I determinanti della saluteL’anziano fragile

Costermano, 21 ottobre 2005

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<1900 1906 1913 1920 1927 1934 1941 1948 1955 1962 1969 1976 1983

RSA ASL Milano 3

Distribuzione per anno di nascita della popolazione

accolta nel primo semestre 2005 (37 RSA, 3.645 pl,

4.090 ospiti, età media 34.7, moda 91)

Probabilità di dover ricorrere entro un anno a servizi di cure di lunga durata

(Goodlin S. Disease management 2004: 7:267)

Classe di età OR75-79 2.8580-84 3.6485-89 5.2790 + 4.65

Variabile ORRicovero ospedaliero nell’anno precedente 2.0

No figli 1.6Vive solo 1.7

Meno di 8 anni di scolarità 1.5Deambulazione difficoltosa 1.8

Usa ausili per igiene o bagno 1.9Difficoltà a fare la spesa 2.9

Attività sociali limitate dalle condizioni di salute 1.7Diabete 2.4

Malattia di Parkinson 6.8Demenza 34.9

Disordini mentali 2.6Cancro 2.2

Non solo in Italia, ma in tutto il mondo del benessere economico, le esigenze di salute

dei più anziani sono ancora affrontate secondo il tradizionale modello clinico, che privilegia la diffusione di costose procedure

diagnostiche, di farmaci improbabili, di interventi chirurgici più rischiosi che utili. Questa impostazione non solo è inefficace, ma sottrae risorse umane e economiche a

interventi di provata utilità.

Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Disease.

Implication for pay of performance

Boyd C. JAMA 2005, 294:716

Ipotetico paziente: donna di di 79 anni, con BPCO, diabete mellito di tipo 2, osteoporosi,

ipertensione e poliartrosiIpertensioneScompenso cardiaco cronicoAngina stabileFibrillazione atrialeDiabete mellito tipo 2OsteoartriteBPCOOsteoporosi

“Most clinical practice guidelines (CPCGs) didnot modify or discuss the applicability of theirrecommendation for older patient with multiplecomorbidities. Most also did not comment onburden, short- and long-term goals, and thequality of the underlying scientific evidence, norgive guidance for incorporating patientpreferences into treatment plans. If the relevantCPGs were followed, the hypotetical patient wouldbe prescribed 12 medications (costing her $406per month) and a complicated nonpharmacological regimen. Adverse interactionbetween druf and desease could result”

“This review suggests that adering tocurrent CPGS in caring for an older personwith several comorbidities may haveundesirable effects. Basing standards forquality of care and pay for performance onexisting CPGs could lead to inappropriatejudgment of the care provided to olderindividuals with complex comorbities andcould create perverse incentives thatemphasize the wrong aspect of care for thispopulation and diminish the quality of theircare.”

Gesuina è tornata a casa. 94 anni e una brutta frattura di femore. La figlia e il

genere stanno cercando di organizzarsi. Sono un poco preoccupati. Il foglio di dimissione è laconico: “riposo a letto

per 30 giorni; successivo graduale passaggio alla posizione seduta; carico

sfiorante dal 45° giorno” ....

“ ... Umberto è molto simpatico, gli piace parlare, ma la sua salute è in

peggioramento. Le gambe sono gonfie, gli abbiamo comprato le medicine che

avrebbe dovuto prendere da diversi giorni, se le avesse avute con sé....”

“...non può uscire di casa. L’ossigeno gli serve continuamente ed anche il peso

della bombola portatile gli risulta insostenibile ...fare la spesa, gli esami,

comprare i farmaci ... ”

OspedaleRicovero convenzionatoRicovero riabilitativo convenzionatoSpecialisti pubbliciEsami del sangueRadiografie

DomesticiAusiliari privatiOperatori extra-comunitari

AnagrafeAssistente socialeAssistente domiciliare comunaleSostegno economicoPasti a domicilioTelesoccorsoSoggiorno climaticoPermesso per parcheggio

PrefetturaINPSPatronatoGiudice tutelareNotaioUfficio del registroPostaBancaCatasto

