M. Tritto U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater Domini...

M. TrittoM. TrittoU.O. di Elettrofisiologia ed ElettrostimolazioneU.O. di Elettrofisiologia ed ElettrostimolazioneIstituto Clinico Humanitas Mater DominiIstituto Clinico Humanitas Mater DominiCastellanza (VA)Castellanza (VA)

Linee guida 2010: Linee guida 2010: quali novità?quali novità?

Fibrillazione Fibrillazione atriale: nuove atriale: nuove acquisizioniacquisizioni

Aspetti epidemiologiciAspetti epidemiologicipiù frequente aritmia sostenuta (1-più frequente aritmia sostenuta (1-2% della popolazione generale)2% della popolazione generale)

prevalenza in aumento prevalenza in aumento (invecchiamento della popolazione)(invecchiamento della popolazione)

Aspetti epidemiologiciAspetti epidemiologicipiù frequente aritmia sostenuta (1-più frequente aritmia sostenuta (1-2% della popolazione generale)2% della popolazione generale)

prevalenza in aumento prevalenza in aumento (invecchiamento della popolazione)(invecchiamento della popolazione)

Aspetti cliniciAspetti clinicipeggioramento della qualità di vita peggioramento della qualità di vita (simile ai pz con insufficienza (simile ai pz con insufficienza cardiaca)cardiaca)

disfunzione ventricolare sndisfunzione ventricolare sn

rischio tromboembolico (4.5% / rischio tromboembolico (4.5% / anno)anno)

aumento della mortalità (1.5 aumento della mortalità (1.5 nell’uomo e 1.9 nella donna)nell’uomo e 1.9 nella donna)

Aspetti cliniciAspetti clinicipeggioramento della qualità di vita peggioramento della qualità di vita (simile ai pz con insufficienza (simile ai pz con insufficienza cardiaca)cardiaca)

disfunzione ventricolare sndisfunzione ventricolare sn

rischio tromboembolico (4.5% / rischio tromboembolico (4.5% / anno)anno)

aumento della mortalità (1.5 aumento della mortalità (1.5 nell’uomo e 1.9 nella donna)nell’uomo e 1.9 nella donna)

Aspetti economiciAspetti economicipiù frequente causa di ricovero più frequente causa di ricovero per aritmia (34.6%)per aritmia (34.6%)

costi elevaticosti elevati

Strategie Strategie terapeutiche terapeutiche condivise e basate condivise e basate sulle evidenze sulle evidenze scientifichescientifiche

Fibrillazione atriale: epidemiologia ed impatto socio-economicoFibrillazione atriale: epidemiologia ed impatto socio-economico

Novità nelle Linee Guida Novità nelle Linee Guida 20102010Classificazione (tipo, sintomi)Classificazione (tipo, sintomi)

Identificazione/gestione del Identificazione/gestione del rischio tromboembolicorischio tromboembolico

Controllo della risposta Controllo della risposta ventricolareventricolare

Prevenzione delle recidive Prevenzione delle recidive aritmiche (farmaci, ablazione)aritmiche (farmaci, ablazione)

Fibrillazione atriale: linee guida di trattamentoFibrillazione atriale: linee guida di trattamento

Atrial fibrillation: type classificationAtrial fibrillation: type classification

Eur Heart J 2010;31:2369-2429Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Nearly any AF can be terminatedNearly any AF can be terminated

Better pt categorization when a Better pt categorization when a rhythm control strategy is adoptedrhythm control strategy is adopted

Atrial fibrillation: symptoms classificationAtrial fibrillation: symptoms classification


Incidenza media di Incidenza media di stroke in pz con FA: stroke in pz con FA: 4.5%/anno4.5%/anno

Rischio 4-5 più alto dei Rischio 4-5 più alto dei pz senza FApz senza FA

10-15% di tutti gli 10-15% di tutti gli stroke ischemicistroke ischemici

Evento disabilitante e Evento disabilitante e con maggior rischio di con maggior rischio di mortemorte

