Medicina dei viaggi - Ospedale San Raffaele - Milano · Il riferimento per gli abitanti di Milano...

Medicina dei viaggi Consigli ai viaggiatori

MEDICINA DEI VIAGGI TRAVEL MEDICINE

Consigli ai viaggiatori

A cura di Dott. Matteo Moro, specialista in Medicina Tropicale - Dott.sa Camilla Ferri, Farmacista

hSR Pagina 1 di 24 Giugno 2006


1. CONSIGLI AI VIAGGIATORI.................................................................................................................................... 3

1.1 NORME GENERALI.................................................................................................................................................. 3 ORGANIZZAZIONE PRIMA DELLA PARTENZA.................................................................................................. 3 NORME DI COMPORTAMENTO DURANTE IL VIAGGIO................................................................................... 3 A PROPOSITO DEL RITORNO … ............................................................................................................................ 4 SITUAZIONI PARTICOLARI .................................................................................................................................... 5

1.2 IGIENE ALIMENTARE E PREVENZIONE DELLE MALATTIE A TRA-SMISSIONE FECALE-ORALE E DELLA DIARREA DEL VIAGGIATORE....................................................................................................................................... 6

NORME DI IGIENE ALIMENTARE.......................................................................................................................... 6 PREVENZIONE E CURA DELLA “DIARREA DEL VIAGGIATORE”.................................................................. 7

1.3 PROTEZIONE DAGLI INSETTI ................................................................................................................................ 8 1.4 PICCOLA FARMACIA ............................................................................................................................................... 9

2. PREVENZIONE E CURA DELLA MALARIA........................................................................................................ 10

2.1 PREVEZIONE DELLE PUNTURE DI ZANZARA................................................................................................... 11 2.2 CHEMIOPROFILASSI ............................................................................................................................................ 11 2.3 AUTOTRATTAMENTO ........................................................................................................................................... 13 2.4 NOTE IMPORTANTI............................................................................................................................................... 14

3. VACCINAZIONI.......................................................................................................................................................... 15

3.1 INTRODUZIONE...................................................................................................................................................... 15 3.2 “CALENDARI TIPO”............................................................................................................................................... 16 3.3 VACCINAZIONI COMUNQUE UTILI..................................................................................................................... 17

VACCINAZIONE ANTITETANICA........................................................................................................................ 17 VACCINAZIONE ANTIEPATITE A........................................................................................................................ 17 VACCINAZIONE ANTITIFICA (Febbre tifoidea da salmonelle) ............................................................................ 18

3.4 VACCINAZIONI CONSIGLIABILI IN BASE ALLA DESTINAZIONE OD AL TIPO DI VIAGGIO ........................ 19 VACCINAZIONE ANTI-FEBBRE GIALLA............................................................................................................ 19 VACCINAZIONE ANTI-EPATITE B....................................................................................................................... 20 VACCINAZIONE ANTICOLERICA........................................................................................................................ 20 VACCINAZIONE ANTIMENINGOCOCCICA (Meningite) ................................................................................... 21 VACCINAZIONE ANTIDIFTERICA....................................................................................................................... 21 VACCINAZIONE ANTI-ENCEFALITE GIAPPONESE......................................................................................... 21 ALTRE VACCINAZIONI.......................................................................................................................................... 23

4. CONSIGLI IN BREVE ................................................................................................................................................ 24

5. RIFERIMENTI ONLINE............................................................................................................................................. 24 OMS-WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità) ................................................................................................ 24 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Atlanta, USA ............................................................................ 24

NOTA BENE Nel documento sono stati indicati, accanto ai principi attivi, anche prodotti farmacologici commerciali per pura comodità del lettore, senza alcun interesse economico, né di altro genere, da parte degli scrittori: si invitano i lettori a decidere liberamente il prodotto commerciale da acquistare, ovviamente a parità di principio attivo e di dosaggio, tra tutti quelli sul mercato. Il costo dei farmaci, dei vaccini e degli altri presidi indicati è da ritenersi puramente indicativo, poiché continuamente soggetto a variazioni; i prezzi indicati sono riferiti alla primavera del 2006. La stessa presenza sul mercato dei prodotti commerciali segnalati nel documento è soggetta a variazioni, e dunque anche le segnalazioni sono da ritenersi come indicative.



1. CONSIGLI AI VIAGGIATORI Se per turismo o motivi professionali, ti stai preparando a partire per un viaggio verso aree tropicali o subtropicali, devi sapere che stai per esporti a: situazioni inusuali che possono mettere alla prova il tuo organismo, e talvolta alterarne l’equilibrio, malattie infettive e parassitarie, anche frequentando ristoranti eleganti ed hotel a cinque stelle.

I consigli che seguono sono pensati non per intimidirti, ma per evitare che tra i souvenir da portare a casa sia inclusa qualche fastidiosa, e magari grave, malattia “esotica”.

1.1 NORME GENERALI

ORGANIZZAZIONE PRIMA DELLA PARTENZA

• E' buona regola prima della partenza: - procurarti un elenco dei centri sanitari e/o ospedali di riferimento nelle zone di soggiorno con relativi indirizzi e numeri telefonici; - contattare la tua Agenzia di viaggio circa la possibilità di stipulare un’assicurazione per gli eventuali problemi sanitari che possano insorgere durante la permanenza all’estero; in alternativa organizzazioni nazionali od internazionali (assicurative o non) per averne un prospetto di possibili interventi di soccorso più o meno urgenti, fino al rimpatrio in emergenza/urgenza; - procurarti indirizzo e numero telefonico della sede consolare o della ambasciata italiana più vicina o di competenza.

• Informazioni specifiche per Paese, l’ “Elenco delle Ambasciate straniere in Italia” e i “Centri di vaccinazione” sono disponibili al sito del Ministero degli Affari Esteri all’indirizzo http://www.viaggiaresicuri.mae.aci.it/: in ogni paese esistono zone estremamente "a rischio" per possibili episodi di violenza o di azioni illegali; programmare gli itinerari chiedendo notizie e tenendone conto, è spesso sufficiente per prevenirli.

• La “Tessera europea di assicurazione malattia” oppure il certificato sostitutivo provvisorio (modello E111), disponibile presso il servizio competente della vostra ASL di residenza (per i residenti nella Regione Lombardia può essere compilato direttamente sul sito internet della Direzione Generale Sanità www.sanita.regione.lombardia.it alla pagina http://www.dgsan.lombardia.it/e111/index.asp?id=e111) garantisce il diritto alle prestazioni sanitarie durante il soggiorno temporaneo in uno dei paesi dell'Unione Europea o in uno degli stati che aderiscono allo spazio economico europeo (Svizzera, Liechtenstein, Norvegia, Islanda).

• Informazioni specifiche su eventuali epidemie in corso nel Paese meta del viaggio, e sulle relative contromisure sanitarie, sono reperibili sui siti internazionali (vedi cap 5).

• Centri specialistici possono fornirti consigli personalizzati e le prescrizioni necessarie: Cliniche e Divisioni di Malattie Infettive Servizi di Igiene Pubblica delle Aziende Sanitarie Locali (ASL o USL) Il riferimento per gli abitanti di Milano è il CENTRO PROFILASSI INTERNAZIONALE, ASL CITTA'

DI MILANO - DISTRETTO 1, Via Statuto 5, Milano Tel. 02/8578.8140 fax 02/2900.7630 (linea verde della Metropolitana, uscita Moscova). Le vaccinazioni sono a pagamento. L'accesso è libero senza prenotazione dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.30 alle 12.00 e dalle ore13.30 alle 15.00. (http://www.asl.milano.it/viaggi_sicuri/indirizziutili.asp)

NORME DI COMPORTAMENTO DURANTE IL VIAGGIO

• Presta particolare cura all'igiene personale quotidiana, in particolare delle mani; disinfetta accuratamente ogni ferita e medicala fino a guarigione.

• Evita la balneazione nelle acque dolci (tranne piscine controllate ed affidabili) ed il contatto a piedi nudi con fango o terriccio. In ogni caso, anche in acque sicure dal punto di vista igienico, controlla strettamente i


http://www.viaggiaresicuri.mae.aci.it/

http://www.sanita.regione.lombardia.it/

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bambini. I rischi durante la balneazione sono rappresentati dalla eventuale presenza di animali pericolosi (serpenti di mare, altri rettili, pesci pericolosi), dalle reazioni cutanee da contatto con meduse, spugne od alghe (nel caso applica alcool od acqua calda salata per rimuovere spicule o tentacoli ancora adesi alla pelle), da ferite con ricci di mare, coralli; è utile calzare sandali di plastica durante la natazione, evitare di camminare sul fondale, non sdraiarsi direttamente sulla sabbia.

• Mai recarsi scoperti nelle foreste e lungo gli itinerari avventurosi in genere; serviti di una affidabile guida locale ed utilizza adeguato abbigliamento con pantaloni infilati negli stivali. Evita contatti con animali, soprattutto selvatici, anche se apparentemente mansueti; tra le altre malattie anche la rabbia è trasmessa con il morso (ed anche solo con la leccatura su pelle non integra !) di animali; ovviamente presta attenzione a serpenti, scorpioni e ragni: controlla calzature ed abiti la mattina prima di indossarli, sacchi a pelo e letti prima di addormentarti.

