F. Casazza, U.O. Cardiologia, H San Carlo, Milano

ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICODELL’EMBOLIA POLMONARE

39° CONVEGNO CARDIOLOGIA 2005 – MILANO 19-23 settembre 2005

Moderatore: P. Zonzin

EP: problemi in campo..

• Malattia quantitativamente“marginale” per il cardiologo, ma “rilevante” sotto il profilo clinico

• Diagnosi spesso difficile-insidiosa• Competenze non chiaramente identificate• Patologia con molti “padri e madri” e quindi: un

po’ orfana (Medici urgenza, Pneumologi, Geriatri, Vascolari ecc)

• Carenza di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi e periodicamente sottoposti a verifica

• Idee poco chiare sul potere predittivo pos. o neg. dei singoli esami, di competenza multidisciplinare → delega ad altri della diagnosi

• Terminologia non uniforme: EP massiva ....

Nella pratica clinica…la diagnosi ha differenti livelli di difficoltà

• Evidenza sintomi e segni

• Esperienza del medico

• Disponibilità quantitativa e temporale

di mezzi diagnostici adeguati

• presenza sul campo di specialisti affidabili

Sospetto clinico

Fattori di rischio 1°

Fattori di rischio 2°

Anamnesi fuorviante

(anche medico legale !)

Se prevale fretta, superficialità, supponenza..

EP ipo-sospettata

Se prevale timore e insicurezza..

EP iper-sospettata

Accertamenti

Accertamenti

PRONTO

SOCCORSO

medicina difensiva

Embolia polmonare

la grande mentitrice?

Frequenza autoptica di EP massive e submassive e % di diagnosi corretta in due periodi differenti, Ospedale S. Carlo -Mi (Mandelli et al. Cardiologia 1997;42:205)

1966-74 1989-94

Morti 10800 7516

Autopsie 3334 1444

EP 288 (8.6%) 182(12.6%)

Diagnosi ante mortem 19.6% 21.4%

Falsi negativi 78.6%

Falsi positivi 1.7%

Ospedale di Treviso ( anni 77-81 e 82-86): 36%

Metanalisi 12 studi 1971-1995: 30%

COSA CI PUO’ AIUTARE?

• Nuove linee guida ?* American Thoracic Society 1999* European Society Cardiology 2000* Commento ANMCO-SIC 2001* British Society of Cardiologyi 2003* Spanish Society of Pneumology 2004* ACCP 2004 (terapia)*…………..

• Editoriali o Articoli di famosi “Opinion leaders” ?

LINEE GUIDA

• Raccolta di raccomandazioni formulate da un gruppo di esperti, sviluppate allo scopo di dotare il medico delle risposte più appropriate a circostanze cliniche specifiche• Aiutano il medico a prendere decisioni corrette e costituiscono una tutela in sede di contenzioso

Nuovi algoritmi, editoriali, articoli di “opinion leaders”

• Contributi aggiornati, spesso disponibili on line prima dell’uscita della rivista• Risentono dell’impostazione culturale e del parco tecnologico a disposizione dell’autore• Possono subire la pressione dell’industria o di altri fattori

ma…

Tutto questo va adattato

alla realtà locale

dal sapere.. al saper fare.. al saper fare con..

Guidelines on diagnosis and managementof acute pulmonary embolism

(Eur Heart J 2000; 21:1301-36)

Commento alle Linee guida della Task Force sull’ Embolia Polmonare

della Società Europea di Cardiologia (Ital Heart J Suppl 2001; 2 :1342-56)

P. Zonzin (coordinatore), G. Agnelli, F. Casazza, G. Favretto, C. Giuntini, M. Morpurgo, DC Vizza

Linee guida H San Carlo 2002

EUROPA

ITALIA

Milano

Gruppo di lavoro interdisciplinare

Coordinatori: F. Casazza (Cardiologia) A. Pietra (Pneumologia)

Componenti: M. Biancardi, D. Marvasi (Medicina D’urgenza) A. Capozi, O. Agostoni

(Cardiologia) E. Battaglia (Pneumologia) V. Toschi, M. Paracchini (Immunoematologia) W. Castiglione (Radiologia) P. Maltempi (Chir. Vascolare)

2002

OSPEDALE SAN CARLO - MILANO

POCKET

MEMO

Pz NON critico Iter diagnostico in PS – iter diagnostico REPARTO

Ore 8-20 Ore 20-8

Pz critico

Inquadramento clinico

TERAPIA

ITER DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

PRESENTAZIONECLINICA INIZIALE

PAZIENTE CRITICO o EP “massiva”

PAZIENTE NON CRITICOo EP “non massiva”

Diagnosi e terapiaal più presto

Iter diagnosticosequenziale

e terapia conseguente

1° scenario: SOSPETTA EMBOLIA MASSIVA

Definizione da utilizzare oggi per definire lo stato clinico di un paziente e non il grado di ostruzione anatomica alla TC

( PZ CRITICO CON INSTABILITA’ EMODINAMICA )

20% di tutte le EP

ECOARRESTO CARDIORESPIRATORIO mortalità 65%SHOCK CARDIOGENO mortalità 30%IPOTENSIONE ARTERIOSA mortalità 8%

TC

SOSPETTA EP MASSIVA(PZ CRITICO CON INSTABILITA’

EMO)

22 33

DUBBIONON

ANOMALIEDI RILIEVO

SHOCKCIRCOLATORIO?

11 44

COMPATIBILE con EP

IMATAMPONAMENTO

DISSEZIONEMIOCARDIOP

TC SPIRALE

E TERAPIAAC

TEST INDICATIVI di altra patologia (emocromo…)

TERAPIASPECIFICA

ECOCARDIOGRAMMA (sensibilità > 90%)

TERAPIA AC/TROMBOLITICA

2°SCENARIO: SOSPETTA EMBOLIA NON MASSIVA

( PZ NON CRITICO O CRITICO SENZA INSTABILITA’ EMO )

B) Pz “stabili” ma con sintomi maggiori:

Dispnea++ o al minimo sforzo

Sincope anamnesticaDolore retrosternale

50%

Mortalità 5%

A) Pz stabili, con sintomi minori:

Dolore pleuriticoDispnea lieve-

moderata…Mortalità 0%

30%

Iter diagnosticosequenziale

Fast triageECOcardio

SNODI.. DIAGNOSTICI nell’ iter sequenziale in PS

• Probabilità clinica a priori• D-dimero • Esami strumentali 2°-3°

livello

Probabilità clinica

Nasce dalla valutazione clinica integrata di:

• Fattori di rischio (acquisiti o congeniti) per MTV

• Sintomi e segni suggestivi• Esami di 1° livello (ECG - EGA – RX)

Può essere calcolata mediante “scores” predefiniti o in “modo empirico”

Fattori di rischio per TEV

Primari• Deficit di AT III• Deficit prot C/S• Deficit fattore XII• Mutazione 20210A• Fattore V leiden• Disfibrogenemia cong.• Displasminogenemia• AC antifosfolipidi• Eccesso PAI

Secondari• Traumi/fratture• Chirurgia• Immobilizzazione• Neoplasie• Scompenso• Ictus• Età avanzata• Insuff. Venosa cronica• Gravidanza/puerperio• Contraccettivi orali• Lupus anticoagulant• …….

Sintomi e segni (Stein: Chest ‘91, Miniati: Am J Resp Crit Care Med ‘99)

SINTOMI % %

Dispnea 80 59

Dolore pleurico 52 43

Dolore retrosternale 12 8

Tosse 20 25

Emottisi 11 7

Sincope 19 11

SEGNI % %

Tachipnea (>20) 70 68

Tachicardia (>100) 26 23

Segni di TVP 15 10

Febbre (>38.5°) 7 17

Cianosi 11 9

EP = 219 Non EP = 546

SINTOMI e SEGNI

• dispnea: 82%• dolore toracico: 49%• tosse/emottisi: 27%

• sincope: 14%• tachicardia 40%• ipotensione 4%• arresto cardiaco ?

• dispnea: 91%• dolore toracico: 28%• tosse/emottisi: < 5% • sincope:

45% • tachicardia: 80%• ipotensione/shock: 57%• Arresto cardiaco: 23%

ICOPER ‘99 ICOPER ‘99 H. San Carlo

Cardiologia/Ucc

H. San Carlo

Cardiologia/Ucc

ESAMI 1° livello in EP (Stein: Chest ‘91, Miniati: Am J Resp Crit Care Med ‘99)

RX TORACE % %

Atelettasia o infiltrato 49 45

Versamento pleurico 46 33

Opacità a base pleurica(infarto) 23 10

Elevazione diaframma 36 25

Oligoemia 36 6

Amputazione art polm disc dx 36 1

EGA % %

Ipossiemia 75 81

ECG % %

Sovraccarico VD 50 12

EP = 219 Non EP = 546

VALUTAZIONE PROBABILITA’ CLINICA

1. Semiquantitativa: punteggi predefiniti elaborati in studi clinici

TVP in atto 3

FC > 100 1.5

Immobilità>3 gg 1.5

Intervento chir < 4 sett. 1.5

Precedente TVP o TEP 1.5

Emottisi 1

Neoplasia 1

EP ugualmente o + prob.

di altre patologie

3

punti

Probabilità alta: >6, intermedia: 2-6, bassa <2Improbabile≤4, Probabile>4

Wells

Dispnea improvvisa o dolore toracicoo deliquio

Amputazione art polm disc. o oligoemia o infarto polmonare

Sovraccarico VD

1

2

3

Probabilità alta (90%): 1+2 ± 3

Probabilità intermedia (50%): 1 o 1+3

Probabilità bassa: 0 o patol. alternativa

Non Altrimentispiegabili

Miniati

RX

ECG

Nella pratica clinica,di fronte ad una discrepanza tra la probabilità derivante da una propria valutazione

e quella derivante da un punteggio calcolato da “altri”, il medico si affida di solito

alla propria esperienza.La valutazione fondata su criteri

predefiniti rappresenta comunque un utile pro-memoria per mantenerealta la sensibilità del proprio “naso”

2. Empirica: basata sul “fiuto” del medico

D-dimero

• Serve per escludere l’EP nei casi sospetti che abbiano una “non alta probabilità clinica” (VPN +++)

• E’ inutileE’ inutile in caso di alta probabilità, perché non modifica l’iter diagnostico

• Tra i vari D-dimeri in commercio, meglio quelli quantitativi (Elisa rapidi

o Turbidimentrici)

Ecocardio 50 90

Eco venoso 50 95

Scintigrafia P.Normale 95

Non diagnostica - -Alta probabilità 90

SDTC spirale 80-85 95

Arteriogr. Polm.

95 95

Risonanza m. 70 90

VPN % VPP %

2°

3°

ESAMI 2° e 3° livello in EP

D-dimero

PROB. CLINICA non alta

(medio bassa)

PROB. CLINICA alta

SCINTIPOLM

SDTC COMPLETA

NEG POS

NO EP

SOSPETTA EMBOLIA NON MASSIVA

Iter sequenziale

ECOVENOSO

Secondo la situazione locale e del paziente!Da definire collegialmente !

Eco venoso 50 95

Scintigrafia P.

Normale 95

Alta probabilità 90

SDTC spirale 80-85 95

VPN % VPP %

TC MONOSTRATO

• Falsi negativi: ~ 20%• Indeterminata: ~ 10%• Se negativa, per escludere EP:

→ Eco venoso N e non alta Prob. Clin.

oppure → Scintigrafia N

Tenere presente:

1. Curva apprendimento dei radiologi !!2. Controindicazioni all’esame3. Dose Radiazioni

TC multistrato: nuovo Gold Standard ?

CHEST CT

OUTPATIENTS INPATIENTS

Casistica e strategia:• 756 pazienti• D-dimero• ECO venoso• MDCT (89%: 4 strati, 11%:16 strati)• Follow-up 3 mesi: MTV - MORTE

Risultati e conclusioni:• Rischio di TEV a 3 mesi con MDCT normale sarebbe stato 1.5% se D-dimero e CT fossero stati gli unici esami per escludere EP• L’impiego dell’ECO venoso si è quindi rivelato superfluo• E’ necessario un più ampio studio di outcome prima che questa impostazione possa essere adottata

Scopo: è necessario abbinare un ECO venoso alla MDCT per escludere l’EP?

D-dimero

PROB. CLINICA non alta

PROB. CLINICA alta

SCINTIPOLM

SDTC/MDTC COMPLETA

NEG POS

NO EP EP ++Ostruzioniprossimali

EP++Difetti >30%

ECOcardio + TROP.

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA PRECOCE IN EP NON MASSIVA

NORMALE EP Non MassivaBASSO RISCHIO

DISFUNZ. VDEP SubmassivaALTO RISCHIO

SI

NOBNP ??

VD

VS

normalità disfunzione dx ipotensione Shock

13%47% 31% 9%

0% 5% 5% 32%

Mortalità ospedaliera

Short-term clinical outcome of patients with acute PE, normal blood pressure Short-term clinical outcome of patients with acute PE, normal blood pressure and echocardiographic RVD and echocardiographic RVD (Grifoni et al, Circulation 2000;101:2817)

registro di 209 pazienti studiati con ECO all’ingresso

normalità disfunzione dx ipotensione Shock

13%47% 31% 9%

Eparina NFLMWH ?? TL TLTL

OPZIONI TERAPEUTICHE

registro di 209 pazienti

TROMBECTOMIA

TL in TEP submassiva?

• Prezzo da pagare troppo alto (ICH)

• Non vantaggi su mortalità

• Forse, solo riduzione delle recidive

• Miglioramento emodinamico e clinico + rapido

• Minori recidive emboliche • Potenziamento della terapia

(TL rescue-inotropi) molto meno frequente

• ICH non # da IMA (0.7-0.9%)

NO SI’

• “watchful waiting” in UCC• TL solo se necessario

TL “preventiva” escluse c.i. assolute

EMORRAGIE CEREBRALI “da TL”: ma QUANTE SONO ??

MAPPET 2 (97) 169 1.2

Dalen (97)(metanalisi di 14 studi con tPA)

559 2.1

Arcasoy (99) (metanalisi di 18 studi random)

896 1.2

Icoper (99) 304 3

Hamel (2001) (età media 73a.)

64 4.7

Casazza (2004)(dati non pubblicati)

131 2.2

AUTORE N° PAZIENTI INCIDENZA % ICH

256 pz con EP (TC-Scinti-Angio)

Maggiore (Eco-ECG-Swan-Ganz) Normotesi

118: rt-PA 100 mg/2h 138 : Eparina ev + placebo

End point 1°: mortalità a 30 gg oppure peggioramento clinico con necessità di potenziamento di terapia (infusione catecolamine, TL rescue, intubazione, CPR, embolectomia chirurgica o con catetere)

11% 24.6%P=0.006

Mortalità 3.4%Potenziamento TX 10.2%Recidiva EP 3.4%Emorr. Magg 0.8%Emorr.Cereb 0%

Mortalità 2.2%Potenziamento TX 24.6%Recidiva EP 2.9%Emorr.Magg. 3.6%Emorr.Cereb 0%

p= 0.71 p=0.004p=0.89p=0.29

Mappet 3 NEJM 2002; 347:1143

TIPES

Tenecteplase Italian Pulmonary Embolism Study

pes

Studio italiano in corso:PRELIMINARE A UNO STUDIO INTERNAZIONALE DI MORTALITA’

EP “stabili” con disfunzione VD

Ricovero in UCC/Subintensiva

Valutazione non frettolosa del rapporto rischio-beneficio (anamnesi accurata)

Informazione al paziente ed ai parenti dell’eventuale opzione per il TL

Cosa si fa o si dovrebbe fare al San Carlo……

Eparina NF

ETA’ < 75 a

CONTRONDICAZIONI : assenti

RISERVA CARDIO RESPIRATORIA

TL

Conclusioni1. Ciascun ospedale dovrebbe dotarsi di

“percorsi diagnostici” condivisi, elaborati in base alle LG ufficiali e alle risorse, umane e tecnologiche, disponibili localmente

2. Tali “documenti di consenso” dovrebbero essere sottoposti a periodiche revisioni e, nel frattempo, andrebbero applicati

3. La disponibilità di apparecchiature sofisticate non deve essere un mezzo per abdicare all’osservazione del pz e al ragionamento clinico

4. La terapia trombolitica, in caso di EP submassiva, va intrapresa con prudenza