2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca...

La Lotta della Medicina

contro la Morte Improvvisa

Stefano Nardi, MD

Epidemiologia della Morte Improvvisa

• Nei paesi occidentali l’incidenza della morte improvvisa è - 0.36 - 1.28 / 1000 / anno nella popolazione generale

- Fino ad 8 / 1000 / anno in soggetti di età 60-69 anni

Causa della Morte Improvvisa

• Malattia coronarica 75-80%

- acuta

- cronica• Cardiomiopatia 10-15%

• Valvolare / infiammatoria / infiltrativa 5-10%• Rara / molecolare / funzionale 5%

Cause of death

56 % abrupt loss of pulse & circulatory collapse(arrhythmic death)

50-60 % preceded by angina or evidence of new MI

33 % with disabling heart failure

Multicenter Postinfarct Research GroupMulticenter Postinfarct Research Group

144 deaths

Marcus et al, AJC 1988

Identification of Pts at Risk in Post-MIIdentification of Pts at Risk in Post-MI

Identification & Prognosis in Pts at Risk of SDIdentification & Prognosis in Pts at Risk of SD

Time dependence of riskTime dependence of risk

Myerburg et al., Circ 1992

Identification & Prognosis in Pts at Risk of SDIdentification & Prognosis in Pts at Risk of SD

Time dependence of riskTime dependence of risk

Furukawa et al., Circ 1989

Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio

• Alterazione del ritmo di diverso tipo basata su un ampio spettro di substrati sottostanti

Introduzione

Aritmia Ventricolare

• Le combinazioni fra il tipo di aritmia e il sottostante substrato configurano differenti quadri clinici con diversi profili di rischio

Introduzione

Metodologia


Tipo di Aritmia

Non sostenute Sostenute

Manifestazioni cliniche

- Tachicardia ventricolare

- asintomatica

- sintomatica

- Tachicardia ventricolare

- emodinamicamente tollerata

- emodinamicamente non tollerata

- Fibrillazione ventricolare


Substrato sottostanteCardiopatia Non cardiopatia

- Ischemica- acuta- cronica

- Cardiomiopatia dilatativa- Cardiomiopatia ipertrofica- Valvolare- Congenita- Altre forme

- Tachicardia monomorfa dal tratto d’efflusso del VDx (RVOT)

- Tachicardia ventricolare sinistra idiopatica (ILVT)

- Sindrome del QT lungo

- Sindrome di Brugada

- Altre forme


Manifestazioni Cliniche

- Documentate

- Sospette

Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio Tipo di Aritmia

• Sincope in Pz con evidenti substrati per TV sostenuta (identificata mediante Holter o inducibile alla stimolazione programmata)

Manifestazioni Cliniche Sospette

Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio Tipo di Aritmia

Patologie sottostanti nei decessi per AC

Patologia

- Arterie coronarie

- Cardiomiopatia dilatativa

- Altre forme

- Nessuna cardiopatia

~ 70%

~ 10%

~ 10%

~ 10%

Incidenza


Analisi dei sottogruppi

- TV non sostenuta

- Cardiopatia ischemica, bassa FE post IMA

- Cardiomiopatia dilatativa


Rx Medica della Morte Improvvisa

• Classe– I– II– III

• Livello di evidenza– A– B– C

Criteri di raccomandazione della TF - ESC


• I: Condizioni per le quali vi è evidenza e / o consenso

generale che una data procedura (o parametro di

stratificazione del rischio) è utile ed efficace


Classe


• II: Condizioni per le quali vi è evidenza conflittuale o divergenza di opinione circa l’utilità e l’efficacia di una data procedura (o parametro di stratificazione del rischio)