• Particolare attenzione devi rivolgere alla protezione della pelle e degli occhi dalle radiazioni solari, di regola più intense nelle comuni mete turistiche, in particolare per i bambini, utilizzando creme con adeguati fattori di protezione (all’inizio tra 15 e 40) ed occhiali da sole idonei.

• Soprattutto nelle ore centrali del giorno è inoltre consigliabile evitare l'eccessiva esposizione al sole, i luoghi troppo caldi e l’eccessiva attività fisica; utilizza copricapi ed abbigliamento non aderente ed a colori chiari; provvedi ad un'adeguata idratazione.

• Rapporti sessuali occasionali o ricercati – a maggior ragione se non protetti (condoms) - sono possibile causa di malattie veneree, di infezione da HIV e di altre gravi malattie come le epatiti virali.

• Guida con prudenza: gli incidenti stradali sono la principale causa di morte tra i viaggiatori. Utilizza veicoli sicuri, evitando motociclette e gli automezzi pubblici sovraffollati; allaccia le cinture di sicurezza; non consumare alcoolici prima della guida; evita viaggi notturni; tieni a disposizione una torcia elettrica.

• Tieni un elenco delle località visitate con relative date, soprattutto se effettui viaggi senza un preciso programma o se prevedi diversi scali aerei.

• In caso di ricovero in una struttura sanitaria annota con precisione i sintomi presentati, i farmaci assunti (se possibile con la confezione) e soprattutto richiedi una relazione medica scritta (se possibile in una delle principali lingue europee).

• Evita l’esecuzione di tatuaggi, piercing, agopuntura, procedure dentistiche non indispensabili e lo scambio di rasoio: in ambito non adeguatamente controllato esse possono trasmettere infezioni quali quella da HIV ed epatiti virali.

• Per le scalate in montagna devi prevedere adeguata acclimatazione, abbondante idratazione (evitando alcoolici) ed evitare ulteriore ascese in caso di sintomi (mal di testa, nausea, insonnia), prevenibili o trattabili con farmaci (actazolamide ad es. Diamox® 12 cpr da 250 mg 2,38 euro1, chiedi maggiori dettagli al tuo medico).

A PROPOSITO DEL RITORNO … • Non è necessario effettuare di routine una visita medica od esami di laboratorio al rientro da un breve

viaggio in regione tropicale, qualora non vi siano stati problemi sanitari maggiori, soprattutto se hai preparato bene il viaggio e se hai effettuato correttamente le misure preventive (norme di comportamento, chemioprofilassi, vaccinazioni); può invece essere comunque utile per soggiorni prolungati (mesi).

• Ogni febbre di ritorno dai tropici è sospetta per malaria, fino alla sua esclusione con esami del sangue. • In caso di patologia, soprattutto se febbrile, è invece buona regola rivolgerti rapidamente al tuo medico

curante, segnalando il viaggio, o direttamente in uno dei centri ospedalieri di Patologia Tropicale. • All’Ospedale San Raffaele di Milano è possibile rivolgersi al Centro San Luigi, via Stamira d’Ancona 20,

20127 Milano, tel 02 26437970, prenotando una visita presso l’ambulatorio di Medicina Tropicale.

1 I costi sono da intendersi come puramente indicativi, e sono stati rilevati nella primavera 2006. hSR Pagina 4 di 24 Giugno 2006


SITUAZIONI PARTICOLARI GRAVIDANZA

In generale si raccomanda di rinviare tutti i viaggi considerati non necessari.

Viaggi aerei: sono controindicati nell’ultimo mese di gravidanza e fino a 7 giorni dopo il parto, ed in caso di anemia grave, storia di trombosi venosa profonda e gravidanza a rischio; è sconsigliabile partorire in paesi del terzo mondo.

Viaggi di lunga durata: la gravida deve occupare sedile confortevole che consenta la mobilizzazione delle gambe; è opportuno inoltre passeggiare nel corridoio e bere frequentemente.

Malaria: le donne in gravidanza possono assumere con sicurezza solo clorochina, proguanile e chinino tra i farmaci antimalarici, e la meflochina a partire dal 2° trimestre di gravidanza (vedi cap. 2). Le donne in età fertile dovrebbero evitare una gravidanza per almeno tre mesi dall'ultima assunzione di meflochina e per almeno una settimana da quella di tetracicline. Fondamentale è la prevenzione del contatto con gli insetti.

Vaccinazioni: in genere sono controindicati i vaccini vivi, ma dal 6° mese è possibile la vaccinazione contro la febbre gialla e non ci sono controindicazioni per l’antipolio orale. BAMBINI

In generale si raccomanda di considerare attentamente la necessità o l’opportunità del viaggio, soprattutto per i bambini più piccoli.

Nei viaggi aerei è opportuno che bevano o mastichino gomme per evitare i problemi legati alle variazioni di pressione, soprattutto all’atterraggio ed alla partenza; i neonati potranno succhiare un biberon od una tettarella.

Sotto l’anno di età sono sconsigliati tutti i tipi di repellenti cutanei; di notte è fondamentale l’uso delle zanzariere per soggiorni in ambienti privi di aria condizionata.. MALATTIE DI BASE

CONTROINDICANO i viaggi aerei le seguenti patologie: - scompenso cardiaco - infarto miocardico od ictus recente - angina pectoris - gravi aritmie - ipertensione arteriosa grave - anemia grave - malattie contagiose gravi acute - pneumotorace I portatori di pace-maker devono evitare i controlli di sicurezza elettronici, previa segnalazione al personale addetto. JET LAG (o disturbi da fuso orario) e VIAGGIO AEREO

Tali disturbi compaiono in occasione di lunghi viaggi aerei verso ovest e soprattutto verso est; utile un adeguato riposo prima di partire per 2 notti (coricandosi più tardi del solito se il viaggio è verso ovest, prima del solito se verso est) e l’astensione da alimenti pesanti e da alcoolici; altrettanto utile un adeguato riposo all’arrivo. E’ di largo uso la melatonina, il cui ruolo è comunque ancora non definito. Masticare o deglutire durante il decollo e l’atterraggio, od utilizzare il “ciuccio” per i bambini più piccoli. Per la prevenzione della flebotrombosi è utile un’adeguata idratazione, ridurre al minimo il consumo di alcoolici e soprattutto camminare lungo i corridoi nei voli più lunghi. Il viaggio al centro dell’aereo riduce i disturbi della chinetosi (“mal d’auto”); possono essere di un certo aiuto alcuni farmaci (antistaminici o cerotti a base di scopolamina: eventualmente chiedere al proprio medico).



1.2 IGIENE ALIMENTARE E PREVENZIONE DELLE MALATTIE A TRA-SMISSIONE FECALE-ORALE E DELLA DIARREA DEL VIAGGIATORE

L'acqua e gli alimenti contaminati costituiscono la sorgente di diverse malattie, frequenti come "la diarrea del viaggiatore" (vedi oltre) od anche gravi come il colera, l'epatite A ed E, il tifo addominale, la poliomielite e varie parassitosi. Soprattutto (ma non solo !) nei paesi del terzo mondo, i bassi livelli igienici e le condizioni climatiche, anche con la presenza di germi e parassiti non presenti in Italia, aumentano il rischio di contaminazione di acqua ed alimenti, spesso anche in strutture alberghiere di presunta alta qualità. Se per alcune di queste malattie esistono modalità di prevenzione specifica (ad esempio vaccinazione antitifica od anti epatite A), l'osservanza scrupolosa e continua di alcune semplici regole consente di prevenire la gran parte di esse; queste stesse regole potranno toglierti il piacere di gustare alcune "specialità tipiche" od essere considerate troppo limitanti: conscio dei rischi, sarai comunque libero di scegliere per te e per i tuoi familiari. NORME DI IGIENE ALIMENTARE • Non ti sembri banale od offensivo ricordarti come prima regola l'igiene accurata delle mani, "prima" del

pasto o della sua preparazione e "dopo" ogni uso dei servizi igienici. • Evita cibi o bevande facilmente contaminati:

- crostacei, frutti di mare, pesci, carne e uova: crudi, poco cotti o con parti poco cotte (alla brace) - frutta cruda non sbucciata personalmente al momento del consumo e verdura cruda, - acqua di rubinetto e ghiaccio (da consumo o cibi conservati con esso, a meno che non sia prodotto con acqua sicura), - latte non pastorizzato e prodotti di derivazione (creme, gelati, formaggi, ...); eventualmente bollirlo al momento, - buffet freddi, alimenti pronti rimasti esposti agli insetti, mayonnaise, "tirami su".

• Consuma solo cibi ben cotti ed ancora caldi, non riscaldati. • Bevi abbondantemente, ma solo bevande bollite od imbottigliate; eventualmente tratta l'acqua di dubbia

provenienza con la bollitura oppure aggiungendo disinfettanti *; stesse precauzioni per il lavaggio dei denti; limita il consumo di alcoolici, peraltro relativamente sicuri da questo punto di vista; cerca di non deglutire l'acqua durante il bagno sia igienico, che natatorio.

