TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO DELLA … · prevalentemente a radiofrequenza. L'ablazione chirurgica...

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE: ABLAZIONE

TRANSCATETERE E ABLAZIONE CHIRURGICA

SINTESI

Introduzione Sono stati sviluppati negli ultimi dieci anni interventi non farmacologici per controllare l'insorgenza dellaFibrillazione Atriale (FA), la più frequente aritmia cardiaca sostenuta dall’uomo, o per limitarne la suaespressione: le tecniche di ablazione, chirurgica e percutanea mediante l'uso di un catetere, si sonodimostrate efficaci nel trattamento della fibrillazione atriale, migliorandone gli outcome e raggiungendoobiettivi curativi per alcuni pazienti (ESC Guidelines, 2010).Descrizione delle procedure e dei dispositivi medici utilizzati L’ablazione transcatetere è una metodica invasiva che determina una lesione endocardica permanente in unazona anatomicamente responsabile dell’inizio e/o del mantenimento di una aritmia senza comprometterel'integrità e la funzione miocardica. I cateteri utilizzabili sono cateteri irrigati o convenzionali ad energiaprevalentemente a radiofrequenza.L'ablazione chirurgica ha visto la commercializzazione di nuovi strumenti di ablazione che ricreano una lesionetrasmurale della parete atriale con diverse fonti di energia e che permettono una chirurgia meno invasiva. Essisi possono suddividere in unipolari e bipolari ad energia principalmente a radiofrequenza o crioenergia.Inquadramento della patologia e alternative di trattamento

La FA è la più comune tachiaritmia ed è spesso, ma non sempre, associata ad una compromessa funzionecardiaca (o cardiopatia organica) e ad un aumento del rischio di stroke embolico. Le strategie attualmenteimpiegate per la gestione della FA sono essenzialmente strategie mirate al controllo del ritmo e strategie volteal controllo della frequenza. Attualmente le alternative di trattamento della FA sono il trattamentofarmacologico, terapia di prima scelta, e l’ablazione tramite catetere o chirurgica.Epidemiologia della fibrillazione atriale

La prevalenza nella Regione del Veneto, applicando i dati epidemiologici disponibili, è stata stimata in circa94.000 pazienti. Dalla percentuale di incidenza dello 0,2%, si stima invece una popolazione incidente venetapari a circa 9.880 soggetti/anno, con un trend in aumento per il 2001 e il 2021. Linee guida di trattamento

L'ablazione transcatetere in tutte le linee guida rilevate è indicata in pazienti refrattari ad uno o più farmaciantiaritmici (classe di raccomandazione I; livello di evidenza A) e, secondo le ultime linee guida europee (ESC,2012), sembrerebbe ragionevole utilizzarla anche come terapia di prima scelta in alternativa alla terapiafarmacologica, in casi selezionati di pazienti con fibrillazione atriale parossistica sintomatica, fortementemotivati, e dopo aver attentamente esaminato il rapporto rischio beneficio (classe di raccomandazione IIa;livello di evidenza B).

Data di redazione: Aprile 2014 1

Decisioni CTRDM

Data riunione: 10 dicembre 2013 – 14 maggio 2014

Raccomandazione: Le evidenze cliniche ed economiche indicano che la procedura ablativa con catetereè utile limitatamente al trattamento della FA parossistica e che la procedura di ablazione chirurgica èragionevole in concomitanza ad altri interventi cardiochirurgici. La CTRDM stabilisce dunque di:

• raccomandare l’uso della “Procedura di ablazione transcatetere limitatamente ai pazienti conFibrillazione Atriale Parossistica (così definita secondo linee guida internazionali) refrattari adalmeno un farmaco antiaritmico, sintomatici e senza cardiopatia o con cardiopatia lieve”. Per lealtre tipologie di fibrillazione atriale, in particolare la forma persistente, si attende unconsolidamento dei risultati clinici, soprattutto a lungo termine.

• riservare l’uso della “Procedura di ablazione chirurgica in pazienti con FA sintomatica sottopostia concomitanti procedure cardiochirurgiche”.

L'ablazione chirurgica, secondo le linee guida disponibili, è ragionevole (classe IIa) per pazienti che devonosottoporsi ad altre concomitanti operazioni chirurgiche per ogni forma di FA, e può essere considerata inpazienti con FA sintomatica refrattari ad altri approcci terapeutici come procedura stand-alone (classe IIb),mentre non è raccomandata come terapia di prima linea.Evidenze cliniche Il rapporto rischio/beneficio della procedura di ablazione transcatetere è da considerarsi variabile in relazionead una serie di fattori, in particolare l’efficacia aumenta nei soggetti con FA parossistica, giovani e senzarilevante cardiopatia organica. Può trovare talora consolidamento nella ripetizione della procedura a distanzain caso di recidive. Gli studi clinici a supporto sottolineano l’efficacia della procedura, anche se tale successodipende fortemente da una molteplicità di fattori di tipo clinico-procedurale e metodologico, da rilevareinoltre la possibilità di complicanze anche gravi tali da suggerire che la procedura venga eseguita in centri didocumentata esperienza. Dal punto di vista regolatorio i report di HTA suggeriscono di adottare misure diistituzione di registro, team per la selezione dei pazienti ed esecuzione della procedura solo in centri condocumentata esperienza; infine sono stati raccomandati RCT multicentrici a lungo termine.Le evidenze della letteratura relative all'ablazione chirurgica come procedura stand-alone o in concomitanzaad altri interventi cardiochirurgici in generale suggeriscono l'efficacia della tecnica, sebbene le complicanzechirurgiche e post-procedurali non siano trascurabili. Il report di HTA reperito sull'ablazione chirurgicaconclude che i pazienti sottoposti ad interventi chirurgici beneficiano significativamente dell'ablazionechirurgica in termini di libertà dalla FA senza sostanziali rischi addizionali in confronto alla sola chirurgia acuore aperto. Evidenze economiche

La procedura di ablazione transcatetere diventa costo-efficace rispetto alla terapia farmacologicaall’aumentare dell’orizzonte temporale in cui si può esplicare il beneficio del trattamento e all’aumentare delrischio trombo-embolico. Inoltre un volume maggiore di casi è associato ad un tasso di complicanze più bassoe ad un più alto tasso di successo; pertanto, in centri di esperienza e ad alto volume, è più probabile che ilrapporto costo-efficacia della procedura sia favorevole.La valutazione economica della procedura di ablazione chirurgica concomitante ad intervento cardiochirurgicoversus intervento cardiochirurgico da solo, effettuata in un unico studio, ha concluso che non è una strategiaconveniente e che non ha dimostrato un rapporto di costo-utilità accettabile. Costo delle procedure

Sono stati stimati i costi pieni delle procedure di ablazione transcatetere ed ablazione chirurgica nellaprospettiva di due centri regionali, mediante i costi unitari reperiti dal controllo di gestione delle due Aziendesanitarie partecipanti (valori 2013-2014), inclusi i costi generali e l’IVA sui materiali, ed approssimata allatariffa ambulatoriale regionale per gli esami, se inclusi nell’analisi.Il costo stimato della procedura di ablazione transcatetere varia tra le due Aziende da €10.830 a €13.511(valore medio: €12.170); il costo addizionale dell'ablazione chirurgica rispetto ad un interventocardiochirurgico, quando eseguita in concomitanza, varia tra le due Aziende Sanitarie da €2.953 a €3.230(valore medio €3.091). Aspetti organizzativi e di rimborso

Alla procedura di ablazione transcatetere sono attribuiti i codici di intervento 37.34 (asportazione odistruzione di altri tessuti o lesioni del cuore, altro approccio), e codice di diagnosi 427.31 (fibrillazioneatriale), che generano la tariffa DRG 518 (interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea senzainserzione di stent nell’arteria coronaria senza IMA), che per la Regione del Veneto presenta unavalorizzazione di €5.592,57. Alla procedura di ablazione chirurgica è attribuito il codice 37.33 (asportazione o distruzione di altra lesione otessuto del cuore, approccio aperto) e codice di diagnosi 427.31 (fibrillazione atriale); il DRG correlato allaprocedura di ablazione chirurgica concomitante ad altro intervento cardiochirurgico è quello relativoall'intervento principale.


Dati locali di utilizzo

La tecnica di ablazione transcatetere è una strategia terapeutica consolidata ed ampiamente utilizzata da anniper il trattamento della fibrillazione atriale; nella Regione del Veneto tra il 2003 e il 2013 sono state effettuate4753 procedure con una media di 432 procedure all'anno (range 285-622).I numeri di procedure dell'ablazione chirurgica reperiti per gli anni 2012 e 2013 sono rispettivamente 132 e138. Impatto economico per il servizio socio-sanitario della Regione del Veneto

Il costo annuale della procedura dell'ablazione transcatetere è stato stimato pari a €11.379.511, utilizzando lastima dei pazienti candidabili da letteratura, e pari a €7.570.113 se si utilizza il numero di interventi/anno piùelevato negli ultimi 10 anni.Il costo annuale dell'ablazione chirurgica addizionale rispetto a interventi cardiochirurgici concomitanti è statostimato pari a €426.558, utilizzando il numero di procedure effettuate nel 2013.


INTRODUZIONE

La Fibrillazione Atriale (FA) è la più frequente aritmia cardiaca sostenuta dall’uomo e ha un significativoimpatto sulla qualità della vita, sulla morbilità e sulla sopravvivenza nei soggetti che ne sono affetti. I farmaci antiaritmici sono la terapia di prima scelta per il trattamento della FA, tuttavia questi farmaci sonospesso mal tollerati o causa di aumentata mortalità e morbilità loro stessi. Sono stati sviluppati negli ultimidieci anni interventi non farmacologici per controllare l'insorgenza della FA o per limitarne la sua espressione:le tecniche di ablazione, chirurgica e percutanea mediante l'uso di un catetere, si sono dimostrate efficaci neltrattamento della fibrillazione atriale, migliorando gli outcome della FA e raggiungendo obiettivi curativi inparticolare per alcune tipologie di pazienti (ESC Guidelines, 2010).Nell’ultimo decennio sono state sviluppate tecniche di ablazione transcatetere finalizzate principalmenteall’isolamento elettrico delle vene polmonari con l’obiettivo di prevenire efficacemente le recidive (Raviele,2011). Questa tecnica è indicata in tutte le lineeguida internazionali in pazienti refrattari ad uno o più farmaciantiaritmici (classe di raccomandazione I; livello di evidenza A) e, secondo le ultime linee guida europee (ESC2012), sembrerebbe ragionevole utilizzarla anche come terapia di prima scelta in alternativa alla terapiafarmacologica, in casi selezionati di pazienti con fibrillazione atriale parossistica sintomatica, fortementemotivati, e dopo aver attentamente esaminato il rapporto rischio beneficio (classe di raccomandazione Iia;livello di evidenza B).Per quanto riguarda l’ablazione chirurgica, tale tecnica ha avuto un ruolo crescente nel trattamento della FA,soprattutto perché è efficace nel ripristino del ritmo sinusale. La “maze operation”, tecnica capostipite deltrattamento chirurgico, descritta da Cox agli inizi degli anni ’90, elimina la FA in oltre il 90% dei pazienti, ma ègravata da una notevole complessità tecnica e da una morbilità elevata. Infatti, nonostante la sua efficacia, laprocedura non ottiene una larga diffusione a causa della sua complessità, della difficoltà tecnica e dei suoirischi. Pertanto, per limitare il numero di incisioni chirurgiche, si è cercato di introdurre l’utilizzo dei cateteriad emissione di radiofrequenza o crioablatori (Calkins, 2012). Le linee-guida disponibili sostengono chel’ablazione chirurgica è ragionevole (classe IIa) per pazienti che devono sottoporsi ad altre concomitantioperazioni chirurgiche per ogni forma di FA, e che può essere considerata in pazienti con FA sintomaticarefrattari ad altri approcci terapeutici come procedura stand-alone (classe IIb), mentre non è raccomandatacome terapia di prima linea.