– IIa: peso di evidenza / opinione a favore della utilità / efficacia

– IIb: peso di evidenza / opinione a sfavore della utilità / efficacia

Criteri di raccomandazione della TF - ESCClasse


• III: Condizioni per le quali vi è evidenza e / o consenso


stratificazione del rischio) è inutile / inefficace


Classe


• A: Dati provenienti da trial randomizzati multipli o da meta-analisi

• B: Dati provenienti da un singolo trial randomizzato o da studi multipli non randomizzati

• C: Consenso d’opinione di esperti


Livello di evidenza

Identification of Risk and Stratification

All-cause mortality HR (95% .I.) P-value

Sudden death

HR (95% C.I.) P-value

Age Males SmokerPreviousHistory of hypertensionHistory of angina Diabetes Systolic BPHeart rate

1.41 (1.26-1.57)1.25 (0.99-1.58)1.25 (0.96-1.58)1.63 (1.33-1.99)1.35 (1.08-1.67)1.63 (1.31-2.04)1.29 (1.01-1.64)0.91 (0.85-0.97)1.14 (1.08-1.21)

<0.001 0.06 0.1<0.001 0.006<0.001 0.004 0.002<0.001

1.28 (1.08-1.52)1.62 (1.10-2.38)1.04 (0.70-1.53)1.70 (1.25-2.30)1.70 (1.23-2.34)1.59 (1.13-2.23)1.30 (0.89-1.88)0.84 (0.77-0.92)1.12 (1.03-1.22)

<0.005 0.01 0.9<0.001 0.001<0.007 0.2 0.001<0.009

Risk factors


Risk factors All-cause mortality HR (95% C.I.) P-value

Sudden death

HR (95% C.I.) P-value

NYHA IIIIIIIV

Q-waveAtrial fibrillation

1.41 (0.83-2.39)2.18 (1.30-3.67)2.70 (1.53-4.75)3.86 (1.86-8.02)

0.68 (0.55-0.84)0.90 (0.66-1.23)

<0.001

<0.001 0.5

0.01

0.01 0.09

1.72 (0.80-3.73)2.77 (1.28-6.01)3.21 (1.38-7.47)3.53 (1.09-11.45)

0.67 (0.49-0.92)0.99 (0.60-1.63)


Risk factors Sensitivity Post Pred. Value

Occluded infarct-related artery

EF < 40%

78%

56%

Specificity

61%

83%

14%

21%

97%

96%

Neg. Pred. Value


Demographic variablesLeft ventricular ejection fractionHeart rate variablity or baroreflexsensitivityLeft ventricular volumeVentricular premature beats Non-sustained ventricular tachycardiaResting heart rate

Class I Class I

Class IClass IClass IIa Class IIaClass IIa

AA

AAAAA

Recommendation Level ofevidence


Late potential QT intervalElectrophysiological studyT wave alternans Heart rate turbolencePatency of infarct-related arteryQT dispersion

Class IIbClass IIbClass IIbClass IIbClass IIbClass IIbClass III

ABABBBB

Recommendation Level ofevidence

Profilassi della Morte Improvvisa

• Probabilità che un intervento terapeutico produrrà un beneficio negli individui affetti dalla condizione clinica in oggetto

Placebo = mortalità 20% riduzione 50%

Terapia attiva = mortalità 10%

Metodologia

Efficacia terapeutica


• Probabilità di un individuo sottoposto a terapia attiva svilupperà la condizione patologica per cui la terapia è intesa

Placebo = mortalità 20% 80% dei soggettitrattati non riceveranno alcun beneficio dalla terapia attiva

Metodologia

Efficienza terapeutica


• ICD molto efficaci ed affidabili nell’interruzione della FV

• FV causa principale della morte improvvisa

ICD indispensabile nella lotta contro la morte improvvisa!