• Non consumare carne di pesci predatori, anche cotta (nei mari tropicali è possibile la “ciguatera poisoning”

dovuta a tossine termoresistenti, che causano una intossicazione grave con sintomi neurologici, addominali, cardiovascolari, cutanei).

*: prodotti a base di cloro, ad esempio Euclorina® (10 bustine da 2,5 gr 6,20 euro): 1 bustina in un litro di acqua (soluzione concentrata); di questa soluzione prendi 1 cucchiaino da caffè (5 ml) da aggiungere ad ogni litro di acqua che intendi disinfettare per bere, lasciando agire il disinfettante per almeno 30 minuti. La soluzione concentrata è utile per la disinfezione degli oggetti di comune impiego, di vasche ed impianti sanitari, per l'igiene intima esterna, per pediluvi; dal produttore viene consigliata invece per la disinfezione cutanea di ferite, abrasioni e piaghe una soluzione più concentrata ancora (4 bustine in 1 litro di acqua oppure 1 bustina in un bicchiere di acqua).



PREVENZIONE E CURA DELLA “DIARREA DEL VIAGGIATORE”

La “diarrea del viaggiatore” (o “vendetta di Montezuma” !) è la diarrea, spesso accompagnata da febbricola, malessere, inappetenza, nausea, vomito e dolori addominali, che colpisce coloro che si recano in paesi del terzo mondo o nel bacino mediterraneo provenendo da paesi con buon livello igienico. Colpisce fino al 60 % dei viaggiatori nordamericani e nordeuropei, mentre è meno frequente e meno grave tra quelli sud- ed est-europei; complessivamente interessa il 30 % circa dei viaggiatori. E’ dovuta a microrganismi trasmessi attraverso gli alimenti o l’acqua contaminata; senza trattamento dura in media 4 giorni.

Prevenzione - norme igieniche: vedi prima - chemioprofilassi: da concordarsi sempre con il medico, è indicata soltanto per brevi soggiorni in aree a rischio elevato, dove non è possibile una scrupolosa osservanza delle norme igieniche o qualora il programma di viaggio o lavoro non possa consentire interruzioni anche di breve durata; si può inoltre cosiderare in soggetti con diminuzione (anche farmacologica) dell’acidità gastrica, malattie infiammatorie intestinali in fase attiva, cardiopatie od altre malattie per le quali uno squilibrio di acqua e sali minerali è pericoloso. I farmaci utilizzati sono gli stessi della terapia, con una sola somministrazione quotidiana, iniziando il giorno dell’arrivo e proseguendo fino ad 1-2 giorni dopo il rientro.

Terapia N.B: la gestione dei casi complicati, soprattutto pediatrici, è bene sia affidata a personale sanitario. • Reidratazione: la misura principale nel trattamento di ogni forma diarroica è la reidratazione, che consiste nell’introduzione di adeguate quantità di acqua o bevande analcoliche, a ripristino dei liquidi perduti con la diarrea (ed il vomito); accertati del livello igienico dei liquidi da utilizzare ed eventualmente trattali adeguatamente (vedi prima). Ideale è la reidratazione con soluzioni di acqua, sale e zuccheri ottenibile con preparati in commercio: le bustine di soluzione reidratante dell’Organizzazione Mondiale della Sanità oppure i prodotti commerciali come ad esempio Dicodral® 12 bust 6,50 euro (forte e normale) e Reidrax® 7 bust 6,20 euro; oppure sciogliendo in 1 litro di acqua 2-3 cucchiai di zucchero (40 gr), un cucchiaino di sale da cucina (5 gr), un succo di limone o di mezzo pompelmo o un bicchiere di succo di frutta (per potassio ed altri sali minerali); ogni soluzione andrà conservata per non più di 24 ore. Consigliabile una introduzione regolare e frequente di piccole quantità di liquidi, per un totale che tenga conto della sete, delle perdite e dei segni di “disidratazione” (secchezza della pelle e della bocca, polso frequente, diminuzione e concentrazione delle urine). • Terapia antibiotica: è in grado di ridurre la durata dei sintomi e di curare forme non benigne di diarrea o di dissenteria ed è indicata soprattutto per le forme:

accompagnate da febbre +/- dolori addominali di intensità da moderata a grave; dissenteriche, cioè con presenza di sangue nelle feci; persistenti più di 4 giorni, senza segni di miglioramento.

Adulti: ciprofloxacina, ad esempio Ciproxin® 500 mg 6cpr 13,77 euro, ofloxacina, ad esempio Oflocin® 300 mg 8cpr 20,30 euro, pefloxacina, ad esempio Peflacin® 400 mg 2cpr 11,50 euro, norfloxacina, ad esempio Noroxin® 400 mg 14cpr 5,93 euro 1 compressa 2 volte al dì per 3 giorni; oppure levofloxacina, ad esempio Levoxacin® e Tavanic® 500 mg 5cpr 21,51 euro 1 compressa al dì per 3 giorni2; oppure azitromicina, ad esempio Trozocina® 500 mg, 3 cpr 18,45 euro, 1 compressa il 1° giorno, ½ compressa al dì per altri 4 giorni, a stomaco vuoto (anche 2 compresse in dose unica, un solo giorno). Nelle forme meno impegnative, ma nelle quali è opportuna la terapia antibiotica, una dose singola di ciprofloxacina (vedi sopra) oppure di levofloxacina (vedi sopra) può essere sufficiente. Donne gravide od allattanti: azitromicina, ad esempio Trozocina® come sopra (i macrolidi sono in genere considerati sicuri in gravidanza, ma il foglietto illustrativo riporta uso con cautela in gravidanza, per mancanza di studi specifici). Bambini: azitromicina, ad esempio Trozocina® 21,12 euro 5-10 mg/kg 1 volta al dì per 3-5 giorni, a stomaco vuoto. Tutti gli antibiotici citati sono classificati in fascia A (cioè possono essere prescritti dal tuo medico su ricettario regionale pagando solo la quota fissa o ticket).

• Terapia sintomatica (loperamide ad esempio Dissenten® 15cpr 5,00 euro compresse da 2 mg; 1-2 compresse dopo le prime scariche, poi 1 cp dopo ogni scarica fino ad un massimo di 4-8 compresse nelle 24 ore) per ridurre il numero di scariche; controindicata in caso di dissenteria, di diarrea con febbre, nei bambini, nelle donne gravide.

2 insieme a questi farmaci (chinolonici) è sconsigliato l’uso di: warfarin, teofillina, ciclosporina hSR Pagina 7 di 24 Giugno 2006


1.3 PROTEZIONE DAGLI INSETTI Un gran numero di malattie, soprattutto tropicali, è trasmesso attraverso la puntura di insetti: l'esempio più noto è la malaria (zanzare), mentre sono forse meno conosciute la febbre gialla e la dengue (zanzare), la leishmaniosi (pappataci), le tripanosomiasi (mosche e cimici), le filariosi (zanzare, mosche, moscerini e tafani) e molte altre. Per alcune di esse esistono misure preventive come la vaccinazione (febbre gialla), la prevenzione farmacologica (malaria) oppure il rischio è molto basso per il viaggiatore e limitato ad alcune zone particolari (malattia del sonno, encefalite giapponese). Senza compromettere il viaggio con scrupoli eccessivi, le seguenti misure, riprese dai consigli dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sono efficaci nel ridurre il rischio di punture di insetti in generale3 e di zanzare in particolare: 1) Evita, se possibile, di uscire all'aperto dal tramonto all'alba, quando le zanzare comunemente pungono4. Indossa abiti con maniche lunghe e pantaloni lunghi quando esci di notte. Gli abiti dai colori scuri attraggono più facilmente le zanzare. Evita profumi, deodoranti, lacche e gommine per capelli, i cui aromi attirano gli insetti. Utilizza calzature chiuse e, in caso di marcia “fuori pista”, pantaloni lunghi con le calze rimboccate sopra i pantaloni. 2) Applica repellenti per insetti sulla pelle esposta (contenenti dietiltoluamide5 oppure dimetilftalato). In climi caldo-umidi può essere necessario applicare il prodotto ogni 3-4 ore. Segui le istruzioni del fabbricante senza superare le dosi consigliate, specialmente nei bambini più piccoli. 3) Abita, se possibile, in edifici ben costruiti e ben mantenuti. Utilizza zanzariere alle porte ed alle finestre. Se non disponibili le zanzariere, almeno i serramenti devono restare chiusi dal tramonto all’alba. 4) Soprattutto se l'abitazione consente l'entrata di insetti, utilizza una zanzariera sopra il letto. Controlla che non vi siano buchi nè zanzare all'interno e che i margini siano ben rimboccati sotto il materasso. Se possibile, utilizza zanzariere impregnate con insetticidi (permetrina6 o deltamidrina7). 5) Usa spray insetticida, oppure apparecchi con piastrine insetticide ai piretroidi, oppure brucia spirali ai piretroidi durante la notte in camera da letto. Fai buon uso di altri prodotti insetticidi: angoli, anfratti, sbrecciature di muri sono i luoghi dove gli insetti proliferano maggiormente. Nota Bene rispetta le modalità d’uso descritte nei vari prodotti; pr i bambini sotto l’anno di età sono sconsigliati tutti i tipi di repellenti cutanei; evita che i bambini manipolino la zanzariera o la portino alla bocca; l’impregnazione degli indumenti deve rispettare regole precise di concentrazione e si dovrebbe evitare il

contatto diretto dell’indumento impregnato con la pelle: per questi motivi non è consigliata che in casi particolari.