FA e strokeFA e stroke

Fibrillazione atriale: rischio embolicoFibrillazione atriale: rischio embolico

Il rischio tromboembolico non è uniforme ma Il rischio tromboembolico non è uniforme ma cresce esponenzialmente con la presenza di cresce esponenzialmente con la presenza di fattori clinici aggiuntivi a prescindere dal tipo di fattori clinici aggiuntivi a prescindere dal tipo di FA FA (parox, pers o perm)(parox, pers o perm)

CHADSCHADS22 score score


Risk factorRisk factor IndividuIndividual scoreal score

NoneNone 00

C (recent CHF)C (recent CHF) 11

H (hypertension)H (hypertension) 11

A (age)A (age) 11

D (diabetes mellitus)D (diabetes mellitus) 11

SS22 (hystory of stroke or (hystory of stroke or TIA)TIA)

22



Fattori di rischio Fattori di rischio clinicamente rilevanti (non clinicamente rilevanti (non maggiori)maggiori)Insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sn (FE ≤40%)

Ipertensione arteriosa

Diabete mellito

Età 65-74 a

Sesso femminile

Malattie vascolari (inclusa c. ischemica)

Fattori di rischio Fattori di rischio maggiorimaggiori

Pregresso ictus

Pregresso TIA o episodio embolico periferico

Età ≥75 a

Fattori di rischio embolicoFattori di rischio embolico

CHACHA22DSDS22-VASc score-VASc score



Warfarin Warfarin superiore superiore all’aspirina nella all’aspirina nella riduzione del riduzione del rischio embolico rischio embolico (-62% vs -22% (-62% vs -22% rispetto al rispetto al placebo)placebo)

Lip GYH Heart 2006Lip GYH Heart 2006



Recommendation

Class

Level

Antithrombotic therapy to prevent thrombo-embolism is recommended for all patients with AF, except in those at low risk (lone AF, aged <65 years, or with contraindications).

I A

Fibrillazione atriale: rischio emorragico della terapia antitromboticaFibrillazione atriale: rischio emorragico della terapia antitrombotica


Precauzione Precauzione nell’utilizzo e/o nell’utilizzo e/o maggiore maggiore sorveglianza in sorveglianza in pz ad alto rischio pz ad alto rischio di di sanguinamento sanguinamento (score ≥3), sia (score ≥3), sia con warfarin che con warfarin che con con antiaggregantiantiaggreganti

Obiettivi della gestione del pz Obiettivi della gestione del pz con FAcon FA

1.1.Prevenzione del trombo-embolismoPrevenzione del trombo-embolismo

2.2.Miglioramento dei sintomiMiglioramento dei sintomi

3.3.Gestione ottimale della patologia Gestione ottimale della patologia cardiaca sottostantecardiaca sottostante

4.4.Controllo della risposta ventricolareControllo della risposta ventricolare

5.5.Mantenimento del ritmo sinusaleMantenimento del ritmo sinusale

Fibrillazione atriale: obiettivi del trattamentoFibrillazione atriale: obiettivi del trattamento


AFib : rhythm vs rate controlAFib : rhythm vs rate control

N Engl J Med 2002; 347: 1825

Pri

mary

En

d-p

oin

tPri

mary

En

d-p

oin

tM

ort

alit

y f

rom

An

y C

au

seM

ort

alit

y f

rom

An

y C

au

seAFFIRMAFFIRM ( (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)

AFib : rhythm vs rate controlAFib : rhythm vs rate control

Rate- and rhythm-control strategies seem Rate- and rhythm-control strategies seem to be equally effective, to be equally effective, butbut::

sinus rhythm is achieved in only 40-60% of pts sinus rhythm is achieved in only 40-60% of pts in the rhythm control arm of randomized CTsin the rhythm control arm of randomized CTs

sinus rhythm maintenance can be associated sinus rhythm maintenance can be associated with:with:

less atrial enlargementless atrial enlargement QoL improvementQoL improvement better exercise tolerancebetter exercise tolerance reduced risk of LV dysfunction progression or appearancereduced risk of LV dysfunction progression or appearance lower mortalitylower mortality

Sinus Sinus rhythmrhythm 47%47%1 1 (HR: 0.53)(HR: 0.53)

56%56%2 2 (HR: 0.43)(HR: 0.43)

AADsAADs

49%49%1 1 (HR: 1.49)(HR: 1.49)

AFib : rhythm vs rate controlAFib : rhythm vs rate controlSurv

iva

Surv

iva

llEffects of SR and AADs on survivalEffects of SR and AADs on survival

1.1. Corley SD et al. Circulation 2004;109:1509-13Corley SD et al. Circulation 2004;109:1509-13

2.2. Pedersen OD et al. Circulation 2001;104:292-6Pedersen OD et al. Circulation 2001;104:292-6

Pz relativamente giovaniPz relativamente giovaniPz sintomaticiPz sintomaticiPersistenza dei sintomi Persistenza dei sintomi

nonostante il controllo nonostante il controllo ottimale della frequenzaottimale della frequenza

Cardiopatia strutturale Cardiopatia strutturale assente o minimaassente o minima

Deterioramento Deterioramento emodinamico reversibile e emodinamico reversibile e dipendente dall’aritmiadipendente dall’aritmia

Scelta del pzScelta del pz

Pz anzianiPz anzianiPz asintomaticiPz asintomaticiFA di lunga durataFA di lunga durataSignificativa cardiopatia Significativa cardiopatia

strutturalestrutturaleComorbidità associateComorbidità associateRischio di tossicità elevatoRischio di tossicità elevatoRischio proaritmico Rischio proaritmico

elevatoelevatoScelta del pzScelta del pz

Controllo del Controllo del ritmoritmo

Controllo della Controllo della frequenzafrequenza

Fibrillazione atriale: controllo del ritmo vs controllo della frequenzaFibrillazione atriale: controllo del ritmo vs controllo della frequenza

LG AIAC LG AIAC (GIAC 2010;13:61-(GIAC 2010;13:61-157)157)

Frequenza ventricolare Frequenza ventricolare media: 60-90/min (Holter media: 60-90/min (Holter di 24 ore)di 24 ore)

Frequenza ventricolare da Frequenza ventricolare da sforzo: 110-130/minsforzo: 110-130/min

ObiettiviObiettivi

Fibrillazione atriale: controllo della frequenzaFibrillazione atriale: controllo della frequenza

Fibrillazione atriale: controllo della frequenzaFibrillazione atriale: controllo della frequenza


Principles and issues associated with Principles and issues associated with AAD therapy aimed to rhythm AAD therapy aimed to rhythm control in AFcontrol in AF

Atrial Fibrillation: rhythm control with AADsAtrial Fibrillation: rhythm control with AADs


FarmacFarmacoo

DoseDose EfficaciEfficaciaa

Effetti indesideratiEffetti indesiderati Frequenza Frequenza di di interruzioninterruzionee

AmiodaronAmiodaronee

200 mg200 mg 50-73%50-73% Distiroidismo, fibrosi polmonare, Distiroidismo, fibrosi polmonare, danni oculari, fotosensibilità, eccdanni oculari, fotosensibilità, ecc

5-35%5-35%

ChinidinaChinidina 500-750 mg500-750 mg 23-51%23-51% Torsioni di punta, disturbi gastro-Torsioni di punta, disturbi gastro-intestinali, vertigini, eccintestinali, vertigini, ecc

4-42%4-42%

DisopiramiDisopiramidede

200-600 mg200-600 mg 54%54% Glaucoma, disuria, torsioni di punta, Glaucoma, disuria, torsioni di punta, disfunzione VSndisfunzione VSn

