Profilassi del TEV nel paziente fragile

Plinio FabianiPortoferraio

Firenze 21-22 ottobre

2016

Razionale per la tromboprofilassinel paziente ospedalizzato

Alta prevalenza del TEV

La maggior parte dei pazienti hanno fattori di rischio per TEV

La TVP è comune in molti gruppi di pazienti ospedalizzati

la TVP e l’EP acquisite in ospedale sono spesso clinicamente silenti

Conseguenze avverse del TEV non prevenuto

TVP e EP sintomatiche → EP fatale

Costi delle indagini nei pazienti sintomatici

Rischi e costi del trattamento del TEV non prevenuto, es.: sanguinamento

Aumento del rischio futuro di ricorrenza del TEV

Efficienza ed efficacia della tromboprofilassi

La tromboprofilassi è altamente efficace nella prevenzione della TVP e della

TVP prossimale

La Costo-Efficiacia della profilassi è stata ripetutamente dimostrata

Geerts WH, et al. Chest 2008; 133:381S–453S

Risk of DVT with no prophylaxis in various groups of hospitalized patients

Alain Leizorovicz, and Patrick Mismetti Circulation. 2004;110:IV-13-IV-19

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

studio prospettico osservazionale in 27 centri aderenti al network FADOI in coorte dei pazienti consecutivi • 4.846 pazienti nel periodo marzo-settembre 2006

• TEV sintomatico in 177 casi (TVP 114, EP 48, TVP+EP 15) entro 48 ore dal ricovero (prevalenza 3,65%)

Campanini Italian Journal of Medicine (2010) 4, 23—31

Studio Gemini: caratteristiche dei pazienti

Campanini Italian Journal of Medicine (2010) 4, 23—31

Profilassi per il TEV nei pazienti dello studio GEMINI

Campanini Italian Journal of Medicine (2010) 4, 23—31

MEDENOX1102 pts

PREVENT3706 pts

ARTEMIS849 pts

N Engl J Med 1999;341: 793-800

Circulation. 2004;110:874-879

BMJ, doi:10.1136/bmj.38733.466748.7C (published 26 January 2006)

Studi di Profilassi in Pazienti Medici

Francis, NEJM, 2007

14.9

5

10.5

5.5

2.8

5.6

0

5

10

15

20

Placebo/Enoxaparin

MEDENOX

Placebo/Dalteparin

PREVENT

Placebo/Fondaparinux

ARTEMIS

Tasso d

i T

EV

(%

)

RRR

63%RRR

44%

RRR

47%

Caratteristiche dei pazienti internistici

• difficolta` di raccogliere informazioni sistematiche in una popolazione eterogenea e complessa quale quella internistica,

• frequentemente polipatologica e caratterizzata dalla presenza di multipli fattori di rischio paziente-specifici,

• oltre che da periodi di esposizione al rischio tromboembolico molto meno prevedibili rispetto al paziente postchirurgico

Invecchiamento della popolazione in Italia: ultra 65enni

• la speranza di vita alla nascita è di 80,7 anni per gli uomini e 85,6 per le donne (media europea 78,1 e 83,6)

• la conseguenza di una vita media molto lunga unita ad un tasso di fecondità molto basso è che la popolazione anziana rappresenta il 21,4% della popolazione, contro una media europea del 18,5%. È il dato più alto di tutta Europa.

L’anziano fragile

Persone anziane

Fragilità (Frailty)

• Frailty is a state of increased vulnerability to poor resolution of homoeostasis after a stressor event, which increases the risk of adverse outcomes, including falls, delirium, and disability.

Lancet 2013; 381: 752–62

Med Clin North Am. 2015 Mar;99(2):263-79

3 o più dei seguenti

• Perdita di peso non intenzionale (> 5 kg nell’anno precedente)

• Esaurimento autoriportato

• Debolezza muscolare (misurata con handgrip < all’ultimo quintile)

• Lentezza della marcia (< ultimo quintile)

• Bassa attività fisica (< ultimo quintile in Kcal/sett.)

Med Clin North Am. 2015 Mar;99(2):263-79

European Heart Journal (2014) 35, 1726–1731

Padua prediction score

Barbar S et al. Thromb Haemost 2009;101(5):893-901

Rischio Trombotico

Rischio Emorragico

IMPROVE bleeding risk scoreNei pazienti con IMPROVE bleeding risk ≥ 7, l’uso della profilassi farmacologica del TEV dovrebbe essere attentamente ponderata e se possibile evitata, preferendo la profilassi meccanica (prova VI B).

Chest 2011; 139(1):69-79

Chair of Medicine of Old Age at the University of Aberdeen

Chair of Medicine of Old Age at the University of Aberdeen

This commentary will

(i) critically appraise available data on the incidence of DVT and PE in older hospitalised patients;

(ii) review the evidence available from metaanalyses and subgroupanalyses in older medical in-patients for the use of venousthromboembolism prophylaxis;

(iii) discuss those situations out-with the guidelines where venousthromboprophylaxis may not be appropriate and even potentialharmful in this patient group and

(iv) suggest future research directions.