DESCRIZIONE DELLE PROCEDURE E CARATTERISTICHE DEI DISPOSITIVI MEDICI UTILIZZATI

ABLAZIONE TRANSCATETERE

L’ablazione transcatetere è una metodica invasiva che determina una lesione endocardica permanente in unazona anatomicamente responsabile dell’inizio e/o del mantenimento di una aritmia senza compromettere lafunzione miocardica. La lesione viene dunque applicata per eliminare un’attività focale aritmogena oppureper interrompere un circuito di rientro. In sintesi la procedura, che si deve svolgere in una sala dielettrofisiologia adeguatamente attrezzata, consiste nell’introduzione di alcuni cateteri da elettrofisiologia euno da ablazione nelle cavità cardiache al fine di registrare i diversi potenziali endocavitari; attraverso unostudio elettrofisiologico si cerca di indurre l’aritmia o comunque di individuare una zona di miocardioresponsabile della stessa, determinando infine una lesione irreversibile che la elimini definitivamente.L’approccio più comune mira all’isolamento elettrico delle vene polmonari e solo in casi selezionati si procedead ablazione in altre zone dell’atrio secondo diversi schemi procedurali.L’energia prevalentemente utilizzata per la procedura di ablazione è la radiofrequenza, la quale attraverso ilriscaldamento della punta del catetere determina un danno termico del tessuto miocardico con cui è acontatto, cui consegue una necrosi coagulativa e la sostituzione dei miociti con tessuto cicatriziale privo dicapacità conduttiva degli impulsi elettrici. Si trova in avanzata fase di sviluppo e applicazione l’energiacriotermica, mentre ancora in valutazione risultano le energie a ultrasuoni, laser e microonde.I cateteri utilizzabili sono fondamentalmente cateteri irrigati con punta di 3,5-5 mm o meno frequentementecateteri convenzionali con punta di 8 mm, i quali sono risultati più efficaci di quelli con punta 4 mm nelprodurre lesioni ampie e transmurali (utilizzati più spesso per l’ablazione del flutter atriale tipico) (Marrouche,


2002). Nel caso dei cateteri irrigati in punta, il limite di temperatura è generalmente settato a 43-48°C e lapotenza utilizzata varia tra 25 e 30W per l’isolamento delle vene polmonari, e non oltre i 40W perl’effettuazione di lesioni lineari. L’uso di cateteri irrigati rispetto a quelli convenzionali (4 mm) inizialmenteusati, ha consentito di produrre lesioni significativamente più profonde e soprattutto di ridurre i rischi diformazione di trombi (Macle, 2002). I cateteri convenzionali con punta di 8 mm sono stati utilizzati neiprotocolli di isolamento anatomico circonferenziale; la temperatura target è di 60°C e la potenza erogata variatra 40 e 100W. Sono inoltre in fase di utilizzo nuovi cateteri a sensori di contatto che dovrebbero garantiremaggiore sicurezza e maggiore efficacia. Le ditte produttrici dei cateteri ablatori sono: Bard, Biosense Webster, Biotronik, Boston Scientific, Medtronic,St.Jude, Cardiofocus, Transurgical Inc; questi dispositivi sono inseriti nella classe di rischio III, hanno ottenutomarchio CE e approvazione FDA e la classificazione CND corrispondente è la C02 – dispositivi per aritmologia. La tecnica di ablazione prevede, oltre al catetere ablatore, l’utilizzo di altri presidi, quali introduttori, aghi perla puntura transettale, sistemi di imaging e erogatori di energia. Inoltre, essendo le procedure di ablazionetranscatetere molto complesse, per migliorarne l’efficacia e ridurre significativamente i tempi di esposizioneradiologica, esse vengono effettuate sempre più frequentemente con l’utilizzo di un sistema di mappaggionon fluoroscopico 3D che permette di integrare le mappe elettroanatomiche virtuali con immagini realidell’atrio sinistro, acquisite precedentemente mediante TC o RM, e di visualizzare gli elettrocateteri all’internodel cuore senza utilizzare la fluoroscopia. Questo sistema è fornito esclusivamente da Biosense Webster(Carto), St. Jude Medical (Ensite Navx/Velocity) e Boston Scientific (Rhythmia). Il prezzo ha una notevolevariazione tra quanto è a listino e il prezzo di vendita per cateteri irrigati o convenzionali e sistemi dimappaggio. Di solito il sistema di mappaggio viene fornito in conto vendita, noleggio, service e per il suoutilizzo sono richiesti degli accessori (patch, elettrodi superficiali per la ricostruzione 3D anatomica) daaggiungere sia al catetere ablatore sia agli altri cateteri diagnostici (mappante delle vene polmonari) necessariper effettuare la procedura. Le procedure con i sistemi di mappaggio 3D sono generalmente supportati dalleaziende con personale tecnico specializzato nel funzionamento dei sistemi stessi. Per migliorare l’efficacia eper ridurre significativamente i tempi di esposizione radiologica, sono disponibili anche tecnologie cosiddetteone-shot (cateteri con sensori di pressione, crioablazione, cateteri circolari, ablatori laser, etc.). Questi sistemisono forniti da Medtronic (Arctic Front Advance, PVAC), Cardiofocus, Biosense Webster (nMarq), Bard (HDMesh Ablator), Transurgical Inc. Per tali tecnologie il costo varia a seconda della tecnologia utilizzata e vaconsiderato anche l’eventuale supporto in sala. Nella sala di elettrofisiologia, dove viene effettuata laprocedura, oltre al sistema di mappaggio elettroanatomico sono presenti: il sistema fluoroscopico, chepermette la visualizzazione degli elettrocateteri all'interno del cuore tramite l'utilizzo di raggi x; il generatoreper RF, il poligrafo (con postazione di comando in genere nell’antisala), che permette la visualizzazione, lamemorizzazione e lo studio dei segnali elettrici registrati dagli elettrocateteri all'interno del cuore; lostimolatore, che permette di inviare degli impulsi elettrici all'interno del cuore, attraverso elettrocateteri pereseguire uno studio elettrofisiologico.Recentemente è stato introdotto l’uso dell’eco intra cardiaco, integrabile talora con i sistemi di mappaggio,che offre la possibilità di effettuare una ecografia dettagliata delle camere cardiache e consente di miglioraresia l’accuratezza della mappa sia il profilo di sicurezza della procedura. In appendice A in tabella I in dettaglio i dispositivi necessari per l’esecuzione della procedura di ablazionetranscatetere della fibrillazione atriale con relativi prezzi medi di vendita suddivisi per ditta produttrice.

ABLAZIONE CHIRURGICA

Per quanto riguarda l’ablazione chirurgica i componenti chiave della procedura Maze sono l'isolamento dellevene polmonari e l'escissione dell’appendice atriale sinistra (LAA). Queste caratteristiche vengono mantenutenella maggior parte delle operazioni progettate per trattare la FA. Per sostituire la tecnica “taglia e cuci” efacilitare l’ablazione chirurgica, data la sua complessità e difficoltà, sono stati commercializzati nuovistrumenti di ablazione. Essi differiscono tra loro principalmente per il modo in cui trasferiscono l’energia altessuto e in base a quanto profondamente è condotta l’energia nel tessuto. La loro capacità di creare unalesione transmurale sul cuore battente o meno, sia dalla superficie endocardica che epicardica, non è ancoragarantita. Si possono suddividere in due gruppi principali: unipolare e bipolare. Le fonti di energia unipolare


(principalmente la crioenergia e l’energia a radiofrequenza monopolare) irradiano sia caldo sia freddo daun'unica fonte. Quando vengono utilizzate sulla superficie epicardica, queste fonti di energia possono averedifficoltà nel creare lesioni transmurali. L’energia a radiofrequenza bipolare ha il potenziale per superarequesta lacuna, poiché l'energia viene erogata tra due elettrodi strettamente posizionati e quindi vienemisurata più accuratamente. Questi nuovi strumenti permettono una chirurgia meno invasiva (La Meir, 2014).Sono disponibili numerose tecniche e tecnologie per il trattamento chirurgico mini invasivo della FA; questoapproccio chirurgico è caratterizzato da piccole incisioni in entrambi i lati del torace attraverso le quali sicompletano le lesioni intorno alle vene polmonari e si effettua l’ablazione dei gangli. Il trattamento prevedel’utilizzo di un dissettore tissutale, della pinza per ablazione a radiofrequenza irrigata bipolare e del dispositivodi mappaggio, ablazione, pacing e sensing per l’ablazione dei gangli e il test delle lesioni effettuate. Con isuddetti dispositivi vengono create le linee di ablazione intorno alle vene polmonari e viene effettuato il testdelle lesioni e l’ablazione dei gangli. L’erogazione dell’energia a radiofrequenza avviene e può esserecontrollata attraverso il generatore che nei dispositivi bipolari regola automaticamente la potenza dell’energiada erogare in base all’impedenza del tessuto misurata fra i due elettrodi fornendo il segnale di transmuralitàdella lesione. L’approccio mini-invasivo epicardico generalmente é video-assistito, per via minitoracotomica bilaterale e/omonolaterale, e si ripropone come end-points l’isolamento assoluto delle vene polmonari in due coppie,tramite due ablazioni circonferenziali sulla porzione antrale dell’atrio sinistro, la resezione dell’auricolasinistra alla base e la parziale denervazione autonomica dell’atrio sinistro. Evitando la sternotomia e qualsiasiforma di divaricazione costale, l’ablazione epicardica mini-invasiva delle vene polmonari consente il controllodel dolore post-procedurale, con una pronta remissione ed una dimissione dopo 2-3 giorni, ed una minimacompromissione estetica della parete toracica. Lo sviluppo delle moderne tecniche chirurgiche mini-invasivedi ablazione bipolare, consente oggi di trattare pazienti affetti da FA isolata a cuore battente, senzacircolazione extracorporea e con un minimo impatto estetico.

INQUADRAMENTO DELLA PATOLOGIA E ALTERNATIVE DI TRATTAMENTO

La FA è un ritmo cardiaco irregolare anomalo caratterizzato da rapida e non coordinata attivazione dellecamere superiori del cuore (atri), che portano ad una irregolare e non sincronizzata attivazione delle camereinferiori (ventricoli). La FA è la più comune tachiaritmia ed è spesso associata ad una compromessa funzionecardiaca e ad un aumento del rischio di ictus embolico (SBU alert report, 2010). Le linee guida europee ESC del2010 (di cui esiste un aggiornamento nel 2012 che non modifica le definizioni) distinguono 5 tipi di FA, basatisulla insorgenza e sulla durata delle aritmie:- ogni paziente che presenta una FA per la prima volta è considerato un paziente con FA di prima diagnosi, a

prescindere dalla durata dell’aritmia o dalla presenza e dalla severità dei sintomi FA-correlati; - FA parossistica, comprende le forme di FA che solitamente terminano spontaneamente entro 48 ore;

sebbene la FA parossistica possa durare fino a 7 giorni, il limite delle 48h è importante – dopo questoperiodo la probabilità di una conversione spontanea è bassa e gli anticoagulanti devono essere considerati;

- FA persistente, quando un episodio di FA persiste più a lungo di 7 giorni o richiede un’interruzione concardioversione (farmacologica o elettrica);

- FA persistente di lunga durata, quando la FA dura da più di 1 anno dall’adozione di una strategia dicontrollo del ritmo;

- FA permanente, quando la presenza dell’aritmia è accettata dal paziente (e dal clinico); quindi i tentativi dicontrollo del ritmo non sono, per definizione, perseguiti; se dovesse essere adottata una strategia dicontrollo del ritmo sinusale, l’aritmia verrebbe ridefinita come “persistente di lunga durata”.

