Laboratorio di Elettrostimolazione Unità Operativa di Cardiologia Ospedale San Paolo –...

Laboratorio di ElettrostimolazioneUnità Operativa di CardiologiaOspedale San Paolo – Università degli Studi di Milano

Diego TarriconeDiego Tarricone

Terapia di resincronizzazione Terapia di resincronizzazione ventricolareventricolare

Scompenso cardiaco e dispositivi impiantabili

Dispositivi impiantabili:indicazioni, metodi e risultati

Milano, 11 Ottobre 2008Milano, 11 Ottobre 2008

Eventi Avversi nello Scompenso CardiacoEventi Avversi nello Scompenso Cardiaco

90%-95%80%-90%

50%-70%

Class II Class III Class IV

Fattori Indipendenti PredittiviFattori Indipendenti Predittivi

Classe NYHA(III-IV)

FEvs Ridotta(< 35%)

Durata QRS ( > 120 msc)

Mor

talit

à a

6/ m

esi

FEvs

Sopravvivenza ad 1 anno

Conseguenze delle DissincronieConseguenze delle Dissincronie

IntraventricolareIntraventricolare AtrioventricolareAtrioventricolare InterventricolareInterventricolare

↑ ↑ Press.Press.Atrio snAtrio sn

↓↓RiempimentoRiempimento diastolico Vsndiastolico Vsn

↓ ↓ StrokeStrokeVolume VdxVolume Vdx

↑ ↑ VTSVsVTSVs ↑ ↑ VTDVsVTDVs

Remodeling Remodeling

3 tipi di dissincronie 3 tipi di dissincronie

↑↑IMIM↓ ↓ dP/dt, dP/dt, ↓↓ EF, EF, ↓↓ COCO((↓↓ Pulse Pressure)Pulse Pressure)

Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

Benefici Clinici della Benefici Clinici della CRTCRT

Aumenta la capacità funzionale Aumenta la capacità funzionale

(migliora QoL, Classe NYHA, capacità di esercizio)(migliora QoL, Classe NYHA, capacità di esercizio)

Limita la progressione della malattiaLimita la progressione della malattia

(determina rimodellamento inverso, (determina rimodellamento inverso, aumenta funzione cardiaca: aumenta funzione cardiaca: FE, FE, DTD, DTD, VTD, VTD, IM) IM) Riduce le ospedalizzazioni totali (-76%) Riduce le ospedalizzazioni totali (-76%) ** e e

quelle per scompenso (- 52%) quelle per scompenso (- 52%) ****

Numerosi studi randomizzati* hanno dimostrato che, nei pz con scompenso cardiaco sintomatico (NYHA III o IV) in terapia medica

ottimizzata, CMD, FE35% e dissincronia ventricolare,

la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT):

*MUSTIC (NEJM ‘01)

MIRACLE (NEJM ‘02)

MIRACLE ICD (JAMA ‘03)

CONTAK CD (JACC ‘03)

COMPANION (NEJM ‘04)

* (Companion) Bristow, NEJM 2004

** (Care-HF) Cleland, NEJM 2005

All-Cause Mortality

571192321365404Medical Therapy889213351376409CRT

Number at risk0 500 1000 1500

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Eve

nt-

free

Su

rviv

al

Days

Medical Therapy

HR 0.64(95% CI 0.48 to 0.85)

P = .0019CRT

Lo studio Care HF ha dimostrato che, nei pz con scompenso cardiaco sintomatico (NYHA III o IV) in terapia medica ottimizzata,

CMD, FE35% e dissincronia ventricolare,

la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT):

•Riduce la mortalità

(CARE-HF - NEJM 2005)

Mean Follow-up 36.4 months (range 26.1 to 52.6)

CRT Deaths = 101 (24.7%)

Medical Therapy Deaths = 154 (38.1%)

CARE-HF Extension StudyEffect of CRT on All-Cause Mortality

409 383 358 338 209 85404 372 331 298 178 63

CRTMedical therapy

Number at risk

96

CRT

Medical

Therapy

0 400 16000.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sur

viva

l

Time (days)800 1200

HR 0.60 (95% CI 0.47 to 0.77; P<0.0001)

