C di L Infermeiristica Facoltà di Medicina e Chirurgia,

Università di BolognaPolo Scientifico Didattico di Rimini

AA 2011-2012

Ilaria TarriconeIstituto di Psichiatria, Università di Bologna

ilaria.tarricone@unibo.it

Psichiatria sociale e psichiatria Psichiatria sociale e psichiatria di comunitàdi comunità

• Ruolo dell’ambiente nella patogenesi dei disturbi psichici (fattori di rischio) e nella cura (fattori di protezione)

Il lungo cammino della psichiatria

• Negli ultimi vent'anni l'assistenza psichiatrica in Italia ha subito un profondo cambiamento a livello organizzativo e legislativo che ha visto passare la gestione del malato psichiatrico dal vecchio manicomio, dove venivano eseguiti interventi per il controllo sociale, al Dipartimento di salute mentale dove gli interventi mirano alla prevenzione, cura e riabilitazione.

Legge 13 maggio 1978, n° 180

• Infatti, la legge 180 del 1978 ha sancito sul piano legislativo il passaggio da una assistenza incentrata sull'ospedale psichiatrico ad una più radicata sul territorio. La nuova normativa, recepita dalla legge 833/78 che istituisce il Servizio Sanitario Nazionale, prevede, tra l'altro l'abolizione degli ospedali psichiatrici ed inserisce la psichiatria nell'ambito sanitario affermando la centralità dell'intervento a livello dei servizi psichiatrici territoriali (centri di salute mentale).

Legge 13 maggio 1978, n° 180

• Inoltre, ha collocato le strutture psichiatriche di ricovero negli ospedali generali con la istituzione dei servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC) ed ha caratterizzato gli interventi obbligatori (TSO) come provvedimenti eccezionali e di breve durata, autorizzandoli per esigenze terapeutiche urgenti non affrontabili in alcun altro modo.

• La legge n° 180 del 13 maggio 1978 confluì successivamente quasi per intero nella legge n° 833 del 23 dicembre 1978, con la quale veniva istituito il Servizio Sanitario Nazionale.

Art. 1 — Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori

Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono volontari. Possono e essere disposti dall’ autorità sanitaria nel rispetto della

dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura.

Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori a carico dello Stato e di enti ed istituzioni pubbliche sono attuati dai presidi sanitari pubblici territoriali e, ove necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate.

Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio chi vi è sottoposto ha diritto a comunicare con chi ritenga opportuno.

Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione di chi vi è obbligato.

Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco, nella sua qualità di autorità sanitaria locale, su proposta motivata di un medico.

Art. 2 — Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia

mentale.

… la proposta di un trattamento sanitario obbligatorio può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiatriche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall’ infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.

Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida delle proposta di cui all’art. 1 da parte di un medico della struttura sanitaria pubblica e deve essere motivato in relazione a quanto previsto dal precedente comma.

Art. 3 — Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori

in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale

Il provvedimento di cui all art. 2 con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, corredato dalla proposta medica motivata di cui all’ ultimo comma dell art. 1 e della convalida di cui all art. 2, deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune.

Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o a non convalidare il provvedimento e ne da comunicazione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la immediata cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera.

Art. 4 — Revoca e modifica del provvedimento di trattamento

sanitario obbligatorio

Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio

Sulla richiesta di revoca o di modifica il sindaco decide entro dieci giorni. I provvedimenti di revoca sono adottati con lo stesso procedimento del provvedimento revocato o modificato.

Art. 6 — Modalità relative agli accertamenti e trattamenti sanitari

obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera

Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono attuati di norma dai servizi e presidi psichiatrici extra ospedalieri.

… i trattamenti sanitari per malattie mentali che comportino la necessità di degenza ospedaliera .. sono effettuati… nei servizi psichiatrici degli ospedali generali, che non devono essere dotati di un numero di posti letto superiore a 15 . Tali servizi, al fine di garantire la continuità dell’ intervento sanitario a tutela della salute mentale, sono organicamente e funzionalmente collegati, in forma dipartimentale, con gli altri servizi e presidi psichiatrici esistenti nel territorio.

Art. 10 — Modifiche al codice penale

Nella rubrica del libro III, titolo I, capo I, sezione III, pargrafo 6 del Codice Penale sono soppresse le parole : “di alienati di mente”. Nella rubrica del articolo 716 del Codice Penale sono soppresse le parole : “di infermi di mente”.

Nello stesso articolo sono soppresse le parole: “a uno stabilimento di cura o”.

Art. 11 — Norme finali

Sono abrogati gli articoli 1,2,3-bis della legge 14 febbraio 1904, n° 36, concernente ” Disposizioni sui manicomi e sugli alienati” e successive modificazioni, l’ articolo 420 del codice civile, gli articoli 714 e 717 del codice penale, il n° 1 dell articolo 2 e dell’ articolo 3 del testo unico delle leggi recanti norme per la disciplina dell’ elettorato attivo e per la tenuta e la revisione delle liste elettorali, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 20 marzo 1967, n° 223, nonchè ogni altra disposizione incompatibile con la presente legge.

