2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia. l'ablazione transcatetere delle...

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Ablazione Transcatetere delle Ablazione Transcatetere delle

Tachicardie VentricolariTachicardie VentricolariStefano Nardi, MD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

•Identificazione del MECCANISMO FISIOPATOLOGICO e quindi del SUBSTRATO ARITMICO

Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI

UTILITA’ SEE

•DIFFERENZIARE tra i diversi tipi di TV utilizzando l’analisi degli Elettrogrammi Intracardiaci (EGM)

•DISCUSSIONE delle possibili OPZIONI di trattamento

CLASSIFICAZIONE:


2. IDIOPATICA a. DESCRIZIONE b. ANALISI ECG c. TRATTAMENTO

UTILITA’ SEEMONOMORFE

3. DA RIENTRO NELLE BRANCHE a. DESCRIZIONE b. ANALISI ECG c. TRATTAMENTO - ABLAZIONE

4. FLUTTER VENTRICOLARE

- ANALISI ECG

1. ISCHEMICA a. DESCRIZIONE b. ANALISI ECG c. TRATTAMENTO


1. TORSIONE DI PUNTA

a. DESCRIZIONE b. ANALISI ECG

c- TRATTAMENTO

CLASSIFICAZIONE:

2. FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE - ANALISI ECG

UTILITA’ SEE POLIMORFE

MECCANISMI OPERATIVI

• RIENTRO– CIRCUITI DI RIENTRO (RAPIDI E LENTI) confinati nel miocardio ventricolare o nelle branche


• AUTOMATICHE – FOCUS automatico nel ventricolo

• ATTIVITA’ TRIGGER– POST POTENZIALI PRECOCI (phase 3)– POST POTENZIALI TARDIVI (phase 4)

UTILITA’ SEE

RIENTRO (90%)


– Contrazioni Ventricolari Premature (BEV)

– Tachicardia Ventricolare (TV) Sinistra Idiopatica

– TV da RIENTRO nelle Branche

– TV ed FV quando associate a CAD: • Pregresso IMA

• CMD

UTILITA’ SEE

AUTOMATICHE (10%) (Anomala Accelerazione della fase 4)- Contrazioni Ventricolari PREMATURE (BEV)

- TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV) post-IMA

- TV ed FV se associate a situazioni mediche ACUTE:


• IMA o Ischemia Acuta

• Squilibri Electrolitici e dell’equilibrio acido-base

• Aumento del TONO SIMPATICO

UTILITA’ SEE

ATTIVITA’ TRIGGER

- ATTIVITA’ TRIGGERATA Pausa - dipendente

• Post-POTENZIALI PRECOCI (phase 3)• TACHICARDIA VENTRICOLARE POLIMORFA


– ATTIVITA’ TRIGERATA Catec.- dipendente • Post-POTENZIALI TARDIVI (phase 4)• TACHICARDIA VENTRICOLARE DESTRA IDIOPATICA

UTILITA’ SEE

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Ablazione Transcatetere delle Ablazione Transcatetere delle

Tachicardie Ventricolari Tachicardie Ventricolari CASI CLINICICASI CLINICI

Stefano Nardi, MD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

Caso CLINICO


PRIMO EPISODIO– Donna di 39 anni con nessuna storia cardiologica

– Palpitazioni da 9 h, contattato il 118

– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBSx ed EPS, FC 205 bpm

– Conversione a RS mediante Lidocaina ev ed iniziata terapia orale con ATENOLOLO

SECONDO EPISODIO– In terapia orale con Atenololo, il paziente è colto da PALPITAZIONI mentre era il Aereoporto

– In PS, convertito a RS mediante Lidocaina e.v.

La paziente viene sottoposta a SEE


Caso CLINICO

CORO: NEGATIVA


Caso CLINICO

Ablazione della VT idiopatica ad origine da RVOT

RAO LAO


ABLABL

HIS

HISRVA

RVA

•Lo SEE ha permesso di identificare e mappare il FOCUS nel RVOT

•L’applicazione di energia da RF nella zona TARGET ha determinato L’INTERRUZIONE della VT, con nessuna forma inducibile allo SEE post-ablazione


Caso CLINICO

MAPPAGGIO•Identifiazione di un’area “TARGET” localizzata attorno all’ RVOT


•Ricerca di un EGM che precede l’inizio del QRS della VT durante VT

•Quest’area IDENTIFICA il sito di attivazione PIU’ PRECOCE, possibile “SITO DI ORIGINE” dell’aritmia

•Il “PACE MAPPING” aiuta a localizzare la “zona di origine” dell’aritmia.

•Il “PACING” effettuato da questa zona deve produrre un ECG identico a quello presente durante TACHICARDIA.

•L’applicazione di energia da RF in questa zona GENERALMENTE elimina la TV.