Esiste inoltre la definizione di FA silente (o asintomatica), che comprende le forme di FA che non si associanoa sintomi; diagnosticata a seguito di una complicanza correlata alla FA, come ictus ischemico otachicardiomiopatia, o incidentalmente a seguito di un controllo elettrocardiografico effettuato per altrimotivi, comprende qualsiasi forma temporale di FA. Si riporta anche uno schema semplificato delle definizioni secondo le linee guida americane del 2014 (veditabella 1):


Tabella 1 - Definizioni di FA - schema semplificato ACC/AHA/ESC 2014

Tipologia di FA Definizione

Parossistica • FA che termina spontaneamente o con intervento entro 7 giorni

• Gli episodi possono essere ricorrenti con frequenza variabile

Persistente • FA che continua oltre i 7 giorni

Persistente a lunga durata • FA che continua oltre i 12 mesi

Permanente • FA permanente è definita quando esiste la decisione congiunta trapaziente e clinico di cessare i tentativi di ripristino e/o mantenimentodel ritmo sinusale […]

Non valvolare • FA in assenza di stenosi mitralica reumatica, di valvola cardiacameccanica o bioprotesi, o di riparazione della valvola mitralica

Secondo le linee guida AIAC 2013 le strategie attualmente impiegate per la gestione della FA sonoessenzialmente di due tipi: strategie mirate al controllo del ritmo (che agiscono sull’aritmia tentando ilripristino e mantenimento di un normale ritmo sinusale) e strategie volte al controllo della frequenza (ovvero,che non tentano di rimuovere l’aritmia sottostante ma sono volte solo al rallentamento della frequenzaventricolare). Nonostante i risultati di un recente studio (Tsadok, 2012) suggeriscano la superiorità dellastrategia di controllo della frequenza nella prevenzione del rischio ictus/attacchi ischemici transitori(TIA) neipazienti con FA, il carattere osservazionale dello studio, anche se basato su una casistica consistente (57.000pazienti), non permette al momento di modificare l’opinione che le due strategie siano simili circa la capacitàdi prevenire i fenomeni trombo embolici cerebrali.Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC, 2012) raccomandano il controllo della frequenzaquale strategia iniziale nei pazienti anziani e scarsamente sintomatici. Il controllo del ritmo è invece lastrategia raccomandata nei pazienti con FA sintomatica nonostante i farmaci per il controllo della frequenza.Essa è inoltre indicata nei pazienti con scompenso cardiaco per il miglioramento dei sintomi, e dovrebbeessere l’approccio iniziale nei pazienti giovani e sintomatici o in quelli che svolgono attività fisica e in pazienticon FA secondaria a cause rimovibili.Le linee guida americane dell’American College of Cardiology Foundation, American Heart Association e HeartRhythm Society (ACCF/AHA/HRS, 2011) mettono sempre in prima linea il tentativo farmacologico e, a seguire,l’ablazione. Sostengono che la gestione dei pazienti con fibrillazione atriale comporta tre obiettivi: controllodella frequenza, prevenzione del tromboembolismo e controllo del ritmo. Queste non si escludono a vicendae la decisione di gestione iniziale prevede in primo luogo di adottare la strategia di controllo della frequenza odi controllo del ritmo, a seconda di vari fattori quali: tipo e durata di FA, gravità e tipo di sintomi, malattiecardiovascolari associate, età del paziente, patologie associate, obiettivi di trattamento a breve e a lungotermine e opzioni farmacologiche e non farmacologiche.Attualmente per la FA in prima linea si propone il trattamento farmacologico e a seguire il trattamentoablativo transcatetere o chirurgico.Per quanto riguarda la cardioversione farmacologica, i farmaci da tempo introdotti sul mercato sono laflecainide, il propafenone, l’ibutilide e l’amiodarone; più recentemente è stata approvata a livello europeo, egià commercializzata in alcuni Paesi (non ancora in Italia), una nuova molecola: il vernakalant. Per la profilassi delle recidive invece sono indicati flecainide, propafenone, sotalolo amiodarone edronedarone. Nelle tabelle in appendice B (Tabelle I – II) si elencano i dosaggi consigliati e i potenziali effetticollaterali dei farmaci antiaritmici di sicura efficacia nella cardioversione della fibrillazione atriale, riportatinelle linee-guida AIAC 2013, e i principali farmaci antiaritmici utilizzati per la profilassi farmacologica.

EPIDEMIOLOGIA DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

Le stime di prevalenza della fibrillazione atriale evidenziano che circa 2,3 milioni di americani soffrono diquesto scompenso, e che per molteplici cause, tra cui l’invecchiamento della popolazione, questa cifra siadestinata a raddoppiare entro il 2050 (Kannel, 2009). Per quanto riguarda la prevalenza della FA in Italia, unrecente studio prospettico (Bilato, 2009) condotto in Veneto su una popolazione di circa 1500 pazienti di età >65 anni ha mostrato una prevalenza del 4,2% tra 65-74 enni, 9,4% tra 75-84 enni e 17% negli ultra


ottantacinquenni. Lo studio di Heeringa et al del 2006 rappresenta l’indagine epidemiologica internazionalepiù completa. Adattando le percentuali di incidenza e di prevalenza distinte per età, alla popolazione italianadel 2011, si stimano 1.195.254 pazienti affetti da FA (tasso di prevalenza 1,97% nella popolazione generale).Applicando lo stesso tasso di prevalenza alla struttura della popolazione prevista dall’ISTAT per il 2021, ilnumero totale di pazienti affetti da FA sale a 1.418.534 con un aumento di 226.280 unità e un indice diprevalenza di 2,3%. Sebbene nel decennio 2011-2021 sia prevedibile un aumento della popolazione generaledi poco superiore al 2%, si prevede un aumento dei pazienti affetti da FA del 19% (report AIAC su fonte ISTAT).L’incidenza della FA è risultata circa lo 0,2% per anno (Stewart, 2004) con un aumento netto all’aumentaredell’età. Si può stimare in Italia un numero di nuovi casi di FA pari a circa 114.000 ogni anno (Raviele, 2011).La prevalenza nella regione Veneto, applicando i dati di Heeringa (fonte ISTAT – popolazione residenteall’01/01/2011), è stata stimata in circa 94.000 pazienti, distribuiti come segue (tabella 2).

Tabella 2: prevalenza della fibrillazione atriale in Veneto: distribuzione per età (report AIAC 2010 su elaborazione

studio Heeringa 2006)

Tasso PrevalenzaPopolazione residente

1-1-2011Pazienti con FA

55-59 0,70% 302.915 2.12060-64 1,70% 309.846 5.26765-69 4,00% 253.783 10.15170-74 6,00% 247.135 14.82875-79 9,00% 194.566 17.51180-84 13,50% 151.211 20.41385+ 17,80% 135.588 24.135

Totale 94.426

Dalla percentuale di incidenza dello 0,2%, si stima invece una popolazione incidente veneta pari a circa 9.880soggetti/anno, con un trend in aumento per il 2001 e il 2021 stimato pari al 22,53% (dati AIAC su fonte ISTAT).È stato possibile stimare anche la prevalenza dei diversi tipi di FA: uno studio realizzato presso 182 ospedalieuropei su 5.333 pazienti ha rilevato percentuali simili di FA parossistica, persistente e permanente: ciascunainsorgeva in circa un terzo dei pazienti studiati (Nieuwlaat, 2005); inoltre lo studio ISAF dell’ANMCO(Landolina, 2013), in cui è stata analizzata una popolazione di 295.906 soggetti in cui 6.036 avevano unadiagnosi di fibrillazione atriale (studio più recente sulla popolazione italiana per indagare l’epidemiologia dellaFA), riporta un 20,2% di parossistica, un 24,3% di persistente e un 55,5% di permanente.Il passaggio da una FA parossistica ad una persistente o permanente si osserva nel 15% dei casi dopo il primoanno di follow-up e una progressione da una forma persistente ad una permanente nel 30% dei casi nellostesso arco temporale, mentre una regressione da una forma persistente ad una parossistica è più rara,osservandosi solo nel 10% dei casi (Levy, 1999; Kerr, 2005).

LE LINEE-GUIDA DI TRATTAMENTO

Da una ricerca effettuata ad aprile 2014 sono state rilevate le seguenti più recenti linee-guida:

• ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation – nell’aggiornamento del 2012 vengono descrittele raccomandazioni dell’ablazione transcatetere (Tabella 3), raccomandazioni che si evincono anche neldocumento “2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of

Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management

and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design”; per quanto riguarda l’ablazionechirurgica per la FA le raccomandazioni rimangono quelle descritte nella versione del 2010 (Tabella 4);


Tabella 3 - raccomandazione ESC sull’ablazione transcatetere, 2012

Raccomandazioni Classe Livello

L’ablazione transcatetere della FA sintomatica parossistica è raccomandata in pazienti che hannorecidive sintomatiche nonostante la terapia farmacologica (amiodarone, dronedarone, flecainide,propafenone, sotalolo) e che preferiscono ulteriori trattamenti per il controllo del ritmo, seeseguiti da un elettrofisiologo che ha ricevuto l’appropriato training e che esegue la procedura incentri con esperienza .

I A

L’ablazione transcatetere della FA dovrebbe avere come target l’isolamento delle venepolmonari.

IIa A

L’ablazione transcatetere della FA dovrebbe essere considerata come terapia di prima lineaterapia in pazienti selezionati con FA parossistica sintomatica come alternativa alla terapiafarmacologica antiaritmica, considerando la scelta del paziente, benefici e rischi.

IIa B

Dovrebbe essere continuata l’anticoagulazione orale con VKA* durante la procedura di ablazionetranscatetere, mantenendo un INR* vicino a 2.0

IIa B

Quando la FA è ricorrente entro le prime 6 settimane dopo l’ablazione transcatetere, dovrebbeessere considerata una terapia “watch-and-wait” del controllo del ritmo.

IIa B

*VKA = vitamin K antagonist; INR = International normalized ratio

Tabella 4 – raccomandazione sull’ablazione chirurgica ESC, 2010


E’ ragionevole l’ablazione chirurgica per la FA in pazienti con FA sintomatica sottoposti aconcomitanti procedure cardiochirurgiche

IIa A

Può essere considerata in pazienti con FA asintomatica sottoposti a concomitanti procedurecardiochirurgiche se fattibile con il minimo rischio

IIb C

L’ablazione chirurgica mini-invasiva senza concomitanti procedure cardiochirurgiche è fattibile epuò essere eseguita in pazienti con FA sintomatica dopo fallimento dell’ablazione con catetere

IIb C

• Linee-guida AIAC per la gestione e il trattamento della Fibrillazione Atriale – aggiornamento 2013, in cuisono riportate le raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione transcatetere desuntedai dati di Centri con un elevato volume di procedure e, riassunte in Tabella 5, e le raccomandazioni per iltrattamento della FA mediante ablazione chirurgica (Tabella 6).

Tabella 5 - Raccomandazioni AIAC sull’ablazione transcatetere, 2013


FA parossistica/persistente, senza o con lieve cardiopatia (con compromissione significativa dellaqualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando la strategia clinicapreferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile.

I A

FA parossistica, età relativamente giovane (<60 anni) senza o con lieve cardiopatia, senza o conlieve dilatazione atriale sinistra, sintomatica (con compromissione significativa della qualità divita), come terapia di prima scelta, in alternativa ai farmaci antiaritmici.

IIa A

FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata, quando la comparsa e la persistenzadell’aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione di pompa del cuore,nonostante adeguata terapia farmacologica antiaritmica e per insufficienza cardiaca.

IIa B

FA persistente di lunga durata, senza o con lieve cardiopatia, sintomatica (con compromissionesignificativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno 1 farmaco antiaritmico, quando lastrategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile.

IIa C

FA parossistica/persistente con cardiopatia strutturale, sintomatica (con compromissionesignificativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando lastrategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile.

IIa C

FA persistente di lunga durata, con cardiopatia strutturale, sintomatica (con compromissionesignificativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando lastrategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile.

IIb C

Pazienti che opportunamente resi edotti dei vantaggi e rischi delle diverse opzioni terapeutichescelgono la terapia ablativa per motivi psicologici o professionali.

IIb C

Tabella 6 – Raccomandazioni AIAC sull’ablazione chirurgica, 2013


Pazienti con FA (indipendentemente dal tipo di FA), sintomatici, sottoposti a concomitanteintervento cardiochirurgico (sia di sostituzione/riparazione valvolare che di rivascolarizzazionemiocardica).

IIa A

Pazienti sintomatici con FA refrattaria alla terapia medica e/o all’ablazione transcatetere o in cuil’ablazione transcatetere non può essere eseguita e che non hanno indicazioni concomitanti perintervento cardiochirurgico, dopo attenta valutazione dei rischi-benefici.

IIb B


• AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline, del 2014 – riportano le raccomandazioni sull’uso del catetereper ablazione (Tabella 7) e sull’ablazione chirurgica (Tabella 8).

Tabella 7 - Raccomandazioni ACCF/AHA/HRS per l’ablazione transcatetere, 2014


L’ablazione transcatetere è utile per pazienti con FA parossistica sintomatica, refrattari ointolleranti ad almeno 1 farmaco antiaritmico di classe I o III quando è richiesta una strategia dicontrollo del ritmo.

I A

Prima di considerare l’ablazione transcatetere per la FA è raccomandata una valutazione deirischi procedurali e degli outcomes rilevanti in ogni singolo paziente.

I C

L’ablazione transcatetere è ragionevole per selezionati pazienti con FA sintomatica e persistenterefrattari o intolleranti ad almeno 1 farmaco antiaritmico di classe I o III.

IIa A

In pazienti con FA parossistica sintomatica ricorrente l’ablazione transcatetere è una ragionevolestrategia di inizio del controllo del ritmo prima di sperimentare la strategia farmacologicaantiaritmica, dopo aver pesato i rischi e gli outcomes dei farmaci e dell’ablazione.

