Falla cardiaca cronica
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FALLA CARDIACA CRONICA
Andres Avila BautistaMR2 MFyC DISA V LC
UNMSM
OBJETIVOS
1) Conocer los estadios y la clasificación funcional de la IC
2)Recordar los criterios de Framingham y de Boston para reconocer pacientes con IC
3) Identificar 3 principios del manejo de la IC cronico 4) Conocer las principales comorbilidades de la IC 5) Familiarizarse con las estrategias más importantes
de manejo.
INTRODUCCION
Es un síndrome fisiopatológico, que resulta de cualquier trastorno, estructural o funcional, que cause la incapacidad de éste de llenar o bombear sangre en los volúmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo tisular o, sí se logra, lo hace a expensas de una elevación crónica de la presión de llenado ventricular (*)
(*) Jessup M, et al. 2009 Focused update: ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults.
Circulation. 2009;119:1977
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de la IC es elevada en países industrializados, debido a la mayor edad de la población, la incidencia de HTA y una mejoría en la sobrevida en cardiopatías isquémicas, especialmente seguido de un IMA.
La tasa total estimada es 3 a 20 casos por 1000h. En > 65 años, sube entre 30 y 130 por cada mil personas de esa edad.
La tasa anual de mortalidad de la IC en un año del diagnóstico es de 10% (*)
(*) Stefan Neubauer (2007). «The failing heart — an engine out of fuel». N Engl J Med 356 (11): pp. 1140-51
Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivoHospitalizaciones frecuentes
IC refractaria que requiere intervenciones especializadas
D
Disnea y fatigaTolerancia reducida al ejercicio
Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca
C
IM previoRemodelado VI: HVI y FE ↓Valvulopatía asintomática
Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca
B
Hipertensión, ObesidadEnfermedad ateroscleróticaDiabetes, Síndrome MetabólicoHF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas
Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca
A
EjemplosDescripciónEstadío
ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult
EN
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AEstadios en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca
ETIOLOGIA Un estudio de 19 años en 13000 adultos en Estados unidos (the National Health
and nutrition examination Survey (NHANES I) (*) encontro las siguientes causas deacuerdo al riesgo atribuible:
Cardiopatía Isquémica 62% Tabaquismo 16% Cardiopatía Hipertensiva 10% Obesidad 8% Diabetes 3% Enfermedad valvular 2%
Causas Infrecuentes: Miocarditis viral Amiloidosis Cardiomiopatía dilatada por alcohol y drogas Quimioterapia Arritmias
(*) Bazzano LA; Vupputuri S, et al. (2001). "Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study.". Arch. Intern. Med. 161 (7): 996–1002
PREVENCION
Control adecuado de la PA (GR A)
Cese Tabáquico (GR A)
Agresiva disminución lipídica (GR A)
Control de glucosa objetivo en pacientes con Diabetes (GR A)
Abstinencia alcohólica (GR C)
IECAs en pacientes con DVI (GR A)
FISIOPATOLOGIA
Mecanismos centrales y periféricos: Cardiacos: Remodelamiento Factores Periféricosd) Sistema Renina angiotensina aldosteronae) Sistema nervioso simpáticof) BNP, ANP y otras parathormonas
DIAGNOSTICO
Determinación del BNP puede ayudar en diferenciar disnea de origen cardiaco.(GR B)
La ausencia de disnea de esfuerzo hace el diagnostico de IC improbable (GR B)
Buscar hallazgos al examen clínico (GR C)
Radiografía de Tórax (GR B)
Ecografía +doppler para determinar disfunción sistólica vs diastólica (GR B)
DIAGNOSTICO
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Criterios mayores - Disnea paroxística nocturna u ortopnea. -Ingurgitación yugular -Reflujo hepatoyugular. -Cardiomegalia. -Edema agudo de pulmón -Crepitantes pulmonares. -Galope (tercer ruido cardiaco). -Presión venosa > 16 cm de agua
Criterios menores -Edemas maleolares -Tos nocturna -Disnea de esfuerzo -Hepatomegalia -Derrame pleural -Capac. Vital Pulm.< 1/3. -Taquicardia > 120 -Pérdida >4,5 kg peso tras tto.
Diagnostico de ICC : Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.Los criterios menores solo se aceptan si no son atribuibles a otra causa.Los criterios del Framingham Heart Study tienen una sensibilidad del 83% y una especificidad del 78% para identificar personas con insuficiencia cardiaca congestiva definitiva.
McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6
CRITERIOS DE FRAMINGHAM
DIAGNOSTICO
Criterios de Boston para el Diagnó stico de Insuficiencia Cardiaca
2Redistribución de flujo a las zonas superiores
3Índice cardiotorácico mayor de 0,50
3Derrame pleural bilateral
3Edema pulmonar intersticial
4Edema pulmonar alveolar
Categoria III: radiografía de tórax
3Tercer ruido cardíaco
3Sibilancias
12
Crepitantes pulmonares basalesCrepitantes pulmonares más que basales)
2 3
PVC > 6 cm H2OPVC > 6 cm H2O + hepatomegalia o edema
1 2
↑ Frecuencia cardiaca: 91 - 110 X´↑ Frecuencia cardiaca: > 110 X´
Categoría II: examen físico
1Disnea de esfuerzo
2Disnea caminando en el l lano
3Disnea paroxística nocturna (DPN)
4Ortopnea
4Disnea de reposo
Categoría I: historia
Puntuación
Criterio
(Máximo: 4 puntos en cada categoría, o sea 12 en total)
< de 4 puntos : IC improbable5 a 7 puntos: IC posible 8 a 12 puntos: Diagnóstico de
certeza de Insuficiencia cardiaca
New York Heart Association Functional Classification (*)
Clase I. Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor).
Clase II.Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas.
Clase III. Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas.
Clase IV.Clase IV. Síntomas en reposo.
(*) The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994:253-256
TRATAMIENTO
Objetivos de la terapia médica: Mejora síntomas y calidad de vida Disminuir la progresión de la enfermedad
cardiaca y vascular. Reducir mortalidad
2005 Heart Failure Society of America guidelines
TRATAMIENTO
Tto de factores cardiacos específicos Comorbilidades: a) HTA b) EPOC c) DM d) FA e) Depresión f) Abuso de sustancias g) Hipo/Hipertiroidismo.
FALLA CARDIACA Y HTA
Aproximadamente 2/3 de los pacientes con IC tienen historia o HTA actual
Se prefieren drogas que pueden controlar ambos: Diuréticos IECAs Beta-bloqueadores
Evitar: La mayoría de ACC, (2° efectos cardiodepresores) Potentes vasodilatadores directos como el minoxidil (2°
retienen sodio)
2005 American College of Cardiology/AHA Clinical Guidelines
FALLA CARDIACA Y EPOC
La prevalencia de EPOC es de 20-30% en pacientes con IC, y es la comorbilidad que mas demora el Dx de ICC.
Pacientes con EPOC o ICC desarrollan alteraciones músculo esquéletico que son similares , estas alteraciones son responsables de la limitación en la capacidad funcional.
Beta bloqueadores permanecen infraindicados en pacientes con ICC y EPOC a pesar una extensa evidencia en pacientes con EPOC moderado a severo, y las recomendaciones por la HFSA para prescribir beta bloqueadores en esta población.
Jemtel et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;171-180
FALLA CARDIACA Y DM
1/3 de los pacientes con IC tiene diabetes, y estos pacientes tienen peor pronóstico que los no diabéticos.
IC esta asociada a resistencia a la insulina, y la resultante hiperinsulinemia puede promover HV y vascular por lo tanto acelera la progresión de la falla cardiaca.
Tiazolidinedionas han sido asociadas con incremento de edema periférico y falla cardiaca sintomática en pacientes con FR o cardiopatia isquemica y debe ser usada con precaución(*).
IECAs and BB previenen la progresión of IC en diabéticos y no diabéticos.
2005 American College of Cardiology/AHA Clinical Guidelines
(*) Steven E. Nissen, M.D., and Kathy Wolski, M.P.H. N Engl J Med 2007; 356:2457-2471
FALLA CARDIACA Y FA
Afecta de 10-50% de pacientes con IC, siendo más frecuente en edad avanzada.
Asociado con progresián de falla cardiaca, una reducción en capacidad de ejercicio y el incremento en morbilidad mortalidad
IC y FA se empeoran mutuamente: HF AFib: La aurícula se distiende como resultado de sobrecarga
de presión o volumen del ventriculo izquierdo o derecho AFib HF: TSVs pueden causar cardiomiopatia o exacerbar una
cardiomiopatia causada por otro trastorno
Control del ritmo y prevención de eventos tromboembólicos Son prioritarios en esta población.
