Il Pacing Il Pacing CardiacoCardiacoNursing in Nursing in

ElettrofisiologiaElettrofisiologia

OSPEDALE MADONNA DELLE GRAZIE

MATERA

19 NOVEMBRE 2005Inf. A.Colucci Inf. B.Lionetti Inf. A.Mariano

IL PACING CARDIACOIL PACING CARDIACO

E’ LA STIMOLAZIONE COSTANTE ED EFFICACE DELLA DEPOLARIZZAZIONE CARDIACA IN ARMONIA CON IL RITMO CARDIACO NATURALE.

ATTIVAZIONE NORMALE ATTIVAZIONE NORMALE DEL CUOREDEL CUORE

Nodo Nodo del del

senoseno

Nodo AVNodo AV

Branca destraBranca destra

Branca sinistraBranca sinistra

Atrio dx

Atrio sin

Ventr.dx

Ventr.sinistro

onda P

Complesso QRS

onda T

Nodo Nodo del del

senoseno

Nodo AVNodo AV

Branca destraBranca destra

Branca sinistraBranca sinistra

Atrio dx

Atrio sin

Ventr.dx

Ventr.sinistro

onda P

Complesso QRS

onda T

Nodo Nodo del del

senoseno

Nodo AVNodo AV

Branca destraBranca destra

Branca sinistraBranca sinistra

Atrio dx

Atrio sin

Ventr.dx

Ventr.sinistro

Complesso QRS

onda P onda T

QUANDO SI ESEGUE IL QUANDO SI ESEGUE IL PACING?PACING?

IN QUALSIASI EVENTO IN CUI IL

PACEMAKER NATURALE CARDIACO

E’ ECCESSIVAMENTE LENTO O

INAFFIDABILE E NON RISPONDE AL

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO.

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONEPacing invasivi Pacing epicardico

Pacing transesofageo

Pacing transvenoso temporaneo

Pacing transvenoso definitivo

Pacing non invasivi Pacing transcutaneo

Percussion pacing

PERCUSSION PACINGPERCUSSION PACING

Quando si applica?

Asistolia ventricolare con onde P presenti sul tracciato

Come si applica ?

Somministrare colpi leggeri a livello del precordio sulla parete inferiore del margine sternale sinistro.

Nella pratica poco utilizzato .

VANTAGGI

PARAMEDICI

MINIMO ADDESTRAMENTO

TEMPI RAPIDI

FACILE SECUZIONE

BASSA % COMPLICANZE

SVANTAGGI

SCARSA TOLLERABILITA’

Utilizzato frequentemente nel trattamento delle Utilizzato frequentemente nel trattamento delle bradiaritmie spinte e nelle asistolie in situazioni di bradiaritmie spinte e nelle asistolie in situazioni di emergenza.emergenza.

IL PACING TRANSCUTANEOIL PACING TRANSCUTANEO

Cosa occorre ?Cosa occorre ?

Monitor defibrillatore-stimolatore

Placche pregellate multiuso

MONITOR MULTIFUNZIONEMONITOR MULTIFUNZIONEin modalità stimolazionein modalità stimolazione

POSIZIONAMENTO PLACCHEPOSIZIONAMENTO PLACCHE

ANTERO-POSTERIORE (solo pacing)

Placca anteriore posizionata sul torace a sx, a metà strada tra l’apofisi xifoide e il capezzolo sx in corrispondenza della sede V2-V3.

Placca posteriore posizionata subito sotto la scapola sx lateralmente alla colonna vertebrale, allo stesso livello di quella anteriore.

ANTERO-LATERALE(defibrillazione e pacing)

Placca anteriore posizionata al di sotto della clavicola dx.

Placca laterale posizionata sulla linea ascellare media all’altezza del capezzolo sx, posizione V6.

