LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

GABRIELE RISICA

U.O. CARDIOLOGIAOSPEDALE CIVILE VENEZIA

in Italia ogni anno

•160.000 persone sono colpite da attacco cardiaco

•più di 50.000 non sopravvivono

• la mortalità è concentrata prevalentemente nelle prime 2 ore

L’ EPIDEMIA CARDIOVASCOLARE

0% 20% 40% 60% 80% 100%

AUS-NEW

CAN-HAL

DEN-GLO

FIN-NKA

FRA-LIL

GER-AUR

GER-BRE

ICE-ICE

NEZ-AUC

RUS-MOC

SPA-CAT

UNK-BEL

USA-STA

PRE-HOSPITAL WITHIN 24h >24h-28 days

IMA : la mortalità fuori ospedale prevale

ITA-FRI

MONICA WHO 1984-1994MONICA WHO 1984-1994

ITA-BRI

<2 h49 %

2-6 h28%

6-12 h10%

>12 h14%

296 UTIC - 1959 pz

Ritardo pre-ospedaliero

entro 1 h

25%

MORTALITA’ DOPO INFARTO ACUTO del MIOCARDIOMORTALITA’ DOPO INFARTO ACUTO del MIOCARDIO 100 pazienti con IMA

19681968: 50 morti prima dell’ammisione in ospedale15 morti intraospedalieri65 morti a distanza di 28 giorni

19981998:50 morti prima dell’ammisione in ospedale5 morti intraospedalieri55 morti a distanza di 28 giorni

Riduzione mortalità intraospedalieraRiduzione mortalità intraospedaliera 66%Riduzione mortalità totaleRiduzione mortalità totale 15%

Circulation 1997;96:3849

Principali fattori di rischio dell’aterosclerosiPrincipali fattori di rischio dell’aterosclerosiPrevention Conference V. Prevention Conference V. Circulation 2000Circulation 2000

MAGGIORIMAGGIORI

Fumo di sigarettaFumo di sigaretta

Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

Elevati livelli di colesterolo totale e LDL-colesteroloElevati livelli di colesterolo totale e LDL-colesterolo

Bassi livelli di HDL colesteroloBassi livelli di HDL colesterolo

Diabete mellitoDiabete mellito

EtàEtà

Fattori di rischio aggiuntivi per aterosclerosiFattori di rischio aggiuntivi per aterosclerosiPrevention Conference V. Prevention Conference V. Circulation 2000Circulation 2000

Inattività fisicaInattività fisica

Storia familiare di cardiopatia ischemica precoceStoria familiare di cardiopatia ischemica precoce

Obesità addominaleObesità addominale

Fattori psicosocialiFattori psicosociali

Elevati livelli di trigliceridi, piccole LDL, lipoproteina (a), Elevati livelli di trigliceridi, piccole LDL, lipoproteina (a),

apoliproteina(B)apoliproteina(B)

Elevati livelli di fattori coagulanti (fibrinogeno, fattore VII)Elevati livelli di fattori coagulanti (fibrinogeno, fattore VII)

Elevati livelli di omocisteina nel sangueElevati livelli di omocisteina nel sangue

Presenza di markers dell’infiammazione (proteina C reattiva)Presenza di markers dell’infiammazione (proteina C reattiva)

Minori

S. Yusuf Lancet 2004; 364: 937-952

Il fattore singolo pesa in rapporto alla sua gravità

Alla fine degli anni 80 le linee guida sulla prevenzione si fondavano sul trattamento del singolo fattore di rischio

LINEE GUIDA SULLA PREVENZIONE

Studio INTERHEARTLancet 3 settembre 2004

“Nove fattori di rischio, facilmente misurabili e modificabili, “spiegano” oltre il 90% degli infarti

miocardici”

Questi fattori sono:1) Fumo, 2) Ipertensione, 3) Diabete, 4)

Dislipidemia,5) Obesità addominale, 6) Stress, 7) Inattività

fisica,8) Scarsa assunzione di frutta e verdura,9) Nulla assunzione di alcool

L’associazione di più fattori di rischio moltiplica enormemente la probabilità di infarto: Chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha nessuno !!!!!!

QUANTO RISCHIA IL MIO PAZIENTE?

• Il concetto cardine è quello di valutare il “rischiocardiovascolare globale”.

QUANTO RISCHIA IL MIO PAZIENTE?

• LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Nota 13 CUF-AIFA

• La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:

- dislipidemie familiari

bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe omega 3 etilesteri

- ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:

• in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte o all'argoritmo di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità) (prevenzione primaria)

• in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria)

COME NASCE LA CARTA DEL RISCHIO?

•Tutto parte da alcune informazioni che vengono reperite ed elaborate attraverso un database specifico

• Per identificare gli individui che hanno una alta probabilita’ di essere colpiti da infarto, e quindi per valutare il loro rischio globale assoluto, si utilizzano funzioni di rischio derivanti da studi longitudinali condotti su gruppi di popolazione seguiti nel tempo.

La popolazione

• culture diverse• diversa distribuzione dei fr• diversa probabilita’ di ammalarsi• diversa probabilita’ di sopravvivere alla malattia• differenze generazionali• ampiezza dei campioni

Funzione di rischio

E’ un’equazione che include tre elementi-Valori nella popolazione dei fattori di rischio-Un fattore moltiplicativo che attribuisce un peso eziologico ad ogni fr-Probabilita’ di sopravvivere senza la malattia da parte della popolazione medesima

Da queste funzioni sono stati elaborati due strumenti di valutazione del rischio globale assoluto:

• le carte del rischio cardiovascolare • il punteggio individuale

• Le carte del rischio sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie di fattori di rischio

 • Il punteggio individuale offre, invece, una

valutazione più precisa, perché considera valori continui per alcuni fattori di rischio (l’età, colesterolemia totale, HDL pressione arteriosa)

 • Per questo motivo, la carta del rischio e il

punteggio individuale possono dare risultati un po’ diversi

Carte del rischio

Novita’ dello SCORE

• Non include il diabete ma indica di moltiplicare il rischio x 2 nei maschi e x 4 nelle femmmine

• Tiene conto di popolazioni ad alto rischio e basso rischio

• Introduce la mortalita’ cardiovascolare

• Da’ la possibilita’ di indicare il rischio individuale sulla base degli “anni di esposizione al rischio”

Novita’ del Progetto Cuore

•Utilizzo di dati di studi epidemiologici italiani MONICA-Brianza 1, 2 e 3; MONICA-Friuli 1, 2 e 3; Brianza-PAMELA; Friuli-Emostatico; MATISS 83, 87 e 93; Napoli-ATENA

•Differenziare l’ evoluzione tra uomini e donne

• Include eventi fatali e non fatali

•Elaborazione del punteggio individuale

Il progetto Cuore continua ……•Ciò ha permesso di raggiungere la

numerosità di 10233 uomini e 15895 donne di età compresa fra 35 e 74 anni, sui quali sono stati raccolti e validati 932 eventi coronarici (233 fatali) e 471 cerebrovascolari (152 fatali) avvenuti negli ultimi 10 anni. Rispetto alla precedente valutazione, sono presenti anche persone dai 70 ai 74 anni

Carta del rischio

• stima la probabilità di andare incontro a un primo evento nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio: eta’, sesso, abitudine al fumo, pressione arteriosa sistolica, diabete e colesterolemia.

• è utilizzabile su donne e uomini di età compresa fra 40 e 69 anni che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari

• non può essere applicata per valori estremi dei fattori di rischio

CARTA DEL RISCHIOCARTA DEL RISCHIO

uomini diabeticiuomini diabeticirischio di evento a 10 anni

Familiarità Vita Sedentaria Obesità BMI ….� � �

Tips and Tricks

Diabetico: chi presenta, in almeno 2 misurazioni successive nell’arco di una settimana, la glicemia a digiuno uguale o superiore a 126 mg/dl oppure presenta storia clinica personale di diabete

 Fumatore: chi fuma regolarmente ogni giorno (anche una

sola sigaretta) oppure ha smesso da meno di 12 mesi. Si considera non fumatore chi non ha mai fumato o ha smesso da più di 12 mesi

 Pressione arteriosa sistolica: come media di due

misurazioni consecutive eseguite secondo la metodologia standardizzata. Per valori superiori a 200 mmHg o inferiore a 90 mmHg non è possibile utilizzare la carta

 

Download dal sitohttp://www.cuore.iss.it

E per il punteggio individuale?