3 controlla regolarmente, ad esempio, l’eventuale presenza di zecche attaccate alla cute, soprattutto se hai fatto lunghe gite all’aperto o attività rurali 4 le anofeli, che trasmettono la malaria, pungono di notte; altre zanzare però, che trasmettono per es. la febbre gialla e la dengue, pungono nelle ore diurne; pertanto è bene applicare le misure di protezione dalla puntura di insetto indicate ai punti 1 e 2 anche nelle ore diurne 5 ad esempio Autan® oppure Off® in varie formulazioni 6 permetrina, ad esempio Peripel® in Francia, CarePlus® in Belgio 7 non in commercio in Italia hSR Pagina 8 di 24 Giugno 2006


1.4 PICCOLA FARMACIA

In occasione di ogni viaggio è buona regola avere con sè una “piccola farmacia”, adeguata al numero delle persone che vi accedono, al tipo ed alla durata del viaggio intrapreso, nonchè alla meta dello stesso. Essa deve consentire di: - provvedere autonomamente alle eventuali terapie croniche ed alle profilassi instaurate; - garantire un primo intervento in caso di problemi sanitari seri, in attesa di una valutazione da parte di personale sanitario; - risolvere banali problemi sanitari e prevenirne altri. E’ perciò stesso chiaro che devi considerare le seguenti indicazioni come indicative, da adattarsi personalmente in collaborazione con il tuo medico curante. Riteniamo indispensabile che essa annoveri almeno: disinfettante, bende, garze e cerotti per piccole medicazioni; siringhe da 5 e 10 cc, monouso, sterili, con ago, da utilizzare qualora fossero necessarie iniezioni in centri sanitari mal

equipaggiati; un antipiretico-analgesico già usato in passato e ben tollerato: acido acetilsalicilico ad esempio Aspirina®,

paracetamolo, ad esempio Tachipirina®, nimesulide, ad esempio Aulin® (1 confezione); farmaci per le chemioprofilassi iniziate (ad es. contro la malaria); farmaci per altre terapie già in atto (ad es. per malattie quali ulcera, asma, diabete, ipertensione, .... oppure per

contraccezione ormonale, ....); prodotti per la disinfezione sia dell'acqua da bere che generici (per la pelle, gli alimenti, le stoviglie, ...; prodotti a base

di cloro ad esempio Euclorina® (vedi cap. 1.2) E' inoltre consigliabile avere a disposizione: meflochina, ad esempio Lariam® compresse da 250 mg 8 cpr 28,11 euro, almeno 1 confezione per un ciclo completo

di terapia antimalarica, nelle zone a rischio, oppure un altro farmaco con analoga funzione; un antidiarroico come loperamide, ad esempio Dissenten® compresse da 2 mg, 1 confezione 15 cpr 5,00 euro da

usarsi con le cautele e le indicazioni espresse nel cap. 1.2; ciprofloxacina, ad esempio Tavanic® o levofloxacina, ad esempio Levoxacin® compresse da 500 mg, 1 confezione

da 5 cpr (22,51 euro, fascia A), cioè un ciclo di terapia (1 cpr al dì per 5 giorni): antibiotico per infezioni respiratorie, urinarie, intestinali (comprese salmonellosi, shigellosi e colera), ma controindicato in gravidanza e nei bambini;

oppure un altro antibiotico (cotrimoxazolo, ad esempio Bactrim® 16 cpr 3,72 euro, amoxicllina, ad esempio Zimox® 1g 12 cpr 5,19 euro, 500 mg 12 cps 3,16 euro, fascia A) sufficiente per almeno un ciclo completo, possibilmente già usato in passato e ben tollerato, da usarsi dietro consiglio medico; richiedere particolari consigli per i bambini con indicazione precisa della dose, adattata al peso ed all'età;

una pomata cortisonica (ad esempio Locoidon® crema idrofila 3,25 euro o lipocrema 3,41 euro, Nerisona® crema 8,15 euro o unguento 8,15 euro) da usarsi in caso di punture d'insetti con reazione locale fastidiosa od altri prodotti in commercio a tale scopo (per es. a base di ammoniaca);

un antistaminico od un cortisonico, per via orale, concordato con il proprio curante, in caso di note allergie, a farmaci od alimenti;

un preparato per la reidratazione orale (vedi cap. 1.2) Non propriamente farmacologici, ma ugualmente importanti per la salute del viaggiatore, devi ricordare: occhiali da sole (e se del caso un paio di occhiali da vista di scorta); creme solari con elevato fattore di protezione; prodotti repellenti per insetti, da applicare sulla pelle (liquidi, stick, pomate) e per ambienti (spray, piastrine, spirali); eventualmente zanzariera per letto, meglio se impregnata con insetticidi (vedi cap. 1.3); termometro; pinzette (per rimozione di schegge, corpi estranei, …); torcia elettrica (utile soprattutto durante gli spostamenti notturni) con pile di scorta; lista delle patologie mediche, delle allergie, delle terapie in corso; documentazione sanitaria (per esempio copia

dell’ultimo elettrocardiogramma in caso di cardiopatia). N.B. E’ buona regola riporre metà della piccola farmacia (teoricamente metà di ciascuno degli elementi che la compongono) nel bagaglio a mano e metà in valigia, per non dover sospendere le terapie in corso in caso di smarrimento di quest’ultima. Tutti i farmaci andrebbero inoltre conservati in luogo asciutto e non troppo caldo (idealmente 20 gradi).



2. PREVENZIONE E CURA DELLA MALARIA

La malaria è una malattia infettiva febbrile causata da parassiti (protozoi) chiamati plasmodi, di cui 4 tipi sono responsabili della malattia nell'uomo; il Plasmodium falciparum è l'unico in grado di causare malaria mortale; altri due plasmodi possono restare a lungo nel fegato e dare origine a ricadute anche a distanza di molti mesi e anni, perciò dopo un episodio di malaria, accertata o sospetta, devi sempre consultare il tuo medico, anche se sei stato ben curato e guarito. La malaria si trasmette per puntura di zanzara (del genere Anopheles). La malaria è una malattia grave, per la quale, senza trattamento, si può anche morire. Perciò se solo sospetti di avere la malaria, contatta rapidamente un ospedale o comunque una struttura sanitaria dove poter eseguire l'esame del sangue appropriato: la misura più importante per guarire dalla malaria è una diagnosi precoce per una terapia precoce. Ricorda che la malaria, non prima di 7 giorni dall'arrivo in una zona a rischio, si manifesta comunemente con: febbre, spesso preceduta da brivido mal di testa e dolori alle ossa ed ai muscoli disturbi addominali con nausea, vomito e diarrea altri segni, che un medico esperto non esiterà a riconoscere

La malaria è molto diffusa nel mondo (vedi la mappa aggiornata al 2004 delle regioni malariche nel mondo; fonte OMS 2005)



2.1 PREVEZIONE DELLE PUNTURE DI ZANZARA

La malaria si contrae per la puntura di una zanzara infetta (o più correttamente infestata), perciò il primo passo è quello di ridurre al massimo la possibilità di essere punti dagli insetti: vedi cap. 1.3.

2.2 CHEMIOPROFILASSI Il secondo passo per prevenire la malaria è assumere una corretta chemioprofilassi, cioè assumere un farmaco (o l’associazione di due farmaci nel caso di clorochina e proguanile) con proprietà antiparassitarie, per prevenire la maggior parte degli attacchi di malaria e ridurre la gravità di quelli che dovessero comunque manifestarsi. Molti contestano l’opportunità di eseguire la chemioprofilassi specifica, ed in effetti il rischio naturale di contrarre malaria, anche nell’Africa subsahariana (nel mondo l’area a maggio rischio), è stimato essere in media del 3% per mese di soggiorno: nondimeno la malaria è, come già ricordato, potenzialmente mortale, e la chemioprofilassi per soggiorni temporanei in paesi endemici (cioè dove la malaria esiste) è raccomandata dalle principali organizzazioni sanitarie mondiali: ovviamente sarai libero di scegliere per te la sua attuazione o meno. In ogni caso ricorda che nessuna profilassi può dare una protezione completa, quindi è sempre possibile l’insorgenza di un attacco malarico. La chemioprofilassi inoltre è raccomandata per periodi relativamente brevi (soggiorno di poche settimane in aree a rischio), mentre non è applicabile per lunghi soggiorni (molti mesi o anni). Ogni profilassi deve essere