PLACCHE PREGELLATE MULTIUSOPLACCHE PREGELLATE MULTIUSO

PROCEDURAPROCEDURA RIMOZIONE PELI (NO TRICOTOMIA) PULIRE ED ASCIUGARE LA CUTE APPLICARE LE PLACCHE MULTIUSO (ANTEROLATERALE) SELEZIONARE LA MODALITA A DOMANDA/FISSA IMPOSTARE FREQUENZA (60/90 b/m) REGOLARE AL MINIMO L’ENERGIA mA( 50-100 mA) ACCENDERE LO STIMOLATORE AUMENTARE L’ENERGIA SINO A QUANDO SUL MONITOR

COMPARE LO SPIKE SEGUITO DA UN COMPLESSO QRS LARGO E DA UNA ONDA T.

APPREZARE LA PRESENZA DI UN POLSO CENTRALE/PERIFERICO

PACING EPICARDICOPACING EPICARDICO

La stimolazione epicardica può essere

atriale, ventricolare o coinvolgere entrambe

le camere.

Utilizzata in cardiochirurgia nel trattamento

delle bradiaritmie e nella prevenzione delle

F.A post-operatorie .

PACING TRANSESOFAGEOPACING TRANSESOFAGEO

Utilizzato in prevalenza per applicazioni

cliniche diagnostiche, valutazione della

conduzione A-V e come terapia d’urgenza per

alcuni tipi di tachicardie sopraventricolari

(Overdrive pacing)

PACING TRANSESOFAGEOPACING TRANSESOFAGEO

STIMOLATORE

CENTRALINA DI CONNESSIONE

ELETTROCATETERE TRANSESOFAGEO

POLIGRAFO

PROCEDURAPROCEDURA

Introdurre l’elettrocatetere per via nasofaringeaInvitare il pz a deglutireConnettere l’elettrocatetere alla centralinaVerificare sul monitor la presenza

dell’elettrogrammaAccendere lo stimolatore esterno dopo averlo

impostato.

Catetere decapolareintraesofageo

PACING TEMPORANEO PACING TEMPORANEO TRANSVENOSOTRANSVENOSO

L’impianto di uno stimolatore temporaneo

si rende necessario in molte patologie

ritenute transitorie come l’intossicazione da

digitale, nelle complicanze dell’IMA, nei

blocchi atrio-ventricolari oltre come terapia

d’emergenza.

MATERIALE OCCORENTEMATERIALE OCCORENTE

Stimolatore Cateteri Pile Introduttori vario Fch Aghi angiografici Anestetico locale Materiale sterile vario Sol.antisettica iodata Siringhe (5cc/10cc) Farmaci per l’urgenza Strumentario per isolare vena a cielo aperto

PROCEDURAPROCEDURA

Incanulare una vena di grosso calibro mediante tecnica Seldinger (femorale,succlavia) Posizionare l’introduttore Successivamente infilare il catetere e sotto il controllo radioscopico farlo scorrere sino a raggiungere l’apice del vdx Si collega il catetere allo stimolatore e si procede con la stimolazione partendo da una soglia bassa e aumentando poco per volta fin quando compare lo spike sul monitor e relativo QRS largo seguito da un’onda T. Il catetere viene fissato, applica una medicazione sterile e si invia il pz al

reparto di competenza. (monitoraggio ecg,Pa)

PACING PACING TRANSVENOSO TRANSVENOSO

DEFINITIVODEFINITIVO

COS’ E’ UN PACEMAKER ?COS’ E’ UN PACEMAKER ?

Il termine pacemaker deriva dall’unione di:

– pace = passo

– maker = generatore

E’ una protesi cardiaca per il ripristino ed il

mantenimento della normale attività cardiaca.

E’ un dispositivo elettronico che emette impulsi elettrici

che, condotti al cuore attraverso un “filo”

(elettrocatetere), lo stimolano artificialmente.