Il punteggio individuale

• Stima la probabilità di andare incontro a un primo evento nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di otto fattori di rischio

• La valutazione del rischio è più precisa – considera due fattori di rischio in più, HDL-

colesterolemia e terapia anti-ipertensiva– il punteggio individuale può essere applicato a

persone nella fascia di età 35-69 anni– continuita’ (eta’, pressione, colesterolo)

1. ogni sei mesi per persone a elevato rischio cardiovascolare (rischio superiore o uguale al 20%)

2. ogni anno per persone a rischio da tenere sotto controllo attraverso l'adozione di uno stile di vita sano (rischio superiore o uguale al 3% e inferiore al 20%)

3. ogni 5 anni per persone a basso rischio cardiovascolare (rischio inferiore al 3%).

Quando ripetere la valutazione ?

• Sono già state arruolate nel Progetto CUORE nuove coorti per aggiornare il rischio e ampliarlo fino a 75 anni.

• Per il trattamento farmacologico “valgono le indicazioni della buona pratica clinica riportate nelle linee guida internazionali e adottate anche dalle società scientifiche italiane”

Cosa fare per i > 70 anni?

Strategia individuale o di popolazione?

Framingham heart Framingham heart studystudy

• Il rischio di sviluppare ipertensione nella parte Il rischio di sviluppare ipertensione nella parte restante della vita per uomini e donne di mezza restante della vita per uomini e donne di mezza età è del 90% !!!età è del 90% !!!

Vasan RS JAMA 2002;287:1003

Ridurre del 10% il colesterolo nella popolazione generale abbasserebbe l’incidenza di malattie cardiovascolari del 20-30%

Il Paradosso della Prevenzione

La disponibilita’ di efficaci misure per intervenire sui fattori di rischio e le prove che la loro riduzione corregge il rischio dl paziente in una patologia cosi’ frequente, giustificano lo sforzo dell’identificazione dei singoli pazienti ad alto rischio.Tale aspetto della medicina preventiva deve essere considerato una pratica clinica consolidata

Fattori che influenzano la longevitàFattori che influenzano la longevità

Da S&CS n° 1/02Bodura B: Scientific Foundations for Public Health Policy in Europe, Juventa, Weinheim, 1995: 364

ALIMENTAZIONE

Da S&CS n° 2/04

Prevalenza di obesità (BMI > 30) nella Prevalenza di obesità (BMI > 30) nella popolazione adulta dei Paesi Europeipopolazione adulta dei Paesi Europei

Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2004; 11: 3-8

Prevalenza di obesità infantile (9 aa) Prevalenza di obesità infantile (9 aa) nei Paesi Europeinei Paesi Europei

Da S&CS n° 1/05Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2004; 11: 3-8

IL DIABETE

DEFINIZIONEdiabete = glicemia a digiuno superiore a 126 mg/dlIperglicemia = glicemia compresa tra 110 e 125 mg/dl

- Mantenere la glicemia a digiuno vicino alla normalità!- L’emoglobina glicata deve essere inferiore a 7%- Mantenere un peso corporeo ideale e adottare uno stile di vita attivo- Controllare la pressione arteriosa e i valori di colesterolemia

DIABETE = FATTORE DI RISCHIODIABETE = FATTORE DI RISCHIO22

• Ha un peso doppio rispetto agli Ha un peso doppio rispetto agli altri fattori di rischio maggiorialtri fattori di rischio maggiori

• In presenza di cardiopatia In presenza di cardiopatia ischemica raddoppia l’incidenza di ischemica raddoppia l’incidenza di sindrome coronarica acuta ed in sindrome coronarica acuta ed in caso di sca presenta coronaropatia caso di sca presenta coronaropatia più diffusa, maggior incidenza di più diffusa, maggior incidenza di ulcerazioni e trombosi, prognosi 4 ulcerazioni e trombosi, prognosi 4 volte peggiorevolte peggiore

• In caso di infarto miocardico In caso di infarto miocardico raddoppia la mortalitàraddoppia la mortalità

IL FUMO

Il fumo è responsabile di aumentare il rischio di molte malattie cardiache, ictus, malattie polmonari e tumori

Il fumo di sigarette è il più importante fattore di rischio di infarto cardiaco nei giovani (sotto i 50 anni) e nelle donne.

Smettere di fumare non è mai troppo tardi!