INIZIATA con la prima dose 8 giorni prima del viaggio per clorochina e meflochina oppure un giorno8 prima del viaggio per proguanile, doxiciclina e atovaquone/proguanile

PROSEGUITA per tutto il periodo di permanenza in area di rischio malarico

CONTINUATA per 4 settimane dopo il rientro (o comunque dopo l'ultima esposizione) per clorochina (+/- proguanile), meflochina e doxiciclina oppure per 1 settimana dopo il rientro per atovaquone/proguanile

Nausea leggera, qualche episodio di vomito o di diarrea non devono farti interrompere la chemioprofilassi; se persistessero dovrai rivolgerti ad un medico. La scelta del farmaco da assumere varia in base alla meta del viaggio (vedi la mappa precedente), alla diffusione di resistenza antibiotica nei plasmodi di quella regione, ai possibili effetti collaterali ed infine a considerazioni di opportunità o di costo: parlane con il tuo medico di fiducia. In genere:

1. nelle aree dove la malaria è ancora sensibile alla clorochina, essa è il farmaco di scelta 2. nelle aree dove la malaria presenta solo una diminuita sensibilità per la clorochina, si consiglia

clorochina + proguanile 3. nelle aree di clorochino-resistenza, i farmaci consigliati sono meflochina e atovaquone/proguanile 4. nelle aree di meflochino-resistenza (zone al confine tra Thailandia e Birmania (Myanmar), tra

Thailandia e Cambogia, la zona ovest della Cambogia e la zona est della Birmania) i farmaci consigliati sono doxiciclina e atovaquone/proguanile

Sul posto a volte puoi trovare medici esperti che forse ti consigliano scelte diverse da quelle del tuo medico italiano; normalmente essi conoscono molto bene la malaria e la situazione locale: puoi fidarti delle loro indicazioni, purchè siano medici ufficialmente riconosciuti e facilmente ritrovabili in caso di contestazioni.

8 anche se sembra prudente anticipare di qualche giorno i tempi di inizio della chemioprofilassi con questi due farmaci per poter scoprire eventuali effetti collaterali e decidere per tempo la sostituzione del farmaco hSR Pagina 11 di 24 Giugno 2006


I dosaggi e le modalità di somministrazione dei farmaci per la chemioprofilassi anti-malarica per gli adulti sono i seguenti: • clorochina compresse da 250 mg =150 mg base 2 compresse insieme, una volta la settimana lo stesso giorno della settimana, durante un pasto e con un bicchiere di acqua • clorochina (come sopra) in associazione con

proguanile compresse da 100 mg 1 compressa 2 volte al giorno (oppure 2 compresse insieme, 1 volta al giorno, alla medesima ora) durante un pasto e con un bicchiere di acqua • meflochina compresse da 250 mg (♣ vedi oltre) 1 compressa la settimana lo stesso giorno della settimana, durante un pasto e con un bicchiere di acqua • atovaquone/proguanile compresse da 250/100 mg (♠ vedi oltre) 1 compressa al giorno, circa alla stessa ora del giorno, durante un pasto e con un bicchiere di acqua • doxiciclina compresse da 100 mg 1 compressa al giorno circa alla stessa ora del giorno, durante un pasto e con un bicchiere di acqua Clorochina®, Lariam® e Bassado®, farmaci di fascia A nell'attuale legislazione sanitaria, possono essere

prescritti dal tuo medico su ricettario regionale pagando solo la quota fissa (ticket). - clorochina ad es. Clorochina Bayer® 30 compresse 250 mg, 3,80 euro ad es. Clorochina bifosfato 30 cpr 250 mg, generico (ad es. Ecobi, 2,22 euro) - meflochina ad es. Lariam® 8 compresse da 250 mg, 28,11 euro - doxiciclina ad es. Bassado® 10 compresse da 100 mg, 4,20 euro

ad es. Miraclin® 10 compresse da 100 mg, 4,15 euro proguanile ad es. Paludrine® (100 compresse da 100 mg, 14,77 euro) e atovaquone/proguanile ad es.

Malarone® (12 compresse da 250/100 mg, 53 euro) sono invece in fascia C, devono comunque essere prescritto da un medico.

Per i bambini rivolgiti sempre ad un medico competente. In generale i dosaggi, da far assumere a stomaco pieno (per es. polverizzando le compresse e mescolandole con marmellata, oppure insieme al latte), sono: clorochina base 5 mg/kg di peso la settimana

senza limiti di età proguanile 3 mg/kg di peso al giorno

senza limiti di età meflochina 5 mg/kg di peso la settimana

bimbi di peso superiore a 5 kg doxiciclina 1,5 mg/kg di peso

bimbi di età superiore ad 8 anni atovaquone/proguanile 11–20 kg: 1 cp ped9; 21–30 kg: 2 cpr ped.; 31–40 kg: 3 cpr ped.; > 40 kg: 1 cp

adulto10 al giorno bimbi di di peso superiore a 11 kg

9 compresse pediatriche: 62.5 mg atovaquone e 25 mg proguanile (non in commercio in Italia) 10 compresse adulto: 250 mg atovaquone e 100 mg proguanile hSR Pagina 12 di 24 Giugno 2006


2.3 AUTOTRATTAMENTO

Il terzo passo contro la malaria è effettuare un "auto-trattamento", cioè che tu stesso decidi, se sospetti di avere la malaria, ma soltanto se non puoi rivolgerti a nessun medico o struttura sanitaria adeguata in tempi brevi. Per far ciò devi avere sempre con te i farmaci necessari a trattare in maniera completa uno o più episodi di malaria e devi comunque predisporti ad incontrare un medico al più presto dopo o durante la cura. Esistono diverse possibilità di "auto-trattamento", e dovrai decidere, prima di partire, con il tuo medico quale sarà la migliore per la tua situazione, provvedendo a rifornirti di farmaco. Con l' "auto-trattamento" sospenderai la chemioprofilassi, che riprenderai solo dopo una settimana dall'inizio dello stesso. In breve queste le terapie più consigliate per gli ADULTI (da assumere sempre a stomaco pieno e con un bicchier d'acqua): 1) clorochina

1° giorno: 4 compresse + 2 compresse dopo 6 ore 2° e 3° giorno: 2 compresse (alla stessa ora circa della prima assunzione)

2) chinino * 2 compressa ogni 8 ore (tre volte al giorno) per 5-7 giorni

3) meflochina ♣ (vedi oltre) 3 compresse + 2 compresse dopo 6-8 ore + 1 altra compressa dopo altre 6-8 ore se peso corporeo superiore a 60 Kg (totale di 5 o 6 compresse secondo il peso) N.B. benchè questo sia il dosaggio consigliato anche dal produttore, molti esperti ritengono sufficiente e più sicuro il dosaggio di 4 compresse in dose unica o in due somministrazioni distanziate di 6-8 ore (2 cpr + 2 cpr)

4) pirimetamina + sulfametopirazina § 3 compresse in dose unica

5) atovaquone + proguanile ♠ (vedi oltre) 4 compresse in dose unica al giorno per 3 giorni consecutive

6) derivati dell’artemisinina (artemether + lumefantrina; artesunate + amodiachina; altri prodotti) spesso disponibili nei paesi endemici, rappresentano una potente alternativa al chinino, soprattutto laddove presente malaria chinino-resistente; hanno formulazioni e dosaggi differenti, quindi occorre informarsi e recuperarli nelle strutture sanitarie del posto.

E per i bambini: clorochina base (vedi prima) 10 mg/kg di peso il 1° giorno in dose unica, 10 mg/kg il 2° giorno, 5 mg/kg

il 3° giorno chinino* 10 mg/kg di peso tre volte al giorno per 7 gioni meflochina ♣ (vedi oltre) 15 mg/kg di peso in dose unica (secondo OMS); probabilmente utile far

seguire dose di 10 mg/kg di peso (max 500 mg) dopo 6-8 ore pirimetamina-sulfametopirazina §

1 compressa (25 + 500 mg) ogni 20 kg di peso

atovaquone + proguanile ♠ (vedi oltre)

11–20 kg: 1 cp adulti; 21–30 kg: 2 cpr adulti; 31–40 kg: 3 cpr adulti; > 40 kg: 4 cp adulti al giorno per 3 giorni

* Chinina solfato farmaco generico, confezioni da 20 compresse rivestite da 250 mg (ad esempio Afom Medical, Zeta, Nova Argentia: costo da 4,50 a 6,00 euro, fascia C). § ad esempio Metakelfin® confezione da 10 compresse da 25 mg pirimetamina + 500 mg sulfametopirazina, 8,20 euro, fascia C; controindicato nei soggetti allergici ai sulfamidici.



2.4 NOTE IMPORTANTI

1) FARMACI ♣ meflochina Lariam® è il farmaco più usato in Africa e nelle zone ove è presente il Plasmodium falciparum.