MAPPAGGIO

CONSIDERAZIONI

• DESCRIZIONE:– FOCUS localizzato nell’ RVOT– LVEF e RVEF generalmente NORMALI – MORFOLOGIA generalmente BBSx ed EAS – SENSIBILE alle CATECOLAMINE (IPN)– TERMINABILE con ADENOSINA


• TRATTAMENTI POSSIBILI:– TERAPIA FARMACOLOGICA (beta bloccanti,

Verapamil) – ABLAZIONE TRANSCATETERE mediante RF

Caso CLINICO


PRIMO EPISODIO– UOMO di 27 anni con nessuna storia cardiologica

– Palpitazioni da 18 h, contattato il 118

– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBDx ed EAS, FC 205 bpm

– Lidocaina ed Amiodarone INEFFICACI

– Conversione a RS mediante VERAPAMIL


Zipes / Haïssaguerre: Catheter Ablation of Arrhythmias, 2nd ed., 2002

TV IDIOPATICA SX

SECONDO EPISODIO– In terapia orale con VERAPAMIL, il paziente è colto da PALPITAZIONI mentre era al lavoro

– In PS, convertito a RS mediante LIDOCAINA

CORO: negativa


Caso CLINICO

Il paziente viene sottoposto a SEE


MAPPAGGIO EP


MAPPAGGIO EP

PDPD PD PD PD PD


MAPPAGGIO EP

PD PD PD PD PD PD PD PD


MAPPAGGIO EP

PD PDPD PD PD

MAPPAGGIO

• POTENZIALI DIASTOLICI (PD) durante TV


SUBSTRATO ARITMOGENO durante R.S.

Identificazione del SITO con PD e terminazione MECCANICA


MAPPAGGIO 3-D


ABLAZIONE

Tsuchiya et al, Circ 1999:99:2408–2413

CARATTERISTICHE

• BBDx•Asse Elettrico Sup.


•Coinvolgimento della RETE di PURKINJE

• BBDx+EAS: 90–95%• BBDx+EPS: 5–10% • TVS/QRS (120-160ms)• Sensibile al Verapamil

• INDUZ./TERMINAZ. con il PACING


CARATTERISTICHE EP

• PD durante TV

• ENTRAINMENT

• MULTIPLE entrate ed uscite

• LOCALIZZAZIONE miocardio ventricolare

• ACUTO Verapamil (5–10 mg i.v) I.v Class I antiarrhythmic drugs


TRATTAMENTO

• ABLAZIONE RF 80–100% successo

• 1979: Zipes * e coll descrivono per la prima volta una TACHICARDIA con morfologia

BBDx ed asse elettrico SUPERIORE, indotta con il PACING atriale in un soggetto con cuore SANO

• * Zipes et al, Am J Cardiol 1979;44:1-8. • ** Belhassen et al, Br Heart J 1981;46:679–682


BACKGROUND

• 1981: Belhassen ** e coll dimostrano che questa forma di ARITMIA risulta essere sensibile al VERAPAMIL

• PP precoci durante TV che precedono l‘inizio del QRS di 30–40 ms nei pts con BBDx + EAS (Nakagawa et al. Circ 1995).

• PP precoci durante TV che precedono l‘inizio del QRS di 18+6 ms nei pts con BBDx + EPS (Nogami et al JCE 1997)


TV IDIOPATICA SX MAPPAGGIO/ABLAZIONEDurante TV

TACHICARDIA da MACRO-RIENTRO • Fibre di Purkinje anterograda con PD • Fibra Purkinje retrograda con PD durante RS/TV• Miocardio Ventricolare a PONTE tra le FIBRE• Localizzazione nel SUBENDOCARDIO


TV IDIOPATICA SX CONCLUSIONI

• Uomo 33 anni

CASO CLINICO

Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO

• Tachicardia Sostenuta a QRS largo

• Palpitazioni, Sincope • Refrattarietà a 4 farmaci

antiaritmici (flecainide, Metoprololo, Amiodarone, Sotalolo)

TV da RIENTRO nelle Branche

•Il circuito da RIENTRO è confinato nella BRANCA DESTRA o nelle BRANCHE SINISTRE


•ESORDIO:– Sincope– Palpitazioni– Morte Improvvisa

•TRATTAMENTO: ATRF branca destra


Tachicardia da Rientro nelle Branche

ATRF BRANCA DESTRA

Courtesy of Dr. W. Jackman

I

II

V1

RA

Current

Voltage


• DONNA di 28 anni

CASO CLINICO

• Tachicardia a QRS largo INCESSANTE secondaria a SARCOIDOSI cardiaca

• PALPITAZIONI e DISFUNZIONE VSx

• REFRATTARIETA‘ a 3 farmaci anti-aritmici (Flecainide, Sotalolo, Metaprololo)


S.Donato Mi

Quadro ECG-grafico


• ECOCARDIOGRAFIA: moderata dilatazione con ipocinesia anteriore

Analisi STRUMENTALE

• ANGIOGRAFIA VENTRICOLARE: VENTRICOLO Dx: normale VENTRICOLO Sx: ipocinesia settale ed anteriore