2005 ACC/AHA Clinical Guidelines Engel et al. Congestive Heart Failure supplement. 2008; 14:S14-18
TTO: DISFUNCION SISTOLICA < 40%
IECAs y Beta Bloq. Reducen mortalidad Disminución de mortalidad adicional es posible
agregando Antag. de Aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca severa (GR A)
I) Mantener óptimo estado de volumen Diuréticos: aliviar congestión pulmonar (GR A)
Sobrecarga hídrica: Furosemida (GR A)
Segundo Diurético: Metolazona o HCTZ(GR C)
Spironolactona:Mejora supervivencia DS (GR A)
Restricción de Sodio (GR C)
TRATAMIENTO
II) Disminuir precarga y postcargaa) IECAS: NYHA II-IV (GR A) al menos CI 1) Enalapril/Captopril/Lisinopril/Ramipril (GR A) 2) Minimizar riesgo de hipotension sintomática: ½ d. inicial 3) P. de Laboratorio antes de inicio de tto 4) Efectos adversos más frecuentes 5) AAS + IECAs ?b) Hidralazina+ Isosorbide (GR A) (Pac intolerantes a IECAs)c) Antagonistas de los receptores de angiotensina (GR A) d) ACC: Amlodipino e) Ejercicio físico
ENSAYOS CON IECAS EN FALLA CARDIACA CRONICA
CAMELOT: Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis
-CHARM: Candesartan Cilexitil [Atacand™] in Heart Failure Assessment of Reduction Mortality and Morbidity
-Red Cell distribution Width as a Novel Prognostic Marker in Heart Failure: Data from the CHARM Program and the DUKE Databank
CONSENSUS 1: Coorperative North Scandinavian Enalapril Survival Study -Enalapril vs. placebo for 6-month mortality in severe heart failure after MI ELITE II: Losartan Heart Failure Survival Study -Effects of Losartan Compared with Captopril
on Mortality in Patients with Symptomatic Heart Failure EUROPA: European Trial On Reduction Of Cardiac Events With Perindopril In
Stable Coronary Artery Disease -Treatment with perindopril vs
placebo on cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease (European Society of Cardiology 2003)
HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation Effect of ACE Inhibitor, Ramipril
, on Death from Cardiovascular Causes, Myocardial Infarction, and Stroke in High-Risk Patients
-
ENSAYOS CON IECAS EN FALLA CARDIACA CRONICA
LIFE: Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study
-PEACE: Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition
-SOLVD: Studies Of Left Ventricular Dysfunction -Enalapril vs
Placebo in Patients with Reduced Left Ventricular Function and Congestive Heart Failure when Added to ACE Inhibitors VALIANT: Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial -Effect of valsartan, captopril
, and the combination of the two on mortality in patients with myocardial infarction complicated by left ventricular systolic dysfunction, heart failure, or both VHEFT 1: The Effects Of Vasodilator Therapy On Mortality In Chronic
Congestive Heart Failure -Effects of Prazosin, or combination of Hydralazine and Isosorbide
dinitrate in symptomatic patients with heart failure and left ventricular dysfunction on digitalis and diuretics
VHEFT 2: Efficacy And Outcome With Felodipine In Heart Failure -Enalapril vs. hydralazine
/nitrates for mortality in moderate heart failure
Hidralazina-Isosorbide dinitrato
Pacientes afroamericanos con FE <40% y síntomas NYHA III/IV (IA)
A-HeFT: African American Heart Failure Trial Disminuyó 43% mortalidad y 39% hospitalizaciones por falla
cardiaca entre los los pacientes del grupo que recibió hidralazina/isosorbide
Taylor AL, et al. New Engl J Med 2004; 351; 2049-2057.
Pacientes estadio C con síntomas IC persistentes (IIaB)
2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults
IECAs y ARAs más utilizados para tto de DS
160 mg 2v/d20-40 mg 2v/dValsartan
50-100 mg/d25-50mg/dLosartan
32 mg/d4-8mg/dCandesartan
ARAs
10mg /d1.25-2.5 mg/dRamipril
20mg 2v/d5mg 2v/dQuinapril
20-40 mg/d2.5 mg /dLisinopril
40mg /d5-10mg /dFosinopril
10-20mg 2v/d2.5mg 2v/dEnalapril
50mg 3v/d6.25 mg 3v/dCaptopril
IECAs
Dosis MaximaDosis InicialDROGAS
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
EJERCICIOS (EXERCISE TRAINING)
En el pasado se aconsejaba no realizar ejercicio fisico por la creencia que reposo en cama podria minimizar sintomas y acelerar la progresion de la enfermedad
La reduccion en la actividad fisica lleva al estado de malacondicionamiento fisico que contribuye a los sintomas y a una intolerancia al ejercicio en pacientes con falla cardiaca.
Los efectos a largo plazo del entrenamiento con ejercicios (exercise training) no han sido completamente definidos.
En estudios a corto plazo el entrenamiento con ejercicios ha sido acompanado por una reduccion en la activacion de sistemas neurohormonales y atenuacion del remodelamiento cardiaco
En el ambito experimental el ejercicio parece atenuar la tasa de progresion de la insuficiencia cardiaca.
