2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia. indicazioni al trattamento non...

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Indicazioni al Trattamento “non Indicazioni al Trattamento “non farmacologico” delle Aritmiefarmacologico” delle Aritmie

Stefano Nardi, MD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

• L’introduzione in medicina della RADIOFREQUENZA (RF) come fonte di energia terapeutica per il trattamento definito dei disturbi del RITMO ha portato ad una revisione critica sulle indicazioni al trattamento NON FARMACOLOGICO delle ARTIMIE

INTRODUZIONE

Ablazione Transcatetere Ablazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

INTRODUZIONE


• Questi rapidi sviluppi hanno indotto le due maggiori Società di Cardiologia americane (AHA/ACC) a pubblicare (03/2002) una Task Force Report sulle LINEE GUIDA per le procedure di EP

L'analisi di questi elementi conduce alle seguenti CLASSI di CONSENSO

(1) TIPO e GRAVITA’ clinica dell'aritmia

(QOL)(2) PROBABILITA’ di successo nel “Follow-

wp” (3) RISCHI connessi alla procedura(4) ALTERNATIVE terapeutiche(5) COSTI

INDICAZIONIVARIABILI PREDITTIVE


CLASSE 1: accordo generale dei cardiologi sulla priorità del trattamento ablativo

(a) Aritmie ad ALTO RISCHIO trattabili con ATRF (inclusi i pz precedentemente trattati con farmaci A.A. senza successo o con effetti

secondari INTOLLERABILI).

(b) Pz. che INDIPENDENTEMENTE dalla gravità dell'aritmia richiedono espressamente

una SOLUZIONE RADICALE, quando le probabilità di successo sono ELEVATE.


CLASSE 2: accordo della maggioranza dei cardiologi, ma con diversità di giudizio sui criteri di selezione e di applicazione

(a) Aritmie anche a RISCHIO ELEVATO in trattamento farmacologico efficace e ben tollerato ma scarsamente accettato in quanto LIMITATIVO e ONEROSO

(b) Aritmie a BASSO RISCHIO ma invalidanti, in trattamento farmacologico efficace e ben

tollerato, di cui è possibile la remissione spontanea nel tempo.


CLASSE 3: accordo generale sulla non indicazione all’ablazione

(a) Pz a BASSO RISCHIO, con aritmie sporadiche, ben tollerate, a risoluzione spontanea o “responder” ad un trattamento AA. ben accettato

(b) Pazienti con una chiara INDICAZIONE CARDIOCHIRURGICA per altra

patologia ove sia possibile associare un intervento di ablazione INTRAOPERATORIA

(c) Aritmie NON TRATTABILI con ATRF


Le classi di consenso alla ATRF tengono conto anche del rischio di eventi indesiderati connessi alla procedura (incidenza 0,1- 5%): • RISCHI LEGATI ALLA RADIOFREQUENZA • RISCHI EMODINAMICI E VASCOLARI • RISCHIO RADIOLOGICO

CONSIDERAZIONI


Rischi legati allaRADIOFREQUENZA

(1). Creazione di un BAV accidentale (2). PROARITMIA da modificazione parziale del SUBSTRATO o da attivazione di altra aritmia. (3). Fibrillazione ventricolare (FV) da stimolazione meccanica.

VALUTAZIONI OPERATIVE


• PERFORAZIONE delle pareti cardiache o del CS • Emopericardio• Trombosi coronarica e del CS• Lacerazione degli apparati valvolari • Trombosi venose o flebiti • Ematomi, FAV • Embolie Polmonari e/o periferiche, Sepsi

Rischi EMODINAMICI e VASCOLARI

VALUTAZIONI OPERATIVE


• Per ogni ora di ESPOSIZIONE RADIOLOGICA aumenta il rischio di neoplasie maligne dello 0,1% ed il rischio di difetto genetico di 20 casi per milione di nascite.

• Il problema del RISCHIO RADIOLOGICO applicato alle procedure ablative è già stato attentamente considerato da numerosi Autori con precisi STUDI di DOSIMETRIA.

VALUTAZIONI OPERATIVERischio RADIOLOGICO


• Adottando adeguate MISURE di RADIO-PROTEZIONE, il rischio appare decisamente contenuto rispetto ai VANTAGGI della procedura. • L’ETA’ PEDIATRICA e la GRAVIDANZA in atto o potenziale di pazienti con PATOLOGIE COMPLESSE che prevedono esposizioni prolungate all’energia radiante costituiscono problematiche di notevole rilievo.


VALUTAZIONI OPERATIVERischio RADIOLOGICO

• Il recente avvento dell’ablazione transcatetere (AT) ha consentito di otttenere una TERAPIA RISOLUTIVA della maggior parte delle aritmie

Trattamento non farmacologico delle ARITMIE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE

INTRODUZIONE

• L’ ATRF si propone come ALTERNATIVA AFFIDABILE alla terapia antiaritmica farmacologica in virtù di un elevato grado di EFFICACIA e di SICUREZZA


INTRODUZIONE

• Terapia PALLIATIVA

• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del numero/durata degli episodi)– 50 - 70%– Tende a calare nel FU a lungo termine

Farmaci antiaritmici

• Effetti collaterali– fino al 20% dei casi

5% dei casi interruzione del trattamento!

• Prospettiva unica di verificare la validità del MECCANISMO ARITMOGENO desunto durante il mappaggio (SEE) attraverso la sua localizzazione

FISIOPATOLOGIA e TECNICHE di ABLAZIONE


• Abolizione SELETTIVA del meccanismo presenalla base dell’ARITMIA

• L’esperienza maturata con l’ablazione transcatetere ha condotto alla revisione di alcuni dei MECCANISMI ARITMOGENI delle aritmie nell’uomo


INTRODUZIONE

• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato

orienta l’investigatore circa la strategia da utilizzare nei singoli casi!

• Fibrillazione atriale (FA)• Tachicardia atriale (TA)• Tachicardia AV da rientro nodale (AVNRT)• Tachicardia AV da rientro lungo una via accessoria• Tachicardia ventricolare (TV)• Fibrillazione ventricolare (FV)


CLASSIFICAZIONE

Tipo di aritmia % Successo % Recidiva


TACHICARDIA AV NODALE

Via rapida 82-96 5-14 Via lenta 98-100 0–1

TACHICARDIA AV da rientro 76-100 3-9 TACHICARDIA ATRIALE

Flutter di tipo comune 90-95 <10 Flutter di tipo non comune 50-60 30–50 Incisionale 71-86 40–46 Non incisionale NA NA

SINUSALE INAPPROPRIATA MODULAZIONE del NSA 50 50 ATRF del NSA 100

0 FOCALE80-100 10-20

Tipo di arimia % Successo % Recidiva

ATRF aritmie da RIENTRO

FIBRILLAZIONE ATRIALE Controllo della frequenza ventricolare Modificazione del nodo AV 70 - 90 10 – 15 Ablazione del nodo AV 70 - 90 < 5


ABLAZIONE PRIMARIA Focale 60 40 Compartimentalizzazione lineare - - Tachicardia ventricolare

MACRORIENTRO (post-IMA) 60 - 90 20 – 40 Rientro da blocco di branca > 95 0 Focale (idiopatica) 85 - 100 < 10

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE ?

• MOLTO FREQUENTE anche in soggetti sani

TPSV (AVNRT)

• Sostenuta da un MECCANISMO di RIENTRO fra aree di tessuto del nodo AV e di porzioni contigue dell‘ADx, dotate di differenti REFRATTARIETA’ e velocità di CONDUZIONE

• Quasi mai rischiosa per la vita ma può essere INVALIDANTE per frequenza/durata degli episodi o per necessità di Tx AA continuativo.

• ATRF presenta ELEVATE percentuali di successo


• Procedura tecnicamente non molto complessa • RISCHIO POTENZIALE di un BAV avanzato accidentale, divenuto oramai RARISSIMO, per la possibilità di controllare costantemente tutti i parametri della RF (W e Temp °C).• Indicazione dettata da considerazioni su QOL e non dal rischio elevato (CLASSE 1b). • Elevata percentuale di SUCCESSO (95%)


TPSV (AVNRT)

Riservare questo trattamento a pz con recidive cliniche nonostante Tx AA continuativa e/o mal tollerata (CLASSE 2a)


TPSV (AVNRT)

a) NON RESPONDER ai farmaci AA;b) con EFFETTI SECONDARI MAGGIORIc) che scelgono l‘alternativa NON FARMACOLOGICA

Catheter Ablation for Catheter Ablation for Cardiac ArrhythmiasCardiac Arrhythmias

localizzazione VIE LENTE



Ablazione via ACCESSORIA

Una via accessoria AV, può essere:MANIFESTA (evidente all’ECG)OCCULTA (mascherata)

TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA

CONSEGUENZE (1). Tachicardie che utilizzano la via accessoria e le normali vie di conduzione come elementi di un MACROCIRCUITO di RIENTRO.

(2), Causa di FREQUENZA VENTRICOLARI ELEVATISSIME durante FA


• Rischio VARIABILE e dipendente dalle capacità di CONDUZIONE ANTEROGRADA della via accessoria

TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA

• ELEVATA nei pazienti che durante FA presentano una CONDUZIONE AV RAPIDA e che avviene TOTALMENTE o PREVALENTEMENTE attraverso la via accessoria (R-R minimo <240ms) • MANDATORIA nei pazienti che presentato episodi SINCOPALI

CONSIDERAZIONI


PAZIENTI SINTOMATICI


TACHICARDIA da VIA ACCESSORIAINDICAZIONI

a) SINCOPE (classe 1a)b) FIBRILLAZIONE ATRIALE con R-R <240msc (Classe 1a)c) FIBRILLAZIONE ATRIALE con R-R >240ms (Classe 1b)d) TPSV frequenti (classe 1-2)

a) Lavoro a RISCHIO ELEVATO (piloti...).b) ATLETI.c) INDICATORI di alto rischio allo SEE (se SEE con basso rischio => nessuna terapia);d) Storia Familiare di MORTE IMPROVVISA.


PAZIENTI ASINTOMATICI


- Diverse sono le MODALITA’ di attuazione dell' ATRF, in funzione della SEDE della via accessoria e dell’ ESPERIENZA dell'operatore

- IN PARTICOLARE, le vie accessorie sinistre possono essere approcciate attraverso: •CATETERISMO SINISTRO•FORAME OVALE o puntura SETTO interatriale•SENO CORONARICO


TACHICARDIA da VIA ACCESSORIACONSIDERAZIONI

• L’impiego di cateteri ORIENTABILI e di generatori di RF sempre più precisi hanno permesso di raggiungere percentuali di successo ELEVATISSIME • Talvolta le tecnica di mappaggio e di ablazione possono essere MOLTO COMPLESSE e richiedere molto tempo e particolare ABILITA’ • Elevata VARIABILITA’ ANATOMICA di SEDE e di CONFIGURAZIONE dei fasci accessori



Le percentuali di SUCCESSO ACUTO nelle casistiche dei Centri più esperti sono ormai superiori al 90% e si avvicinano in molte serie al 100%, con percentuali di RECIDIVA nel FU <10%



• Rischi di tipo EMODINAMICO e VASCOLARE, secondari soprattutto a introduzione/posizionamento dei cateteri

• Danni accidentali del sistema di conduzione costituiscono un RISCHIO SPECIFICO dell‘ATRF delle vie accessorie settali anteriori.

• L’INCIDENZA di eventi indesiderati, secondo il rapporto NASPE del 2004, è stata dello 0,6%, con uno 0,002% di complicanze mortali.



- Episodi GRAVI (sincope, FA FV) o elevata % di rischio emersa allo SEE, per i quali la Tx A.A è inefficace, inaffidabile o inaccettabile

CLASSE 1a

- Pz non a rischio ma sintomatici e “non responder” alla Tx o pz a rischio Sintomatici e “responder” alla Tx ma che preferiscono l’opzione non farmacologica

CLASSE 1b



CLASSE 2a: • pazienti a rischio sulla base dello SEF ma asintomatici, la cui attività lavorativa, sportiva o di relazione sia invalidata dalla malattia. CLASSE 2b: • pazienti non a rischio, sintomatici e responder alla terapia che preferiscono l'opzione non farmacologica.



• Pazienti a BASSO RISCHIO asintomatici o raramente sintomatici e ben controllati dalla Tx AA. assunta non cronicamente.

CLASSE 3

• Opzione Tx. ragionata sulla base delle indicazioni valutate nel SINGOLO CASO, tenendo presente la storia naturale della malattia. • Tendenza alla riduzione del rischio con l'avanzare dell'età).



• Quadro piuttosto raro.

• Il FOCUS può aver sede in ambedue gli atrii, con una certa preferenza per l‘AS attorno allo sbocco delle VP • Aritmia prevalente nelle prime decadi di vita, incessante o quasi, poco responsiva al trattamento farmacologico. Può determinare vere e proprie CMD secondarie (CMD tachicardia-mediate).


TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICACONSIDERAZIONI

• Flutter di tipo COMUNE– a rotazione antioraria o oraria

TACHICARDIA ATRIALE


CLASSIFICAZIONE

• Flutter di tipo NON COMUNE - Incisionale - Non Incisionale - Tachicardia Sinusale Inappropriata - Tachicardia Atriale Automatica (FOCALE)

• Tachicardia a frequenza (generalmente) REGOLARE che può essere abolita mediante NECROSI TERMOCOAGULATIVA con un singolo inpulso di RF (volume: ~150 mm3), INDIPENDENTEMENTE dalla natura e del meccanismo aritmogeno presente alla base (automatico, attività triggerata, micro-rientro)

Definizione


TACHICARDIA ATRIALE FOCALE

• Indicazione di CLASSE 1 nei pazienti che richiedono un trattamento continuativo e/o non responder alla Tx A.A. • Indicazione di CLASSE 2 nei pz con storia clinica di breve durata e/o responder alla Tx A.A. e per i quali si possa prevedere una risoluzione spontanea dell'aritmia (es. miocardite sub-clinica etc).


TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICACONSIDERAZIONI

• Percentuali di successo acuto >80% e nel FU non sono molto inferiori.

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