IIa B

L’ablazione transcatetere può essere ragionevole per trattare la FA sintomatica persistente alunga durata in pazienti refrattari o intolleranti ad almeno 1 farmaco antiaritmico di classe I o III,quando è desiderata una strategia del controllo del ritmo.

IIb B

L’ablazione transcatetere può essere considerata prima di una terapia farmacologica antiaritmicacon un farmaco antiaritmico di classe I o III per la FA persistente sintomatica, quando unastrategia di controllo del ritmo è desiderata.

IIb C

L’ablazione transcatetere non dovrebbe essere eseguita in pazienti che non possono esseretrattati con terapia anticoagulante durante e dopo la procedura.

III C

L’ablazione transcatetere per ristabilire il ritmo sinusale non dovrebbe essere eseguita con il solointento di ovviare alla necessità di anticoagulazione.

III C

Tabella 8 – AHA/ACC/HRS per l’ablazione chirurgica, 2014


Ablazione chirurgica ragionevole per selezionati pazienti con FA che si sottopongono ad altreprocedure chirurgiche cardiache

IIa C

Può essere considerata ragionevole come procedura stand-alone in selezionati pazienti con FA sintomatica grave e non ben trattata con altri approcci

IIb B

EVIDENZE CLINICHE


La letteratura a supporto dell’efficacia dell’ablazione transcatetere della FA è sempre più ampia e significativa,come dimostrato dal gran numero di studi pubblicati a livello internazionale. Data la numerosità di studipubblicati sono stati riportati solo i principali studi clinici analizzati nel report di AIAC 2011 e nelle linee guidaAIAC del 2013 e le revisioni sistematiche rilevate dalla ricerca su Pubmed (aprile 2014; parole chiave “atrialfibrillation AND catheter ablation”).

• Efficacia a breve-medio termine (1 anno) e a lungo termine (>1 anno) L’efficacia ad 1 anno delle due strategie terapeutiche (ablazione transcatetere vs farmaci antiaritmici) è statavalutata in studi clinici randomizzati ed è riportata in Tabella 9.

Tabella 9 – Successo clinico a un anno di follow-up (report AIAC 2011)

Studio Pazienti trattati con

ablazione transcatetere

(n/N)

Efficacia

(%)

Pazienti trattati con

farmaci antiaritmici

(n/N)

Efficacia (%)

Krittayaphong et al. 2003 12/15 79 6/15 40

Wazni et al. 2005 28/32 87,5 13/35 37

Oral et al. 2006 57/77 74 40/69 58

Stabile et al. 2006 38/68 56 6/69 9

Pappone et al. 2006 85/99 86 22/99 22

Jais et al. 2008 46/53 89 13/55 23

Forleo et al. 2009 28/35 80 15/35 43

Wilber et al. 2010 70/106 66 10/61 16

Totale 364/485 75 125/438 28


Come riportato nelle linee guida AIAC 2013, è noto che l’efficacia dell’ablazione a breve-medio termine (1anno) varia in rapporto a una serie di fattori, in particolare al tipo di FA. Essa è decisamente più elevata neisoggetti con FA parossistica (60-75% dopo singola procedura) che nei pazienti con FA persistente e persistentedi lunga durata (45-60% dopo singola procedura). L’efficacia aumenta di un addizionale 10-15% dopo multipleprocedure. Negli ultimi tempi si sono aggiunte ulteriori conoscenze riguardo l’efficacia a lungo termine; i risultati deiprincipali studi sono riportati in Tabella 10.

Tabella 10– Efficacia a lungo termine (>1 anno) dell’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. Dati dalla

letteratura (linee guida AIAC 2013)

Autore N. pazienti Follow-up (mesi) Recidive dopo singola

procedura (%)

Recidive dopo multiple

procedure (%)

Shah et al. 2008 264a 28 ± 12 8.7 3

Katritsis et al. 2008 35 42 ± 6 79 34

Bhargava et al. 2009 1404 57 ± 17 27 10

Sawhney et al. 2009 71 63 ± 5 44 16

Bertaglia et al. 2010 177 a 49 ± 13 42

Wokhlu et al. 2010 774 36 ± 23 36

Tzou et al. 2010 123 a 60 29

Ouyang et al. 2010 161 54 53 20

Miyazaki et al. 2011 574 27 ± 14 34 16

Medi et al. 2011 100 39 ± 10 51 18

Weerasooriya et al. 2011 100 60 71 37

Pappone et al. 2011 99 48 27a pazienti liberi da recidive aritmiche ad 1 anno di follow-up

• Complicanze Le linee guida AIAC 2013 hanno confrontato i risultati di registri spontanei che hanno raccolto numero etipologia di complicanze a partire dalla fine degli anni ‘90. Attualmente l’incidenza di queste complicanze variadallo 0,8% al 5,2% (in media 3%) in accordo alla strategia di ablazione usata, all’estensione delle lesioni, allecaratteristiche del paziente e all’esperienza del Centro. In Tabella 11 sono riportati i tassi di incidenza dicomplicanze dell’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale.

Tabella 11 - principali complicanze dell'ablazione transcatetere (lineeguida AIAC 2013)

Complicanza Incidenza(%)

Morte 0,1

Tamponamento cardiaco 0,0-2,9

Eventi tromboembolici 0,0-1,1

Embolismo cerebrale silente 7-40,5

Stenosi vene polmonari 0,0-0,5

Paralisi nervo frenico 0,1-17

Fistola atrio-esofagea 0,03-0,25

Danno vagale periesofageo 1

Complicanze vascolari 0,2-2,5

Occlusione dell’arteria criconflessa 0,002

Intrappolamento del catetere nella mitrale 0,01

Flutter atriale atipico/tachicardia atriale 3-40

Per quanto riguarda la mortalità correlata alla procedura, la prevalenza riportata da Cappato et al. nellasurvey del 2009 (studio citato nelle lineeguida AIAC 2013) è di circa 1 per 1.000 in 32.569 pazienti sottopostiad un totale di 45.115 procedure di ablazione transcatetere dal 1995 al 2006. Il tamponamento cardiaco,complicanza relativamente frequente, mostra la mortalità più bassa (2,3%), mentre la fistola atrio-esofagea,complicanza rara, ha una mortalità molto elevata (71%).


• Metanalisi e revisioni sistematiche (tabella I appendice C) Ganesan et al nel 2013 hanno elaborato una revisione sistematica e una meta-analisi con l’obiettivo divalutare gli outcomes a lungo termine dell’ablazione della FA. Dalla ricerca di studi su Pubmed, Embase eCochrane, eseguita per studi che descrivevano gli outcome a lungo termine dopo ablazione con un follow-upmedio ≥ 24 mesi, sono emersi 19 studi che hanno incluso 6.167 pazienti. I risultati in termini di successo,ovvero libertà da aritmie atriali dopo singola procedura, sono stati: 53,1% in generale (95%CI da 46,2% a60,0%), 54,1% per FA parossistica (95%CI da 44,4% a 63,4%), e 41,8% per FA non parossistica (95%CI da 25,2%a 60,5%). È stata notata una sostanziale eterogeneità (I2>50%). Per quanto riguarda le procedure multiple itassi di successo a lungo termine sono stati di 79,8% in generale (95%CI da 75,0% a 83,8%), con significativaeterogeneità (I2>50%). Il numero medio di procedure per paziente è stato 1,51 (95%CI da 1,36 a 1,67). Lo studio di Calkins del 2009 descrive 2 revisioni sistematiche condotte separatamente, una sull’ablazione aradiofrequenza (RFA) e l’altra sulla terapia farmacologia antiaritmica (AAD), per fornire un’accurata erappresentativa stima dell’efficacia e della sicurezza delle due terapie nel trattamento della FA. Dalla ricercasu EMBASE e MEDLINE tra il 1990 e il 2007 sono stati estratti 63 studi per RFA (inclusi tutti i disegni di studio)e 34 per AAD (inclusi gli studi prospettici solo sulle seguenti molecole di interesse: amiodarone, dofetilide,sotalolo, flecainidei e propafenone). I pazienti arruolati negli studi RFA tendono ad essere più giovani (etàmedia 55 vs 62 anni), avere durata più lunga della FA (6,0 vs 3,1 anni), e aver fallito un più grande numero disperimentazioni con farmaci (2,6 vs 1,7). I risultati riportano che il tasso di successo di una singola proceduradi ablazione è stato del 57% (95% CI, range 50-64%), di più procedure del 71% (95% CI, range 65-77%), di piùprocedure con l’uso di AAD del 77% (95% CI, 73-81%). In confronto il tasso di successo dell’AAD è stato del52% (95% CI, 47-57%). Si sono verificate complicanze maggiori per l’ablazione (4,9% dei pazienti), mentre glieventi avversi sono stati più comuni nel gruppo AAD (30% vs 5%), ma meno gravi. In conclusione gli studi sullaRFA per il trattamento della FA riportano un più alto tasso di efficacia e un minor tasso di complicanze rispettoagli studi sulla AAD. Altre due revisioni sistematiche hanno raccolto RCT che hanno confrontato l’ablazione con la terapiafarmacologica antiaritmica: Nair et al. nel 2009 hanno identificato 6 trial che complessivamente riportano chel’ablazione riduce il rischio di FA ricorrente del 65% ad 1 anno confrontata con la terapia farmacologia;Noheria et al nel 2008 hanno identificato 4 studi, per un totale di 214 pazienti nel gruppo che ha subitoablazione (CPVA) e 218 nel gruppo in terapia farmacologica (ADT), in cui c’è stata assenza di ricorrenza ditachiaritmia atriale in 162 pazienti su 214 (75,7%) nel gruppo CPVA e in 41 su 218 (18,8%) nel gruppo ADT; perquanto riguarda gli eventi avversi si sono verificati su 17 pazienti su 214 (7,9%) nel gruppo CPVA e 38 su 218(17,4%) nel gruppo ADT.Infine, per quanto riguarda la qualità della vita, gli studi analizzati (Reynolds, 2008; Wilber, 2010) hannoregistrato un miglioramento dei punteggi auto-attribuiti legati all’attività fisica e alla salute generale dopoablazione transcatetere rispetto alla terapia farmacologica. Questi risultati, tuttavia, presentano delle criticità,quali la natura soggettiva degli endpoint di qualità della vita (potenziale effetto placebo) e la presenza direcidive asintomatiche.


Si riportano i risultati della ricerca di letteratura eseguita sulle principali banche dati (Pubmed, Cochrane,parole chiave “atrial fibrillation AND surgical ablation AND (maze OR minimal invasive OR catheter OR mini-

maze)”, accesso a aprile 2014) a supporto di efficacia e sicurezza. Sono state selezionate le revisioni, revisionisistematiche e meta-analisi più recenti; un riassunto è riportato in tabella II in appendice C.Una revisione sistematica di Krul et al. del 2013 analizza i primi risultati e i progressi della chirurgia mini

invasiva, come procedura stand-alone, nel trattamento della fibrillazione atriale usando solo l’energia aradiofrequenza. Dalla ricerca sono emersi 23 studi di natura osservazionale, di cui 18/23 sono stati svolti in unsingolo centro, che hanno coinvolto un totale di 842 pazienti sottoposti ad ablazione chirurgica con tecnicamini-invasiva (toracotomia bilaterale o toracoscopia, solo in due studi toracotomia monolaterale) seguiti perun periodo di follow-up che varia da 2 a 45 mesi (range medio 5,7-18 mesi). La definizione di successo variatra gli studi: assenza di FA, assenza di episodi di FA superiori a 15 secondi, assenza di FA o flutter atriali per piùdi 30 secondi all’ECG o al monitor Holter, ecc. Il tasso di successo della singola procedura senza farmaciantiaritmici (AAD) è del 64% (95% IC, range 55%-72%, n = 7 studi) al follow-up a 6 mesi e del 69% (95% IC,


range 58%-78%, n = 5 studi) al follow-up a 12 mesi. Con AAD il successo è stato del 75% (95% IC, range 70%-80%, n = 5 studi) a 6 mesi e del 79% (95% IC, range 71%-85%, n = 7 studi) a 12 mesi. Per quanto riguarda idiversi tipi di FA, il successo a 6 mesi nella parossistica è stato del 71% (95% IC, range 65%-77%, n = 5 studi),nella persistente 51% (95% IC, range 36%-65%, n = 5 studi) e nella persistente di lunga durata 33% (95% IC,range 70%-80%, n = 2 studi). A 12 mesi invece risulta un successo del 75% per la parossistica (95% IC, range66%-82%, n = 8 studi), del 67% per la persistente (95% IC, range 52%-79%, n = 7 studi) e del 43% per lapersistente di lunga durata (95% IC, range 21%-68%, n = 4 studi). Per quanto riguarda le complicanze mentrela mortalità è bassa (3 pazienti), le complicanze chirurgiche e post-procedurali sono relativamente piùfrequenti. Nel 1,7% (14/842) delle procedure è stata richiesta una sternotomia per il controllo delsanguinamento; le complicanze chirurgiche che si sono riscontrate sono state del 3,2%, le post-chirurgiche del3,2% e le cardiache del 2,6%.Sempre per quanto riguarda la tecnica mini-invasiva (MIS) anche La Meir et al. nel 2013 hanno revisionato laletteratura per fornire un overview dello stato dell’arte sulla MIS per il trattamento della FA stand-alone (SA-FA). Dalla letteratura sono emersi 28 studi pubblicati tra il 2004 e il 2011, 27 dei quali erano osservazionali euno era prospettico non randomizzato, per un totale di 1051 pazienti (range 14-114). Sono stati sottoposti aMIS 443 pazienti (42,1%) con FA parossistica, 189 (18,0%) con FA persistente, 123 (11,8%) con FA persistentea lunga durata, e 95 (9,0%) FA permanente, mentre su 97 (9,2%) non è stata dichiarata la tipologia di FA e unostudio ha riportato parossistica e persistente insieme (n=104, 9,9%). Sul totale 218 pazienti (20,7%) hannoavuto uno o più tentativi di ablazione transcatetere precedenti e in tutti gli studi la tecnica chirurgica è statavideo-assistita; l’energia utilizzata è stata la radiofrequenza o ultrasuoni (HIFU), o microonde (MW), ma nellamaggioranza dei casi l’energia utilizzata è stata la radiofrequenza bipolare. L’87,4% dei pazienti ha raggiunto ilfollow-up massimo al 100% completo in 13 studi (46,4%); nei restanti la completezza del follow-up varia tra il32% e il 95%. Il follow-up più lungo è stato di 36 mesi e nove studi riportano un follow-up < 12 mesi che è ilminimo raccomandato per valutare l’efficacia della procedura. Per quanto riguarda l’ablazione aradiofrequenza, solo in 6 studi viene valutata l’efficacia come libertà dalla FA e dai farmaci antiaritmici (AAD)ad 1 anno e i risultati hanno riportato un tasso di successo che varia dal 51% all’86%; in 8 studi invece a 6 mesila libertà da FA varia tra il 57% e il 91% nell’intera popolazione studiata, tra il 72% e il 100% nei pazienti con FAparossistica e tra il 35% e il 78% nei pazienti con FA persistente. I 4 studi che hanno impiegato l’energia amicroonde riportano un tasso di efficacia del 67%, 79,5%, 86% e 42% rispettivamente. Infine un gruppo dipazienti sottoposti ad ablazione HIFU riporta un tasso di successo AF-AAD-free a 6 mesi del 33%. Per quantoriguarda gli eventi avversi sono state riportate: tre morti precoci; complicanze iniziali in 125 pazienti con untasso che varia tra lo 0% e il 39% (12 conversioni a sternotomia, 15 sanguinamenti, 10 complicanze alla portad’accesso, 11 complicanze cardiache, 8 eventi cerebrovascolari, e 28 complicanze polmonari); altrecomplicanze quali 4 insufficienze renali, 16 disfunzioni al nervo frenico, 1 danno al fegato, 4 incidenticerebrovascolari, 1 evento tromboembolico, 1 complicanza correlata all’anticoagulazione e una sindromepost-pericardiotomica. Gli autori sostengono che l’energia a microonde e l’HIFU hanno dato risultatiinsoddisfacenti o sub ottimali, in quanto non in grado di creare lesioni epicardiche l’una e transmurali l’altrasul cuore battente. L’energia bipolare a radiofrequenza, invece, più comunemente adottata, ha dimostrato diprodurre lesioni lineari transmurali permanenti sul cuore battente. Concludono infine che l’ablazione MIS peril trattamento della SA-FA ha raggiunto risultati soddisfacenti ad 1 anno quando è impiegata l’energia RFbipolare con un tasso di successo pari alla ablazione transcatetere, e che il successo per i pazienti con FAparossistica è ancora più alto rispetto alla transcatetere. Nonostante ciò il relativo tasso di complicanzesuggerisce che questa tecnica richiede di essere ancora rifinita. Infine si discutono i risultati preliminaridell’approccio ibrido, che prevede di combinare la tecnica epicardica mini-invasiva con l’ablazione percutaneaendocardica, come promettenti ma che hanno bisogno di essere confermati.Un’altra revisione sistematica di Kearny et al. del 2014 ha confrontato l’ablazione chirurgica con l’ablazionemediante catetere per la fibrillazione atriale. Sono stati inclusi tutti gli studi osservazionali e sperimentali,mentre le serie di casi, gli abstract, gli editoriali e le consensus di esperti sono stati esclusi. Dalla ricerca sonoemersi e valutati rilevanti 7 articoli: 2 RCT prospettici e 5 analisi retrospettive; 6 dei 7 studi sono stati condottiin un singolo centro; 6 dei 7 studi hanno arruolato 99 o più pazienti, con un piccolo studio che ha presentato idati di soli 45 pazienti, per un totale di 932 pazienti (561 con ablazione transcatetere vs 371 con ablazione


chirurgica). Per quanto riguarda le caratteristiche dei pazienti 3 dei 7 studi hanno incluso solo pazienti con FApersistente, negli altri la prevalenza di parossistica varia tra il 21% e l’85%; inoltre in 5 dei 7 studi i pazientinon sono stati sottoposti a precedenti procedure di ablazione transcatetere, mentre nei rimanenti 2 sono statiinclusi pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere (nessuna analisi per sottogruppo). La durata del follow-up varia tra 6 mesi e una media di 5.6 anni; 3 studi riportano gli esiti a 12 mesi, uno a 6 mesi e i rimanenti 3 a20 mesi o più. La tecnica di ablazione varia tra gli studi: procedura Cox-Maze III; tecnica toracoscopia video-assistita (VATS) con clamp a radiofrequenza bipolare; ablazione epicardica toracoscopia; tecnica CryoMaze IIImodificata; riparazione della valvola mitralica endoscopica con concomitante ablazione epicardica aradiofrequenza; VATS mini-invasiva. L’ablazione transcatetere a radiofrequenza è stata usata in tutti gli studitranne uno che ha favorito la crioablazione. L’endpoint primario è stato identificato con la libertà da FA,mentre il secondario include gli eventi avversi. I sette studi riportano l’incidenza della libertà da FA edimostrano la superiorità in termini di efficacia nel braccio dell’ablazione chirurgica rispetto all’ablazionetranscatetere a 6 mesi (73% vs 61%; OR, 2,19; 95% CI, 1,21-3,96; p=0.01; I2=0%), a 12 mesi (74% vs 43%; OR,3,91; 95% CI, 2,38-6,42; p<0.00001; I2=0%), e al follow-up finale dello studio (74% vs 59%; OR, 2,45; 95% CI,1,74-3,45; p<0,00001; I2=0%). Per quanto riguarda gli eventi avversi riportati nei sette studi il più comune èstato lo sviluppo di stenosi alla vena polmonare, con un incidenza in uno studio (Stulak, 2011) >50%, in 19delle 194 ablazioni con catetere vs nessun evento nell’ablazione chirurgica. Il tasso di impianto di pacemaker èstato significativamente più alto nel braccio dell’ablazione chirurgica rispetto al catetere (5,4% vs 1,5%; OR,3,63; 95% CI, 1,30-10,13; p=0,01; I2=0%); nessuna differenza significativa in termini di incidenza di strokes/TIA(1,9% vs 0,7%; OR, 2,34; 95% CI, 0,69-7,91; p=0,17; I2=0%) e tamponamento cardiaco o versamento epicardico(2,0% vs 3,0%; OR, 1,16; 95% CI, 0,25-5,41; p=0,85; I2=0%). In conclusione questa review fa una panoramicasulle tecniche di ablazione chirurgica, dalla tecnica “taglia e cuci”, eseguita agli inizi, fino alla innovativaablazione epicardica attraverso una VATS mini invasiva. Gli autori concludono che le strategie di ablazioneepicardica tradizionalmente hanno mostrato una migliore efficacia rispetto alle tecniche di ablazione basatesul catetere. L’ablazione epicardica guidata da VATS mostra un tasso più alto di impianti di pacemaker rispettoall’ablazione con catetere; ictus e tamponamento cardiaco invece sembrano comparabili tra i gruppi. Gliautori concludono che per dare una migliore risposta alla domanda “ablazione chirurgica vs ablazionetranscatetere per la FA” è necessario uno studio RCT multicentrico, in cieco e ampio che confronti l’efficaciadelle tecniche esistenti in pazienti con FA parossistica e persistente.Phan et al. nel 2014, infine, hanno elaborato una revisione sistematica e meta-analisi per stabilire le evidenzesugli outcome clinici dell’ablazione chirurgica versus l’assenza di ablazione in pazienti con FA sottoposti ainterventi chirurgici della valvola mitrale. Sono stati considerati eleggibili tutti gli studi randomizzati controllatiche utilizzano le tecniche di ablazione chirurgica quali la Cox-Maze, l’ablazione a radiofrequenza, lacrioablazione e l’ablazione a microonde, con endpoint di miglioramento del ritmo sinusale (SR). Nei 9 studiselezionati, 496 pazienti sono stati sottoposti a procedure che coinvolgevano la valvola mitralica con ablazionechirurgica (gruppo MV+SA; n=270) o senza ablazione chirurgica (gruppo MV; n=226). 4 studi hanno usatol’ablazione a radiofrequenza, 3 studi hanno usato la Cox-Maze, 1 studio la crioablazione e 1 ha riportatopazienti sottoposti a isolamento delle vene polmonari. Per quanto riguarda la tipologia di FA analizzata 6 studihanno coinvolto pazienti con FA permanente, 1 studio FA persistente e 2 FA permanente, persistente eparossistica. Il follow-up è stato maggiore di 3 anni in uno studio, tra 2 e 3 anni in due studi e inferiore a 2 anninei rimanenti 6 studi. I risultati di efficacia riportano che il numero di pazienti in SR è stato significativamentealto nel gruppo MV+SA rispetto al gruppo MV alla dimissione (67,9% vs 17,0%; OR, 13,96; 95% CI, 6,29-30,99;p<0,00001; I2=31%), e al follow-up > 12 mesi (64,4% vs 17,9%; OR, 11,61; 95% CI, 4,53-29,79; p<0.00001;I2=0%). Le analisi dei sottogruppi di pazienti che confrontavano le diverse tecniche di ablazione non hannoportato a risultati diversi statisticamente significativi in termini di SR a tutti i follow-up. I risultati di sicurezzariportano che la differenza di mortalità a 30 giorni tra i due gruppi non era significativa (4,4% MV+SA vs 2,7%MV; OR, 1,45;95% CI, 055-3,83; p=0,46; I2=0%). In otto dei nove studi è stata riportata la percentuale di ictuscon risultati comparabili tra i due gruppi (5,5% MV+SA vs 3,9% MV; OR, 1,43; 95% CI, 0,08-0,94; p=0,45;I2=0%). Per quanto riguarda altre comorbidità, quali frequenza del tamponamento cardiaco e effusionepericardica, i risultati sono a favore del gruppo MV+SA rispetto a MV (2,4% vs 9,0%; OR, 0,27; 95% CI, 0,08-0,94; p=0,04; I2=0%).


REPORT DI HTA


La ricerca sul sito del Centre for Reviews and Dissemination del National Institute of Health Reseach(www.crd.york.ac.uk accesso di aprile 2014; parole chiave “atrial fibrilllation and catheter ablation”) haprodotto un totale di 31 documenti. Escludendo i meno recenti, quelli non pertinenti e quelli redatti daagenzie private, si segnalano i seguenti report internazionali.

• Il report del KCE (Belgian Health Care Knowledge Centre) del 2012 ha lo scopo di valutare l'efficacia deltrattamento della fibrillazione atriale mediante ablazione transcatetere, sulla base della letteraturascientifica internazionale. Contiene anche una revisione della letteratura e delle valutazioni economichesanitarie pubblicate ad oggi, oltre ad una analisi dei costi adottati nella pratica clinica nazionale. Inconclusione esprime delle raccomandazioni per ottimizzare l'uso del catetere di ablazione per FA in Belgio:limitata a pazienti con FA parossistica dopo fallimento della terapia farmacologica, solo in centri condocumentata esperienza.

• Il report dell’AIAC (Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione) del 2011 conclude chel’ablazione transcatetere della FA è una procedura costo-efficace inadeguatamente rimborsata in Italia eche il corretto adeguamento tariffario sia indispensabile al fine di garantire il numero sempre crescente diprocedure richieste.

• HTA Report del CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2010): le evidenze inquesta revisione sistematica indicano che l’uso del catetere per ablazione rispetto al trattamentofarmacologico in pazienti resistenti alla terapia aumenta il mantenimento del ritmo sinusale; gli studi sonodi insufficiente dimensione e durata per valutare l’impatto della tecnica su ictus, insufficienza cardiaca emortalità. Gli Autori ritengono che siano comunque necessari ulteriori studi per confermare questeconclusioni e che non vi siano evidenze sufficienti per definire l’ablazione transcatetere come terapia diprima linea. La valutazione economica, usando un orizzonte temporale di 5 anni, ha rivelato che il costoincrementale per QALY dell’ablazione per la fibrillazione atriale comparato con i farmaci è di $59.194 e cherisulta più favorevole all’aumentare dell’orizzonte temporale considerato.

• HTA report del SBU (Swedish Council on Health Technology Assessment, 2010): il report sottolinea che neipazienti con sintomi gravi di FA, refrattari al trattamento convenzionale con farmaci, l'ablazione mediantecatetere è più efficace della terapia farmacologica continua nel trattamento dei sintomi. Inoltre i risultatial follow-up (fino a 12 mesi) dimostrano che i pazienti con FA parossistica rispondono in modo piùfavorevole all'ablazione mediante catetere rispetto a quelli con FA persistente. Si aggiunge tuttavia che iltrattamento comporta rischi e complicanze gravi e il suo profilo di rischio è diverso da quella dellafarmacoterapia continua. Pertanto, è importante che i pazienti candidabili all’ablazione transcateterericevano informazioni complete e obiettive sui benefici e sui rischi dell’intervento. Infine, si conclude chele prove scientifiche sono insufficienti per trarre conclusioni circa il rapporto costo-efficacia, poiché i suoieffetti a lungo termine sono incerti.

• HTA Report del NIHR (National Institute for Health Research, 2008): il report, elaborato per determinare lasicurezza, l’efficacia clinica e la costo-efficacia dell’ablazione mediante catetere a radiofrequenza (RCFA)per il trattamento curativo della FA e del flutter atriale tipico, conclude che la RFCA è relativamente sicuraed efficace, in quanto esistono alcune evidenze che suggeriscono la sua superiorità rispetto al trattamentofarmacologico in pazienti refrattari ai farmaci e con FA parossistica in termini di libertà da aritmia a 12mesi. Inoltre la RFCA sembra essere costo-efficace, nell’ipotesi che il beneficio in termini di qualità di vitacontinui nell'arco di vita del paziente. Tuttavia permangono incertezze circa gli effetti a lungo terminedell'intervento. Si suggerisce, quindi, di raccogliere i dati in un registro prospettico centralizzato di tutte leprocedure di ablazione del catetere per il trattamento della FA o flutter atriale intraprese nel Regno Unitoe di condurre ulteriori studi randomizzati multicentrici a lungo termine per fissare i benefici e la realeincidenza e l'impatto di eventuali complicanze.



La ricerca sul sito del Centre for Reviews and Dissemination del National Institute of Health Reseach(www.crd.york.ac.uk accesso di aprile 2014; parole chiave “surgical ablation”; nessun risultato con la parolachiave “epicardical or epicardial”) ha prodotto un totale di 7 documenti. Escludendo i meno recenti e quelliredatti da agenzie private, si segnala il report seguente:

• “Ablation for atrial fibrillation: an evidence-based analysis, Ontario Health Technology Assessment Series,2006”. In questo report vengono analizzati due metodi ablativi, l’ablazione con catetere e l’ablazionechirurgica; sono stati identificati 16 RCT, 2 che analizzavano la tecnica di ablazione transcatetere comeprima linea di trattamento per FA, 7 che esaminavano pazienti refrattari alla terapia farmacologica, e irimanenti 7 che comparavano l’ablazione chirurgica, eseguita con tecnica mini-invasiva tramitevisualizzazione diretta, concomitante ad altre procedure chirurgiche vs le procedure chirurgiche da sole inpazienti con FA refrattari alla terapia medica e con concomitanti condizioni patologiche cardiache. Perquanto riguarda l’ablazione transcatetere come prima linea di trattamento i due RCT associano la tecnicaad un miglioramento in termini di libertà dall’aritmia e in termini di qualità della vita, ma consideranocomunque l’utilizzo in prima linea ancora sperimentale. Per quanto riguarda l’ablazione transcatetere vsla terapia medica in pazienti refrattari al trattamento farmacologico tutti e 3 gli RCT hanno rilevato unsignificativo miglioramento in termini di libertà dall’aritmia in un minimo di 12 mesi di follow-up (p<0,05).Infine gli autori concludono che i pazienti sottoposti a interventi chirurgici beneficiano significativamentedell’ablazione chirurgica, in termini di libertà dalla FA, senza sostanziali rischi addizionali in confronto allasola chirurgia a cuore aperto.

SEZIONE ECONOMICA

Il costo di malattia della FA è rilevante in tutti i sistemi sanitari: esso è pari all’1% della spesa sanitaria inglese(dato 2004); uno studio condotto in Francia ha stimato un costo/paziente/anno del trattamentoconvenzionale della FA pari a circa €3.000, di cui circa la metà spesi per i ricoveri e circa un terzo per la terapiadello scompenso cardiaco (Kautzner 2011). Inoltre, i dati del Fractal registry indicano che ilcosto/paziente/anno della FA permanente è di circa $3.000, mentre la gestione della FA parossistica dipendesostanzialmente dal numero delle recidive sintomatiche dell’aritmia, con il driver di costo rappresentatosempre dai ricoveri: 1-2 recidive fanno raddoppiare il costo per paziente fino a $6.000 (Kautzner 2011). Inparticolare, una stima dei costi annuali della FA in cinque paesi europei, valutava per l’Italia un costomedio/paziente/anno di €3.225, di cui il 55% dovuto al ricovero (Ringborg, 2008). Considerando unaprevalenza del 5,5% per gli ultra 55enni, gli autori stimano per l’Italia un costo di malattia pari a 3.286 milionidi euro; come per gli altri paesi in studio, i principali driver di costo sono il ricovero e l’intervento (80% delcosto totale).

EVIDENZE ECONOMICHE DELL’ABLAZIONE TRANSCATETERE

Il primo aspetto valutato dagli studi di costo-efficacia è il confronto con la terapia farmacologica: l’ablazionetranscatetere dopo 5 anni raggiungeva un’equivalenza di costo rispetto alla terapia farmacologica, con untrend successivo in costante divergenza in favore della terapia ablativa (Weerasooriya 2003). Un successivostudio canadese (Khaykin 2007) nella stessa popolazione di pazienti ha stimato che il costo della terapiafarmacologica e di quella ablativa si equivalevano in media dopo 4 anni (range 3,2-8,4 anni). I principali e più recenti studi economici di costo-efficacia nell’ablazione transcatetere della FA rispetto allaterapia farmacologica, sono illustrati in Tabella 12. Dalle evidenze si evince che i valori di costo-utilità (€/QALY,anno di vita guadagnato aggiustato per la qualità) dell’ablazione transcatetere a radiofrequenza versus laterapia farmacologica sono quasi sempre inferiori al valore soglia stabilito per il Regno Unito, facentiriferimento ai limiti dichiarati dal NICE nel range tra £20.000-30.000 (circa €25.000-37.700) per QALY. Inoltre, i risultati provenienti da tutti i modelli di Markov, sono influenzati dall’orizzonte temporaledell’analisi: l’ablazione transcatetere diventa la tecnica dominante se si considerano gli effetti del trattamentosulla qualità di vita a lungo termine. Nel breve termine invece, il rapporto di costo-efficacia maggiore rilevatoè di €42.229 per QALY (CADTH, 2010). In particolare, lo studio di Mckenna indica che, all’aumentare del


rischio trombo-embolico, il rapporto costo-efficacia migliora, variando tra circa €24.000 a circa €32.000 perQALY e rimane in ogni caso entro i valori soglia anche limitando i benefici della terapia alla sola qualità di vita.

Tabella 12 – studi costo-efficacia ablazione di fibrillazione atriale vs terapia antiaritmica in diversi orizzonti temporali

Risultati a 5 anni

Chan 2006 Mckenna, 2009 Reynolds, 2009 Eckard, 2009 CADTH, 2010

ICER (€/QALY) €8.774-21.019 €23.928-31.870 €37.190 - €42.229

Risultati Lifetime

ICER (€/QALY) - €8.917-9.086 €<723 dominante dominante* i costi riportati nei vari studi sono ricalcolati in Euro al tasso di cambio 2010

Tutti questi studi sono citati in una revisione sistematica pubblicata da Neyt et al nel 2013 che ha conclusoche l'ablazione transcatetere è associata ad alti costi iniziali e può portare a complicanze pericolose per la vita;inoltre la sua costo-efficacia dipende dall’utilità nel prevenire ictus e/o stroke e dalla durata di questi effetti.Sebbene la tecnica sia ampiamente diffusa, non avendo prove concrete di queste importanti variabili èpiuttosto difficoltoso trarre conclusioni sul rapporto costo-efficacia dell'intervento.Infine da citare uno studio di Blackhouse del 2013 di costo efficacia in cui si stabilisce che, su un orizzontetemporale di 5 anni, l’ablazione ha più alti costi rispetto alla strategia farmacologica ($ 8.539), minor incidenzadi stroke (0,033), e un più alto valore di QALYs (0,144). L’ICER per QALY è stato stimato essere $59.194. Per quanto riguarda il consumo di risorse, è stato reperito un solo studio americano che ha stimato ilrisparmio in termini di risorse consumate a breve e lungo termine a seguito dell’uso dell’ablazione: su untotale di 3.194 pazienti ablati con un follow-up di almeno un anno, a sei mesi si è evidenziata una consistenteriduzione nel consumo di visite ambulatoriali, ricoveri, accessi al pronto soccorso, farmaci, sia sullapopolazione totale che nel sottogruppo degli ultra-65enni (follow-up a 6 mesi). La conseguente riduzione dicosti a 3 anni è stata statisticamente significativa (in un range da $3.300 a $9.200 per anno, P<0.01) (Ladapo,2012).

EVIDENZE ECONOMICHE DELL’ABLAZIONE CHIRURGICA

Dalla ricerca su Cochrane (“surgical ablation AND atrial fibrillation”, aprile 2014) è stato reperito econsiderato pertinente uno studio sulla valutazione farmacoeconomica dell’ablazione chirurgica. Lo studio(van Breugel, 2011) ha valutato, in pazienti con FA, la costo-utilità dell’ablazione chirurgica + procedurachirurgica vs procedura chirurgica da sola. Questo studio olandese è stato sviluppato con la prospettiva dellaSocietà con un arco temporale di un anno. I costi presi in considerazione sono stati: i costi sanitari diretti, qualii costi di medicina generale, di pronto soccorso e di esami aggiuntivi; i costi diretti non sanitari, ovverol’assistenza famigliare; i costi indiretti, quali la perdita di lavoro retribuito, domestico e volontario. Lo studioha mostrato che l’associazione tra ablazione chirurgica e procedura chirurgica, vs la sola procedura chirurgica,determinava un ICER molto elevato di €73.359/QALY. Anche lasciando solo i costi sanitari diretti, secondo la prospettiva dell’ospedale, risulta un costo incrementaledi €4.426 che porta ad un ICER di €71.650 Questo risultato è stato confermato dalle analisi di sensibilità: la strategia con ablazione è risultata, in menodel 50% delle simulazioni, sotto la soglia di accettabilità riportata nello studio di €80.000/QALY. Gli autoriconcludono che l’aggiunta dell’ablazione chirurgica è una strategia non conveniente, che non ha dimostratoun rapporto di costo-utilità accettabile.

COSTO DELLE PROCEDURE

Sono stati stimati i costi pieni delle procedure di ablazione transcatetere ed ablazione chirurgica nellaprospettiva di due centri regionali, mediante apposita scheda strutturata che ha raccolto il consumo di risorsesanitarie dirette (esami pre-intervento, tempo di occupazione della sala operatoria, figure sanitarie e numerodi operatori coinvolti, materiali utilizzati, durata della degenza e tipo di reparto, esami al follow-upimmediatamente successivo all’intervento). La valorizzazione è stata effettuata mediante i costi unitarireperiti dal controllo di gestione delle due Aziende sanitarie partecipanti (valori 2013-2014) ed approssimataalla tariffa ambulatoriale regionale per gli esami, se inclusi nell’analisi.