Effetti collaterali Controindicazioni generalmente ben tollerato soggetti ipersensibili al farmaco (durante precedenti utilizzi) raramente in profilassi reazioni psicotiche e convulsioni

cardiopatici con alterazioni della conducibilità cardiaca (ma non soggetti in terapia con betabloccanti o altri antiaritmici se la conduzione è nella norma)

disturbi gastrointestinali depressione in corso cefalea, insonnia, incubi precedenti convulsioni e/o malattie psichiatriche disturbi visivi preferibile evitare la sommnistrazione in donne gravide durante il primo trimestre (sicuro

invece dal secondo trimestre) depressione, ansietà, vertigini prudenza in soggetti che svolgono attività richiedenti un fine coordinamento motorio (ad

es. piloti d'aereo, ....) (OMS) ♠ atovaquone + proguanil Malarone® N.B. può essere assunto per un massimo di 28 giorni

Effetti collaterali Controindicazioni dolori addominali insufficienza renale severa (clearance della creatinina <30 mL/min) nausea e vomito bambini di peso inferiore agli 11 kg cefalea donne gravide donne allattanti (salvo bambini di peso ≥ 11 kg) 2) CASI PARTICOLARI Ricorda che i bambini, soprattutto quelli piccoli, e le donne in gravidanza o che possono divenirlo, sono particolarmente a rischio di malaria grave e con limitazioni di cura efficace, per cui devono recarsi in zone malariche solo se è effettivamente necessario. Le donne in gravidanza possono assumere con sicurezza solo clorochina, proguanile e chinino tra i farmaci antimalarici; a partire dal secondo trimestre di gravidanza l’uso della meflochina è considerato sicuro. Le donne in età fertile dovrebbero evitare una gravidanza per almeno tre mesi dall'ultima assunzione di meflochina ed per almeno una settimana da quella di tetracicline. Anche i malati di cuore, coloro che hanno diminuzione delle difese immunitarie dell'organismo e tutti coloro che hanno malattie croniche devono consultare bene un medico prima di partire per aree malariche.



3. VACCINAZIONI 3.1 INTRODUZIONE

Ogni vaccinazione per iniezione andrebbe effettuata sotto controllo medico, anche per possibili gravi reazioni, più spesso intervenenti nei 30 minuti successivi all’iniezione (shock anafilattico). In caso di malattie febbrili in atto è opportuno differire ogni vaccinazione fino a risoluzione della stessa. Per ogni vaccinazione in età pediatrica, è bene consultare il medico curante, e portare in viaggio un certificato di vaccinazione aggiornato, rilasciato dalla ASL di appartenenza. Non ci sono particolari controindicazioni all’assunzione contemporanea di più vaccini, tranne: differire di almeno 3 settimane la vaccinazione antitifica orale da quella anticolerica orale; differire di almeno 2 settimane la vaccinazione antitifica orale da quella antipolio orale; differire di almeno 2 settimane la vaccinazione anticolerica orale da quella antipolio orale; evitare la assunzione contemporanea (idealmente almeno 7 giorni) di farmaci antimalarici - antibiotici e

vaccini orali (anti-polio, -tifica, -colerica). Le vaccinazioni per i viaggiatori internazionali si dividono tradizionalmente in vaccinazioni obbligatorie (necessarie per legge per l’ingresso in alcuni Paesi) e facoltative (opportune per proteggere dal rischio, ma non richieste per legge). Tra le prime figura ormai a pieno titolo soltanto la vaccinazione anti-febbre gialla, richiesta dai Paesi dove è presente tale rischio, o da altri Paesi qualora durante il vostro viaggio abbiate semplicemente transitato in tali aree. Per l’elenco di tali paesi, rivolgiti al tuo medico o al tuo referente, oppure consulta i siti dell’OMS e dei CDC (vedi cap. 5). La vaccinazione anti-colerica non dovrebbe essere più richiesta da alcun Paese, come deciso già dal 1973 dall’OMS (nonostante ciò, peraltro sempre più raramente, in alcuni paesi (africani, Arabia saudita, India) è talvolta ancora richiesto certificato di vaccinazione all’ingresso, soprattutto per viaggiatori provenienti da aree in cui sia in corso un’epidemia: informati prima della partenza), mentre la vaccinazione anti-meningococcica è richiesta obbligatoriamente per chi si reca in pellegrinaggio a La Mecca.



3.2 “CALENDARI TIPO”

Il programma di vaccinazioni ed il suo relativo calendario va concordato con lo specialista caso per caso; qui di seguito si prospettano alcuni degli scenari di più frequente riscontro. Scenario 1 Qualora il tempo intercorrente tra la consultazione e l’inizio del viaggio sia superiore al mese, si consiglia l’esecuzione del programma vaccinale almeno 4 settimane prima della partenza (sulla base del tempo necessario per lo sviluppo di una efficace protezione vaccinale e la presa in carico di eventuali contrattempi od effetti collaterali); è possibile la somministrazione contemporanea dei seguenti vaccini: antitetanica (od antitetanica + anti-difterica)

richiamo IM ---

antiepatite A prima dose IM richiamo al ritorno (6-12 mesi) antitifica orale prima dose orale dosi seguenti ai giorni 2, 4 e 6 oppure antitifica parenterale vaccino SC / IM --- antifebbre gialla vaccino SC --- antiepatite B prima dose IM dosi seguenti al giorno 30 e

successiva al ritorno antimeningite meningococcica vaccino SC / IM --- antiencefalite giapponese prima dose SC dosi seguenti ai giorni 7 e 14/30 antirabbia prima dose SC / IM dosi seguenti ai giorni 7 e 21/28 iniziare chemioprofilassi antimalarica secondo le indicazioni (vedi cap. 2) Scenario 2 Qualora il tempo intercorrente tra la consultazione e l’inizio del viaggio sia di almeno 2 settimane, è possibile adottare il seguente schema di vaccinazione contemporanea al più presto antitetanica (od antitetanica + anti-difterica)

richiamo IM ---

antiepatite A prima dose IM richiamo al ritorno antitifica orale prima dose orale dosi seguenti ai giorni 2, 4 e 6 oppure antitifica parenterale vaccino SC / IM --- antifebbre gialla vaccino SC --- antimeningite meningococcica vaccino SC / IM --- iniziare chemioprofilassi antimalarica secondo le indicazioni (vedi cap. 2), purchè siano trascorsi almeno 3 giorni tra l’ultima dose di vaccino antitfico orale e la prima dose di farmaco antimalarico Scenario 3 Consultazione nell’imminenza del viaggio antitetanica (od antitetanica + anti-difterica)

richiamo IM ---

antiepatite A prima dose IM richiamo al ritorno antitifica parenterale vaccino SC / IM --- antifebbre gialla vaccino SC validità legale solo dopo 10 g antimeningite meningococcica vaccino SC / IM --- N.B. manca adeguata protezione vaccinale per il primo periodo del viaggio stesso iniziare chemioprofilassi antimalarica secondo le indicazioni (vedi cap. 2)



3.3 VACCINAZIONI COMUNQUE UTILI

VACCINAZIONE ANTITETANICA Per i soggetti che hanno già ricevuto un ciclo primario di vaccinazione, è sufficiente una iniezione di richiamo ogni 10 anni, da effettuarsi presso la propria ASL, gratuitamente. Vaccini reperibili in farmacia sono ad esempio Anatetall® 6,71 euro (1 fiala IM da 0,5 ml), Imovax tetano® 7,60 euro (1 fiala-siringa IM da 0,5 ml). VACCINAZIONE ANTIEPATITE A La vaccinazione antiepatite A è particolarmente indicata per i viaggiatori. Essa è più importante della vaccinazione antitifica per le seguenti ragioni:

l’epatite A è una malattia virale incurabile11, il tifo addominale una malattia batterica curabile l’epatite A è più frequente, durante i viaggi ai tropici, del tifo addominale il vaccino anti-epatite A è efficace nel 98 % dei pazienti per almeno 10 (20) anni, il vaccino antitifico

solo nel 70 % dei casi e per un massimo di 2-3 anni (3 dosi) o 5 anni (4 dosi)] Vaccini disponibili, tutti inattivati (virus ucciso):

1440 U fiala siringa adulto, 1 ml 50 euro Havrix® GSK 720 U fiala siringa bambino (<19 anni), 0,5 ml 37 euro

Avaxim® Sanofi Pasteur MSD fiala siringa adulto (≥ 16 anni), 0,5 ml 50,50 euro Epaxal® Berna fiala siringa adulto (≥ 5 anni), 0,5 ml 44,50 euro

50 U fiala siringa adulto, 1 ml 50,50 euro Vaqta® Sanofi Pasteur MSD 25 U fiala siringa bambino (<18 anni), 0,5 ml 38 euro

Si possono acquistare in farmacia, dietro presentazione di ricetta medica; alcuni Uffici d’Igiene (ASL) somministrano (e registrano) tale vaccino, ad un prezzo ridotto rispetto a quelli soprariportati. 1 iniezione intramuscolare nella spalla + richiamo dopo 6-12 mesi dalla prima efficace dopo 15 (30) giorni dalla prima dose; efficace nel 98 % circa dei soggetti vaccinati durata della protezione di almeno 10-20 anni effetti collaterali: possibili lievi reazioni locali (dolore, arrossamento) e generali (febbre per meno di 24

ore) controindicata nei bambini di età inferiore all’anno, inutile in soggetti con pregressa epatite A è disponibile un vaccino combinato anti-epatite A e B (vedi vaccino antiepatite B)

