Laboratorio di Elettrostimolazione Unità Operativa di Cardiologia Ospedale San Paolo –...

Laboratorio di ElettrostimolazioneUnità Operativa di CardiologiaOspedale San Paolo – Università degli Studi di Milano

Diego TarriconeDiego Tarricone

La morte cardiaca improvvisa e il La morte cardiaca improvvisa e il ruolo del defibrillatore impiantabile: ruolo del defibrillatore impiantabile: evidenze scientifiche e linee guidaevidenze scientifiche e linee guida

Terapia elettrica: indicazioni e Linee Guida per il trattamento dello Scompenso Cardiaco e per la

prevenzione della Morte Improvvisa

Milano, 24 Gennaio 2009Milano, 24 Gennaio 2009

MORTE IMPROVVISAMORTE IMPROVVISAMORTE IMPROVVISAMORTE IMPROVVISA

Morte naturale di origine cardiaca inattesa e Morte naturale di origine cardiaca inattesa e istantanea o entro 1 ora dalla insorgenza dei istantanea o entro 1 ora dalla insorgenza dei sintomi.sintomi.

E’ una delle principali cause di mortalità:E’ una delle principali cause di mortalità:

In Italia una “epidemia silenziosa” di circaIn Italia una “epidemia silenziosa” di circa 57.000 casi/anno - 1 ogni 9 minuti57.000 casi/anno - 1 ogni 9 minuti Circa Circa 156 casi/giorno156 casi/giorno

(Dati ISTAT 2000)

1/1000 abitanti/anno1/1000 abitanti/anno

0

50000

100000

150000

200000

250000 Cancro dellaMammellaCancro Colon Retto

CancroBronchi/PolmoniIctus

Morte Improvvisa

MalattieCardiovascolari

Morte Improvvisa vs Altre Cause di Morte

Dati ISTAT 2000

Dati ItaliaDati Italia

43%

10,2%

MCI-Aritmie ResponsabiliMCI-Aritmie Responsabili

Bradiaritmia15-20%

Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV)75-80%

DissociazioneElettromeccanica 5%Elettromeccanica 5%

80%Malattie

Coronariche

Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.

Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. P. 895

* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes

15%Cardiomiopatie

5% Altre*

Aritmie Fatali: EziologiaAritmie Fatali: Eziologia

SOPRAVVIVENZASOPRAVVIVENZASOPRAVVIVENZASOPRAVVIVENZA

100

70

80

50

40

30

20

10

0

90

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SOPRAVVIVENZA% MINUTI TRASCORSI DALL’EVENTO

RUOLO DELL’ ICDRUOLO DELL’ ICD

Il defibrillatore automatico impiantabile (ICD), a oltre due decadi dalla Il defibrillatore automatico impiantabile (ICD), a oltre due decadi dalla sua prima applicazione clinica, è divenuto uno strumento terapeutico sua prima applicazione clinica, è divenuto uno strumento terapeutico largamente accettato per il trattamento dei pazienti con tachicardie largamente accettato per il trattamento dei pazienti con tachicardie ventricolari (TV) sostenute e/o fibrillazioni ventricolari (FV)ventricolari (TV) sostenute e/o fibrillazioni ventricolari (FV)

Numerosi studi hanno definitivamente dimostrato la superiorità del Numerosi studi hanno definitivamente dimostrato la superiorità del trattamento con ICD nei confronti dei farmaci antiaritmici, sia in trattamento con ICD nei confronti dei farmaci antiaritmici, sia in prevenzione primaria che secondariaprevenzione primaria che secondaria

L’efficacia dell’ICD è stata più volte dimostrata in pz trattati al meglio con L’efficacia dell’ICD è stata più volte dimostrata in pz trattati al meglio con terapia medica, quindi il vantaggio della terapia elettrica deve essere terapia medica, quindi il vantaggio della terapia elettrica deve essere considerato aggiuntivoconsiderato aggiuntivo