Mean Follow-up

Mean Follow-up 29.4 months (range 18 to 42)

CRT Deaths = 82 (20%)Medical Therapy Deaths = 120 (29.7%)

- 36% - 40%

(CARE-HF - ESC 2005)

Benefici Clinici della CRTBenefici Clinici della CRT

Il Razionale della CRTIl Razionale della CRT

Obiettivo della CRT

Come

Dove

Determinare unDeterminare un “ reverse remodeling “ reverse remodeling ” ” ventricolare ventricolare

Correzione persistente delleCorrezione persistente delle Dissincronie Dissincronie

-Setto Interventricolare-Setto Interventricolare Ripristino sincronia elettromeccanica

-Apparato valvolare mitralico-Apparato valvolare mitralico Riduzione insufficienza telediastolica

-Funzione diastolica-Funzione diastolica Incremento del DFT

1998 1999 2000 2001 2002 20052004 20062003

Dai Trials alle Linee Guida Dai Trials alle Linee Guida InternazionaliInternazionali

End Point anche di MortalitàEnd Point funzionali

Path-CHFPath-CHF

MUSTICMUSTIC MiracleMiracle CARE-HFCARE-HF

CompanionCompanion

Vigor-CHFVigor-CHF CONTAK-CDCONTAK-CD

AHA/ACC Update CHF

Guidelines

ESC on HFGuidelines

AHA/ACC/NASPE PM-ICD Guidelines

PAC-MANPAC-MAN

2007

Linee GuidaPM-CD e CRT

ESC on CP & CRTGuidelines

AHA/ACC/HRS Guidelines

2008

AIAC

ACC/AHA/NASPE ACC/AHA/NASPE 20022002 Indications for Indications for

Cardiac Resynchronization Cardiac Resynchronization TherapyTherapy

Class Class IIaIIa Indication for Permanent Indication for Permanent Pacing in Idiopathic Dilated Pacing in Idiopathic Dilated CardiomyopathyCardiomyopathy

Biventricular pacing in medically Biventricular pacing in medically refractory, symptomatic NYHA Class III/IV refractory, symptomatic NYHA Class III/IV patients with idiopathic dilated or patients with idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy, prolonged QRS ischemic cardiomyopathy, prolonged QRS interval (interval (130 msec,), LV end diastolic 130 msec,), LV end diastolic diameter diameter 55mm, and LVEF 55mm, and LVEF 35% 35% (Level of Evidence A) (Level of Evidence A)

Trials Clinici di SupportoTrials Clinici di Supporto MIRACLEMIRACLE: : Abraham WT. N Engl J Med 2002;346:1845-1853Abraham WT. N Engl J Med 2002;346:1845-1853..

COMPANIONCOMPANION: : Bristow M. N Engl J Med 2004;350:1140-1150Bristow M. N Engl J Med 2004;350:1140-1150. . CARE-HFCARE-HF: : Cleland JGF. N Engl J Med 2005;352:1539-1549Cleland JGF. N Engl J Med 2005;352:1539-1549..

Indicazioni Classe I Indicazioni Classe I

Linee Guida AIAC 2006 Linee Guida AIAC 2006 alla CRTalla CRT

Terapia di resincronizzazione cardiacaTerapia di resincronizzazione cardiacaIndicazione Classe Indicazione Classe II

Ritmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%) 35%)

Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)

NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale

Indicazione Classe Indicazione Classe IIII

Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale, Ridotta FE (, Ridotta FE ( 35%) 35%)



Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), 35%), QRS QRS 120 ms 120 ms

Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)


Ritmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%) 35%)


Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all’ ICD in alla stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione primariaprevenzione primaria

Stimolazione ventricolare destra cronicaStimolazione ventricolare destra cronica, , Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%) 35%)

Dissincronia ventricolare Dissincronia ventricolare


Linee Guida alla CRTLinee Guida alla CRTRitmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), ( 35%), (dilatazione dilatazione VSVS),),