2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. online: http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/53/15/e1.pdf Pag 40
TRATAMIENTO
III) Retrasar la progresión clínica de DSA) Beta bloqueadores: Reduce el riesgo de
muerte 35% (GR A) Indicado en IC DS estable1) Tratar sobrecarga antes de iniciar BB2) Iniciar con muy bajas dosis3) Monitorizar complicaciones: BAV4) Beneficio y rpta clínica 2-3 meses
BETA BLOQUEADORES EN FCC
CIBIS III: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study III COMET: Carvedilol Or Metoprolol European
Trial -
Mortality and morbidity between the multiple adrenergic inhibitor carvedilol and the beta-1-selective agent metoprolol
A.A. Y B.B. MAS UTILIZADOS PARA DS
10 mg/d1.25 mg/dBisoprolol
25 mg 2v/d3.5 mg 2v/dCarvedilol
200 mg/d12.5-25mg/dMetoprolol succinato
BETA BLOQUEADORES
50 mg/d25 mg/dEplerenone
25 mg 2v/d12.5-25 mg/dEspironolactona
ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA
DOSIS MAXIMADOSIS INICIALDROGAS
2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults
DIGOXINA EN IC
Ensayos RADIANCE y PROVED (*)b) No efectos en la mortalidadc) Demostró empeoramiento de síntomas e
incremento hospitalizaciones cuando se retiró la digoxina
Ensayo DIG (**) (Digoxin Investigation group):• No beneficio en mortalidad• DIsmucion de hospitalizaciones • Mejora en sintomas• Efectos adversos con niveles de digoxina >1ng/ml• Niveles recomendados 0.5 a 0.9 ng/ml
(*) RADIANCE: N Engl J Med 1993;329:1-7. PROVED: J Am Coll Cardiol 1993;22:955-62 (**) DIG : N Engl J Med. 1997 Feb 20;336(8):525-33
DISFUNCION DIASTOLICA AISLADA
1) Reducir la sobrecarga hidrica en pacientes con congestion pulmonar o sitemica
2) Tto de la isquemia cardiaca puede mejorar función diastolica
3) Tto de la HTA es indicado con farmacos que limiten HVI: CHARM trial – Candesartan (*)
4) Conversión de FA a ritmo sinusal (controversial) 5) Controlar FC es importante en pacientes con DD
(*) Effects of candesartan on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall Programme September 1, 2003; Available at: http://image.thelancet.com/extras/03art7416web.pdf
DISFUNCION DIASTOLICA AISLADA En comparacion a la gran evidencia en el tto de DS hay minimos datos de
estudios prospectivos en tto de D. diastólica El tratamiento es largamente empirico y dirigido a revertir la fisiopatología
(GR C) (Niv de evidencia IIb) La taquicardia disminuye perfusion coronaria : Beta bloqueadores,
digoxina y algunos Antag. CC pueden mejorar la sintomatología en pacientes con DD pero existe poca evidencia de su efectividad.
Restauración y mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA y D. diastolica puede ser útil para mejorar sintomatología (GR C) (IIB)
El uso de beta bloqueadores, IECAs, ARA 2, o ACC en pacientes con disfuncion distolica e hipertensión controlada puede ser efectivo para minimizar de I.C.(GR C) (IIB)
La utilidad de digitalicos para minimizar los sintomas de IC en pacientes de IC con disfuncion diastólica no esta bien establecida (GR C) (IIB)
2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. online: http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/53/15/e1.pdf Pag 42
ESTRATEGIAS DE MANEJO
1) Educación del paciente y autocuidado 2) Estrategias de manejo de casos 3) Consulta o Referencia a cardiología
State of the Science: Promoting Self-Care in Persons With Heart Failure:A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation, Sep 2009; 120: 1141 - 1163
Signos de alarma en pacientes con IC (*)
Ganar mas de 2 kg, no responde a diuréticos Nuevo edema de pies o abdomen Empeoramiento de la tos Empeoramiento de la disnea NV persistentes o no tolerar via oral Nueva aparición de DPN Palpitaciones prolongadas
(*) Goldman L, Braunwald E. Primary Cardiology, 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2003.)
PRONOSTICO
A) Exacerbaciones y hospitalizaciones B) Riesgo de mortalidad
BIBLIOGRAFIAAdorisio R, De Luca L, Rossi J, Gheorghiade M. Pharmacological treatment of chronic heart failure.Heart Fail Rev. 2006;11:109-123.Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice, diastolic heart failure. N Engl J Med. 2004;351:1097-1105.
Fonarow GC, Adams KF, Abraham WT, et al. Risk stratification for in-hospital mortality in acutelydecompensated heart failure: classification and regression tree analysis. JAMA. 2005;293:572-580.
Heart Failure Society of America. 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail2006;12(1):e1-122. http://www.heartfailureguideline.org/index.cfm?id=131&s=1. Accessed August4, 2008.
Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2005;112:e154-e235.Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med. 2003;348:2007-2018.
Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC, Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolicand diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failureepidemic. JAMA. 2003;289:194-202