Prevenzione Secondaria Prevenzione Secondaria

di morte improvvisadi morte improvvisa Prevenzione della morte improvvisa in pazienti Prevenzione della morte improvvisa in pazienti

con storia già nota di FV resuscitata, TV con storia già nota di FV resuscitata, TV

Sincopale o TV associata a disfunzione VS Sincopale o TV associata a disfunzione VS

Sopravissuti MCI/TVSopravissuti MCI/TV::– AVID/CASH/CIDS + MetanalisiAVID/CASH/CIDS + Metanalisi

SAECG anormaleSAECG anormale::– CABGCABG

Trials Clinici RandomizzatiTrials Clinici Randomizzati

Adattata da: DiMarco JP. N Engl J Med. 2003;349:1836-47

Young JB. Sudden cardiac death in heart failure.

Terapia con ICD per la prevenzione secondaria della MI

Mortality Mortality

(%)(%)

Trial Trial NN Age Age (yrs)(yrs)

Mean Mean LVEF (%)LVEF (%)

Follow-up Follow-up (mos)(mos)

Control Control TherapyTherapy

ControlControl ICDICD PP

AVIDAVID 10161016 65 ± 1065 ± 10 3535 18 ± 1218 ± 12 Amiodarone Amiodarone or sotalolor sotalol

24.024.0 15.815.8 .02.02

CIDSCIDS 659659 64 ± 964 ± 9 3434 3636 AmiodaroneAmiodarone 29.629.6 25.325.3 .14.14

CASHCASH 288288 58 ± 1158 ± 11 4545 57 ± 3457 ± 34 Amiodarone Amiodarone or or metoprololmetoprolol

44.444.4 36.436.4 .08.08

AVID AVID Pts sopravvissuti a FV, TVS Sincopale o TVS con FE 40%CIDS CIDS Pts sopravvissuti a FV, TVS o sincopeCASH CASH Pts sopravvissuti ad arresto cardiaco secondario ad aritmia ventricolare

Riduzione di MortalitàRiduzione di Mortalità

AVID Invest. NEnglJMed 1997;337:1576-83

Connolly SJ, et al. Circulation 2000;101:1297-1302

Kuck KH et al. Circulation 2000;102:748-754

AVID

CASH

CIDS

-31% a 3 anni

-23% (ns)

-20% (ns)

Connolly SJ et al. Eur Heart J 2000;21:2071-2078

Pz con FE < 35% traggono il maggior beneficio dall’ICD

Moss AJ Circulation 2005; 111: 2542-48

Morte ImprovvisaMorte ImprovvisaPrevenzione SecondariaPrevenzione Secondaria

L’ICD è superiore alla migliore terapia medica L’ICD è superiore alla migliore terapia medica per per la prevenzione della morte improvvisa in pazienti la prevenzione della morte improvvisa in pazienti

con FV, TVS Sincopale e TVS associata a con FV, TVS Sincopale e TVS associata a disfunzione VSdisfunzione VS

ICD in prevenzione secondariaICD in prevenzione secondaria

Pazienti con

1. Arresto Cardiaco Resuscitato (ACR) dovuto a Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV) non dovuti a cause contingenti, o reversibili, ma potenzialmente recidivanti (Livello di evidenza A)

2. Tachicardia Ventricolare Sostenuta in presenza di cardiopatia strutturale (Livello di evidenza B)

3. Sincope di origine non determinata in soggetto con inducibilità allo studio elettrofisiologico di TV ad alto impatto emodinamico o di FV (Livello di evidenza B)

4. Sincope ricorrente di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale ed inducibilità di TV sostenuta allo studio elettrofisiologico (Livello di evidenza C)

5. Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale e FE depressa (≤35%) (Livello di evidenza C)