Premessa


• Risoluzione dei sintomi

• Miglioramento della prognosi

Obiettivi


• La morte improvvisa è legata ad una serie di cause

multifattorialj predisponenti e precipitanti

• Tale condizione rende di difficile realizzazione una

indagine sistematica circa gli effetti delle strategie

profilattiche e terapeutiche nelle specifiche condizioni

Premessa


• Indagine sistematica circa gli effetti delle strategie

profilattiche e terapeutiche nelle specifiche

condizioni più semplice se l’obiettivo consiste

nella risoluzione dei sintomi

Premessa

Condizione di base

Classe I, II, III (sotalolo)Classe III (sotalolo, o amiodarone)

Classe I, II, III (sotalolo)

- Non CP

- CP ischemica

- CP non ischemica

Classe III (amiodarone)Classe II (in associa-zione o da soli)

Classe III(amiodarone*)

Rx Medica della Morte ImprovvisaObiettivo: Risoluzione dei Sintomi

AA prima scelta AA seconda scelta

* Può divenire prima scelta in caso di ridotta FE


• Profilassi primaria

• Profilassi secondaria

Obiettivo: Profilassi

Definizione


• Strategia volta a prevenire la morte improvvisa in pz. senza storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute

Definizione

Profilassi primaria


• Strategia volta a prevenire la morte improvvisa in pz con storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute

Definizione

Profilassi secondaria


• La maggioranza dei dati raccolti in pz con CP ischemica

e / o scompenso cardiaco

• Considerazioni derivate dai dati a disposizione non

trasferibili direttamente in pz con condizioni di base

diverse malgrado sintomi o segni ad uguale esperessione

Obiettivo: Profilassi

Premessa


• Dati raccolti sottoposti a revisione sintetica da parte della Task Force della Società Europea di Cardiologia* (Chairman: Silvia Priori)

• Da tale revisione sono emerse raccomandazioni (non linee guida!) in base alla medicina fondata sull’evidenza che coinvolgono la fase diagnostica e terapeutica dell’approccio alla morte improvvisa

Obiettivo: ProfilassiPremessa

* Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450


• Classe– I– II– III

• Livello di evidenza– A– B– C



• I: Condizioni per le quali vi è evidenza e / o consenso


stratificazione del rischio) è utile ed efficace


Classe


• II: Condizioni per le quali vi è evidenza conflittuale o divergenza di opinione circa l’utilità e l’efficacia di una data procedura (o parametro di stratificazione del rischio)

– IIa: peso di evidenza / opinione a favore della utilità / efficacia

– IIb: peso di evidenza / opinione a sfavore della utilità / efficacia

Criteri di raccomandazione della TF - ESCClasse


• III: Condizioni per le quali vi è evidenza e / o consenso


stratificazione del rischio) è inutile / inefficace


Classe


• A: Dati provenienti da trial randomizzati multipli o da meta-analisi

• B: Dati provenienti da un singolo trial randomizzato o da studi multipli non randomizzati

• C: Consenso d’opinione di esperti


Livello di evidenza

Rx Medica della Morte ImprovvisaFarmaci per la prevenzione primaria

Farmaco N° di Pz

100,963 5,896

1,663

Rischio relativo di morte (95% CI)

0.94 (0.89-0.98)0.83 (0.71-0.97)

0.70 (0.60-0.82)

Rischio relativo di morte improvvisa (95% CI)

non disp.0.80 (0.70-0.95)

0.71 (0.54-0.95)

P

0.06<0.001

<0.001

ACE inibitori- durante IMA- dopo IMA (+ disfunzione VSn)

Bloccanti il recettoreper l’aldosterone


Farmaci per la prevenzione primaria

Farmaco N° di Pz

4,159

9,014

11,324

Rischio relativo

di morte (95% CI)

0.80 (0.61-1.05)

0.78 (0.69-0.87)

0.70 (0.56-0.86)

Rischio relativo di morte

improvvisa (95% CI)

non disp.

non disp.

0.55 (0.40-0.74)

P

0.10

<0.001

<0.001

Ipolipemizzanti

- pravastatina

- pravastatina- n-3 polinsaturi


Farmaco N° di Pz

81,908

61,860


0.94 (0.90-0.98)

1.02 (0.96-1.08)

Rischio relativo di morteimprovvisa (95% CI)

non disp.

non disp.

