapia chirurgica del segmento posteriore:

Vitrectomia via pars planaVitrectomia via pars plana

Obiettivi della terapia:

• Trattamento del distacco di retina

• Prevenzione e trattamento della PVR

• Management del C.E.I.O.


Fattori prognostici

Positivi Negativi

Proiettili/oggetti appuntiti Rottura

Ferita piccola Ferita ampia

Buona AV Bassa AV

Chiarezza dei mezzi Opacità dei mezzi

Anteriore PosteriorePosteriore

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Bulbo aperto - Vitrectomia

Indicazioni:• C.E.I.O.• DDR• Emorragia intravitreale massiva• Endoftalmite Propositi• Prevenire/riparare il DDR• Liberare l’asse visivo• Rimuovere il C.E.I.O.• Trattare l’endoftalmite

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Bulbo aperto – Vitrectomia VPP – Tecnica chirurgica

• Disinfezione accurata del campo operatorio• Vitrectomia VPP a 3 porte

– Ottenere il distacco posteriore di vitreo– Essere il più radicali possibile– Porre estrema attenzione nello shaving della base del vitreo

Kuhn F, Ophthalmology 2006

• Rimozione del C.E.I.O.• Rimozione del cristallino catarattoso, se necessario• Olio di Silicone

– Antimicrobico– Favorisce >[antibiotico] in CV– Utile nei casi con distacco di retina associato

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Bulbo aperto – Vitrectomia VPP

Vantaggi• Tecnica ottimale per il

trattamento del DDR• Rimozione del C.E.I.O.• Rimuovere gli agenti

infettivi• Rimuovere i mediatori

dell’infiammazione• Migliorare la circolazione

dei farmaci nella cavità vitrea

Svantaggi• Richiede sala operatoria

e strumentazioni adeguate

• Tecnica difficile• Maggiormente rischiosa

in caso di opacità anteriori (fibrina e materiale infiammatorio in CA e sulla IOL)

• Riduce l’emivita degli antibiotici iniettati in CV


Controversie:

• Ruolo e timing della vitrectomia

• Ruolo del cerchiaggio a scopo profilattico (rimozione per poter permettere la normale crescita dell’occhio)

• Estrazione del C.E.I.O. (Vit VPP vs elettromagnete – Vit VPP parziale vs completa)

• Gestione dell’endoftalmite

• Terapia antibiotica e steroidea locale e sistemica


Timing della vitrectomia• Ritardato (oltre le 72 ore)

– Consente ulteriori approfondimenti diagnostici– Condizioni più favorevoli rispetto all’emergenza– Controllo dell’infiammazione– DPV spontaneo– Riduzione dell’emorragia coroideale e/o retinica

• Precoce– Alcuni studi hanno dimostrato una miglior prognosi visiva

(inclusi anche gli adulti)Jonas et al, Ophthalmol 2000 <24 hours >VA (p=0.026)Sohelian et al Opth Surg Las Imag 2004 <2 weeks >VA (p=0.006)Micelli Ferrari, Retina 2000 <24 hours >VA

Nessuno studio multicentrico definisce Nessuno studio multicentrico definisce correttamente il timingcorrettamente il timing


Cerchiaggio:

• Pro:– Utile nei casi in cui si ha difficoltà a visualizzare

la retina periferica– Ferite in zona III– Vitreo incarcerato nella ferita o nelle sclerotomie

• Contro: – Maggiori manipolazioni, durata della chirurgia,

rischi di infezioni– 40-60% dei casi non necessario

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Bulbo aperto – Vitrectomia - Management del C.E.I.O.

• Non metallici (10%):– Vitrectomia

• Metallici (90%): – Spesso l’elettromagnete è capace di rimuovere con successo il

C.E.I.O., ma è una tecnica gravata da complicanze importanti:• 30% enucleazioni• 30% DDR• Danno iatrogenico, specialmente in casi non selezionati

In generale è da preferire la vitrectomia:• Minor incidenza di:

– Emovitreo– Endoftalmiti– DDR

• Permette ulteriori manovre chirurgiche associate

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Bulbo aperto – Vitrectomia – parziale vs completa

Gribomont AC, Bull Soc Belge Ophtalmol 2004• Completa: 0/3 complicanze• Parziale:

– 2/4 post-op DDR– 1/4 post-op emovitreo

Micelli Ferrari T, ISOT 2006• Non differenze statisticamente significative riguardo:

– AV finale– Incidenza di complicanze

• differenze statisticamente significative riguardo:– Durata dell’intervento

La scelta del tipo di intervento, in mancanza di studi multicentrici, è da valutare caso per caso

Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Bulbo aperto – Vitrectomia VPP - Complicanze

IntraoperatorieIntraoperatorie

• Emorragia endovitreale

• Distacco di retina

PostoperatoriePostoperatorie

• Edema corneale

• Transitorio ↑ PIO (tx topica)

• Persistente ↓ PIO (prognosi -)

• Flogosi persistente (prognosi -)

• Distacco di retina


Conclusioni • I traumi del segmento posteriore sono molto vari,

ma tutti possono condurre a grave perdita visiva.• Il corretto management del piccolo paziente

traumatizzato deve mirare a:• Evitare le complicanze precoci e tardive della

patologia• Evitare l’insorgenza di ambliopia

• L’oftalmologo deve conoscere i meccanismi patogenetici e le adeguate terapia a seconda del caso di specie.

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