Classe I

ICD in prevenzione secondariaICD in prevenzione secondaria

Pazienti con

1. Arresto Cardiaco Resuscitato (ACR) dovuto a Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV), dovuto a cause contingenti e/o reversibili, ma non efficacemente eliminabili o potenzialmente recidivanti (Livello di evidenza C)

2. Tachicardia Ventricolare (TV) sostenuta in assenza di cardiopatia strutturale, se non trattabile con altri mezzi (Livello di evidenza C)

3. Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale e FE moderatamente depressa (35-40%) (Livello di evidenza C)

Classe II

Pz che non hanno ancora presentato episodi Pz che non hanno ancora presentato episodi

spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS,

FV, TdP) ma che, sulla base di una valutazione FV, TdP) ma che, sulla base di una valutazione

clinico/strumentale, sono considerati clinico/strumentale, sono considerati ad alto rischio ad alto rischio

di Morte Improvvisadi Morte Improvvisa

Prevenzione Primaria Prevenzione Primaria di morte improvvisadi morte improvvisa

• Post-IMA e Ridotta funzionalità VS:Post-IMA e Ridotta funzionalità VS:• MADIT/MUSTT/MADIT IIMADIT/MUSTT/MADIT II

• HF e Ridotta funzionalità VS:HF e Ridotta funzionalità VS:• Amiovirt, CAT, Definite, SCD-HeFTAmiovirt, CAT, Definite, SCD-HeFT

Trials Clinici RandomizzatiTrials Clinici Randomizzati

Adattata da: DiMarco JP. N Engl J Med. 2003;349:1836-47. www.medscape.comKadish A, et.al. N Engl J Med 2004;350:2151-8.Young JB. Sudden cardiac death in heart failure. www.medscape.com

Terapia con ICD per la prevenzione primaria della MCI

Mortality (%)Mortality (%)

Trial Trial NN Age Age (yrs)(yrs)

Mean Mean LVEF (%)LVEF (%)

Follow-Follow-up (mos)up (mos)

Control Control TherapyTherapy

ControlControl ICDICD PP

MADIT MADIT (1996)(1996)

196196 63 ± 963 ± 9 2626 2727 ConventionalConventional 38.638.6 15.715.7 .009.009

MUSTT MUSTT (1999)(1999)

704704 67 ± 1267 ± 12 3030 3939 No EP-guided No EP-guided therapytherapy

4848 2424 .06.06

MADIT II MADIT II (2002)(2002)

12321232 64 ± 1064 ± 10 2323 2020 Optimal Optimal Medical Medical TherapyTherapy

19.819.8 14.214.2 .007.007

DEFINITE DEFINITE (2004)(2004)

458458 5858 2121 29.0±14.4 29.0±14.4 Optimal Optimal Medical Medical TherapyTherapy

14.114.1 7.97.9 .08.08

SCD-HeFT SCD-HeFT (2005)(2005)

25212521 60.160.1 2525 45.545.5 Optimal Optimal Medical Medical TherapyTherapy

36.136.1 28.928.9 .007.007

Inclusion CriteriaInclusion Criteria MADITMADIT11

(196 patients)(196 patients)

MUSTTMUSTT22


MADIT IIMADIT II33

(1232 (1232 patients)patients)

CAD/Post-MICAD/Post-MI

LV DysfunctionLV Dysfunction

((<<35%)35%)

((<<40%)40%)

((<<30%)30%)

NSVTNSVT

Inducible VT on EPSInducible VT on EPS

Inducible, non-Inducible, non-suppressible VT on EPSsuppressible VT on EPS

1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002; 346:877-83.

MADIT/MUSTT/MADIT-IIMADIT/MUSTT/MADIT-II Study ComparisonStudy Comparison

MADIT/MUSTT/MADIT-IIMADIT/MUSTT/MADIT-II Study ComparisonStudy Comparison

DataData MADITMADIT11


MUSTTMUSTT22


MADIT IIMADIT II33


Annual Annual Mortality Mortality

38,6 %38,6 % 61 % 61 % (EP guided (EP guided

drug therapy)drug therapy)

19,8 %19,8 %

ResultsResults 54%54% RRR RRR ICD vs ICD vs

Conv Th. Conv Th. (anti.arrhythmic (anti.arrhythmic

))

60%60% RRR RRR ICD vs ICD vs

Conv Th. Conv Th.