P

0.03

>0.05

Nitrati

- trattamento precoce

Magnesio- trattamento precoce



Farmaco N° di Pz

60,912 17,187


0.73 (0.70-0.76)

0.75 (0.71-0.79)

Rischio relativo di morteimprovvisa (95% CI)

non disp.

non disp.

P

<0.001

<0.001

Trombolitici- durante IMA

Aspirina- dopo IMA


LVEF Frequenza Frequenza ProporzioneCutoff Studi pre-litici Studi post-litici morti totali

0.40 30 % 20 % 50 - 60 % 0.35 20 % 15 % 35 - 35 % 0.30 15 % 6 % 25 - 35 %


N° di Pz

9,155

6,582 14,033 2,538


non disp.

non disp.non disp.non disp.


1.38 (0.98-1.95)

1.19 (0.99-1.44)1.06 (0.89-1.26)1.31 (895-1.79)

P

<0.05

<0.50<0.50<0.10

Bloccanti dei canali del Na durante IMA - Lidocaina

dopo IMA - Classe Ia - Classe Ib - Classe Ic

Farmaco



Teo et al, 1993

0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4

1.79

P = 0.5

P = 0.00001

P = 0.5

P = NS

reduced increased

Mortality risk

1.5 Odds Ratio

Class IAClass IBClass ICClass I

Class II

Class III

Class IV


3.6 (1.7-8.5)

0.74 (0.51-1.06)

1,455

28,970 24,298

1,959

0.87 (0.77-0.98)0.77 (0.70-0.84)

0.77 (0.60-0.98)

P

0.0006

0.02<0.001

0.03

Flecainide ed encainide

Beta-bloccanti (CAD) -Durante IMA-Dopo IMA

Carvedilolo

Farmaco N° di PzRischio relativo

di morte

(95% CI)



0.51 (0.28-0.92)

0.56 (0.39-0.80)

0.59 (0.45-0.78)

1,094

2,647

3,991

0.44 (0.28-0.69)

0.66 (0.54-0.81)

0.66 (0.53-0.81)

P

<0.0001

<0.0001

0.0009

Beta-bloccantinello scompenso

- Carvedilolo - Bisoprololo - Metoprololo

Farmaco N° di PzRischio relativo di morte(95% CI)



P

non disp.

<0.01

0.0002

0.71 (0.59-0.85)

1.77 (1.15-1.74)

6,500

3,121

0.87 (0.78-0.99)

1.65 (1.15-2.36)

P

0,03

0.006

Amiodarone

Bloccanti i canali del K - d-Sotalolo

Farmaco N° di Pz Rischio relativo di morte (95% CI)



Amiodarone Meta-Analysis Investigators, 1997

1/8 1/4 1/2 1 2 4 8

0·87 (95% Cl 0·78–0·99)

EPAMSAGESICACHFSTATCAMIAT-P#HOCKINGS*BASIS#SSSD*#PATGEMICACAMIAT#EMIAT*

NICKLASHAMEROverall

Total mortality

Odds Ratio

reduced increased

post-MI

CHF

* low EF# VPCs


Non disp.

Non disp.

1,518

20,342

0.95 (0.81-1.11)

Nessuna significativa riduzione

1.04 (0.95-1.14)

P

>0.05

<0.41

Dofetilidenello scompenso

Dofetilide nel post-IMA

Ca antagonisti

Farmaco N° di Pz Rischio relativo di morte (95% CI)



Farmaco Raccomandazione

Classe I

Classe I

Classe I

Classe IIa

Classe III

Classe III

Beta-bloccanti

ACE inibitori Ipolipemizzanti

PUFA (EPA + DHA)