IL PACEMAKERIL PACEMAKER

Batteria

Blocco diconnessione

Circuito

Antenna della Telemetria

Protezione daDefibrillatore

Connettore Atriale I/OConnettore Ventricolare I/O

INDICAZIONI AD IMPIANTO DI PACEMAKERINDICAZIONI AD IMPIANTO DI PACEMAKER

Bradicardia sinusale (< 40/min durante veglia)Incompetenza cronotropa (< 100/min da sforzo)

1 sec

1 sec

Pausa sinusale (> 3 sec)

ANOMALIA DELLA GENERAZIONE DELL’IMPULSO

Nodo del senoNodo del seno

Nodo AVNodo AV

BRADIARITMIE: MALATTIA DEL BRADIARITMIE: MALATTIA DEL NODO DEL SENONODO DEL SENO

Bradicardia sinusale;Blocco seno atriale

INDICAZIONI AD IMPIANTO DI PACEMAKERINDICAZIONI AD IMPIANTO DI PACEMAKER

Disfunzione del sistema di conduzione elettricoDisfunzione del sistema di conduzione elettrico

BAV totale, blocco atrio-ventricolare avanzato, BAV II grado Mobitz 2, blocco trifascicolare (BBD alt. a BBS, BBD+EAS al a BBD+EPS, blocco bifascicolare con sincope

1 sec

( 3 sec durante veglia)

Nodo del senoNodo del seno

Nodo AVNodo AV

BRADIARITMIE: BLOCCO ATRIO-BRADIARITMIE: BLOCCO ATRIO-VENTRICOLAREVENTRICOLARE

Blocco atrio-ventricolaresoprahisiano (BAV I, II grado LW); QRS stretto

Blocco atrio-ventricolaresottohisiano (BAV II Mobitz 2 o avanzato, III grado); QRS largo)

Fascio di hisFascio di his

IL PACEMAKERIL PACEMAKERFunzioni Principali di un sistema di stimolazione

STIMOLAREin modo efficace e costantela depolarizzazione cardiaca

in armonia con il ritmo cardiaco naturale

RILEVAREquando il cuore funziona

correttamente così da evitare una stimolazione inutile

RISPONDEREad un aumento della richiesta metabolica

accrescendo la frequenza della depolarizzazione

cardiaca quando il cuore non è in grado di farlo da solo

FORNIRE INFORMAZIONIsul funzionamento del cuore del paziente e del pacemaker

(DIAGNOSTICA)

CONNETTORE - IS1

ISOLANTE

FISSAGGIO

ElettrocatetereElettrocatetere

Polarità

PARTI DI UN PARTI DI UN ELETTROCATETEREELETTROCATETERE

Un elettrocatetere è composto da 3 parti funzionali:

– L’estremità prossimale, o connettore, che assicura il

contatto elettrico permanente fra il pacemaker ed il

conduttore

– La parte centrale, o corpo del catetere, che serve a

condurre i segnali dal pacemaker all’elettrodo e

viceversa

– L’estremità distale, o elettrodo, provvisto di un sistema

di fissazione al tessuto miocardico

FUNZIONIFUNZIONI

L’elettrocatetere permette la conduzione di segnali elettrici tra

il pacemaker ed il cuore

Stimolazione (Pacing): segnale elettrico dal pacemaker al

cuore

Rilevazione (Sensing): segnale elettrico dal cuore al

pacemaker

METODI DI FISSAZIONEMETODI DI FISSAZIONE

I cateteri si distinguono in

base al sistema di fissaggio

alla parete cardiaca

Vi sono 2 diversi tipi di

fissazione:

– fissazione passiva a barbe

– fissazione attiva a vite

POLARITA’ POLARITA’ DELL’ELETTROCATETEREDELL’ELETTROCATETERE

Esistono 2 tipi di elettrocateteri:

– Monopolari un solo elettrodo nella parte distale

– Bipolari due elettrodi nella parte distale (punta e anello)