31%31% RRR RRR ICD vs ICD vs

PlaceboPlacebo

Risultati sopravvivenza MADITRisultati sopravvivenza MADIT

No. of patients

Defibrillator 95 80 53 31 17 3

Conventional 101 67 48 29 17 0therapy

Year

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0 1 2 3 4 5

Pro

bab

ilit

y o

f su

rviv

al

Conventionaltherapy

Defibrillator

P-value = 0.009

Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.

Criteri di inclusioneCriteri di inclusione

IMA IMA >> 3 settimane 3 settimane

LVEF LVEF << 35% 35%

VT non sostenute asintomaticheVT non sostenute asintomatiche

VT inducibili durante SEFVT inducibili durante SEF

Classe NYHA I,II,IIIClasse NYHA I,II,III

0%

20%

40%

60%

80%

% M

ort

alit

y R

edu

ctio

n

w/I

CD

s

Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.

54%

75%

Reduction in Overall Death

Reduction in Arrhythmic Death

MADIT: ICD riduce significativamente MADIT: ICD riduce significativamente mortalità totale e aritmicamortalità totale e aritmica

L’impianto di un ICD come terapia di profilassi L’impianto di un ICD come terapia di profilassi

riduce la mortalità totale del riduce la mortalità totale del 54%54%

e la mortalità per cause aritmiche del e la mortalità per cause aritmiche del 75%75%

rispetto alla sola terapia medicarispetto alla sola terapia medica

Risultati sopravvivenza MADIT-IIRisultati sopravvivenza MADIT-II

Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83

DefibrillatorDefibrillator

ConventionalConventional

P = 0.007P = 0.007

1.01.0

0.90.9

0.80.8

0.70.7

0.60.6

0.00.0

Pro

bab

ility

of

Su

rviv

alP

rob

abili

ty o

f S

urv

ival

00 11 22 33 44

YearYearNo. At RiskNo. At Risk

DefibrillatorDefibrillator 742742 502 (0.91)502 (0.91) 274 (0.94)274 (0.94) 110 (0.78)110 (0.78) 99

ConventionalConventional490490 329 (0.90)329 (0.90) 170 (0.78)170 (0.78) 65 (0.69) 65 (0.69) 33

Beneficio sulla sopravvivenza > 9 mesi

Criteri di inclusione (1232 pts)Criteri di inclusione (1232 pts)

IMA IMA >> 4 settimane 4 settimane


> 21 anni; nessun limite superiore di > 21 anni; nessun limite superiore di etàetà

Non richiesta in anamnesi storia diNon richiesta in anamnesi storia di

aritmie ventricolari (TVns or SEF)aritmie ventricolari (TVns or SEF)

14

11,6

8,47,89

8,2

4,9

7,2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1-17 mo 18 - 59 mo 60 - 119 mo > 120 mo

ConvICD

(n = 300) (n = 283) (n = 284) (n = 292)Hazard Ratio .98

(p = 0.92)0.52

(p = 0.07)0.50

(p = 0.02)0.62

(p = 0.09)

Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084

Relazione temporale tra IMA e ICD Relazione temporale tra IMA e ICD Beneficio nel MADIT-II TrialBeneficio nel MADIT-II Trial

Time from MI

% M

ort

alit

y fo

r E

ach

T

ime

Per

iod

54 55

31

-7-10

0

10

20

30

40

50

60

% R

iduz

ione

Mor

tali

tà c

on I

CD

MADIT I MUSTT MADIT II CABG-Patch

Trials Prevenzione Primaria MCI con ICD Trials Prevenzione Primaria MCI con ICD

Hohnloser S et al N Engl J Med 2004;351:2481-2488

mean follow-up 2.5 yrs

Criteri di inclusione Criteri di inclusione

Recente IMA (6-40 gg)Recente IMA (6-40 gg)


HRV (SDNN HRV (SDNN 70 ms 70 ms

o 24 h mean RR o 24 h mean RR 750 msec) 750 msec)

L’ICD è la migliore opzione terapeuticaL’ICD è la migliore opzione terapeutica

per la prevenzione primaria della MCI in per la prevenzione primaria della MCI in

pz con pregresso infarto e disfunzione VSpz con pregresso infarto e disfunzione VS

Morte ImprovvisaMorte ImprovvisaPrevenzione PrimariaPrevenzione Primaria

L’ICD non riduce la mortalità in pz ad L’ICD non riduce la mortalità in pz ad alto rischioalto rischio con IM recente (< 1 mese)con IM recente (< 1 mese) e e pertanto non dovrebbe essere impiantato pertanto non dovrebbe essere impiantato in questi pz per la prevenzione primaria in questi pz per la prevenzione primaria della MCIdella MCI

0

20

40

60

80

MADIT MUSTT MADIT-II

Overall Death

Arrhythmic Death

0

20

40

60

80

AVID CASH CIDS

Overall Death

Arrhythmic Death

1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual

Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.

5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.

6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.

Le riduzioni di mortalità Le riduzioni di mortalità con ICD nei trials di con ICD nei trials di

prevenzione primaria prevenzione primaria sono uguali o maggiorisono uguali o maggiori

di quelle dei trials indi quelle dei trials inprevenzione secondariaprevenzione secondaria

1 3, 42

5 76

Riduzione di Mortalità terapia Riduzione di Mortalità terapia con ICD con ICD

54%

75%

55%

76%

31%

61%

27 months 39 months 20 months

31%

56%

28%

59%

20%

33%

% M

ort

alit

y R

edu

ctio

n w

/ IC

D R

x%

Mo

rtal

ity

Red

uct

ion

w/ I

CD

Rx

3 Years 3 Years 3 Years

AMIOVIRT / CAT / DEFINITE /SCD-HeFTAMIOVIRT / CAT / DEFINITE /SCD-HeFT

Confronto criteri di studioConfronto criteri di studioInclusion Inclusion CriteriaCriteria

AMIOVIRTAMIOVIRT

(103 pts)(103 pts)

CATCAT

(104 pts)(104 pts)

DEFINITEDEFINITE

(458 pts)(458 pts)

SCD_HeFTSCD_HeFT

(2521 pts)(2521 pts)

NYHA NYHA

class I/IIclass I/II

Only class IIOnly class II Only class IIOnly class II

NYHA NYHA

class IIIclass III

LV DysfunctionLV Dysfunction ((<<35%)35%)

((<<30%)30%)

((<<35%)35%)

((<<35%)35%)

NSVTNSVT

CardiomyopathyCardiomyopathy IdiopathicIdiopathic IdiopathicIdiopathic IdiopathicIdiopathic Idiopathic Idiopathic and Ischemicand Ischemic

AMIOVIRT / CAT / DEFINITE /SCD-HeFTAMIOVIRT / CAT / DEFINITE /SCD-HeFT

Confronto studiConfronto studi

DataData AMIOVIRTAMIOVIRT

(103 pts)(103 pts)

CATCAT

(104 pts)(104 pts)

DEFINITEDEFINITE

(458 pts)(458 pts)

SCD_HeFTSCD_HeFT

(2521 pts)(2521 pts)

Annual Annual Mortality Mortality

6,5 %6,5 % 5,6 %5,6 % 6,9 %6,9 % 7,2 %7,2 %

ResultsResults No differenceNo difference No differenceNo difference ICD tends to ICD tends to reduce reduce

mortality (34% mortality (34% RRR, p 0.06)RRR, p 0.06)

23% RRR 23% RRR ICD vs ICD vs

PlaceboPlacebo

Sudden Cardiac Death in Heart Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT): DisegnoFailure Trial (SCD-HeFT): Disegno

• Rispetto al placebo, l’amiodarone o l’ICD riusciranno a Rispetto al placebo, l’amiodarone o l’ICD riusciranno a migliorare la sopravvivenza nei pazienti affetti da scompenso migliorare la sopravvivenza nei pazienti affetti da scompenso cardiaco (cardiaco (NYHA II/IIINYHA II/III) con ) con LVEF LVEF << 35%? 35%?

• Studio randomizzato, in doppio cieco (per farmaci), con Studio randomizzato, in doppio cieco (per farmaci), con controllo di placebo e multicentrocontrollo di placebo e multicentro

• N = 2.521 con trattamento ottimale (ACE-inibitori, N = 2.521 con trattamento ottimale (ACE-inibitori, ββ--

betabloccanti, diuretici)betabloccanti, diuretici)

• PlaceboPlacebo (n=847) contro (n=847) contro amiodaroneamiodarone (n=845) contro impianto (n=845) contro impianto

di di VVI-ICDVVI-ICD (n=829) (n=829)

• Follow-up: 40 mesi in mediaFollow-up: 40 mesi in media

Mortalità per ogni causaMortalità per ogni causa

Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

SCD-HeFT: ConclusioniSCD-HeFT: Conclusioni

• Pazienti con Scompenso Cardiaco in classe NYHA II (70%) o III (30%) e con disfunzione sistolica (FE <35%), hanno una mortalità annua per ogni causa del 7.2%7.2% (calcolata su 5 anni).

•Un ICD VVIR la riduce del 23% 23% a 5 annia 5 anni•Efficacia maggiore per ClasseEfficacia maggiore per Classe NYHA II NYHA II vsvs III III•La riduzione di mortalità inLa riduzione di mortalità in CMD non ischemica CMD non ischemica è sovrapponibile a quella nelleè sovrapponibile a quella nelle CMD ischemica CMD ischemica

• L’amiodarone non ha alcun effetto sulla mortalità

ICD in prevenzione primaria ICD in prevenzione primaria I dati sul ruolo dell’ ICD in pazienti con CMD non-I dati sul ruolo dell’ ICD in pazienti con CMD non-ischemica sono limitati. ischemica sono limitati.

Una meta-analisi di trials che includevano solo pz Una meta-analisi di trials che includevano solo pz con CMD con CMD non-ischemicanon-ischemica ha mostrato una riduzione ha mostrato una riduzione di mortalità del di mortalità del 25%25% nel gruppo di pz con ICD nel gruppo di pz con ICD (p=0.003). (p=0.003).

Questi risultati suggeriscono che Questi risultati suggeriscono che l’ eziologia della HF l’ eziologia della HF non giustifica un differente approccio per la non giustifica un differente approccio per la prevenzione primaria della MCIprevenzione primaria della MCI

Dickstein et al. Eur Heart J. 2008Dickstein et al. Eur Heart J. 2008

ICD in prevenzione primariaICD in prevenzione primaria

Classe I

Pazienti con

• LVEF 30%• post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3

mesi da rivascolarizzazione) • NYHA II-III • terapia medica ottimizzata

(livello evidenza A)

Cardiomiopatia ischemica

Classe I

Pazienti con

• LVEF 40%• post-IMA • TV non sostenuta• TV sostenute inducibili al SEF

(livello evidenza B)


Classe II

Pazienti con

• LVEF tra 31 e 35%• post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3

mesi da rivascolarizzazione) • NYHA II-III • terapia medica ottimizzata


Cardiomiopatia ischemica

Classe II

Pazienti con

• LVEF 30%• post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3

mesi da rivascolarizzazione)• NYHA I • terapia medica ottimizzata

(livello evidenza C)