Nitrati

Magnesio

Livello di evidenza

A

B

A

B

A

A

Rx Medica della Morte ImprovvisaPz durante e dopo IMA

Raccomandazione

Classe I

Classe I

Classe I

Classe III

Classe III

Farmaco

Beta-bloccanti

ACE inibitori Antialdosteronici Agenti inotropi positivi Inibitori delle fosfodiesterasi

Digossina

Livello di evidenza

A

A

B

B

B

Rx Medica della Morte ImprovvisaPz con scompenso cardiaco

Farmaco/intervento Raccomandazione

Classe IIa

Classe IIIClasse III

Classe III

Classe III

Amiodarone

Bloccanti i canali del K - d-sotalolo- dofetilide

Ca antagonisti

Bloccanti i canali del Na

Livello di evidenza

A

BA

B

B

Rx Medica della Morte ImprovvisaPrevenzione primaria


• Non esistono evidenze circa l’efficacia, nella prevenzione della mortalità totale e morte improvvisa, per nessuno dei farmaci antiaritmici in nessuna delle residue forme di CP

• Storicamente, impiego clinico diffuso non validato per alcune categorie in alcune CP (beta-bloccanti in LQTS, amiodarone in CP ipertrofica)

Sintesi nelle forme non CAD, non SC


• Efficacia fondata su evidenza clinica per diverse categorie di farmaci in specifiche condizioni cliniche (CP ischemica, SC) relativemente a prognosi nel FU

• Impatto sulla validazione di strategie non farmacologiche (ICD) attraverso la riduzione di probabilità attesa dell’evento endpoint

Sommario


Vantaggi Svantaggi

Defibrillatore impiantabile

• Riconoscimento e trattamento di un’aritmia ventricolare (1-

2% morte improvvisa per anno di follow-up)

• Costi• Terapia inappropriata• Impatto su QoL sconosciuto• Complicanze precoci e tardive• Consumo batterie ed elettrodi


• ICD in ogni soggetto a rischio di morte improvvisa!

Premessa


• Per dimostrare l’applicabilità clinica dell’ICD è necessaria una prova inconfutabile della sua efficacia

• Tale prova è vincolata dai filtri a maglie strette della metodologia applicata alla medicina fondata sull’evidenza

Metodi


• Confronto con terapia standard• Identificazione categoria pazienti• Identificazione end-points solidi• Costruzione di un’ipotesi di lavoro

Metodi

Medicina fondata sull’evidenza


• Vincoli imposti all’ICD - popolazioni limitate (elevato costo del device)

- popolazioni selezionate (alto rischio di morte improvvisa)- ipotesi di lavoro forzateConseguenza: possibile mancanza di verifica legata ai vincoli!

MetodiMedicina fondata sull’evidenza


• L’impossibilità di verificare l’ipotesi di lavoro a favore dell’ICD pregiudica l’impiego di questa

terapia come indicazione accettata in popolazioni a potenziale beneficio• Riflette i limiti attuali dell’apparecchio

Conseguenze

Metodi


•Profilassi primaria

•Profilassi secondaria

Definizione


• Strategia volta a prevenire la morte improvvisa in pz. senza storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute

Definizione

Profilassi primaria


• Strategia volta a prevenire la morte improvvisa in pz con storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute

Definizione

Profilassi secondaria

Trials su Prevenzione PrimariaAcronimo Cardiopatia FE Altri criteri Gruppo di Gruppo di

Cut-Off d’inclusione Controllo Studio

MADIT Post-IMA < 36% - TV clinica - AA guidati - ICD non sostenuta da SDT - TV sostenuta (80% in amio) inducibile

(non sens. Proc,)

MUSTT Post-IMA ≤ 40 - TV clinica - Nessuna - In base sostenuta terapia a SEF

- TV/FV sostenuta (ICD-AA) inducibile

CABG- Post-IMA < 36% - Pot. tardivi + - Nessuna - ICD patch - Candidati al terapia

by-pass AC

Trials su Prevenzione PrimariaRisultati

Acronimo No Pz Enpoint primario Rischio di morte p

(95% IC)

MADIT 196 Mortalità totale 0.46 (0.26-0.92) 0.009

MUSTT 704 Mortalità aritmica e 0.73 (0.53-0.99) 0.04

arresto cardiaco

CABG 900 Mortalità totale 1.07 (0.81-1.42) 0.64

MADITThe ICD in the Prevention of SCD

Post-MI, EF ≤ 35%nonsustained VT

Sustained VT non inducible

Sustained VTInducible non-

sppressible

Excluded

AA RxICD

R

Moss et al, 1997

MUSTTThe ICD in the Prevention of SCD



Sustained VTInducible

Registry

EP-guided TxNo AA Tx

R

Buxton et al, 1999

MUSTT: Arrhythmic Death or Cardiac Arrest

Buxton et al, NEJM 1999

EP-guided Tx

No Tx

MUSTT: Arrhythmic Death or Cardiac Arrest


EP-guided, ICD

EP-guided, AANo Tx

MUSTT: All-Cause Mortality

EP-guided, ICD

EP-guided, AANo Tx


MADIT MUSTT

Pts (no.) 196 704

Entry criteria Induc. sust VA Induc. Sust VA

not suppressed

EF cut-off ≤ 35% ≤ 40%

Investigated strategy ICD “EP-Guided” Rx

Control strategy AA drugs No AA drugs

Primary endpoint All-cause death Cardiac arrest / sudden death

Primary preventionDifferences between MADIT and MUSTT

MUSTTThe ICD in the Prevention of SCD



Sustained VTInducible

Registry

EP-guided TxNo AA Tx

R

Buxton et al, 1999

Trials su Prevenzione Primaria

• Pz. post-AMI contribuiscono per una quota pari al 10-15% di tutte le vittime di morte improvvisa

• Pz. post-AMI con FE < 36%, TVns clinica e TVs inducibile contribuiscono per una quota pari a < 5% di tutti i decessi con storia di IMA

LimitiEpidemiologia

Impatto epidemiologico irrilevante!

Cardiomyopathy Trial

Baensch et al, Circ 2002

Bigger Jr et al, NEJM 1997

CABG-Patch

Implications of MADIT II on Clinical PracticeMADIT II: Study design

CAD (> 1 m post-MI) EF ≤ 30%)

R

Medical Rx - ICD Medical Rx – no ICD

> 1200 pts

2-yr FU, beta-blockers, ACE-inhibitors, no AA

MADIT II

Primary End Point

• Reduction of overall mortality in the ICD group vs no-ICD

Study hypothesis

• ICD is able to reduce overall mortality– mortality in control = 20-25%– mortality in ICD = 12%– 35% reduction in mortality

MADIT II

Moss et al, 2002

Preliminary Results

• Mean follow up 23 months/pts

• HR = 0.70 (0.53-0.96)• 30% reduction overall mortality30% reduction overall mortality• p=0.02

Conv I CD19.6% 14.2%(96/490) (105/742)

MADIT II

MADIT II

Moss et al, 2002

Implications of MADIT II on Clinical Practice

Indications

- Post-MI (> 1 mos from index event) pts with EF ≤ 30%

Class I?


Epidemiology of heart failure

- Heterogeneous underlying substrate and mode of

clinical presentation (CAD in ~ 70% - 80% of pts)- Possible differences in distribution among different

european countries

Foreward


Epidemiology

- 0.4 – 2.0% (∼10.000.000 in Europa!*)

- Increases with older age

- Mean age: 74 yrs

Prevalence of symptomatic heart failure

* similar data in pts with asymptomatic ventricular dysfunction

Implications of MADIT II on Clinical PracticeEpidemiological contest for prophylactic ICD Rx

- ~ 10.000.000 pts x 0.5 = ~ 5.000.000 pts! - (no pts with other substrates, or CAD with EF

> 30%, or non-optimal drug Rx, or too old)

Potential candidates among pts with symptomatic heart failure in Europe

in addition, an unknown proportion of pts with asymptomatic heart failure


MADIT II: Implications

- Costs - Sub-optimal technology- Long-term device and lead-related adverse events

Limits to appicability to potential candidates


• Limits to straight applicability of study data:

- no risk stratification (do all pts with entry criteria benefit from ICD?)