11 Sebbene raramente sia fatale nei bambini e nei giovani adulti, la maggior parte degli infetti adulti ed alcuni dei bambini più grandi si ammalano e restano incapaci di lavorarre per molte settimane o mesi. Il tasso di letalità supera il 2 % tra i soggetti con età superiore ai 40 anni e può essere del 4 % tra quelli di età uguale superiore ai 60 anni (OMS http://www.who.int/ith/chapter06_08.html ) hSR Pagina 17 di 24 Giugno 2006

http://www.who.int/ith/chapter06_08.html


VACCINAZIONE ANTITIFICA (Febbre tifoidea da salmonelle) a) vaccino orale Confezione da 3 capsule da 200 mg di Vivotif® Berna (21.17 euro in farmacia, dietro presentazione di ricetta medica) N.B. conservare in frigorifero, tra +2°C e + 8°C assunzione di 1 capsula a giorni alterni per un totale di 4 capsule in 7 giorni (ciclo CDC, USA; quello

europeo prevede solo 3 capsule, sempre a giorni alterni, ma la durata della protezione non supera i 2-3 anni) (giorni 1°, 3°, 5° e 7°), 1 ora prima dei pasti, con un bicchiere di acqua fredda efficace dopo 15 giorni dall’assunzione della prima capsula; efficace nel 70 % circa dei soggetti vaccinati;

protezione nei confronti di Salmonella typhi e crociata nei confronti di Salmonella paratyphi A e B durata della protezione 5 anni (4 dosi); eventuale rivaccinazione dopo tale periodo effetti collaterali: possibili dolori addominali, nausea e vomito controindicato nei soggetti con malattie diarroiche in atto, in terapia antibiotica o con antimalarici, nelle

donne in gravidanza, nei bambini di età inferiore ai 6 anni, nei soggetti immunocompromessi differire di almeno 3 settimane la vaccinazione anticolerica e di 2 settimane quella antipolio orale; iniziare almeno 2 settimane prima della partenza, per non interagire con profilassi antimalarica (che deve

essere assunta almeno 3 giorni dopo l’ultima compressa antitifica) b) vaccino parenterale 1 fiala siringa da 0,5 ml di: Typhim Vi® Sanofi Pasteur MSD costo 17,90 euro Typherix® GlaxoSmithKline costo 17,04 euro

in farmacia, dietro presentazione di ricetta medica

N.B. conservare in frigorifero, tra +2°C e + 8°C indicazione soprattutto in caso di viaggio in basse condizioni igieniche od in zone geografiche con presenza

di multifarmacoresistenza delle salmonelle 1 iniezione da 0,5 ml per via intramuscolare efficace dopo 14 (28) giorni; efficace nel 70 % circa dei soggetti vaccinati durata della protezione 2-3 anni; eventuale rivaccinazione dopo tale periodo effetti collaterali: possibili lievi reazioni locali (dolore, arrossamento) e generali (febbre e malessere) controindicato nei bambini di età inferiore ai 2 anni (Typhim Vi® indicato oltre i 5 anni di vita)



3.4 VACCINAZIONI CONSIGLIABILI IN BASE ALLA DESTINAZIONE OD

AL TIPO DI VIAGGIO VACCINAZIONE ANTI-FEBBRE GIALLA La febbre gialla è una grave malattia virale, incurabile e talora mortale, trasmessa per puntura di una

zanzara, di genere Aedes. Vaccinazione obbligatoria per l’ingresso nei paesi endemici (vedi siti web CDC e OMS, cap 5) Indicazioni: viaggi in regioni tropicali dell’America latina, gran parte dell’Africa tropicale (vedi mappa

aggiornata al 2004, fonte OMS 2005) da effettuarsi gratuitamente solo nei centri autorizzati dal Ministero della Salute con rilascio del

“Certificato internazionale di vaccinazione” (chiedere all’Ufficio di Igiene della propria ASL12) 1 iniezione di 0,5 ml sottocutanea nella spalla efficace dopo 10 giorni dalla prima iniezione, ed immediatamente dopo ogni richiamo (anche efficacia

“legale”); efficace in più del 99 % dei soggetti vaccinati; durata “legale” della protezione 10 anni (durata reale molto più lunga); eventuale rivaccinazione dopo tale

periodo; effetti collaterali: lievi reazioni locali (dolore, arrossamento) e generali (febbre e malessere a distanza di

pochi giorni dalla iniezione); eccezionali le complicazioni maggiori; controindicata nei soggetti allergici alle proteine dell’uovo, nelle donne in gravidanza, nei bambini di età

inferiore ai 6 mesi, nei soggetti gravemente immunocompromessi (vaccino vivente attenuato). 12 Milano: Centro Profilassi Internazionale, via Statuto, 5 – tel. 02 8578 3854 Bergamo: Ufficio Igiene ASL, via Borgo Palazzo, 130 – tel. 035 2270 543

Brescia: Ambulatorio Igiene Pubblica, via Nikolajewka, 11 – tel. 030 3839 730 hSR Pagina 19 di 24 Giugno 2006


VACCINAZIONE ANTI-EPATITE B La vaccinazione anti-epatite B è largamente diffusa in Italia e nel mondo. Indicazioni: viaggio di lunga durata, personale sanitario (non ancora vaccinato!), soggetti che prevedono

necessità di cure mediche/dentistiche o possibili contatti sessuali; 3 iniezioni intramuscolari nella spalla, la 2a e la 3a iniezione rispettivamente dopo 1 e 6 mesi dalla prima; efficace nel 70 % circa dei soggetti vaccinati con 2 dosi, nel 90 % dopo 3 dosi; durata della protezione: a vita (nei soggetti che verificano il titolo di anticorpi raggiunto, indicazioni

ministeriali del 2001 hanno stabilito che una singola rilevazione di HBsAb ≥ 10 mU/ml dopo il ciclo completo vaccinale è sufficiente a garantire protezione a vita, anche in presenza di eventuali successivi titoli inferiori o negativi); effetti collaterali: possibili lievi reazioni locali (dolore, arrossamento) e generali (febbre, malessere, mal

di testa); nessuna controindicazione formale, inutile nei soggetti con epatite B pregressa od in atto.

I vaccini, tutti da conservare in frigorifero, tra +2°C e + 8°C, sono: Engerix B® GSK (28,70 euro per fiala-siringa/adulti da 20 µgr e 19,50 euro per fiala-siringa/bambino da

10 µgr (< 16 anni) in farmacia, dietro presentazione di ricetta medica); HBVAXPRO® Sanofi Pasteur MSD (27,37 euro per flacone/adulto da 10 µgr e 19,63 euro per

flacone/bambino da 5 µgr (< 16 anni) in farmacia, dietro presentazione di ricetta medica). N.B.:

presso la ASL gratuita per tossicodipendenti attivi, omosessuali, conviventi di soggetti con epatite B cronica, viaggiatori per motivi di studio o di lavoro; la vaccinazione è obbligatoria dal 1991 per tutti i neonati e fino al 2003 per tutti i soggetti al

compimento del 12° anno di età; la vaccinazione è offerta gratuitamente da tutte le strutture sanitarie agli operatori sanitari.

Per i soggetti nei quali sono indicati sia il vaccino anti-epatite A che B è utile la somministrazione di vaccini combinati, per via intramuscolare (nella spalla per adulti e bambini, nella faccia anterolaterale della coscia nella prima infanzia), tutti da conservare in frigorifero, quali: Twinrix® GSK, in 3 dosi (0, 1 e 6 mesi), protezione dopo la seconda dose per entrambe le epatiti

57 euro 1 fiala da 1 ml adulto, dose adulto (≥ 16 anni); 38 euro 1 fiala pediatrica da 0,5 ml (< 16 anni). VACCINAZIONE ANTICOLERICA Premessa Il colera è una malattia diarroica batterica (cauata da Vibrio cholerae) che può causare la morte per disidratazione e alterazione dei sali minerali ad essa conseguenti; si acquisisce per via orale (alimentare o per contatto stretto con malati e loro materiali biologici). Il rischio di colera per i turisti è molto basso, ed anche in corso di epidemia le regole di igiene alimentare (vedi cap. 1.2) sono in grado di proteggere ogni viaggiatore dall’infezione. Vedi pag. 16 per le precauzioni nel caso di somministrazioni concomitanti di vaccini. Il vaccino tradizionale non protegge dalla malattia che il 50 % dei vaccinati per un periodo non superiore a 6 mesi, senza impedire però di essere portatori transitori del bacillo. Inoltre dal 1993, in Bangladesh, e poi negli stati confinanti, si è diffusa una nuova epidemia di colera, dovuta ad un nuovo bacillo del colera (Vibrio cholerae 0139), verso il quale nè il vaccino tradizionale, nè i nuovi vaccini offrono alcuna protezione. Vaccino Alla luce di quanto appena esposto, è comunque utile sapere che è in commercio in Italia il vaccino anti-colercio Dukoral®, Chiron 38,50 euro: vaccino inattivato (cioè ucciso), Vibrio cholerae 01 classico e El tor; sospensione in flaconcino oppure granulato effervescente in bustina



da assumersi a stomaco vuoto (da 1 ora prima e per 1 ora dopo), insieme a una soluzione di bicarbonato di sodio, incluso nella confezione, secondo le modalità descritte (150 ml per adulti e bambini di età ≥ 6anni; 75 ml per bambini di età < 6 anni);