I,AI,A I,AI,A I,AI,A

Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale, Ridotta FE (, Ridotta FE ( 35%), 35%), ((dilatazione VSdilatazione VS),),



II,BII,B IIa,CIIa,C

(Abl.(Abl.NAV)NAV)

IIa,BIIa,B

Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), 35%), QRS QRS 120 ms, 120 ms,



II,B-CII,B-C

Ritmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), ( 35%), (dilatazione dilatazione VSVS),),


Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione primariaprimaria

II,BII,B NYHA NYHA III-IVIII-IV

IIa,C IIa,C (PM) (PM) I,B I,B (ICD)(ICD)

NYHA NYHA I-III-II

IIb,CIIb,C

NYHA NYHA III-IVIII-IV

IIa,CIIa,C

Stimolazione ventricolare destra cronicaStimolazione ventricolare destra cronica,,

Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), ( 35%), (dilatazione VSdilatazione VS),),

Dissincronia ventricolareDissincronia ventricolare

NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade)(upgrade)

II,CII,C IIa,CIIa,C IIa,CIIa,C

Linee Guida alla CRTLinee Guida alla CRTRitmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione 35%), (dilatazione VS),VS),




Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale, Ridotta FE (, Ridotta FE ( 35%), 35%), ((dilatazione VSdilatazione VS),),



II,BII,B IIa,CIIa,C

(Abl.(Abl.NAV)NAV)

IIa,BIIa,B

Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), QRS 35%), QRS 120 ms, 120 ms,



II,B-CII,B-C

Ritmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione 35%), (dilatazione VS),VS),





NYHA NYHA I-III-II

IIb,CIIb,C


IIa,CIIa,C

Stimolazione ventricolare destra cronica,Stimolazione ventricolare destra cronica,

Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), 35%), (dilatazione VS),








Fibrillazione Atriale, Ridotta FE (Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), 35%), (dilatazione VS),(dilatazione VS),



II,BII,B IIa,CIIa,C

(Abl.(Abl.NAV)NAV)

IIa,BIIa,B

Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), 35%), QRS QRS 120 ms, 120 ms,



II,B-CII,B-C






NYHA NYHA I-III-II

IIb,CIIb,C


IIa,CIIa,C






Indicazioni Classe IIIndicazioni Classe IIUpgrading a BIV Upgrading a BIV

Penalizzazione del pacing Vdx

apicale

Trials Clinici di SupportoTrials Clinici di Supporto 1) DAVID Wilkoff BI et al. JAMA 2002,288: 3115-31232 ) MOST . Sweeney MO et al. Circulation 2003, 107: 2932-29373) MADIT II Moss AJ. N Engl J Med 2002; 346: 877-883

C’è una forte evidenza clinica che la stimolazione C’è una forte evidenza clinica che la stimolazione ventricolare dall’apice del VD possa a lungo termine:ventricolare dall’apice del VD possa a lungo termine:

. Deteriorare la funzionalità cardiaca . Deteriorare la funzionalità cardiaca

. Innescare fibrillazione atriale . Innescare fibrillazione atriale

. Aumentare ospedalizzazione per HF e mortalità. Aumentare ospedalizzazione per HF e mortalità

Effetti Negativi Effetti Negativi del Pacing Apicale Destrodel Pacing Apicale Destro

Cause potenziali degli effetti nocivi del pacing dell’apice del VD sulla funzione del VS includono:

1) La dissincronia VS indotta dal pacing (“desincronizzazione iatrogena”) secondaria all’anomala sequenza di attivazione

2) Rigurgito mitralico indotto dal pacing e/o anomalie del flusso sanguigno miocardico

Effetti Negativi del Pacing Apicale DestroEffetti Negativi del Pacing Apicale DestroDAVID TrialDAVID Trial

Wilkoff BL JAMA 2002;288:3115-23RV stimulation may be more deleterious in patients

with advanced LV dysfunction (ICD candidates); DDDR-70 was worse than VVI-40; more pacing

(60%) was seen in DDDR-70; however, only 30.8% of the patients had a QRS>130ms

Danish Pacemaker StudyDanish Pacemaker StudyAndersen HR, et al. Lancet 1997;350:1210-16

AAI vs. VVI for SSSDanish pacemaker study: AAI had slightly better

survival and was associated with lower occurrence of CHF (native AV conduction is

better)

MOST TrialMOST Trial Sweeney M, et al. PACE 2002;25:690

(Mode selection trial in sinus-node dysfunction)Hospitalization was not associated with mode but

with prevalence of more then 40% RV pacing

Pacemaker Selection in the Pacemaker Selection in the ElderlyElderly

Lamas GA, et al. NEJM 1998;338:1097-1104VVI vs. DDD for Sinus Node Dysfunction or AV block; no difference in quality of life or outcome

(CV or death)

MADIT II trial Moss AJ, NEJM 2002 ; 346: 877-883

Hospitalization Rate ICD-DDD 70/min > ICD-VVI lower rate 40/min Continuous RV apical pacing in pats with LV dysfunction is independent predictor of HF, re-

hospitalization, cardiac death

la stimolazione apicale destra, piuttosto che la mancanza di sincronia A-V, è

1. un importante predittore di disfunzione ventricolare sinistra nei soggetti con FE

iniziale conservata e 2. un predittore indipendente di

reospedalizzazione per scompenso e di morte cardiaca nei pz che già

presentavano una FE depressa








II,BII,B IIa,CIIa,C

(Abl.(Abl.NAV)NAV)

IIa,BIIa,B




II,B-CII,B-C






NYHA NYHA I-III-II

IIb,CIIb,C


IIa,CIIa,C

Stimolazione ventricolare destra cronicaStimolazione ventricolare destra cronica,,

Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), ( 35%), (dilatazione VSdilatazione VS),),

Dissincronia ventricolareDissincronia ventricolare



Inclusion Criteria

• Conventional indication for pacemaker implant (permanent ventricular stimulation >2/3 of the time)• LVEF without any limitation• Any QRS-width

Primary Endpoints

• higher survival rate (at 3-5 years)• longer distance covered in 6-minutes walk test • better QoL (Minnesota LwHF questionnaire)

Funck et al., Europace 2006

BioPace : disegno dello BioPace : disegno dello studiostudio

Randomization 1:1

Patient Selection / Informed Consent

( Registry)

Implantation DR/VR device

Pre-discharge, 1, 3 (optional), 6 ,12 months

and every 12 months thereafter

Telephone contact (survival, hospitalizations,

complications..) at 18 months and every 12 months

thereafter

Implantation CRT device

Funck et al., Europace 2006

Termine dell’arruolamento:

28 settembre 2007.

Più di 1800 pz arruolati!

Inclusion Criteria

• Class I/IIa IPG indication (AV block or long PR interval)

• LVEF ≤ 50%• Any QRS-width

Primary Endpoints

Superior time for first event (all cause mortality, HF urgent care or

significant increase (>15%) in LVESV Index) for CRT vs RV pacing

Curtis et al., J Cardiov Electr 2007

Studi e Trials Clinici di SupportoStudi e Trials Clinici di Supporto MIRACLE MIRACLE St Jhon Sutton et al . Circulation 2003 ;107: 1985-1990St Jhon Sutton et al . Circulation 2003 ;107: 1985-1990 . .

MUSTICMUSTIC Linde C ,Leclercq . J Am Coll Cardiol 2002;40: 111-118. Linde C ,Leclercq . J Am Coll Cardiol 2002;40: 111-118.YU MCYU MC . Circulation 2005; 112:1580-1586 . Circulation 2005; 112:1580-1586

Benefici del reverse remodeling disgiunti dalla Classe NYHA

Indicazioni Classe II Indicazioni Classe II Classe NYHA II con indicazione al Pacing Vdx Classe NYHA II con indicazione al Pacing Vdx








II,BII,B IIa,CIIa,C

(Abl.(Abl.NAV)NAV)

IIa,BIIa,B




II,B-CII,B-C

Ritmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), ( 35%), (dilatazione dilatazione VSVS),),





NYHA NYHA I-III-II

IIb,CIIb,C


IIa,CIIa,C






Indicazioni emergenti Indicazioni emergenti alla CRTalla CRT

1. Scompenso pauci-sintomatico (NYHA I-II) e/o disfunzione VS “moderata”

2. QRS “stretto”La CRT può rallentare la progressione della malattia o addirittura dare “remissione di

malattia”?