Il Servizio di Salute Mentale

Centro di Salute Mentale

Day hospital

SPDC

Centri diurni

Alloggi protetti

Comunità e Residenze

Consulenza DCP

Dipartimento di salute mentale (DSM)

Le strutture costitutive del DSM sono: • il centro di salute mentale, sede organizzativa dell'équipe

degli operatori e punto di coordinamento dell'attività sul territorio;

• il servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC); • le strutture semiresidenziali : day hospital (in cui

vengono attuati programmi terapeutici e riabilitativi a breve e medio termine) e centro diurno (struttura indirizzata a pazienti che necessitano di trattamenti a lungo termine con attività tese a prevenire il ricovero);

• le strutture residenziali (piccole strutture con non più di 20 posti letto atte ad accogliere pazienti dimessi dagli ospedali psichiatrici e cosiddetti "nuovi cronici").

Il centro di salute mentale

• E' la sede di elaborazione del progetto terapeutico. In esso lavora una équipe a carattere multi-professionale, che svolge molteplici attività di prevenzione, cura e riabilitazione tra loro integrate.

• In alcuni casi esso dispone di posti letto per situazioni di crisi o attività extraospedaliere.

Attività del CSM

Episodi di cura Patologie minori Medici e psicologi Il paziente Visite Durata limitata

Trattamenti intensivi e continuativi Patologie maggiori Tutto il personale Paziente, famiglia, ambiente Sul territorio Durata illimitata

Il servizio psichiatrico di diagnosi e cura

• E' collocato in un ospedale generale. Esso accoglie pazienti per i quali si rende necessario il ricovero in ambiente ospedaliero, sia in forma volontaria (largamente prevalente) sia in regime di TSO. Durante il ricovero vengono impostate terapie farmacologiche, sono effettuati accertamenti internistici e viene valutata, con la collaborazione del personale del centro di salute mentale, la situazione personale e relazionale del paziente. Sono possibili interventi psicoterapeutici, sulle famiglie e di tipo socio-assistenziale.

Il day hospital

• Rappresenta uno spazio di assistenza semiresidenziale per prestazioni diagnostiche e terapeutico-riabilitative a breve termine. E' collocato in strutture ospedaliere o esterne all'ospedale, ma collegate con il centro di salute mentale. Può permettere di ridurre la durata del ricovero e/o garantire l'effettuazione coordinata di accertamenti diagnostici, nonché di avviare e monitorare interventi farmacologici e psicoterapeutici-riabilitativi

Il centro diurno • E' una struttura semiresidenziale con funzione terapeutico-

riabilitativa, aperta almeno 8 ore al giorno per 6 giorni alla settimana. Dispone di locali idonei ed attrezzati e si avvale di una propria équipe ed eventualmente degli operatori di cooperative sociali e delle organizzazioni del volontariato. I suoi compiti sono volti a consentire lo sviluppo, nell'ambito di progetti terapeutico-riabilitativi, di abilità personali nella cura di sé e nelle attività quotidiane che si fondano sulle relazioni interpersonali.Le strutture residenziali rappresentano uno strumento essenziale del DSM per portare a termine il definitivo superamento degli ospedali psichiatrici e per fornire una adeguata assistenza ai pazienti più gravi offrendo loro un contesto abitativo soddisfacente non potendo vivere da soli o nelle famiglie di origine.

Residenze• Sede extra ospedaliera che offre trattamenti

riabilitativi residenziali– Residenze a Trattamento Intensivo per interventi

intensivi e di media durata– Residenze a Trattamento protratto per prestazioni

di lunga durata con programmi di minore intensità terapeutico-riabilitativa.

– Residenze Socio Riabilitative con preminenza dell’intervento sociale

– Gruppi Appartamento: case di civile abitazione ubicate in zone urbanizzate ove alloggia un piccolo gruppo di ospiti

Accessibilità dei servizi di salute mentale

ancora oggi ancora oggi almeno il 30% delle persone affette da disturbi almeno il 30% delle persone affette da disturbi mentali gravimentali gravi non riesce ad usufruire di servizi che dispongono di non riesce ad usufruire di servizi che dispongono di interventi specialistici e quindi non ricevono l’aiuto e il supporto interventi specialistici e quindi non ricevono l’aiuto e il supporto che permetterebbe loro di migliorare la propria condizioneche permetterebbe loro di migliorare la propria condizione

visibilitàvisibilità rispetto alle altre istituzioni ed agenzie rispetto alle altre istituzioni ed agenzie sanitarie e sociali del territoriosanitarie e sociali del territorio

accessibilità accessibilità del servizio (sede, orari, interventi del servizio (sede, orari, interventi domiciliari e ambientali)domiciliari e ambientali)

informazioneinformazione chiara e completa alle famiglie e ai chiara e completa alle famiglie e ai MMG della disponibilità dei servizi e della diversa MMG della disponibilità dei servizi e della diversa tipologia degli interventitipologia degli interventi

politiche attivepolitiche attive in favore degli utenti “persi di vista” in favore degli utenti “persi di vista” e delle loro famiglie (monitoraggio periodico delle e delle loro famiglie (monitoraggio periodico delle dimissioni non concordate) e delle nuove utenze dimissioni non concordate) e delle nuove utenze (migranti, homeless..) (migranti, homeless..)