Age and Ageing 2013; 0: 1–7

Criteri d’inclusione/esclusione nella metanalisi

• INCLUSIONE

• Randomised controlled trials which included either a significantproportion of older patients (i.e. >50% aged ≥75) or

• that reported a subgroup analysis of the aged ≥75

• ESCLUSIONE

• Where a trial did not explicitly state the proportion of participantsaged ≥75, or

• where the trial’s exclusion criteria included those aged over 80, thenthese were excluded from this paper.

Age and Ageing 2013; 0: 1–7

Conclusioni della metanalisi

• NICE and SIGN guidelines recommend VTE risk assessment for allhospitalised patients.

• Accordingly, hospitalised adults ≥60 years with reduced mobility and acute medical illness should be given pharmacologicalthromboprophylaxis unless obvious contra-indications exist.

• Meta-analysis evidence suggests that pharmacologicalthromboprophylaxis predominantly reduces asymptomatic deepvein thrombosis rather than fatal PE or mortality.

• Frail, older adults were more likely to be excluded from clinicaltrials due to exclusion criteria such as increased bleeding risk.

• Although limited evidence suggests hospitalised older adults may be at a greater risk of VTE, the risk–benefit ratio of pharmacologicalthromboprophylaxis is unknown, particularly in the frailer group.

Insufficienza renale nel pazientemedico ospedalizzato

15,1% (<30)

GEMINI

24,3% (30-50)

60,6% (>50)

Protocolli di profilassi farmacologicaPrincipio Dose Nome commerciale

ENF (e. calcica) 5.000UI sc 2-3/dì Calciparina®

Enoxaparina 4.000 UIsc 1/dì Clexane®

Dalteparina 5.000 UI sc 1/dì Fragmin®

Fondaparinux 2,5 mg sc 1/dì Arixtra®

Nadroparina 3.800 UI sc 1/dì Seleparina®

Fraxiparina®

Parnaparina 4.250 UI sc 1/dì Fluxum®

Reviparina 4.200 UI sc 1/dì Clivarina®

Bemiparina 3.500 UI sc1/dì Ivor®

ENF ed Insufficienza Renale

• L’ Eparina Non Frazionata (ENF) si lega alle proteine plasmatiche, è eliminata attraverso due meccanismi: saturabile, rapido, ad opera dei macrofagi epatici e delle cellule endoteliali ed escreta nelle urine in forma depolimerizzata e inattiva

• non saturabile, più lento, prevalentemente renale

• A dosi terapeutiche, una grande percentuale di eparina viene eliminata attraverso la via rapida saturabile dose-dipendente

• Solo per dosi molto elevate di ENF la clearance epatica è saturata e l’eliminazione si verifica attraverso il meccanismo renale non saturabile

• In conclusione: ENF può essere usata nei pazienti con IR severa impiegando le stesse strategie di monitoraggio come nei pazienti senza IR.

• ACCP 2012 Recommendation

• 7.1. For patients receiving therapeutic LMWH who havesevere renal insufficiency (calculated ClCr < 30 mL/min), wesuggest a reduction of the dose rather than using standarddoses (Grade 2C) .

Concluslons: Non-dialysis-dependent patients with a creatinineclearance of 30 ml/min or Iess who are treated with standardtherapeutic doses of enoxaparin have elevated leveIs of anti-Xa and anincreased risk for major bleeding. Empirical dose adjustment ofenoxaparin may reduce the risk for bleeding and merits additionalevaluation. No conclusions can be made garding other LMWHs.

Ann Intern Med. 2006; 144:673-684

Patients ≥ 60 years admitted to a medical ward with a least one of the following:

• CHF III or IV (NYHA)

• Acute respiratory failure in chronic lung disease

• Acute infections or inflammatory disorders

Expected to remain in bed for ≥ 4 days

Creatinine Clearance between 20 and 50 ml/min (MDRD formula)

Written informed consent

J Thromb Haemost 2012; 10: 2291–7.

FONDAIR: Conclusioni

• This study identified a population of acute medical patients at very high riskfor both VTE and bleeding complications

• Major bleeding rates were similar to those reported in large RCTs

• VTE rates were similar to those reported in observational trials, but higherthan those reported in RCTs

• Mortality rates were higher than in many of the previous RCTs• Worsening pneumonia (n, 8), decompensated heart• failure (n, 4), metastatic cancer (n, 4) and septic shock (n, 3)

• Fondaparinux 1,5 mg once daily appears safe and relatively effective

J Thromb Haemost 2012; 10: 2291–7.

Profilassi del TEV nel paziente fragile:

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