EFFETTI DEL FUMO SULLA EFFETTI DEL FUMO SULLA CIRCOLAZIONE ARTERIOSACIRCOLAZIONE ARTERIOSA

• La nicotina provoca vasocostrizione con La nicotina provoca vasocostrizione con aumento della frequenza e della pressione aumento della frequenza e della pressione arteriosa, inoltre può provocare spasmo arteriosa, inoltre può provocare spasmo improvviso delle arterieimprovviso delle arterie

• Il monossido di carbonio favorisce la Il monossido di carbonio favorisce la formazione della placca che ostruisce le formazione della placca che ostruisce le arterie arterie

• Aumenta la aggregabilità delle piastrine e Aumenta la aggregabilità delle piastrine e la formazione del trombola formazione del trombo

LA SEDENTARIETA’

Una regolare attività fisica porta beneficio al cuore in qualsiasi età

Un cuore allenato è un cuore che si mantiene giovane!

Si’

Perché è importante una attività fisica regolare?

I benefici sono rapidi: già dai primi giorni si possono constatare gli effetti.

riduce il rischio di infarto e di ictus migliora l’apporto di ossigeno a tutti i

tessuti facilita il controllo del peso corporeo migliora il controllo della pressione

arteriosa e dei livelli di colesterolo e di trigliceridi nel sangue

riduce il rischio di diabete e di osteoporosi

migliora la funzione endoteliale ha un effetto antitrombotico riduce il tono simpatico facilita lo smettere di fumare

migliora il controllo dello stress e si riducono le tensioni

è facilitato il sonno regolare l’umore è più spesso verso l’ottimismo che verso

ansia e depressione rafforza l’autostima facilita la socializzazione

Vi sono inoltre vantaggi anche per la mente.

Quale attività fisicaè consigliabile e quanto deve essere intensa?

camminare, nuotare, andare in bicicletta, danzare, giardinaggio, ginnastica, lavoro domestico moderato-intenso

Devono essere svolte però per almeno 30 minuti ogni giorno e per la maggior parte dei giorni della settimana. I 30 minuti possono anche essere suddivisi secondo le opportunità.

QUALE ATTIVITA’ FISICA ?QUALE ATTIVITA’ FISICA ?

AL LAVORO :AL LAVORO :– scendi dal bus/vaporetto una o più scendi dal bus/vaporetto una o più

fermate prima e fai un tratto di fermate prima e fai un tratto di strada a piedistrada a piedi

– passeggia durante le pause del passeggia durante le pause del lavorolavoro

– sali le scale invece di usare sali le scale invece di usare l’ascensorel’ascensore

– vai a parlare con qualcuno invece di vai a parlare con qualcuno invece di usare telefono o e-mailusare telefono o e-mail

Un esercizio fisico regolare fa bene anchea chi ha problemi cardiovascolari?

I benefici si possono osservare sia nei pazienti con pregresso infarto del cuore, con scompenso cardiaco cronico stabile e con arteriopatia agli arti inferiori.

Sedentarietà e mortalità Sedentarietà e mortalità cardiovascolare cardiovascolare in normotesi e in ipertesi senza in normotesi e in ipertesi senza precedenti cardio-cerebrovascolariprecedenti cardio-cerebrovascolari

Da S&CS n° 0Mod da Wannamethee SG et al: Sports Med 2001: 31(2):101-104

Sedentarietà e Sedentarietà e sopravvivenza post-IMAsopravvivenza post-IMA

Da S&CS 1/05

Spesa sanitaria in rapporto al Spesa sanitaria in rapporto al livello livello di attività fisicadi attività fisica

Da S&CS n° 2/02Pratt M et al: Physician Sportsmed 2000; 28(10):63-70

Studio INTERHEARTLancet 3 settembre 2004

“Nove fattori di rischio, facilmente misurabili e modificabili, “spiegano” oltre il 90% degli infarti

miocardici”

Questi fattori sono:1) Fumo, 2) Ipertensione, 3) Diabete, 4)

Dislipidemia,5) Obesità addominale, 6) Stress, 7) Inattività

fisica,8) Scarsa assunzione di frutta e verdura,9) Nulla assunzione di alcool

• Sono aumentate obesità e sindrome metabolica• Sono diminuiti i fumatori, anche se non abbastanza. • Si sono abbassati i livelli della pressione • Sono aumentate drasticamente colesterolemia  e glicemia. • Il rischio è raddoppiato nei livelli socio-economici più bassi. 

OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO