Dott. Francesco Terrasi – SPES Trento

I decubiti: un problema clinico che ha indotto secoli di attenzione “Son vecchio e vado declinando. Dalla mia piaga esce tanta materia che, una libbra al giorno, in capo ad un anno, sarebbe più di un barile e mezzo di umore” - (San Camillo sul letto di morte, 1614), ma che non ha ancora trovato risposte realmente adeguate.

Il concetto di fragilità nell’anziano è notevolmente mutato negli anni. Oggi ci troviamo di fronte a persone biologicamente vecchie ma vive grazie alle cure, non autosufficienti non solo nella ADL ma anche nella loro biologia

Cultura adeguataStrumenti tecnici (valutazione, prevenzione

ed interventi di cura)TempoOrganizzazioneControllo ripetuto nel tempo dei risultati

La presenza di lesioni da decubito “autoctone” oltre un certo limite è un chiaro segno di malpratica

È definita lesione da decubito una lesione tessutale, con evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa. Essa è la conseguenza diretta di un'elevata e/o prolungata compressione, o di forze di taglio (o stiramento), causanti uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei vasi sanguigni

Alla formazione di una lesione da decubito concorrono fattori che agiscono localmente (compressione, forze di taglio, attrito, umidità) che interagiscono con le caratteristiche proprie del distretto cutaneo e con le caratteristiche del soggetto (età e comorbilità in primo luogo) e/o con particolari condizioni (immobilità, malnutrizione ecc.) in cui il soggetto si trova in conseguenza di una malattia o di un evento traumatico

Sono più frequenti in soggetti che non hanno abilità tali da alleviare le forze da pressione in coincidenza delle prominenze ossee. Queste abilità sono spesso diminuite nei soggetti anziani, nei soggetti malnutriti e nei soggetti con malattie acute o croniche scompensate

È stato dimostrato che la comparsa di lesioni da decubito è associata a un aumento del rischio di morte

Cure per acuti: entro le prime due settimane di ricovero ospedaliero

Unità di terapia intensiva: 72 ore dall’ammissione Assistenza domiciliare: entro le prime quattro

settimane dalla presa in carico del servizio Cure a lungo termine: entro le prime quattro

settimane dall’ammissione Cure palliative: entro le due settimane che precedono

la morte Geriatria: prima settimana di ricovero in ospedale Pazienti pediatrici in condizioni di criticità: primo

giorno di ricovero in ospedale Linea guida per la Prevenzione e Gestione delle Ulcere da

Pressione (WOCN, 2010, p. 6)

USA: ne sono colpiti circa 1,5-3 milioni di persone, nel 70% dei casi con età >70 anni, per una spesa sanitaria di 5 miliardi di dollari (Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43)

AHRQ (Agency for Healtcare Research and Quality): riporta che il numero di pazienti in ospedale con piaghe da decubito, sviluppate sia prima sia dopo l’ammissione, è aumentato dell’80% dal 1993 al 2006

Prevalenza delle lesioni da decubito nei differenti setting assistenziali

Reparti per acuti 0,4-38% Residenze Sanitarie Assistenziali 2,2-23,9% Assistenza domiciliare 0-17%

Malnutrizione (albumina sierica < 3,5 g/dL (indicatore discusso)- linfociti <1200 mm3 Diminuzione del peso corporeo superiore al 15%) diminuita sintesi proteica ed➔ Ipoalbuminemia, che causa edema interstiziale e sofferenza cellulare Ipoproteinemia maggiore vulnerabilità all’ischemia➔ Anemia ipoossigenazione➔ Età avanzata modificazioni della cute, diminuite difese e ritardata riparazione➔ Incontinenza macerazione➔ Febbre aumentata richiesta d’ossigeno➔ Immobilità, fratture aumentata esposizione alla compressione➔ Perdita di sensibilità compromissione del meccanismo riflesso del cambio di postura➔ Ipoperfusione ischemia➔ Malattie cardiovascolari e respiratorie alterata circolazione ematica e quindi ipossia tissutale➔ Obesità carico eccessivo➔ Magrezza riduzione dei tessuti che fanno da “cuscinetto” tra la cute e le prominenze ossee➔ Infezioni sistemiche ascessi muscolari e cutanei➔ Diabete mellito angiopatia➔ Ipoglicemia diminuita sintesi di collagene➔ Disidratazione ipoperfusione➔ Immunodepressione riduzione delle difese➔ Fumo fibrosi del derma➔ Malattie psichiche ipomobilità➔

Stress meccanico (ad es. frizione quando il paziente viene mobilizzato)

Inadeguata rimozione della compressione nel paziente allettato Interventi chirurgici senza rimozione della compressione per

oltre 2.5 ore Riduzione della temperatura della sede di compressione

(cellule ed enzimi sono maggiormente attivi a temperatura corporea)

Essiccazione della medicazione (la guarigione è facilitata in ambiente umido)

Utilizzo di steroidi che abbassano le difese dell’organismo e riducono i processi riparativi

Alto turnover e carenze nei flussi informativi tra operatori sanitari

È chiaro comunque che i fattori di rischio che predispongono un soggetto a sviluppare lesioni da pressione varieranno in relazione al setting di cura ed è quindi impossibile costruire uno strumento di valutazione unico per tutti i soggetti in ogni setting di cura

Utilizzare uno strumento di valutazione del rischio è comunque raccomandato in tutte le linee guida internazionali di prevenzione

Noi usiamo la Norton plus

Indice di Braden

4 3 2 1

Percezione sensoriale: abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione

Non limitataRisponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio.

Leggermente limitataRisponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione.oppureHa impedimento al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in una o due estremità

Molto limitataRisponde solo agli stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi.oppureHa impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore o disagio almeno per la metà del corpo.

Completamente limitataNon vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolodoloroso, a causa del diminuito livello di coscienza o della sedazione.oppureLimitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo

UMIDITÀGrado di esposizionedella pelle all'umidità

Raramente bagnatoLa pelle è abitualmenteasciutta. Le lenzuola sonocambiate a intervalli di routine

OccasionalmentebagnatoLa pelle è occasionalmenteumida, richiede un cambio di lenzuola extra una volta al giorno.

Spesso bagnatoPelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno una volta per turno

Costantemente bagnatoLa pelle è mantenutacostantemente umida dalla traspirazione, dall'urina ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato

ATTIVITÀGrado di attività fisica

CamminafrequentementeCammina al di fuori della camera almeno due volte al giorno e dentro la camera una volta ogni due ore (al di fuori delle ore del riposo)

CamminaoccasionalmenteCammina occasionalmentedurante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia

Costretto in poltronaCapacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantienela posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle.

CompletamenteallettatoCostretto a letto

MOBILITÀCapacità di cambiare e dicontrollare le posizioni del corpo

Limitazioni assentiSi sposta frequentemente e senza assistenza.

Parzialmente limitataCambia frequentemente laposizione con minimispostamenti del corpo.

Molto limitataCambia occasionalmenteposizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o cambiamenti di posizione senza aiuto

CompletamenteimmobileNon può fare alcuncambiamento di posizionesenza assistenza.

NUTRIZIONEAssunzione usuale di cibo

EccellenteMangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti.Non necessita di integratori

AdeguataMangia più della metà deipasti. Usualmente assumeIntegratori.

ProbabilmenteinadeguataRaramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà. Solo occasionalmente assume integratori

Molto poveraNon mangia mai un pastocompleto. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Assume pochi liquidi e nessun integratore.

FRIZIONE ESCIVOLAMENTO

Senza problemiapparentiSi sposta nel letto e sullasedia in modo autonomo

Problema potenzialeSi muove poco e necessitadi assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o la poltrona, occasionalmente può slittare

ProblemaRichiede da una moderataa una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona e richiede riposizionamenti . Sonopresenti spasticità, contratture, agitazione, che causano attritoContro letto e/o poltrona

Grave rischio di compromissione dell'integrità cutanea se il valore totale è inferiore a 16.

Rischio di compromissione dell'integrità cutanea dove il valore totale è uguale a 16

Lieve rischio di compromissione dell'integrità cutanea dove il valore totale è tra 17 e 18

Nessun rischio di compromissione dell'integrità cutanea dove il valore totale è superiore a 18

Riposizionamento al massimo ogni 6 ore nel paziente a basso rischio, ogni 4 ore in quello a rischio elevato

Dispositivi per la ridistribuzione della pressione (presidi antidecubito)

Formare tutte le figure professionali interessate all’assistenza a riconoscere gli eritemi non sbiancabili alla pressione

Ottimizzazione di idratazione e nutrizioneControllo anche dei rischi farmacologici

Non effettuare massaggi o frizioni sulla cute al fine di

prevenire le lesioniSkin massage

Non integrare l’apporto nutrizionale per la prevenzione delle lesioni da decubito se lo stato nutrizionale è adeguato

Supporto nutrizionale

Non somministrare fluidi per via sottocutanea o ev per prevenire

le lesioni da decubito nei pazienti che presentano un adeguato

stato di idratazione

Fluidi sc/ev

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

CLASSIFICAZIONE sec. AMERICAN GERIATRIC SOCIETY Grado 1: Area di eritema ben definita con indurimento cutaneo, generalmente associata ad aumentato

calore al termotatto. Può anche esserevi una limitata lesione dell'epidermide, simile ad un' abrasione, ma il derma non è interessato. Se adeguatamente trattata, può guarire in 5 – 10 giorni.

Grado 2: E' una lesione a tutto spessore che si estende fino al grasso sottocutaneo, ben delineata, con un'area di indurimento circostante, eritematosa, calda ed edematosa. Il tessuto è danneggiato ma non necrotico e non è necessario eseguire un curettage. Le modificazioni della postura, il miglioramento della per fusione locale, la correzione dell'eventuale ipoalbuminemia ed una adeguata terapia intensiva possono portare alla risoluzione della lesione.

Grado 3: La lesione si estende oltre il grasso sottocutaneo fino alla fascia muscolare con necrosi del tessuto circostante e margini sottominati. Il muscolo è irritato e può presentare fenomeni di spasticità e/o contrattura. Questa lesione indica una diminuita omeostasi dell'organismo con incapacità di riparazione locale. E' necessario verificare l'esistenza di complicanze infettive periostiali od ossee: Può guarire solo per seconda intenzione.

Grado 4: Lesione estese oltre il muscolo fino all'osso, con pericolo di osteomielite e/o fino agli organi viscerali: In genere si associa a contratture articolari. E' necessario intervenire chirurgicamente con rimozione del materiale necrotico, lavaggio, drenaggio ed eventuale sutura o plastica.

Lesione chiusa: Area di tessuto colliquato  subepidermica, con una piccola lesione superficiale, apparentemente di scarso significato clinico. E' necessario eseguire un'indagine radiologica ed ecografia per una corretta valutazione dell'estensione e dei rapporti con gli altri tessuti,per il pericolo di infezioni sistemiche

AmiloidosiEndocarditeEterotopie dell’ossoInfestazione da larve di moscaMeninigiteFistole (perineo-uretrale sopratutto) o ascessiFalso aneurismaArtrite setticaComplicanze sistemiche da trattamento topico

(incongruo): intossicazione allo iodio, sordità da neomicina e gentamicina

Accurata valutazione: misurare i due diametri maggiori, la profondità, valutare la presenza di sottominature, la presenza di tessuto necrotico. Fotografare e/o descrivere il tutto in un documento

Scegliere il tipo di debridement più adatto in base a situazione, tollerabilità, comorbidità: autolitico, chirurgico, biochirurgico (larval therapy)

Valutare la presenza o meno di infezione per eventuale terapia antibiotica locale o sistemica (osteomielite)

Valutare il tipo di medicazione anche in base a sede e confort Usare sistematicamente presidi antidecubito Fare una valutazione accurata di idratazione e nutrizione e

correggere gli eventuali deficit Rivalutare periodicamente la lesione riportando descrizione e

foto attuale

Tutte le linee guida suggeriscono di NON eseguire il debridement

dell’escara secca del tallone se non sono presenti edema, eritema,

fluttuazione o secrezione

Il trattamento deciso, non deve essere modificato ad intervalli inferiori ad una settimana. Se le condizioni del paziente o della lesione peggiorano, rivalutare il trattamento.

Una lesione pulita dovrebbe mostrare l’inizio del processo di guarigione entro 2 settimane. In caso contrario, rivalutare complessivamente la situazione della lesione e quella generale dell’ospite, per valutare se sono necessari dei cambiamenti.

I pazienti con LDD presentano un aumento del fabbisogno energetico e proteico e non soddisfano tali fabbisogni con la normale alimentazione; vi e pertanto un’ indicazione al supporto nutrizionale

Farmaconutrizione: è necessario fornire non soltanto un'adeguata quantità di calorie e proteine al paziente con LDD ma anche un maggior introito di aminoacidi e micronutrienti specifici (arginina, zinco e vitamina C)

Importanza della supplementazione di specifici nutrienti per la guarigione delle LDD, in particolar modo se gravi

Le attuali linee guida raccomandano: - un apporto calorico di 30-35 kcal/kg/die - un apporto proteico di 1,5 g/kg/die

Arginina• Aumenta la deposizione di collagene (Scholl and Langkamp-Henken, 2001; Patel, 2005)• Migliora la funzione immunitaria (azione sui linfociti T) (Barbul et al, 1990; Kirk et al, 1993)• Aumenta la sintesi di ossido nitrico (vasodilatazione e angiogenesi) (Thompson and Fuhrman, 2005)

Zinco•Promuove la sintesi proteica (in particolare di collagene) (Harris and Fraser, 2004; Patel, 2005).

Vitamina C• Promuove la sintesi di collagene (Scholl and Langkamp-Henken, 2001)• Stimola la formazione di legami tra fibre di collagene• Attivita anti-ossidante (Meyer et al, 1994)

Selenio•Attivita anti-ossidante (Meyer et al, 1994)

La cicatrizzazione è un fenomeno che si evolve in diverse fasi ed è caratterizzato da una serie di eventi cellulari, che conducono al ripristino della funzione di barriera della cute

Flusso vascolareSintesi proteicaStress ossidativo

ARGININA: Stimola l’anabolismo proteico ( GH) Necessaria per la sintesi di NO (vasodilatatore)

VITAMINA C: Essenziale per la sintesi del collagene. Favorisce la proliferazione dei fibroblasti e la formazione dei capillari; antiossidante

RAME, SELENIO, MANGANESE: Attività antiossidante (enzimi)

ZINCO: Stimola la sintesi proteica (collagene) e la proliferazione cellulare

Metionina, glutammina, cisteina, lisina, prolina, vitamina E, vitamina A: sintesi proteica, attività antiossidante, proliferazione cellulare

Dimostrare l'importanza di assicurare nutrienti specifici per migliorare la guarigione delle LDD (nutrimento malattia-specifico)

Dati farmacoeconomici (costo-efficacia)

Cereda et al. Ann Intern Med 2015

Principal Investigator: FEDERICO D'ANDREA MD, Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carità, NovaraCo-Project Investigator: EMANUELE CEREDA MD, PhD Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, PaviaMULTICENTRICO: 7 centriDURATA: 2,5 anni (febbraio 2010 – novembre 2012)DISEGNO: Modello di intervento: assegnamento in parallelo Numero di bracci: 2 Mascheramento: in ciecoPARTECIPANTI: Pazienti con malnutrizione con LDD in stadio II, III o IV seguiti al domicilio o

ricoverati in strutture di lungodegenzaINTERVENTO: durata 8 settimane la migliore gestione possibile in accordo con le linee guidaNUTRIMENTO: dieta standard + Formula specifica [400 ml/die] vs Dieta standard + Formula

di controllo [400 ml/die] (isocalorica-isonitrogena)

Cereda et al. Ann Intern Med 2015

Endpoint primario: Variazione percentuale dell'area delle LDD dopo 8 settimane

Endpoint secondari: Guarigione completa, Riduzione dell'area pari al 40%, Incidenza di infezioni delle lesioni, Numero totale di medicazioni in 8 settimane, Variazione percentuale dell'area delle LDD dopo 4 settimane, Costo-efficacia

In conclusione, la somministrazione di una supplemento nutrizionale arricchito con arginina (3g), zinco (9mg) e antiossidanti (selenio 64 mcg, vitamina C 250 mg), somministrato due volte al giorno, migliora la guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione che ricevono un supporto nutrizionale nell’ambito di un trattamento delle lesioni basato sulle linee guida.

Gli interventi nutrizionali dovrebbero essere considerati parte integrante della gestione delle LDD.

Evidenza di grado A

Prevenzione, prevenzione e ancora prevenzione in tutti i pazienti anche (se non sopratutto) attraverso una accurata valutazione

Uso costante e corretto dei presidi antidecubitoAccurata valutazione dello stato nutrizionale e

dell’idratazioneAccurata pulizia della lesione, controllo ed eventuale

trattamento delle sovrainfezioni e debridement Mantenimento di un ambiente umido tramite le

medicazioniEventuale farmaconutrizione con supplementazione

specifica, se possibile