Mappaggio e ablazione di Mappaggio e ablazione di tachicardia ventricolare nelle tachicardia ventricolare nelle diverse forme di cardiopatiadiverse forme di cardiopatia

Aritmologia ed Elettrofisiologia CardiacaAritmologia ed Elettrofisiologia Cardiaca Ospedale San Raffaele, MilanoOspedale San Raffaele, Milano

Francesca Baratto,Caterina Bisceglia,Manuela CiredduSimone Gulletta, Giuseppe Maccabelli,Alessandra Marzi, Patrizio Mazzone,Gabriele Paglino,Andrea Radinovic,

Nicoleta Sora, Simone Sala,Pasquale Vergara

Fabrizio GuarraciniGiulia Santagostino Baldi Francesco MelilloTeresa Oloriz,John Sillherbauer,

Nicola Trevisi , Paolo Della BellaNicola Trevisi , Paolo Della Bella

• Successo procedurale: Riduzione delle recidive aritmiche

Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturaleMessaggi già dati per acquisiti

Advanced VT Care Unit (2007- 2011)

616 Pazienti con TV nel contesto di cardiopatia strutturale –

ATC in 528 (86%)

Storm aritmico in 151 (28.6%)/ TV incessante in 58 (11%)

• Successo procedurale: miglioramento della sopravvivenza

Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturaleMessaggi già dati per acquisiti

ATC TV nel contesto di cardiopatia strutturale - Complicanze

327 proc

208 pts

1.9%

2.1%

1.5% of procedures

aborted because of

hemodynamic instability

-

634 proc

528 pts

7%Intraprocedure EMD: 0.5%

Major vascular: 4%

Pericardial effusion: 3%

Tamponade: 2%0.1 %

Della Bella P. Circulation 2013

Sauer WH., Heart Rhythm, 2010

63 1.5%1.5%5%

no cardiac tamponade5%

Tanner H., J Cardiovasc Electrophysiol, 2010

2.7%6 % 2.7%8%

Calkins H., JACC 2000

146

231

Stevenson WG., Circulation 2008

3%10% Tamponade: 0.4% 3%

n.r.

Pts Minor complications

Pericardial Effusion/

TamponadeMajor complications Death

ARVC/D, arrhythmogenic right ventricular crdiomyopathy/dysplasia; ICD, implantable cardioverter defibrillator; MI, myocardial infarction; VT, ventricular tachycardia; VF, ventricular fibrillation. *This recommendation for ablation stands regardless of whether VT isstable or unstable, or multiple VTs are present.

• Eventi avversi e mortalità intraospedaliera post-procedura: indicatori di rischio ,indicazione a supporto cardiorespiratorio

• Modificazione del substrato aritmico

Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturaleproblematiche

Advanced VT Care Unit (2007- 2011)

616 Pazienti con TV nel contesto di cardiopatia strutturale –

ATC in 528 (86%)

Storm aritmico in 151 (28.6%)/ TV incessante in 58 (11%)

Indicatori clinici per la stratificazione del rischio procedurale

Esperienza OSR:722 procedure di ablazione di TV in 577 pazienti dal 2010

in pazienti affetti da cardiopatia strutturale

4%

9%

3%2%

1%4%7%

22%

48%

CAD

IDCM

Mildy depressed LVEF, scar, VT inducibility

Myocarditis

ARVD

Valvular HD

HCM

Congenital HD

Neoplasm/Amyloidosis/IVS patch/NoncompactionTV non tollerata , N, % 253 (44%)

Storm aritmico, N, % 145 (25%)

TV incessante , N, % 46 (8%)

LVEF< 30%, N, % 213 (37%)

•BASSO RISCHIOPazienti accettati in reparto di AritmologiaAblazione eseguita elettivamente dopo indagini diagnostiche

•ALTO RISCHIO:Pazienti accettati o trasferiti in Terapia Intensiva in caso di necessità di supporto respiratorio / supporto emodinamicoAblazione in urgenza/emergenza.

In ogni caso, quando possibile prediligere la stabilizzazione emodinamica e metabolica pre-procedurale

DESTINAZIONE E TRATTAMENTO DEI PAZIENTI

FE<30 26%

6%>/=30

Pres clinica TV parossistica 11%

27%Storm aritmico

Storm aritmico e induzione di TV non tollerate

FE <30% 48%

13%FE>/=30%

Funzione renale Normale 10%

26%IRC

Eventi avversi e mortalità intraospedaliera post-procedura: indicatori di rischio

466 pazienti sottoposti ad ablazione di TV in assenza di IABP/ECMO

•1 decesso intra-procedurale da dissociazione elettromeccanica secondaria a FV intrattabile

•Bassa portata/scompenso cardiaco acuto in fase post-procedura in 43 pz (9%)

•Mortalità intraospedaliera: 12 pz (2.6%) secondaria a shock cardiogeno

Necessità di supporto inotropo >24 ore nel post-procedura per scompenso cardiaco o

bassa portata (% pz per gruppo)

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)

Sistema Cuore / polmone in grado di fornire:

- Supporto alla funzione ventilatoria (scambiatore di gas aria-sangue)

- Supporto emodinamico (fino a 4-5 L/min durante ablazione di TV)

Componenti del sistema (in serie) :

Cannula venosa (23 - 30 Fr) posizionata in vena cava inferiore o atrio destro

Polmone artificiale (Ossigenatore a membrana) e pompa centrifuga

Cannula arteriosa (di uscita) (14 Fr) , posizionata in aorta nel sistema di supporto

veno-arterioso (utilizzato come supporto emodinamico)

ECMO si è dimostrato efficace nella stabilizzaztione di Storm Aritmico refrattario nel contesto di differenti tipi di cardiopatia strutturale

T.M, uomo , 70 aa.

Pregresso IMA apicale (1980) and inferiore (1993) .

Coronaropatia 3vasale severa:

- 2 pregressi interventi di bypass aortocoronarico (1980 and

1993)

- Molteplici procedure di angioplastica coronarica

- Recente quadro angiografico: occlusione CD prossimale e

CFX occlusione IVA distale e ramo D1,pervietà graft su D1

e ramo marginale della CFX.

Disfunzione VS severa (FE: 20% e insufficienza mitralica

severa).

Portatore di CRT-D

Sett 2013: trasferito per ablazione transcatetere di TV

emodinamente mal tollerate (freq 140 -170/min) con

interventi di ICD e sintomi di bassa portata.

Nella fase iniziale della degenza storm aritmico con shock

cardiogeno trattato con anestesia generale e supporto

ECMO

Predisposizione del supporto ECMO Predisposizione del supporto ECMO

Preset flow rate

Mappa di voltaggio bipolare 0.5 – 1.5 mV

Ablazione in ECMO

Mappaggio durante RS

Mappa di voltaggio bipolare voltage 0.2 – 0.5 mV

Assenza di potenziali tardivi: difficile procedere ad ablazione di substrato in ritmo sinusale

VT INDUCTION CLINICAL VT C.L. 430 MS

Perdita di polso pressorio dopo l’ induzione di TV non tollerata. Il supporto ECMO (flusso continuo fino a 4 l/min) consente di mantenere una pressione arteriosa media di 80 mmHg durante TV

RF on, 15 sec

VT 1 – 430 ms

7

14

6

1

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

ES/ incessant

VT/ Cardiogenic Shock

High risk score intraprocedure storm Complications Low output

ECMO

Pre- and after procedure ICCU treatment San Raffaele Hospital (Jan 2010- August 2014)

Before procedure After procedure

ECMO: 27 pz (5%), 32 procedures

(*) 4 pz trattati con >1 procedura

577 pts treated with VT RFCA (722 procedures) in the setting of structural heart disease

Supporto cardiorespiratorio in 27 pz (pre-ablazione in 21): andamento clinico post-proceduraSupporto cardiorespiratorio in 27 pz (pre-ablazione in 21): andamento clinico post-procedura

•Nessun decesso intraospedalieroNessun decesso intraospedaliero

•Utilizzo di sistema di assistenza ventricolare con Impella in 4 pazienti per shock cardiogeno in Utilizzo di sistema di assistenza ventricolare con Impella in 4 pazienti per shock cardiogeno in

disfunzione VS severa disfunzione VS severa

•Trapianto cardiaco in 1 paziente e impianto di LVAD in 1 pz Trapianto cardiaco in 1 paziente e impianto di LVAD in 1 pz

•Svezzamento con supporto inizialmente IABP + inotropi, successivamente inotropi nei rimanenti . Svezzamento con supporto inizialmente IABP + inotropi, successivamente inotropi nei rimanenti .

•Non danni cerebrali Non danni cerebrali

•Complicanze minori in accesso vascolare in 1 pazienteComplicanze minori in accesso vascolare in 1 paziente

Ablazione di TV: limitazioni della procedura guidata da mappaggio di attivazione

Inducibilità di TV non tollerate

Molteplici morfologie di TV documentate prima della procedura

Impossibilità a documentare la morfologia della TV clinica

TV non inducibile basalmente

Valore predittivo della stimolazione ventricolare programmata post-procedura incerto

P. Della Bella, Eur Heart J, 2002

124 pts, post-MI VT RFCA

Modificazione del substrato aritmico

Si basa su

Riproducibilità di target specifici

Possibilità di verificare, oggettivamente e riproducibilmente, la

modificatione del substrato dopo l’ ablazione

Approcci proposti

Eliminazione di target specifici: -Late potentials

-LAVA

-”Dechanneling”

- “Scar homogeneization”

Targets per la modificazione del substrato

Late potentials Potenziali di bassa ampiezza, rapidi, ad alta frequenza in ogni fase dell’ attivazione(durante o dopo L’EGM ventricolare far-field in ritmo sinusale

Mappa di voltaggio bipolare e LAT: 2 piccole aree di scar densa inferiore con una estesa area di potenziali tardivi .

Mappaggio di attivazione

remapStimolazione ventricolare programmata post-procedura

Recidive di TV stratificate per gruppi

• L’ ablazione transcatetere rappresenta allo stato attuale la metodica di

trattamento preferenziale delle tachicardie ventricolari nel contesto di

cardiopatia strutturale

• Una struttura dedicata consente di ottimizzare il trattamento dei pazienti con

TV, cardiopatia strutturale e maggiore complessità clinica

• La prevenzione e il trattamento dell’ insufficienza cardiaca è un aspetto

fondamentale nel trattamento di questa tipologia di pazienti. In tale senso si

inquadra anche l’ utilizzo del supporto emodinamico durante l’ ablazione nei

pazienti a rischio

• Esistono evidenze ben supportate dalla letteratura e dall’ esperienza sull’

efficacia dell’ ablazione di substrato in cui l’ eliminazione dei target in ritmo

sinusale riveste valore almeno complementare al mappaggio e alla

terminazione delle singole TV.

Conclusioni