7-41%7-41%

FlecainideFlecainide 100-300 mg100-300 mg 31-61%31-61% Vertigini, aritmie ventricolari, Vertigini, aritmie ventricolari, disfunzione VSndisfunzione VSn

5-29%5-29%

PropafenonPropafenonee

450-900 mg 450-900 mg (650-850 (650-850 SR)SR)

30-50%30-50% Anoressia, vertigini, aritmie Anoressia, vertigini, aritmie ventricolari, disfunzione VSnventricolari, disfunzione VSn

3-29%3-29%

SotaloloSotalolo 160-320 mg160-320 mg 37-46%37-46% Bradicardia, ipotensione, Bradicardia, ipotensione, broncospasmo, torsioni di punta, broncospasmo, torsioni di punta, disfunzione VSndisfunzione VSn

5-12%5-12%

DronedaroDronedaronene

400 mg400 mg 33-39%33-39% Bradicardia, nausea, vomito, Bradicardia, nausea, vomito, epatotossicità (?), rush cutaneo, epatotossicità (?), rush cutaneo, aumento della creatinina per ridotta aumento della creatinina per ridotta escrezioneescrezione

5-12%5-12%

Prevenzione delle rec. di FA con f. antiaritmiciPrevenzione delle rec. di FA con f. antiaritmici

Eur Heart J 2010;31:2369-2429

AFib : ATHENA StudyAFib : ATHENA Study

31.9%31.9%

39.4%39.4%-7.5%-7.5%

2.7%2.7%

3.9%3.9%

-1.2%-1.2%29.3%29.3%

36.9%36.9%-7.6%-7.6%

New Engl J Med 2009;360:668-78New Engl J Med 2009;360:668-78

ResultsResults

Mean HR during Mean HR during AFib rec: 117 vs AFib rec: 117 vs 103 b/min 103 b/min (p (p <0.001)<0.001)

(primary and (primary and secondary secondary end.points)end.points)

In presenza di un buon profilo di In presenza di un buon profilo di sicurezza (tollerabilità, proaritmia), sicurezza (tollerabilità, proaritmia), anche un farmaco con effetto moderato anche un farmaco con effetto moderato nella prevenzione delle recidive di FA nella prevenzione delle recidive di FA (e/o nel controllo della risposta (e/o nel controllo della risposta ventricolare) può alla fine determinare ventricolare) può alla fine determinare un significativo miglioramento un significativo miglioramento dell’outcome clinico.dell’outcome clinico.

Fibrillazione atriale: controllo del ritmo con f. antiaritmiciFibrillazione atriale: controllo del ritmo con f. antiaritmici

LG AIAC LG AIAC (GIAC 2010;13:61-(GIAC 2010;13:61-157)157)

#504 pts with AF lasting >72 hrs#504 pts with AF lasting >72 hrs Mean age: 64±10.7 yrsMean age: 64±10.7 yrs Dronedarone vs Amiodarone (random)Dronedarone vs Amiodarone (random) Time to first AF recurrence or premature Time to first AF recurrence or premature

drug discontinuation for intolerance or drug discontinuation for intolerance or inefficacyinefficacy

JCE 2010;21:597-605JCE 2010;21:597-605

Primary end-Primary end-pointpoint

Main safety end-point (overall)Main safety end-point (overall)

Main safety end-point (without GI Main safety end-point (without GI AE)AE)

75.1%75.1%

58.8%58.8%

44.5%44.5%

39.3%39.3%

LS PVLS PV

LI PVLI PV

LI PVLI PV

LS PVLS PV

RS PVRS PV

RI PVRI PV

LAALAA

LAA

LAA

Isolamento elettrico delle Isolamento elettrico delle VPVP

Isolamento elettrico delle Isolamento elettrico delle VPVP

Lesioni lineariLesioni lineariDeframmentazioneDeframmentazioneModificazione g. Modificazione g. autonomiciautonomiciAblazione foci extra-VPAblazione foci extra-VP