• DATI ULTERIORI: LVEF of 50% Pregressa ATRF inefficace presso altro Centro

• CORONAROGRAFIA: arterie coronarie normali


Mappaggio TRIDIMENSIONALE

Mapping Mapping

S.Donato Mi


AK St. Georg


Mapping

Mapping

Mapping

Mapping

Mapping

Mapping

ABLAZIONE

• DONNA di 62 anni

CASO CLINICO

• Tachicardia a QRS largo molto RAPIDA

• PALPITAZIONI e SINCOPE

• REFRATTARIETA‘ a 3 farmaci anti-aritmici (Flecainide, Sotalolo, Metaprololo)


• Nessuna storia di CAD

ECOCARDIOGRAFIA: WMSI normale


Analisi STRUMENTALE

VENTRICOLOGRAFIA: VDx: normale VSx: normale (LVEF 70%)

CORONAROGRAFIA: coronarie normali


MAPPAGGIO 3-D

• Donna 41 anni

CASO CLINICO


• Tachicardia Sostenuta a QRS largo

• Palpitazioni, Sincope

• Refrattarietà a 2 farmaci antiaritmici (flecainide, Metoprololo)

• ECOCARDIOGRAFIA: normale

Analisi STRUMENTALE

• ANGIOGRAFIA VENTRICOLARE: VENTRICOLO Dx: normale VENTRICOLO Sx: microaneurisma di 21mm in Dya

• VENTRICOLOGRAFIA: LVEF of 65%

• CORONAROGRAFIA: arterie coronarie normali



ANGIOGRAFIA VSx

• Tachicardia VENTRICOLARE

• Tachicardia SOPRA-VENTRICOLARE condotta con BBDx

• Tachicardia reciprocante AV Antidromica da AP sinistra con conduzione ANTEROGRADA

• TACHICARDIA ATRIALE con AP sinistra con conduzione ANTEROGRADA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE ECG


• FLUTTER ATRIALE con conduzione AV 1:1

• ESCLUSIONE di AP, ANJRT e di Tach. Atriale

• ASSENZA di TV inducibile in condizioni BASALI

• Durante infusione di IPN induzione in maniera RIPRODUCIBILE della TV clinica mediante STIMOLAZIONE PROGRAMMATA

• Induzione di TV instabile con la STESSA MORFOLOGIA della TV clinica


DIAGNOSI DIFFERENZIALE EP

• Farmaci ANTIARITMICI, incluso l‘AMIODARONE

• DEFIBRILLATORE impiantabile

• ABLAZIONE TRANS-CATETERE


TRATTAMENTO

• ASSENZA di potenziali frammentati o di potenziali tardivi durante R.S.

• ASSENZA di potenziali diastolici durante VT

• Attivazione più precoce che che precede il QRS di 27 ms a livello della parete INFERO-LATERALE

• NESSUNA terminazione della VT dopo 5 applicazioni di RF.


MAPPAGGIO ELETTROFISIOLOGICO

Mapp


• Presenza di un AREA di potenziali TARDIVI, FRAMMENTATI e di BASSA AMPIEZZA, localizzata a livello della parete LATERALE, vicino all‘ ANULUS MITRALICO durante R.S.

MAPPAGGIO 3-D

Mapp

Mapp


MAPPAGGIO 3-D

• Potenziali DIASTOLICI durante TV nella regione INFERO-LATERALE

• Conversione della TV in RS durante EROGAZIONE di RF nella regione TARGET

• DURATA della PROCEDURA: 30 min (5 hrs 10 min)

• FLUOROSCOPIA: 26.9 min• APPLICAZIONI totali di RF: 15

• SEE post-ablazione: NESSUNA aritmia INDUCIBILE

• NESSUNA complicanza

• NESSUNA recidiva o ricorrenza nel FU a 35 mesi


RIEPILOGO

• Uomo di 68 anni

• IMA inferiore e posteriore 65 mesi prima

• IMPIANTO di ICD 24 mesi prima

• REFRATTARIETA’ a 5 diversi farmaci antiaritmici

• VENTRICOLOGRAFIA VSx: LVEF = 45%

• ANGIOGRAFIA coronarica: nessuna lesione critica

• SHOCK appropriati dell’ ICD frequenti per TV


CASO CLINICO


QUADRO ECG-grafico

Activation Map

Voltage Map


LAO LAO

MAPPAGGIO 3-D


MAPPAGGIO ed ABLAZIONE

CONCLUSIONI


•L’ATRF può essere una tecnica molto UTILE per il trattamento dei pazienti affetti da VT

•Le percentuali di successo dipendono dall’ABILITA’ dell’operatore e dall’ ETIOLOGIA dell’aritmia

•Le TVS instabili e le TV polimorfe non sono ablabili

•Recentemente si stanno sviluppando tecniche per l’ablazione della FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

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