Classe I

Pazienti con

• LVEF 30% (disfunzione VS

persistente > 6-9 mesi dall’ esordio clinico)• NYHA II-III • terapia medica ottimizzata


Cardiomiopatia dilatativa non ischemica

Classe II

Pazienti con

• LVEF tra 31 e 35% (disfunzione VS persistente > 6-9 mesi dall’ esordio

clinico)• NYHA II-III • terapia medica ottimizzata


Relazione tra MCI e HFRelazione tra MCI e HF

Pazienti con HF hanno un rischio di MI Pazienti con HF hanno un rischio di MI superiore di superiore di 6-96-9 volte rispetto alla volte rispetto alla popolazionepopolazione generale generale

Col progredire dello scompenso, Col progredire dello scompenso,

l’ insufficienza di pompa (piuttosto che la l’ insufficienza di pompa (piuttosto che la MCI) diventa relativamente più probabile MCI) diventa relativamente più probabile come causa di mortecome causa di morte

Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update. AHA.

Gravità dello scompenso cardiacoGravità dello scompenso cardiacoModalità di morteModalità di morte

MERIT-HF Study Group. Lancet.1999;353:2001-2007.

12%

24%64%

CHF

Other

SuddenDeath(N = 103)

NYHA II

26%

15%59%

CHF

Other

SuddenDeath(N = 103)

NYHA III

56%

11%

33%

CHF

Other

SuddenDeath(N = 27)

NYHA IV SCASCA Pump Pump FailureFailure

NYHA Class IINYHA Class II 64%64% 12%12%

NYHA Class IIINYHA Class III 59%59% 26%26%

NYHA Class IVNYHA Class IV 33%33% 56%56%

Relazione tra MCI e LVEFRelazione tra MCI e LVEF

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0-30% 31-40% 41-50% >50%

Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.

LVEF

% V

itti

me d

i M

CI

7.5%

5.1%

2.8%

1.4%

Controversia attualeControversia attuale

La sola La sola FE depressaFE depressa è sufficiente a selezionare è sufficiente a selezionare un paziente che possa beneficiare di un un paziente che possa beneficiare di un impianto di ICD in profilassi primaria della impianto di ICD in profilassi primaria della MCI?...MCI?...

……o piuttosto un pz con la FE depressa richiede o piuttosto un pz con la FE depressa richiede un processo di stratificazione del rischio della un processo di stratificazione del rischio della MCI addizionale, al fine di identificare un MCI addizionale, al fine di identificare un sottogruppo di pz a rischio più basso, associato sottogruppo di pz a rischio più basso, associato ad una altrettanto bassa mortalità per MCI?ad una altrettanto bassa mortalità per MCI?

Gli ICD aumentano la sopravvivenza nei pz con TWA non-negativa ma non in quelli con TWA negativa

affetti da CMD ischemicaChow et Al, J Am Coll Cardiol 2007;49:50–8

Una TWA negativa identifica un gruppo a Una TWA negativa identifica un gruppo a basso rischio di pazienti con HF e CMD basso rischio di pazienti con HF e CMD

non ischemicanon ischemicaSalerno JA et Al, J Am Coll Cardiol 2007;50:1896–904

TEST NON INVASIVITEST NON INVASIVI

Al momento l’approccio più razionale sembra basarsi Al momento l’approccio più razionale sembra basarsi sull’opportunità di identificare i sull’opportunità di identificare i pz a basso rischiopz a basso rischio, , nonostante la FE depressa, stante l’elevato VPN dei nonostante la FE depressa, stante l’elevato VPN dei test non invasivitest non invasiviTra i test diagnostici non invasivi le linee guida Tra i test diagnostici non invasivi le linee guida suggeriscono come particolarmente promettente il suggeriscono come particolarmente promettente il test test TWA durante esercizioTWA durante esercizioAnche ulteriori test (HRV, HRT, SB, SAECG) possono Anche ulteriori test (HRV, HRT, SB, SAECG) possono essere impiegati, in alternativa o in associazione al essere impiegati, in alternativa o in associazione al test TWA.test TWA.In pazienti con FE ridotta e indicazione all’impianto di In pazienti con FE ridotta e indicazione all’impianto di ICD di ICD di classe IIclasse II, la presenza di , la presenza di >> 1 test non invasivo 1 test non invasivo negativo rende possibile la adozione di una strategia negativo rende possibile la adozione di una strategia di differimento dell’impianto dell’ICDdi differimento dell’impianto dell’ICD