Lesioni lineariLesioni lineariDeframmentazioneDeframmentazioneModificazione g. Modificazione g. autonomiciautonomiciAblazione foci extra-VPAblazione foci extra-VP

Atrial fibrillation : therapeutic strategiesAtrial fibrillation : therapeutic strategies

63 RFCA 63 RFCA studiesstudies

34 AAD 34 AAD studiesstudies

Circ Arrhythmia Electrophysiol Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009;2:349-612009;2:349-61

5757 7171 7777 5252

Catheter ablation vs AAD success rate in Catheter ablation vs AAD success rate in RCTsRCTs

Atrial fibrillation : therapeutic strategiesAtrial fibrillation : therapeutic strategies

Ablazione della FA: complicanzeAblazione della FA: complicanze

1.1. Cappato R, Circulation 2005Cappato R, Circulation 20052.2. Cappato R, Circ Arrhythm Electrophysiol 2010Cappato R, Circ Arrhythm Electrophysiol 20103.3. Cappato R . JACC 2009Cappato R . JACC 2009

Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Atrial fibrillation: AHA indication to catheter ablation procedureAtrial fibrillation: AHA indication to catheter ablation procedure

Circulation 2011;123;104-123Circulation 2011;123;104-123

FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile stabile (Classe I, livello di evidenza A)(Classe I, livello di evidenza A)

FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile stabile (Classe I, livello di evidenza A)(Classe I, livello di evidenza A)

FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve sintomatica, (con con cardiopatia lieve sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile ritmo sinusale stabile (Classe IIa, livello di (Classe IIa, livello di evidenza C)evidenza C)

FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve sintomatica, (con con cardiopatia lieve sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile ritmo sinusale stabile (Classe IIa, livello di (Classe IIa, livello di evidenza C)evidenza C)

Ablazione della FA: linee guida AIAC 2010Ablazione della FA: linee guida AIAC 2010

Adherence to guidelines for atrial fibrillation catheter Adherence to guidelines for atrial fibrillation catheter ablation of patients referred to cardiology departments. ablation of patients referred to cardiology departments.

Studio Italiano multicentrico sul Trattamento della Studio Italiano multicentrico sul Trattamento della Fibrillazione Atriale Fibrillazione Atriale (SITAF) (SITAF)

1256 pz (1-31/10/2008)1256 pz (1-31/10/2008)

43 Cardiologie italiane43 Cardiologie italiane

Trattamento della FA Trattamento della FA (in regime di ricovero o (in regime di ricovero o ambulatoriale)ambulatoriale)

Moderata concordanza Moderata concordanza (57%) (57%) nell’appropriatezza nell’appropriatezza delle indicazionidelle indicazioni

Bottoni N, Tritto M et al. Europace 2010 Bottoni N, Tritto M et al. Europace 2010

Ablazione della FA: aderenza alle linee guidaAblazione della FA: aderenza alle linee guida

-43%-43% -35%-35%

Ablazione della FA: report HTAAblazione della FA: report HTA

Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press

Ablazione trancatetere della fibrillazione Ablazione trancatetere della fibrillazione atrialeatrialeHealth Technology Assessment Report dell’AIACHealth Technology Assessment Report dell’AIAC

-50

0

50

100

150

200

2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022

Anni

Mili

on

i di e

uro

Costo annuale deltrattamento ablativo(Survey AIAC)

Costi cessanti dovutiai successiprocedurali deltrattamento ablativo

Risparmi nettiannuali per il SSNcome conseguenzadel trattamentoablativo

Ablazione della FA: report HTAAblazione della FA: report HTA

Ablazione trancatetere della fibrillazione Ablazione trancatetere della fibrillazione atrialeatrialeHealth Technology Assessment Report dell’AIACHealth Technology Assessment Report dell’AIAC

Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press

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