2 dosi a distanza di almeno 1 settimana per gli adulti e bambini di età ≥ 6anni, 3 dosi per i bambini di età < 6 anni efficace nel 76 % degli adulti e dei bambini di età ≥ 6anni vaccinati dopo 6 e 12 mesi, nel 60 % dopo 24 mesi;

efficace nel 100 % dei bambini di età < 6anni vaccinati dopo 6 mesi, nel 44 % dopo 12 mesie nel 33 % dopo 24 mesi; una dose di richiamo entro 24 mesi dalla somministrazione del ciclo primario, ripetere il ciclo dopo 24 mesi

dall’ultima dose; effetti collaterali molto rari, di tipo gastrointestinale prevalentemente (diarrea, dolori addominali, meteorismo) o

cefalea controindicazioni: ipersensibilità al vaccino; differire la vaccinazione in caso di malattie gastrointestinali acute o

malattie febbrili acute in atto; non somministrare a bambin di età inferiore ai 2 anni, né contemporaneamente ad alcun farmaco per bocca, oltre che

ad alimenti e a qualunque sostanza possa acidificare lo stomaco; confezione da 2 dosi, in fascia C, cioè a pagamento

E’ stato invece da poco ritirato dal commercio l’altro vaccino anti-colerico, che era disponibile in Svizzera (Orochol Berna®). VACCINAZIONE ANTIMENINGOCOCCICA (Meningite) Vaccini disponibili, a base di antigeni polisaccaridici purificati (non batteri viventi) tetravalenti, efficaci cioè contro i sierogruppi A, C, W135 e Y di Neisseria meningiditis (meningococco): Mencevax ACWY® GSK flac. + siringa, 0,5 ml 18,00 euro Si possono acquistare in farmacia, dietro presentazione di ricetta medica. indicazioni: viaggi verso aree in cui sono in corso epidemie; esse si verificano frequentemente in Africa

subsahariana da dicembre a giugno, India settentrionale, Nepal; 1 iniezione da 0,5 ml sottocutanea; efficace dopo 7-14 giorni nel 70-90 % circa dei soggetti vaccinati; durata della protezione 1-3 anni; eventuale rivaccinazione dopo 2-3 anni; effetti collaterali: possibili lievi reazioni locali (dolore, arrossamento) e generali (febbre); controindicata nei bambini di età inferiore ai 2 anni.

Sono disponibili vaccini coniugati monovalenti C (attivi cioè solo nei confronti del sierogruppo C), indicati anche per bambini di età < 2 anni: ad esempio Meningitec® 58,50 euro, Meninvact® 57,50 euro, Menjugate® 57,50 euro, Neisvac-C® 59,00 euro. Bambini di età < 12 mesi: 3 dosi da 0,5 ml, la prima dopo i 2 mesi di vita e le altre ad almeno 1 mese di distanza tra una dose e l’altra; bambini di età > 1 anno e adolescenti e adulti: 1 singola dose da 0,5 ml per via intramuscolare. Tale vaccino deve essere somministrato solo dopo accordi con il proprio pediatra. VACCINAZIONE ANTIDIFTERICA Negli Stati Uniti per i soggetti che hanno già ricevuto un ciclo primario di vaccinazione, è indicata una iniezione di richiamo ogni 10 anni; benchè tale indicazione sia pressochè costantemente disattesa in Italia, per coloro che si recano negli stati dell’ex Unione Sovietica, è opportuno procedere ad un richiamo vaccinale, da effettuarsi presso la propria ASL, gratuitamente, in associazione alla vaccinazione antitetanica. VACCINAZIONE ANTI-ENCEFALITE GIAPPONESE Premessa L’encefalite giapponese è una malattia virale, trasmessa da zanzare (che pungono soprattutto durante le ore pomeridiane). Molte le forme asintomatiche (il soggetto sta bene) od aspecifiche (febbre e malessere). hSR Pagina 21 di 24 Giugno 2006


Nelle forme tipiche, ma estremamente rare tra i viaggiatori (meno di 10 casi in cittadini statunitensi negli ultimi 10 anni): grave infezione del sistema nervoso centrale (febbre, mal di testa, alterazioni della coscienza, deficit neurologici), con alta mortalità (30%) e sequele invalidanti nei sopravvissuti. E’ presente nelle zone rurali dell’Est asiatico (dall’India al Giappone, dalla Cina all’Indonesia; vedi mappa aggiornata al 2004, fonte OMS 2005, soprattutto nelle aree adibite alla coltivazione del riso, durante la stagione delle piogge (monsoni, in genere da maggio a dicembre). Esiste un vaccino inattivato, di buona efficacia, ma gravato da effetti collaterali (reazioni allergiche anche gravi) abbastanza frequenti. Esso è dunque indicato solo per viaggiatori che si fermino nelle zone soprariportate per almeno 30 giorni, rivolgendosi direttamente al Ministero della Sanità italiana. Vaccino 3 iniezioni da 1 ml SC in un arco di 2 o meglio 4 settimane (giorni 0, 7, 14-28), con richiamo eventuale dopo 3 anni; tra 1 e 3 anni di età 3 iniezioni da metà dose (0,5 ml); controindicata in gravidanza e nei bambini al di sotto dell’anno di età.



ALTRE VACCINAZIONI Poliomielite, difterite (in genere in associazione con la vaccinazione antitetanica), rabbia, morbillo, influenza (nell’emisfero Sud il periodo a rischio va da aprile a settembre !) sono esempi di altre malattie suscettibili di prevenzione tramite vaccino, che possono essere discusse caso per caso con il medico specialista. Esempi di vaccini reperibili in farmacia sono:

Anti-poliomielite (vaccino inattivato) ad esempio Imovax Polio® 12,91 euro, Poliovax® 12,90 euro

Anti-difterite (anatossina difterica) associata a antitetanica ad esempio Diftavax® 10,00 euro, Diftetall® 8,30 euro, Ditanrix® 9,00 euro

Anti-rabbia (vaccino da coltura cellulare diploide umana) ad esempio Imovax Rabbia® 49,00 euro, Rabipur® 46,00 euro

Anti-influenza (vaccino inattivato o antigeni di superficie purificati) ad esempio Agrippal® 8,40 euro, Fluarix® 8,60 euro, Inflexal® 11,20 euro, Influpozzi® 8,40 euro, Influvac S® 9,00 euro, Isiflu® 11,20 euro, Vaxigrip® 8,90 euro, ….



4. CONSIGLI IN BREVE 1. Informati sempre prima di un viaggio in un Paese, anche se già visitato in precedenza, perché le

condizioni sanitarie e sociali possono cambiare.

2. Esegui le vaccinazioni consigliate per tempo.

3. Assumi regolarmente la chemioprofilassi antimalarica, prima (per valutarne la tollerabilità), durante e dopo il viaggio, secondo le indicazioni ricevute.

4. Proteggeti contro gli insetti.

5. Prepara provviste adeguate di farmaci in base a destinazione, durata del soggiorno e personali condizioni di salute.

6. Bevi bevande imbottigliate, evita il ghiaccio; disponi di disinfettanti per l’acqua qualora fosse necessario bere acqua “non sicura”.

7. Igiene alimentare: evita verdura cruda, frutta già sbucciata, carne e pesce non ben cotti, frutti di mare, latte e formaggi freschi, cibo venduto per strada o mal conservato (insetti, al caldo, …).

8. Non camminare a piedi scalzi, anche in spiaggia o in piscina.

9. Non bagnarti e non nuotare in acque dolci (salvo piscine controllate), soprattutto in aree dove è presente la schistosomiasi (o bilharziosi).

10. Evita rapporti sessuali, soprattutto mercenari e non protetti; evita tatuaggi, piercing, agopuntura; se possibile, sottoponiti a trasfusioni sanguigne solo al ritorno in Italia o in centri sanitari affidabili.

11. Tutelati contro incidenti stradali: guida con prudenza, senza aver bevuto alcool e scegli mezzi di trasporto sicuri.

Se sai l’inglese, eccoti un simpatico promemoria in 5 punti:

don’t get bit don’t get hit don’t get lit don’t do “it” don’t eat shit

5. RIFERIMENTI ONLINE OMS-WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità) http://www.who.int/ith/ “International travel and health” (pubblicazione annuale; disponibile online al giugno 2006 il testo 2005) CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Atlanta, USA http://www.cdc.gov/travel/ Traveler’s health http://www.cdc.gov/travel/yb/index.htm “Health Information for International Travel” 2005-

2006 the “Yellow Book” (pubblicazione biennale)


http://www.who.int/ith/

http://www.cdc.gov/travel/

http://www.cdc.gov/travel/yb/index.htm

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