CRT Studies: Over 90% CRT Studies: Over 90% NYHA IIINYHA III

Status at EnrollmentStatus at Enrollment

0102030405060708090

100

% e

nrol

led

MIRACLE InSync III MUSTIC SR COMPANION

NYHA III NYHA IV

Dai risultati del MIRACLE ICD II e Contak CD, che hanno

randomizzato pazienti in Classe Funzionale NYHA II,

emerge che la CRT:

• non migliora la capacità di esercizio e la qualità di

vita

• ma riduce le dimensioni del ventricolo sinistro

MIRACLE ICD II e CONTAK MIRACLE ICD II e CONTAK

CDCD ConsiderazioniConsiderazioni

Conclusioni:

La CRT ha effetti simili in pz in classe NYHA II e in classe NYHA III-IV in termini di resincronizzazione VS, aumento della FEVS e del rimodellamento inverso del VS.

Bleeker, Am J Cardiol 2006

Am J Cardiol 2007; Am J Cardiol 2007; 100:1007-1012100:1007-1012

188 pz Classe NYHA II

764 pz Classe NYHA III-IV

CRT induce miglioramenti simili nei 2 gruppi, mentre il miglioramento nello stato funzionale è significativamente più basso per i pz in Classe NYHA II

rispetto a quelli in Classe III o IV.

Nei pz in Classe NYHA II un effetto positivo della CRT sulle dimensioni cardiache è associato ad un effetto benefico a lungo termine sulla

progressione della malattia

CRT e CHF Classe I-IICRT e CHF Classe I-II

• Nei pazienti con insufficienza cardiaca in Classe Funzionale non avanzata, QRS largo e terapia medica ottimizzata, la CRT determina rimodellamento inverso e migliora in maniera significativa la funzione cardiaca.

• Questi risultati suggeriscono che la CRT possa prevenire l’evoluzione della cardiopatia e la progressione verso l’insufficienza cardiaca severa

• In ogni caso, questi risultati devono essere confermati da futuri trials controllati e randomizzati prima di estendere l’indicazione a CRT in questa tipologia di pz

REREsynchronization resynchronization reVEVErses rses RRemodeling inemodeling in

SSystolic left vystolic left vEEntricular ntricular dysfunction dysfunction

REVERSEREVERSE

PatientsPatients

NYHA NYHA Class IClass I (previously symptomatic) (previously symptomatic) II,II, QRS QRS 120 ms, LVEF 120 ms, LVEF 40%, LVEDD 40%, LVEDD 55 mm, w/o 55 mm, w/o bradycardia, with or without ICD indication, on bradycardia, with or without ICD indication, on optimal medical therapy (OMT)optimal medical therapy (OMT)

ObjectiveObjective Assess whether CRT will limit the clinical Assess whether CRT will limit the clinical progression of heart failure progression of heart failure

Primary Primary endpointendpoint Clinical composite responseClinical composite response11

Key SecondaryKey Secondary Left Ventricular End-Systolic Volume indexLeft Ventricular End-Systolic Volume index

Size & Size & LocationsLocations

683 patients in 115 centers in US, Europe, 683 patients in 115 centers in US, Europe, CanadaCanada

StatusStatus IDE approved; First enrollment expected 9/2004IDE approved; First enrollment expected 9/2004

SponsorSponsor MedtronicMedtronic

BaselineEvaluation

SuccessfulImplant(CRT or CRT-D)

Pre-dischargeRandomization

(1:2)

CRT Off(OMT/OMT+ICD)

CRT On(CRT+OMT/OMT+ICD)

CRT OnFU 5 yrs

12M (USA)24M (EUR)

1. Packer M. J Card Fail 2001;7:176-82

MMulti-center ulti-center AAutomatic utomatic DDefibrillator efibrillator IImplantationmplantation

TTrial rial CCardiac ardiac RResynchronization esynchronization TTherapy herapy

MADIT CRTMADIT CRT

PatientsPatients NYHA NYHA Class IClass I (previously symptomatic)/ (previously symptomatic)/ IIII, QRS , QRS 130 ms, 130 ms, LVEF LVEF 30%, post MI > 3 months or dilated 30%, post MI > 3 months or dilated cardiomyopathy with or without non-sustained VT, cardiomyopathy with or without non-sustained VT, on optimal medical therapy (OMT)on optimal medical therapy (OMT)

ObjectiveObjective Evaluate effect of CRT on the clinical progression of Evaluate effect of CRT on the clinical progression of heart failure heart failure

Primary Primary endpointendpoint

Reduction in all-cause mortality + heart failure Reduction in all-cause mortality + heart failure eventevent

Key SecondaryKey Secondary Left-ventricular end-systolic volume indexLeft-ventricular end-systolic volume index

Size & Size & LocationsLocations 1,820 patients in multiple centers in US1,820 patients in multiple centers in US

StatusStatus IDE in processIDE in process

SponsorSponsor GuidantGuidant

BaselineEvaluation

Randomization(3:2)

CRT + ICD + OMT

ICD + OMT

2-Year Follow-up

Chi risponde alla Chi risponde alla CRT?CRT?La risposta dipende da :La risposta dipende da :

1.1. Presenza e/o estensione della Presenza e/o estensione della dissincroniadissincronia cardiaca (a tutti i livelli) cardiaca (a tutti i livelli)

2.2. Presenza di Presenza di co-morbilitàco-morbilità (severa insufficienza (severa insufficienza renale, patologia polmonare avanzata)renale, patologia polmonare avanzata)

3.3. Sostituzione della maggior parte dei miociti Sostituzione della maggior parte dei miociti con tessuto fibrotico, quindi non reclutabile con tessuto fibrotico, quindi non reclutabile dal punto di vista contrattile (estensione del dal punto di vista contrattile (estensione del miocardio vitalemiocardio vitale))

4.4. Inadeguato posizionamento del catetere Inadeguato posizionamento del catetere ((vena non targetvena non target))

5.5. Inadeguata scelta o programmazione del Inadeguata scelta o programmazione del devicedevice

Bleeker et al, Am J Cardiol 2006

Impianto CRT

Valutazione clinica

NYHA, QOL, 6MWT

Follow-up

Responder

Non Responder

FALSO

miglioramento

Sono determinabili altre cause?

•Esami ematici

•ECG 12 d

•Rx torace

•Controllo device

Continua Follow-up

Si

Ischemia

AT/AF

Transitorio soglia pacing VD/VS

•Squilibrio elettrolitico

Permanente soglia pacing VD/VS

•Micro/macro-dislocazione VS (6-12%)

Trattare le cause

Impianto CRT

Valutazione clinica

NYHA, QOL, 6MWT

Follow-up

Responder

Non Responder

VERO

Non Responder

FALSO

miglioramento


•Esami ematici

•ECG 12 d

•Rx torace

•Controllo device

No miglioramento o peggioramento

Continua Follow-up

No Si

ECOCARDIO

AV/VV OPT

mig

liora

me

nto

Ischemia

AT/AF




•Micro/macro-dislocazione VS

Trattare le cause

OTTIMIZZAZIONE CRT ECO-OTTIMIZZAZIONE CRT ECO-GUIDATAGUIDATA

L’ecocardiografia è la tecnica più frequentemente L’ecocardiografia è la tecnica più frequentemente usata per l’ottimizzazione della CRT, ma usata per l’ottimizzazione della CRT, ma richiede richiede tempotempo::

Coordinazione temporale Coordinazione temporale Ecocardiografista/ElettrofisiologoEcocardiografista/Elettrofisiologo

Disponibilità contemporanea Disponibilità contemporanea Ecografo/ProgrammatoreEcografo/Programmatore

Tempo tecnico esecuzione ECO alle varie Tempo tecnico esecuzione ECO alle varie programmazioni del deviceprogrammazioni del device

Tempo complessivo (organizzazione, ottimizzazione Tempo complessivo (organizzazione, ottimizzazione intervallo AV e VV), circa 30-40 min, solo intervallo intervallo AV e VV), circa 30-40 min, solo intervallo AV circa 20-25 minAV circa 20-25 min

Attualmente, inoltre, non vi è ancora chiarezza su quale parametro vada elaborato all’ECO perché possa essere utilizzato per una reale ottimizzazione

METODICHE ALTERNATIVE IMPLEMENTABILI SUL DEVICE ?

63 pts, EF < 35% 63 pts, EF < 35% NYHA NYHA ≥ ≥ II, QRS > 150 II, QRS > 150

ms ms Catetere LV in vena Catetere LV in vena

laterale o postero-laterale o postero-lateralelaterale

Risultati:Risultati: Solo 3 pts senza Solo 3 pts senza

modifichemodifiche 18 pts hanno 18 pts hanno

necessitato necessitato correzioni ad ogni correzioni ad ogni FUFU

VV 73 volte in 27 ptsVV 73 volte in 27 pts AV 43 volte in 21 ptsAV 43 volte in 21 pts

1O'Donnell, et al. "Long-Term Variations in Optimal Programming of Cardiac Resynchronization Therapy Devices" PACE: Vol 28 Supp S24-S26 (Jan 2005).

3M6M 9M

6W

2W24h

I ritardi ottimali subiscono variazioni nel tempo1

Ottimizzazione AV-VVOttimizzazione AV-VV

Tecniche d’ottimizzazione Tecniche d’ottimizzazione CRT:CRT:

Algoritmi dei device capaci di effettuare questa Algoritmi dei device capaci di effettuare questa ottimizzazione in modo automatico. Essi possono ottimizzazione in modo automatico. Essi possono essere basati essere basati

1. su valutazioni del timing dell’EGM intracavitario 1. su valutazioni del timing dell’EGM intracavitario (Smart Delay-Boston, QuickOpt-SJM). (Smart Delay-Boston, QuickOpt-SJM).

VVengono eseguiti alcuni test di sensing e stimolazione con l’obiettivo di temporizzare l’attivazione ventricolare dx e sn così che il fronte d’onda stimolato si incontri nel setto ventricolare 2. sulle variazioni dell’impedenza 2. sulle variazioni dell’impedenza intracardiaca durante la faseintracardiaca durante la fase sistolica (PEA-Sorin)sistolica (PEA-Sorin) Sensore di accelerazione endocardica (PEA) Sensore di accelerazione endocardica (PEA) - riprogrammazione automatica di AVD / VVD - riprogrammazione automatica di AVD / VVD ottimaliottimali - monitoraggio battito-battito della - monitoraggio battito-battito della contrattilità cardiacacontrattilità cardiaca

PACING TIPELECTRONICS

MICRO MASSFORCE TRANSDUCER

RIGID AND HERMETIC CAN

Ottimizzazione VV: a Ottimizzazione VV: a quanto serve veramente?quanto serve veramente?

Conclusioni di vari studi:

L’ottimizzazione del ritardo VV non ha fornito alcun beneficio aggiuntivo rispetto alla stimolazione biventricolare simultanea

INTERVALLI AV e VVINTERVALLI AV e VV

Una temporizzazione appropriata Una temporizzazione appropriata dell’intervallo AV, più che VV, è un dell’intervallo AV, più che VV, è un fattore di ottimizzazione della risposta fattore di ottimizzazione della risposta emodinamica al pacing nei pazienti emodinamica al pacing nei pazienti scompensati sottoposti a CRTscompensati sottoposti a CRT

Oggi esistono algoritmi capaci di Oggi esistono algoritmi capaci di effettuare questa ottimizzazione in modo effettuare questa ottimizzazione in modo automatico ed efficace. automatico ed efficace.

Ciò sembra migliorare le performance Ciò sembra migliorare le performance della CRT e riduce il tempo di follow-up della CRT e riduce il tempo di follow-up ambulatoriale.ambulatoriale.

Impianto CRT

Valutazione clinica

NYHA, QOL, 6MWT

Follow-up

Responder

Non Responder

VERO

Non Responder

FALSO

miglioramento


•Esami ematici

•ECG 12 d

•Rx torace

•Controllo device

No miglioramento o peggioramento

Continua Follow-up

No Si

ECOCARDIO

AV/VV OPT

Non Responder

VERO

Riconsiderare dissincronia VS

mig

liora

me

nto

No miglioramento

Ischemia

AT/AF




•Micro/macro-dislocazione VS

Trattare le cause


Non Responder

C’è concordanza tra elettrodo VS/sede del

ritardo ?

assente

presente

Riposizionamento elettrodo VS: cercare la Riposizionamento elettrodo VS: cercare la concordanzaconcordanza• Chiave del successo della CRT è il posizionamento dell’elettrodo

VS in una zona che resincronizzi la sequenza di attivazione elettrica e meccanica del VS

• Attualmente si raccomanda che l’elettrodo in VS sia posizionato nella parete libera che corrisponde alla regione anatomica della vena cardiaca laterale o postero-laterale

• La regione postero-laterale è raccomandata perché:

- dà luogo ai maggiori vantaggi in termini di emodinamica . Auricchio et al, Am J Cardiol 1999; 83: 136D-142D

Kerwin et al, JACC 2000; 35: 1921-7

- di solito (75%) rappresenta la sede di attivazione più ritardata

Butter et al, Circulation 2001; 104: 3026-3029

Ansalone, JACC 2002; 39: 489-499

Pazienti con discordanza tra area dell’ultima attivazione e posizione dell’elettrodo VS

rimanevano desincronizzati, senza aumento della funzione VS.

Conclusioni:

Il posizionamento dell’elettrodo dal SC nei rami laterale e posterolaterale è associato ad un miglioramento significativo della capacità funzionale

e ad un maggior incremento della funzione VS in confronto alla localizzazione nei rami anteriori.

Conclusioni:

La CRT non riduce la dissincronia VS in pz con tessuto cicatriziale transmurale nei segmenti posterolaterali del VS

Conclusioni:

•Una cicatrice posterolaterale transmurale era il più forte predittore indipendente degli endpoints morte cv

e ospedalizzazione per peggioramento HF.

• Responders: 83% no cicatrice PL – 47% cicatrice PL

•Il pacing sulla cicatrice era associato a una più alta mortalità e morbidità rispetto al pacing al di fuori della

cicatrice


Non ResponderConsiderare il

riposizionamento elettrodo VS

C’è concordanza tra elettrodo VS/sede del

ritardo ?

C’è un ramo del SC adatto per la

concordanza ?

APPROCCIO

CHIRURGICO

APPROCCIO

TRANSVENOSO

assente

Si

presente

No

No

Si

I miglioramenti della I miglioramenti della funzione cardiaca funzione cardiaca ottenuti con la ottenuti con la resincronizzazione resincronizzazione spiegano l’entusiasmo spiegano l’entusiasmo crescente verso crescente verso questa nuova questa nuova alternativa alternativa terapeutica nel terapeutica nel trattamento trattamento dell’insufficienza dell’insufficienza cardiaca severa cardiaca severa resistente ad un resistente ad un trattamento medico trattamento medico ottimaleottimale

CONCLUSIONI

CRT-2008: CRT-2008: principali problemi non principali problemi non

risoltirisolti Ridurre la frequenza dei non-responders: Ridurre la frequenza dei non-responders:

30-40%30-40%1. Criteri di dissincronia meccanici 2. Ottimizzazione del posizionamento degli

elettrodi

Prevenzione della progressione dello scompenso nei pz in Classe I-II (Reverse e Madit-CRT)

QRS stretto?

Uno dei rischi attuali è Uno dei rischi attuali è rappresentato senza dubbio da rappresentato senza dubbio da un’estensione eccessiva delle un’estensione eccessiva delle

indicazioniindicazioni

Laboratorio di Elettrostimolazione Unità Operativa di Cardiologia Ospedale San Paolo –...

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