TaxiTrasporto assistitoAmbulanzaAuto di altri

Infermieri privatiFisioterapisti privatiSpecialisti privatiCase di curaCliniche private

Commissione invalidi civiliUfficio protesi ed ausiliUfficio esenzione ticketRegistro USLRinnovo esenzione

Medico di famiglia118Guardia medicaUnità di valutazione geriatrica (UVG)Assistenza domiciliare integrata (ADI)Infermiere pubblicoFisioterapista pubblico

Casa di riposo – domanda di ricoveroCasa di riposo - ingressoCentro diurnoCentro diurno integratoComunità alloggioCase albergoResidence

Persona

MMGAss. Soc.

Altri

OspedaleRicovero convenzionatoRicovero riabilitativo convenzionatoSpecialisti pubbliciEsami del sangueRadiografie

DomesticiAusiliari privatiOperatori extra-comunitari

AnagrafeAssistente socialeAssistente domiciliare comunaleSostegno economicoPasti a domicilioTelesoccorsoSoggiorno climaticoPermesso per parcheggio

PrefetturaINPSPatronatoGiudice tutelareNotaioUfficio del registroPostaBancaCatasto

TaxiTrasporto assistitoAmbulanzaAuto di altri

Infermieri privatiFisioterapisti privatiSpecialisti privatiCase di curaCliniche private

Commissione invalidi civiliUfficio protesi ed ausiliUfficio esenzione ticketRegistro USLRinnovo esenzione

Medico di famiglia118Guardia medicaUnità di valutazione geriatrica (UVG)Assistenza domiciliare integrata (ADI)Infermiere pubblicoFisioterapista pubblico

Casa di riposo – domanda di ricoveroCasa di riposo - ingressoCentro diurnoCentro diurno integratoComunità alloggioCase albergoResidence

Persona

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Spagnoli A. L’età incerta e l’illusione necessaria. Utet, Milano, 2005

Eventi significativi

Perdita del coniugeIl distacco dei figliLa conclusione della vita lavorativaL’ingabbiamento in ruoli codificati ma nonaccettati/incorporatiIl bisogno di nuova ricerca di sé non accettatadal modello culturale e dal senso comune

Il profilo della buona vecchiaia

Attività fisica regolareAlimentazione adeguata, non eccessivaBuona rete di relazioniMente allenata alla soluzione di problemiBuon carattere: flessibile, ironico, capace dirimodellarsi rapidamente rispetto all’ambiente incui si vivePlasticità piuttosto che elasticità

NormalitàQuotidianità

Relazioni e legamiAnonimato

AppartenenzaComunità

“E’ un’età incerta, inquieta. Un’età di cambiamenti fisici e psichici. E’ una fase

della vita sovraccarica di riflessioni amare, in cui guardandosi allo specchio si scorgono

i segni del declino: la pelle si scolora, la memoria fa cilecca, il sesso non è più quello

di una volta. E ci si sente inutili, improduttivi, superati dai tempi e dalle

nuove generazioni. In queste condizioni è facile andare in tilt”

London School of EconomicsFriday 11th January 2002

Future prospects for human longevity and health

Jean-Marie Robine

During the 20th century… Concentration of deaths

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1890-18941910-19131930-19341950-19541970-19741990-1994C de Fries

Nombre de décès aux différents âges, Sexe féminin, pour 100 000 femmes

Increase in the numberof oldest old during the 20th century

France 1901-1999, sexe féminin

In France

Figure 1: Emergence of supercentenarians: incidence of new cases since 1950 (crude numbers)

International Database on Longevity, Robine & Vaupel, 2002

During the 20th century… Rectangularization of the survival curve

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Evoluzione della curva di sopravvivenza nella popolazione italiana

Giving priority to survival in good health

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Survie totale 1981

Survie sans maladi 1981

Survie sans incapacité 1981

Survie totale 1991

Survie sans maladie 1991

Survie sans incapacité 1991

Disease-free and disability-free survival (WHO model, 1984) : France, 1981-1991, females

Fries JF. Compression of morbidity. In retrospect and prospect. International

Longevity Centre 2005; 2:2 (www.healthandfuture.org)

“It is abundantly clear that both mortality and morbidity are strongly associated with poor health habits. Multiple studies have shown the adverse impact on health from

cigarette smoking, obesity, poor diet, lack of exerxcise, irregular seat-belt use and other

life style risks. But what have been the relative effects of better health habits upon

morbidity and mortality?”