0 FR0 FR 3,4%3,4%

1 FR1 FR 4,3%4,3%

2 FR2 FR 17%17%

>>3 FR3 FR 33%33%

Mortalità a 1 anno

Gruppo a Basso rischio

Risk Score = 0

345 di 1232 z (28%)

Gruppo a rischio Intermedio

Risk Score > 1

786 di 1232 z (64%)

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

•Classe NYHA > 2

•Fibrillazione Atriale

•QRS > 120

•Età > 70 aa

•AZOT > 26 mg/dl

(e < 50 mg/dl)

CO-MORBIDITA’CO-MORBIDITA’

Un aspetto molto importante da valutare, Un aspetto molto importante da valutare, quando si deve decidere in merito quando si deve decidere in merito

all’indicazione di una possibile terapia con all’indicazione di una possibile terapia con ICD, ICD,

è la presenza di è la presenza di co-morbidità associate alla patologia co-morbidità associate alla patologia

cardiaca cardiaca (pz con co-morbidità non cardiache spesso (pz con co-morbidità non cardiache spesso

sono stati esclusi dai trials su ICD)sono stati esclusi dai trials su ICD)

Peri- and Postimplantation Risks of Implantation of ICD

Ezekowitz JA, Ann Intern Med. 2007;147:251-262

MORTE associata all’impianto: 1,3%

COMPLICANZE MECCANICHE: 5,3%

INFEZIONI: 0,6%

SHOCKS INAPPROPRIATI: 5,8%

MALFUNZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO: 1,4%

PROBLEMI AGLI ELETTRODI: 1,5%

76 Studi osservazionali

12 Trials Controllati Randomizzati

ConclusioniConclusioniLa terapia con ICD è la miglior terapia per la riduzione La terapia con ICD è la miglior terapia per la riduzione della mortalità totale nei pz con disfunzione della mortalità totale nei pz con disfunzione ventricolare severa, sia dovuta a cardiopatia ventricolare severa, sia dovuta a cardiopatia ischemica che non-ischemicaischemica che non-ischemicaNonostante ciò, una quota di questi pazienti potrebbe Nonostante ciò, una quota di questi pazienti potrebbe non beneficiare della terapia con ICD in un periodo non beneficiare della terapia con ICD in un periodo post-impianto relativamente brevepost-impianto relativamente breveSarebbe auspicabile identificare a priori un Sarebbe auspicabile identificare a priori un sottogruppo di pz a basso rischio di morte, ma sottogruppo di pz a basso rischio di morte, ma l’utilizzo degli stratificatori strumentali attualmente l’utilizzo degli stratificatori strumentali attualmente validati non garantisce risultati pienamente affidabili validati non garantisce risultati pienamente affidabili (mancano studi prospettici)(mancano studi prospettici)L’analisi delle variabili cliniche associate (cardiache e L’analisi delle variabili cliniche associate (cardiache e non) potrà aiutare in futuro ad identificare il pz ideale a non) potrà aiutare in futuro ad identificare il pz ideale a ricevere un ICD (mancano studi prospettici)ricevere un ICD (mancano studi prospettici)

“Non aggiungere giorni alla vita,

bensì dare più vita ai giorni”

Cicely Saunders

Laboratorio di Elettrostimolazione Unità Operativa di Cardiologia Ospedale San Paolo –...

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