Il costo stimato della procedura varia tra le due Aziende da €9.417 a €11.749 (valore medio: €10.583) esclusi icosti generali ed inclusa l’IVA sui materiali; da €10.830 a €13.511 (valore medio: €12.170) se si include laquota dei costi generali. Il costo medio totale della procedura, indicato in Tabella 13, ha la seguente composizione: 3,4% costi esami etest, che comprendono routine ematochimica pre-procedura, ECG standard, ecocardiografia transesofagea,ecocardiografia transtoracica, holter 24h, tomografia computerizzata del cuore, risonanza magnetica delcuore; 56% costi materiale di consumo con IVA al 22%, quali ad esempio il catetere ablatore, il cateterecircolare per mappaggio, il catetere diagnostico per il seno coronarico, altri cateteri diagnostici, ago perpuntura transettale, introduttore transettale, catetere per monitoraggio temperatura esofagea; 12,2% costiintraprocedurali, che comprendono l’ utilizzo e l’occupazione della sala, il Kit sterile per campo operatorio,anestesia generale e analgesia conscia, personale di sala, medici, infermieri professionali, tecnici di radiologia;3,6% costo di attrezzatura della sala, che prevede un angiografo, un sistema di mappaggio elettroanatomico,una pompa di infusione, il poligrafo + lo stimolatore, l’apparecchio per monitoraggio, apparecchio permonitoraggio ACT (tempo di coagulazione attivato), l’ecocardiografo, il defibrillatore esterno e l’apparecchioper anestesia; 11,7% costo per le giornate di degenza necessarie; 13% costi generali.

Tabella 13 - composizione costo procedura ablazione transcatetere

Totale costi per procedure

ablative transcatetere

Azienda

Sanitaria 1

(€)

Azienda

Sanitaria 2

(€)

Differenziale

(€)

Media

(€)

Composizione %

sulla media

1. Esami e test 366,6 467,3 -100,7 417,0 3,4%

2. Materiale di consumo 8.053,0 5586,7 2.466,3 6819,9 56,0%

3. Costi intraprocedurali 1.322,8 1651,5 -328,7 1487,1 12,2%

4. Attrezzatura sala 583,7 289,8 293,9 436,8 3,6%

5. Giornate di degenza 1.422,8 1.422,0 0,8 1.422,4 11,7%

6. Costi generali 1.762,3 1.412,6 349,7 1.587,5 13,0%

Totale 13.511,2 10.829,9 2.681,4 12.170,6 100%

Il differenziale tra le due aziende di €2.681 è imputabile principalmente al materiale di consumo (undifferenziale di €2.466 che rappresenta circa il 92% del differenziale totale dei costi stimati per la proceduranelle due aziende). Relativamente al costo differenziale per il materiale di consumo (€2.466) pesa al 74% ildiverso costo del catetere ablatore (differenza riferibile alla presenza o meno del sistema di mappaggioelettroanatomico) e al 19% il catetere diagnostico per il seno coronarico.


È stato stimato il costo della procedura eseguita in concomitanza ad altri interventi cardiochirurgici in dueAziende Sanitarie della Regione del Veneto. Gli interventi a cui la procedura ablativa è più comunementeassociata sono le sostituzioni/riparazioni valvolari: sostituzione/riparazione della valvola aortica e della valvolamitrale. L’analisi, quindi, ha valutato i costi addizionali dell’ablazione chirurgica a radiofrequenza rispetto adun intervento cardiochirurgico, quale ad esempio la sostituzione valvolare aortica che ha un costo pienomedio di €13.640 (rilevato in una precedente survey effettuata nel 2014 presso 2 centri regionali).È stata valutata solo l’ablazione a radiofrequenza poiché è l’energia maggiormente utilizzata per eseguirequesto tipo di procedura nella Regione del Veneto (95% dei casi). Tale costo aggiuntivo varia tra le due Aziende Sanitarie da €2.568 a €2.808 (valore medio €2.688) esclusi icosti generali ed inclusa l’IVA sui materiali al 22%; da €2.953 a €3.230 (valore medio €3.091) se si include laquota dei costi generali. Il costo aggiuntivo medio della procedura, indicato in Tabella 14, ha la seguente composizione: 3% costo delpersonale che prevede due chirurghi, un anestesista, un perfusionista, due infermieri professionali, unO.T.A.A. per un tempo di durata dell’intervento pari a 15 minuti per l’Azienda Sanitaria 1 e per 20 minuti per


l’Azienda Sanitaria 2; 83% costo dei materiali che comprende il prezzo di acquisto con IVA del dispositivoutilizzato da ciascuna azienda (dispositivo a radiofrequenza bipolare monouso per cardiochirurgia); 1% costodi occupazione della sala operatoria, che considerando il costo orario indicato sarebbe più elevato perl’Azienda 1 rispetto all’Azienda 2, ma rapportato alla diversa tempistica di occupazione della sala dichiarata(15 vs 20 minuti) risulta simile; 13% costi generali.

Tabella 14 - composizione costo aggiuntivo per procedura di ablazione chirurgica

Totale costi per procedure ablative

chirurgiche concomitanti

Azienda

Sanitaria 1

(€)

Azienda

Sanitaria 2

(€)

Differenziale

(€)

Media

(€)

Composizione %

sulla media

1. Costo del personale 82 105 -23 94 3%

2. Costo dei materiali 2.440 2.672 -232 2.556 83%

3. Costo occupazione sala operatoria 46 32 14 39 1%

4. Costi generali 385 421 -36 403 13%

Totale 2.953 3.230 -277 3.091 100%

Il differenziale di costo tra le due aziende ammonta a €277 ed è imputabile soprattutto al costo del materiale(un differenziale di €232 che rappresenta circa l’84% del differenziale totale dei costi stimati per la proceduranelle due aziende).

ASPETTI ORGANIZZATIVI E DI RIMBORSO


Alla procedura di ablazione transcatetere è attribuito il codice 37.34 (asportazione o distruzione di altri tessutio lesioni del cuore, altro approccio), alla diagnosi è attribuito il codice 427.31 (fibrillazione atriale) (ICD-9-CMv24); il finanziamento della procedura avviene attraverso la tariffa DRG 518 (interventi sul sistemacardiovascolare per via percutanea senza inserzione di stent nell’arteria coronaria senza IMA), che per laRegione del Veneto presenta una valorizzazione di €5.592,57. Non sono state stabilite extratariffe in alcunaversione della TUC.


Alla procedura di ablazione chirurgica è attribuito il codice 37.33 (asportazione o distruzione di altra lesione otessuto del cuore, approccio aperto), alla diagnosi è attribuito il codice 427.31 (fibrillazione atriale). Il DRGcorrelato alla procedura di ablazione chirurgica concomitante ad altro intervento cardiochirurgico è quellorelativo all’intervento principale. Gli interventi principali più comunemente associati ad intervento diablazione chirurgica sono le sostituzioni/riparazioni della valvola aortica e mitrale, che generano i DRG104/105 “interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con/senza cateterismocardiaco” con una valorizzazione di € 34.179 / € 27.476 rispettivamente.

DATI LOCALI DI UTILIZZO


La tecnica di ablazione via catetere è una strategia terapeutica consolidata ed ampiamente utilizzata da anniper il trattamento della fibrillazione atriale. In Italia sono già stati trattati in oltre un decennio diverse migliaia di pazienti: nel 2009 sono state eseguite5.490 procedure di ablazione transcatetere della FA (elaborazione dati Assobiomedica). Il report di AIACriporta 399 procedure in 8 centri. I dati per la Regione del Veneto estratti dal flusso SDO del Datawarehouse riportano un andamento variabilecome si può vedere nella Figura 1 sotto riportata.


Figura 1 - procedure ablazione transcatetere anni 2003-2013 nella Regione del Veneto

461

539

622

556

379

515

425

285320 321 330

200

300

400

500

600

700

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Anno

n. p

roce

du

re

Infine si segnalano i dati del censimento AIAC 2010 dei Centri italiani di Aritmologia e Cardiostimolazione(www.aiac.it): il 57% dei Centri che hanno partecipato all’autocensimento (n=303/450) praticano l’ablazionedi aritmie; di questi il 31% dei centri esegue ablazioni di fibrillazione atriale. Per quanto riguarda il Venetosono stati censiti 22 centri, di cui il 32% esegue ablazioni di fibrillazione atriale, perfettamente in linea con iltrend nazionale. Per l’esecuzione dell’intervento in Veneto si usano sistemi di mappaggio 3D, infatti, comeriferito dalla ditta, sono già installate macchine a Negrar, Mestre, Mirano, Conegliano, Treviso,Camposampiero, Padova, Montebelluna, Feltre, Vicenza, Bassano, Peschiera, Rovigo e Verona.


I numeri dell’ablazione chirurgica per gli anni 2012 e 2013 sono stati ricavati mediante una richiesta alle U.O.di cardiochirurgia della Regione del Veneto e sono riportati in Tabella 15:

Tabella 15 - numero interventi ablazione chirurgica Regione del Veneto

2012 2013

TOTALE 132 138

IMPATTO ECONOMICO PER IL SERVIZIO SOCIO-SANITARIO DELLA REGIONE DEL VENETO


Per determinare il costo annuale della procedura è necessario moltiplicare il costo della procedura per ilnumero di pazienti candidabili alla procedura stessa. Allo stato attuale, è possibile effettuare una stima del potenziale numero di pazienti trattabili, limitati ai solisoggetti (età 55-69 anni), affetti da FA parossistica, sintomatici e resistenti alla terapia farmacologica, che peril Veneto, sulla base dei dati di popolazione del 2011, è pari a 935 soggetti (Tabella 16).

Tabella 16 – stima dei pazienti potenzialmente candidabili all’ablazione transcatetere in Veneto

Tipologia di pazienti %Numero di

pazienti/annoFonte

pz 55-69 anni 866.544 Istat popolazione residente al 1-1-2011

pz Prevalenti FA 55-69 anni - 17.538 Report AIAC 2011

pz Sintomatici 55 % 9.646 Blackshear 1996

Pz non responders ai farmaci 48 % 4.630 Calkins 2009

Pz Parossistica 20,2% 935 Studio ISAF 2013

Tale stima si discosta notevolmente dal numero di ablazioni transcatetere riportate nella sezione “dati locali diutilizzo”. Utilizzando il costo unitario medio della procedura e la stima dei pazienti candidabili da letteratura siottiene un costo annuale di €11.379.511; mentre se si utilizza il numero di interventi/anno più elevato tra ilnumero di interventi eseguiti negli ultimi 10 anni nelle Aziende della Regione del Veneto l’importo risulta di€7.570.113.


È stato utilizzato quest’ultimo dato per la stima del costo annuale, poiché si avvicina di più al fabbisognoevidenziato dalla stima della letteratura.


Per determinare il costo annuale della procedura è necessario moltiplicare il costo della procedura per ilnumero di pazienti candidabili alla procedura stessa. Allo stato attuale non sono stati reperiti dati di letteratura per la stima dei pazienti candidabili alla proceduradi ablazione chirurgica, quindi si procede con una stima sulla base dei dati locali di utilizzo. Per identificare ilnumero di procedure di ablazione chirurgica per l’anno 2013 è stata fatta una richiesta di dati di attività allecardiochirurgie della Regione del Veneto. Il numero di interventi è risultato di 138 procedure riferite dalleAziende ULSS regionali che svolgono attività cardiochirurgica. Si ottiene quindi un costo addizionale annuale medio per l’esecuzione della procedura in concomitanza ad unintervento cardiochirurgico di €426.558.


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APPENDICE A

Tabella I - dispositivi per la procedura di ablazione transcatetere


Tipologia DM Nome commerciale Prezzo medio di vendita (€)

Biosense

Sistemi di mappaggio CARTO 3 System 130.000 – 170.000 (A seconda dellaconfigurazione con moduli SW)

Cateteri irrigati NAVIGATION EZ STEER THERMOCOOL NAV Catheter NAVISTAR; NAVISTAR

THERMOCOOL Catheter; THERMOCOOL SF NAV Catheter;THERMOCOOL SMARTTOUCH Catheter

2.300 – 2.700

Cateteri irrigati CONVENZIONALI

EZ STEER THERMOCOOL Catheter; THERMOCOOL Irrigated Tip

Catheter; THERMOCOOL SF Catheter.950

Catetere ablatore circolare nMARQ Circular Catheter; nMARQ Crescent Catheter. 3.400

Catetere diagnostico circolare

Lasso NAV Catheter 930

Biotronik

Cateteri irrigati AlCath Flutter Flux Black G eXtra; ALCATH FLUX EXTRA;ALCATH FLUX GOLD EXTRA

800 – 900

Cateteri convenzionali LEXX; VIACATH; MultiCath; WOXX 700; 450; 150; 220

Boston

Cateteri irrigati Blazer OI; EasyCool 1.100 – 1.400

Cateteri convenzionaliBlazer II (4 mm); Blazer II HTD (4 mm); Blazer PrimeHTD (4 mm); Stinger; Scorpion 2

850 – 1.100

Sistemi di mappaggio Rhythmia N/A

Altro:

IntellaMap Orion 3D N/A

Patch N/A

Orbiter PV 1.150

Constellation 3.200

Mesh ablator 2.300

Mesh mapper 2.000

Medtronic

Introduttore orientabile Flexcath Advance 340

Cateteri per ablazione dellevene polmonari

Arctic Front Advance 2.900 (prezzi variano a seconda della modalitàdi fornitura della Cryoconsole)

Catetere diagnostico pervene polmonari

Achieve 750

Generatore Cryoconsole Vendita 80.000; Affitto 25.000/annoComodato d’uso gratuito

Introduttore lungo Arrive 300

Cateteri per ablazione dellevene polmonari

PVAC 4.000

Generatore Genius Comodato d’uso gratuito

St. Jude Medical

Cateteri irrigati Cool Path ; Cool Path Duo; Cool Flex; Contact TherapyCool Path Duo; Cool Path Duo Bi-direzionali.

800 – 1.000

Cateteri convenzionali Inquiry AfocusII EB; Inquiry AfocusII(7F); Inquiry AfocusII(5F e 7F); Inquiry AFocusII DL; Inquiry Optimadecapolar; Inquiry Optima Duo decapolar; Inquiryoptima PLUS; Inquiry optima EB Duo decapolar;Reflexion HD; Reflexion Spiral Bidirezionale, raggiovariabile, Duo-Decapolar; Reflexion SpiralBidirezionale, raggio variabile, Duo-Decapolar.

700 - 750

Sistemi di mappaggio Patch Velocity 1.500

Sonda intracardiaca ICE ViewFlex Xtra ICE 1600

APPENDICE B

Tabella I – farmaci per la cardioversione nella FASostanza Via di somministrazione Dosaggio Potenziali eventi avversi

Flecainide e.v.o.s.

2 mg/kg in 10-20 min (max 150 mg) 200-300 mg singola dose

Ipotensione, flutter atriale 1:1,scompenso cardiaco

Propafenone e.v.o.s.

2 mg/kg in 10-20 min (max 150 mg) 450-600 mg singola dose

Ipotensione, flutter atriale 1:1,scompenso cardiaco

Ibutilide e.v 1 mg in 10 min; ripetere dopo 10 min 0,5-1 mg in 10 min se necessario

Prolungamento QT, torsionidi punta

Amiodarone e.v.o.s.

5-7mg/kg in 1h, seguiti da 15mg/kg in 24 h; carico con 600mg/die per 2-3 settimane (o 10mg/kgper 10 gg) quindi 200mg/ die

Ipotensione, bradicardia,allungamento QT, flebiti (e.v.)

Vernakalant e.v. 3 mg/kg in 10 min ripetibile a dosaggio ridotto (2mg/kg) dopo 15 min

Ipotensione, scompenso cardiaco,prolungamento QT

Tabella II - farmaci per la profilassi delle recidive della FAFarmaco Dosaggio Efficacia* Potenziali eventi avversi

Flecainide 100-300 mg/die 31%-61% Vertigini, disturbi gastrointestinali, tachicardie ventricolari,scompenso cardiaco

Propafenone 450-900 mg/die oppure650-850 mg/die in formulazione arilascio ritardato

30%-50% Anoressia, senso di gonfiore gastrico, sapore amaro, vertigini,irrequietezza, tachicardie ventricolari, scompenso cardiaco

Sotalolo 160-320 mg/die 40% Bradicardia, astenia, broncospasmo, ipotensione, torsioni di punta,scompenso cardiaco

Amiodarone 400 mg per i primi 30 giorni o 600mg per i primi 20 giorni poi 200mg/die oppure 10 mg/kg per 10giorni e poi 200 mg/die

70% Iper o ipotiroidismo, fibrosi polmonare, neuropatie, tossicità epatica,fotosensibilità, microdepositi corneali, disturbi gastrointestinali,tremori, bradicardia, torsioni di punta (molto rare)

Dronedarone 400 mg due volte al dì 36% Disturbi gastrointestinali, incremento creatinina plasmatica, tossicitàepatica, fibrosi polmonare, bradicardia, scompenso cardiaco

* efficacia del mantenimento del ritmo sinusale ad un anno

“Linee guida AIAC, 2013”


APPENDICE C

Tabella I – riassunto delle revisioni sistematiche a supporto di efficacia e sicurezza dell’ablazione transcatetere

Revisione

sistematica**

Procedura/tecnica

utilizzataTipologia di studi N. Pz Tipo di FA Follow-up medio Risultati

Ganesan, 2013Ablazione transcatetere a RF

19 studi (7prospettici e 12

retrospettivi): 17serie di casi di cui2 multicentriche,

2 RCT

6167 (rangeetà: 51-65

anni)

Parossistica (11 studi), nonparossistica (6 studi), coortemista parossistica e non (6studi)

28 – 71 mesi

% libertà aritmie per singola procedura al follow-up: 53,1% (95%IC,range 46,2%-60%) in generale, 54,1% per la parossistica (95%IC,range 44,4%-63,4%), 41,8% per la non parossistica (95%IC, range25,2%-60,5%); con sostanziale eterogeneità nei risultati (I2 > 50%).% successo con procedure multiple: 79,8% (95%IC, range 75,0%-83,8%) in generale, con un eterogeneità significativa (I2 > 50%).

Calkins, 2009

1 revisione su ablazione transcatetere (RFA)e 1 revisione su AAD

63 studi per RFA:9 RCT, 11

comparativi, 31serie di casi

prospettiche e 12retrospettive

34 studi per AAD:24 RCT, 1

comparativo e 9 asingolo braccio

RFA: 8789AAD: 6589

RFA: parossistica (69,8%),persistente (14,9%),permanente (13,9%), n.s.(1,4%) AAD: parossistica (56,4%),persistente (35,1%),permanente (7,5%), n.s. (1%)

RFA follow-up: 14mesi (range: 2-30) AAD follow-up: 12mesi (range: 1-48)

Tasso di successo: dopo singola procedura RFA senza terapia AAD57% (95%IC, 50%-64%); dopo procedura multipla senza terapia AAD71% (95%IC, 65%-77%); dopo procedura multipla e con terapia AADnota o sconosciuta 77% (95%IC, 73%-81%).Tasso di successo per AAD: 52% (95%IC, 47%-57%).Complicanze maggiori in RFA (4,9% dei pz); eventi avversi per AADanche se più comuni (30%) ma meno gravi.

Nair, 2009

Ablazione transcatetere vs farmaci antiaritmici

6 RCT

693(345 transcatetere vs

348farmaci)

Solo parossistica (2 studi, 310pz), parossistica e persistente(3 studi, 237 pz), cronica (1studio, 146 pz)

1 anno

RR di FA ricorrente: 0,33 (0,21-0,51) nel gruppo ablazione vsfarmaci, con un abbassamento del rischio del 67%.Rischio di recidiva: 73% nel gruppo farmaci vs 24% nel gruppoablazione (p<0,001). Eterogenità significativa con una I2 statistica = 75,9%.

Noheria, 2008

Ablazione transcatetere vs farmaci antiaritmici

4 RCT

432(214 transcatetere vs

218farmaci)

Parossistica (1 studio, 198 pz),parossistica o persistente (2studi, 167 pz), sintomatica (1studio, 67 pz)

12 mesiSopravvivenza dalle tachiaritmie recidive: 162/214 (75,7%)ablazione vs 41/218 (18,8%) (RR 95%IC: 3,73 (2,47-5,63)).Eventi avversi: 17/214 (7,9%) ablazione vs 38/218 (17,4%) farmaci.

* RCT = randomized clinical trial; AAD = farmaci antiaritmici; IC = intervallo di confidenza; pz = pazienti; n.s. = non specificato; RR = risck ratio; FA = fibrillazione atriale** esiste una sovrapponibilità di studi inclusi nelle 4 revisioni sistematiche


Tabella II – riassunto delle revisioni sistematiche a supporto di efficacia e sicurezza dell’ablazione chirurgica

Revisione

sistematica

Procedura/tecnica

utilizzataTipologia di studi N. Pz Tipo di FA Follow-up medio Risultati

Krul, 2013mini-invasiva, stand-alone, energia RF

23 osservazionali 842

Parossistica, persistente epersistente a lunga durata(non specificato quanti pz pertipologia di FA)

2 – 45 mesi (rangemedio 5,7 – 18 mesi)

% successo procedura: a 12 mesi 75% parossistica (95%IC, range66%-82%, n = 8 studi), 67% persistente (95%IC, range 52%-79%, n =7 studi), 43% persistente di lunga durata (95%IC, range 21%-68%, n= 4 studi).Complicanze: 1,7% sternotomia; 3,2% complicanze chirurgiche;3,2% complicanze post-chirurgiche; 2,6% complicanze cardiache.

La Meir, 2013

mini-invasiva VATS, stand-alone, energia RF, HIFU, MW

27 osservazionalie 1 prospettico

non randomizzato1051

Parossistica (443), persistente(189), persistente a lungadurata (123), permanente (95),n.s. (97) e parossistica +persistente (104)

6 mesi (follow-up piùlungo a 36 mesi)

Libertà da FA a 6 mesi: con RF 57-91% (72-100% parossistica e 35-78% persistente); con HIFU 33%; con MW 42-86%.Complicanze: 12 sternotomie; 15 sanguinamenti; 12 eventicerebrovascolari, 1 evento tromboembolico, 11 complicanzecardiache, 28 complicanze polmonari.

Kearny, 2014

Ablazione chirurgica (Cox-Maze o VATS o epicardica toracoscopica o epicardica a RF concomitante) vs ablazione transcatetere (RF o HIFU (1 studio))

2 RCT + 5 analisiretrospettive

caso-controllo

932 (561 transcatetere vs

371chirurgia)

Solo persistente (3 studi su 7),negli altri prevalenza diparossistica varia tra 21 e 85%

5.6 anni

Libertà da FA ablazione chirurgica vs ablazione transcatetere: a 6mesi 73% vs 61% (p=0,01); a 12 mesi 74% vs 43% (p<0,00001); allafine del follow-up 74% vs 59% (p<0,00001).Eventi avversi ablazione chirurgica vs ablazione transcatetere:sviluppo di stenosi alla vena polmonare 0 vs 9,8%; impianto dipacemaker 5,4% vs 1,5% (p=0,01); stroke/TIA 1,9% vs 0,7% (p=0,17);tamponamento cardiaco o versamento epicardico 2,0% vs 3,0%(p=0,85).

Phan, 2014

Ablazione chirurgica (Cox-Maze, ablazionea RF, HIFU o MW) vs assenza di ablazione in concomitanza ad altra procedura

9 RCT496

(270MV+SAvs 226 MV)

Permanente (6 studi),persistente (1 studio),persistente+permanente+parossistica (2 studi)

3 anni (1 studio), 2 e3 anni (2 studi), <2

anni (6 studi)

Miglioramento del SR MV+SA vs MV: alla dimissione 67,9% vs 17,0%(p<0,00001); al follow-up >12 mesi 64,4% vs 17,9% (p<0,00001).Complicanze MV+SA vs MV: mortalità a 30 giorni 4,4% vs 2,7%(p=0,46); ictus 5,5% vs 3,9% (p=0,45); tamponamento cardiaco eeffusione pericardica 2,4% vs 9,0% (p=0,04).

* RF = radiofrequenza; pz = pazienti; FA = fibrillazione atriale; IC = intervallo di confidenza; VATS = toracoscopia video-assistita; HIFU = ultrasuoni ad alta intensità; MW = microonde; n.s. = non specificato; RCT = studi randomizzati controllati; TIA = attacco ischemico transitorio; MV = intervento valvola mitralica; SA = ablazione chirurgica; SR = ritmo sinusale


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