E’ possibile ritardare l’esordio della disabilità?

Alumni Longitudinal Study: 1.700 ex alunnidell’università della Pennsylvania, seguiti dal1986 (età media al reclutamento: 68 anni)Fitness Club Longitudinal Study: 1.000 framembri di un club di fitness e poplaizone dicontrolo in comunità, seguiti dal 1984 (etàmedia al reclutamento: 58 anni)

Alumni Longitudinal Study

la disabilità cumulativa era 4 volte più elevata in quelliche fumavano, erano obesi e non praticavano esercizioregolare;La comparsa di una disabilità misurabile era ritardatadi quasi 8 anni nella popolazione a basso rischiorispetto a quella ad alto rischio;Nei 418 soggetti morti nel corso dello studio, quelli abasso rischio fino a uno o due anni dalla mortemostravano una minor disabilità di quelli ad altorischio. Quelli ad alto rischio, erano più disabili pertutto l’arco di vita analizzato, ma mostravano unarapida crescita nei due anni precedenti la morte, piccoassente nel gruppo a basso rischio

Fitness Club Longitudinal Study

Nel gruppo di membri del club di fitness erapossibile dimostrare un ritarsi di più di 12 anninella comparsa di disabilità misurabili, rispettoalla popolazione di controlloIl ritardo nella comparsa della disabilitàsuperava quello corrispondente dell’aspettativadi vita

“Mortality rate among those over 65 are falling at a rate of about 1 percent each year. At the same time, US studies show a decline in disability of about 2

percent per year: twice the rate od decline of mortality”

“The current trend in morbidity and mortality suggest that we must be doing

something right. Medical advance as well as prevention may be responsible for these improvements. The surprise is that some

Compression of Morbidity has occurred even though we have not sistematically

implementned the most promising approach, wich would be the postponement of disability

trhough reduction in lifestyle health risk”

Smith R. The NHS: possibilities for the endgame. Think more about reducing

expectations. BMJ 1999; 318:209

“Il distacco fra aspettative e offerta di servizi può essere affrontato in due modi.

Chiaramente è necessario rafforzare l’offerta di servizi, e i politici promettono

sempre questi miglioramenti. Ma sembrerebbe anche necessario per tutti –politici, ricercatori e clinici – agire sulle

aspettative”

La morte è inevitabileLa maggior parte delle malattie non è guaribileLe protesi d’anca possono anche rompersiGli antibiotici non curano l’influenzaGli ospedali sono luoghi pericolosiI farmaci hanno anche effetti indesideratiLa maggior parte delle terapie determina benefici solomarginali, e molte non funzionano del tuttoGli screening producono falsi negativiCi sono modi migliori di spendere i soldi che destinarlia nuova tecnologia sanitaria

Esercizio di rimozione collettiva

Anziano saggio ma asessuato e devitalizzatoEdonismo giovanilisticoIperattività non finalizzata, adolescenza diruitornoIl modello dell’età adultaLa negazione del limite (malattia, disabilità,morte)

Indicatori funzionali

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Trasferimento Deambulazione Igiene Alimentazione

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Confusione - irrequietezza

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Confusione Irrequietezza

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Prevalenza demenza per fasce di età (% 65+) (JAMA 1989; 262: 2551-2556)

3

18,7

47,2

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65-74 75-84 85+

E' possibile affermare che, per la primavolta nella storia, si comincino aintravedere nella loro interezza lanaturale evoluzione della vita umana,l'influenza sulla salute e sulla longevitàdi molte variabili sociali, economiche edi contesto, e la possibilità diidentificare ambiti più circoscritti ecoerenti per la cura delle malattie.