Circuito di Pacing e Circuito di Pacing e SensingSensingunipolare

bipolare

POLARITA’ NEL PACEMAKERPOLARITA’ NEL PACEMAKER

Vantaggi Svantaggi

Sistema monopolare

Il segnale elettrico generato durante la stimolazione è ben visibile nei tracciati ECG

Dimensioni ridotte del diametro dell’elettrocatetere

Maggiore affidabilità a lungo termine

Possibile stimolazione locale del muscolo scheletrico

Possibile rilevazione di artefatti

Sistema bipolare

Sensing migliore Flessibilità di programmazione

Dimensioni maggiori Minore affidabilità a lungo termine

Nel pacemaker la polarità è programmabile. In molti pacemaker è programmabile in maniera separata per il

sensing e per il pacing.

LA CLASSIFICAZIONE DEI PACEMAKER

NBG code = NASPE / BPEG CodeNASPE = North American Society of Pacing and ElectrophysiologyBPEG = British Pacing and Electrophysiology Group

CameraStimolata

CameraSentita

Modo diRisposta

V - Ventricolo V - Ventricolo I - Inibito

A - Atrio A - Atrio T - triggered

D - Doppio D - Doppio D - Doppio

O - No O - No

(S - Single) (S - Single)

Risposta inFrequenza

R, se è attiva

Tecnica di impiantoTecnica di impiantoAnestesia localeAccesso venoso (succlavia/cefalica) Tecnica Seldinger.Posizionamento introduttoriAvanzamento catetere/iControllo fluoroscopicoRilevazioni parametri di sensing e pacingFissare i cateteri Creare una tasca sottocutanea in regione sottoclavearePosizionare il generatoreInserimento cateteriSutura ferita e successiva medicazione

Nursing in Sala di Nursing in Sala di ElettrofisiologiaElettrofisiologia

In un Laboratorio di Elettrofisiologia l’Infermiere ricopre un duplice ruolo: quello prettamente infermieristico e quello tecnico poiché all’interno di esso l’attività è caratterizzata da un elevato utilizzo di tecnologie.

Aspetto tecnicoAspetto tecnico Testare la varie apparecchiature presenti in

sala: poligrafo,defibrillatore-stimolatore,

respiratore automatico,programmatore-ana-

lizzatore .

Conoscerne il loro funzionamento.

NursingNursingPreparazione della sala

Accettazione del pz

Nursing Pre-Intra e Post operatoria.

Preparazione SalaPreparazione SalaAccensione delle varie apparecchiature

•Testare il defibrillatore

•Impostare il poligrafo

•Testare il respiratore

•Verificare l’analizzatore di soglia

Test di funzionamento

Controllo carrello d’emergenza Laringoscopio,tubi endotracheali varie misure,aspiratore,farmaci.

Preparazione dei farmaci salvavita

•Adrenalina

•Atropina

•Lidocaina

•Cortisone 1gr

•Dopamina

•Alupent

•Venitrin

Accettazione del pzAccettazione del pz

Presentazione .

Anamnesi .

Aspetto psicologico.

Registrazione dati anagrafici.

Nursing pre-operatorioNursing pre-operatorio

Posizionamento del pz.Monitoraggio parametri vitali

(PA,Fc,SpO2)Accesso venoso perifericoPreparazione del campo operatorio e stru-mentario.

Nursing intra-operatorioNursing intra-operatorio

Controllo dei parametri vitali Assistenza all’operatore medicoFeed-back continuo con il pzRilevazione delle soglie di sensing e di

stimolazione in caso di pm definitivo.Medicazione e applicazione di un

bendaggio compressivo.

Nursing post-operatorioNursing post-operatorio

Rilevazione dei parametri vitali fine esame.

Compilazione scheda infermieristica.

Contattare il reparto di provenienza.

Consegna del cartellinoSi invita il pz a presentarsi per i controlli.

Grazie per l’attenzione

Catetere decapolareintraesofageo