lo scarto fra i risultati della deistituzionalizzazione e della lo scarto fra i risultati della deistituzionalizzazione e della psichiatria di comunità e la loro immagine sociale;psichiatria di comunità e la loro immagine sociale; la scarsa soddisfazione di utenti e familiari;la scarsa soddisfazione di utenti e familiari; la naturale “invisibilità” del servizio psichiatrico territoriale, la naturale “invisibilità” del servizio psichiatrico territoriale, a fronte dell’estrema visibilità dei pazienti gravi e dei a fronte dell’estrema visibilità dei pazienti gravi e dei comportamenti disturbanti;comportamenti disturbanti; le vecchie e nuove domande di cura;le vecchie e nuove domande di cura; la fragilizzazione/indebolimento delle reti sociali;la fragilizzazione/indebolimento delle reti sociali; la perdita della qualità della vita per vaste aree di la perdita della qualità della vita per vaste aree di popolazione, tra cui quelle maggiormente a rischio per popolazione, tra cui quelle maggiormente a rischio per vulnerabilità e/o malattia;vulnerabilità e/o malattia;

I PUNTI CRITICI dellaI PUNTI CRITICI dellaPSICHIATRIA DI COMUNITA’PSICHIATRIA DI COMUNITA’

(J. Leff, 2001)(J. Leff, 2001)

nuove patologie (es. DdP, DCA,…) e nuove patologie (es. DdP, DCA,…) e vecchie patologie in nuove forme vecchie patologie in nuove forme nuovi soggetti (anziani, immigrati, homeless, nuovi soggetti (anziani, immigrati, homeless, … …) con culture e bisogni / aspettative) con culture e bisogni / aspettative diversificatediversificate nuovi comportamenti (abusi, comportamenti nuovi comportamenti (abusi, comportamenti a rischio, comportamenti-reato, …)a rischio, comportamenti-reato, …) diffusione fenomeni di comorbidità (intra ed diffusione fenomeni di comorbidità (intra ed interassiale)interassiale)

SCENARI ED ATTORI IN MOVIMENTOSCENARI ED ATTORI IN MOVIMENTO

Collegamento DSM-DCP• Programma Giuseppe Leggieri dell’Assessorato

regionale alla sanità• Rete di servizi di consulenza e collegamento in

tutte le Ausl della Regione• Integrazione organizzativa nei distretti e

integrazione clinica attraverso formazione e collaborazione

• Nei CSM referenti per NCP• Linee Guida per il trattamento dei disturbi

psichiatrici comuni

Obiettivi del Servizio di consulenza ai Mmg

• Migliorare la qualità delle cure offerte dai MMG ai pazienti con Disturbi Psichiatrici Comuni (DPC).

• Modificare i percorsi di cura, favorendo la gestione dei pazienti che necessitano di interventi di primo livello presso la Medicina Generale e indirizzando l’attività dei CSM verso interventi di secondo livello.

C

Ruolo di MMG e Psichiatri nei DPC

Livello A

Gestione MMG

Livello B

Cura condivisa

Livello C

Invio a CSM

MMG

Servizio consulenza

CSM

The University of Bologna Transcultural Psychiatric Service (BTPS)

*Based on the public psychiatric community service

*Migrants, with documents or not, can be admitted to the Centre every day, directly or by means of others services.

*Three multi-professional dedicated teams, one in every territorial operative unit.

*Core personnel includes: psychiatrists, social workers, psychiatric nurses and medical anthropologists. If needed, a cultural mediator joins the multi-professional team.

*Active collaboration with community health and social services (through consultation-liaison and training activities)

First Contacts at the University of Bologna TPS

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1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

n°

pat

ien

ts

Organizzazione delle Cure in ItaliaOrganizzazione delle Cure in Italia

ambulatoriomedicina generale

visita medica

necessità di cure urgenti, essenziali,

continuative

assegnazione codice STP

prescrizione di farmaci e visite

specialistiche

ServizioSanitarioNazionale(pubblico)

1° livelloaccesso libero

anagrafe assistiti

2° livello

Mental health needs and psychiatric disorders in general populations: not known

Mental disorders in general practice: insufficiently known

Psychiatric disorders identified by MMG: insufficiently known

Psychiatric cases in mental health services: low

psychiatric admission: high and increasing

Ethnic variation in pathways to and use of specialist mental health services in Italy

Primary care accessibility

Physician competence and attitudes

Mental Health Services competence and availability. Stigma

Back to front: starting from the emergency

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