- no comparison between ICD and amiodarone

MADIT II: Implications

more data (SCD-Heft) and lower costs of ICD Rx required before class I indication for pts with low EF accepted!

MADIT II

Moss et al, 2002


• ICDs highly effective to recognize and treat potentially

fatal ventricular arrhythmias

• Indications to ICD Rx to be expanded as cost reduction,

easy of implant, abolition of inappropriate Rx and

complication become reality

Future perspectives


Cardiomyopathy Trial (CAT)

Cardiomiopatia dilatativa (≤ 9 mesi),FE ≤ 30%, NYHA II-III,no aritmie ventricolari

R

Controllo ICD

Ipotesi di lavoro: mortalità attesa ad 1 aa dal 30% al 18% da parte del ICD


• Risultati (fase pilota)

- dopo 1 anno di follow-up su 100 pz. Mortalità totale 5.6%

- in pz. assegnati ad ICD, miglioramento mortalità totale del 2.6%

Cardiomyopathy Trial (CAT)

conclusione dello studio


• Impatto su qualità di vita ?• Rapporto costo-beneficio ?

Considerazioni aggiuntive

ICD in soggetti senza aritmie sostenute


• Impatto psicologico

• Terapia inappropriata

• Terapia appropriata in stato di coscienza

ICD: qualità di vita

Assenza di dati prospettici!

AVID: QOL

Shron et al, 2002

AVID: QOL

Shron et al, 2002

circles = ICDsquares = amioPhysiscal

Mental

Trials su Prevenzione Secondaria Acronimo Cardiopatia EF Criteri di Controllo Studio

inclusione

AVID Tutte Tutte FV Amiodarone ICD ≤ 40% se VT VT e sincope (Sotalolo)

o sintomi VT instabile

CASH Tutte Tutte Arresto Farmaci AA ICD cardiaco (Propafenone)

(Metaprololo) (Amiodarone)

CIdS Tutte < 36% FV Amiodarone ICD VT e sincope VT instabile Sincope e VT in altra occasione

Trials su Prevenzione Secondaria

Acronimo No. Pz. Endpoint Gruppo a più p Primario alta sopravvivenza

AVID 1016 Mortalità ICD 0.009 totale

CASH 289 Mortalità ICD 0.081 totale

CIDS 659 Mortalità ICD 0.142 totale

Meta-Analysis of II Prevention Trials

The ICD in the Prevention of SCD

Moss et al, 2000

Raccomandazione

Classe IClasse IIa Classe IIa Classe IIIClasse IIIClasse III

Condizione

TV/FV resuscitata, TV spontaneasostenuta emodinamicamente non tollerata

- Defibrillatore impiantabile - Beta-bloccanti - Amiodarone - Bloccanti i canali del K - Ca antagonisti - Bloccanti i canali del Na

Livello di evidenza

ACCCOpinione congiunta TFC


Raccomandazione

Classe IIaClasse IIaClasse IIbClasse IIbClasse IIbClasse IIIClasse III Classe III

Condizione

TV spontanea sostenuta,ben tollerata,monomorfa

- Beta-bloccanti - Amiodarone - Defibrillatore imp. - Ablazione chirurgia- Bloccanti i canali del K - Ca antagonisti- Bloccanti i canali del K

Livello di evidenza

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2004 milano, università di medicina di milano. la lotta della medicina alla morte cardiaca...

Health & Medicine

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