2007 terni, università di medicina, ablazione delle tachicardie ventricolari

Ablazione Transcatetere delleAblazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARITACHICARDIE VENTRICOLARI

Stefano Nardi, MD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

Quale è lo scopo dell’ablazione?

TERAPEUTICOTERAPEUTICO - eliminazione

dell’aritmia -miglioramento della QOL del pazienteCome?

MODIFICA MODIFICA del tessuto responsabile

- Eliminazione del tessuto responsabile dell’aritmia

- Interruzione di un CIRCUITO ELETTRICOCIRCUITO ELETTRICO - Creazione di una NECROSI LOCALIZZATA (lesione circoscritta)

Trattamento non farmacologico delle ARITMIE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE

La radiofrequenza (RF)Particolare forma di CORRENTE ELETTRICA (corrente alternata ad elevata frequenza)

Quale forma di energia?

NON MODULATA in AMPIEZZA- coagulazione dei tessuti biologici

ELEVATA FREQUENZA- preserva l’attività elettrica del cuore

(DEPOLAR.)- effetto termico di tipo RESISTIVO


• La RF causa un SURRISCALDAMENTO dei tessuti biologici– Creazione di un CAMPO ELETTRICO che

aumenta il movimento degli IONI

– Produzione di CALORE per FRIZIONE

• Il CALORE prodotto sarà quindi funzione– RESISTENZA (Ω) dei tessuti– INTENSITA’ della corrente– DURATA della corrente

• BACKGROUND


Esempio di strumentazioneEsempio di strumentazione

POLIGRAFO E POLIGRAFO E STIMOLATORESTIMOLATORE

GENERATORE DI GENERATORE DI RADIOFREQUENZARADIOFREQUENZA


•Comunemente 5-7 F (2 - 2.5 mm in diametro) Comunemente 5-7 F (2 - 2.5 mm in diametro) •Sulla punta sono presenti gli elettrodi per la Sulla punta sono presenti gli elettrodi per la REGISTRAZIONEREGISTRAZIONE e la e la STIMOLAZIONE. STIMOLAZIONE.

•Alcuni modelli sono Alcuni modelli sono ORIENTABILIORIENTABILI (steerable) per (steerable) per poterli posizionare in particolari zone del cuore. poterli posizionare in particolari zone del cuore.

Elettrocateteri


CATETERE ABLATORE

ELETTRODO DISPERSIVO

• Durante erogazione di RF energia elettrica viene generata da un GENERATORE e rilasciata sulla superficie toracica del pz mediante un apposito sistema di connessione

BACKGROUND


BACKGROUND

CATETERE ABLATORE

ELETTRODO DISPERSIVO

L’applicazione di una ΔV provoca il passaggio di cariche elettriche (CORRENTE ALTERNATA) tra un piccolo elettrodo posizionato all’interno del corpo umano (Ablatore) ed uno largo posizionato sulla superficie(Elettrodo Dispersivo).


• ENERGIA rilasciata dal GENERATORE di RF (J)

BACKGROUND

• CORRENTE: flusso di energia rilasciata/tempo (A)

• TEMPO: ΔT nel quale viene EROGATA la RF • POLARITA’: direzione flusso di corrente (unipolare)


• Il MIOCARDIO localizzato a contatto con la REGIONE A è riscaldato per EFFETTO JOULE e raffreddato per il fenomeno della CONDUZIONE del CALORE

Myocardium

Catheterelectrode

BloodAB

Dispersive electrode

Blood or other organsTherm istor

Modello di ABLAZIONE

• Il MIOCARDIO localizzato nella REGIONE B è principalmente RISCALDATO per CONDUZIONE del CALORE dal margine della REGIONE A


ABL PATCH• Misuriamo la differenza di VOLTAGGIO

attraverso la punta del catetere

• Assicuriamo un trasferimento COSTANTE di CORRENTE dal generatore di RF al t. miocardico

• Durante le procedure di Ablazione misuriamo sia la temperatura sulla punta del catetere (TERMISTORE) che la temperatura all’interno del miocardio (TERMOCOPPIA).


- Via Transvenosa - No anestesia generale - Energia elettromagnetica (EM) erogata attraverso un catetere - Necrosi TERMOCOAGULATIVA dei tessuti

senza pericolo di perforazione - Numerose applicazioni di energia possibili

ABLAZIONE mediante RADIOFREQUENZA


SVILUPPO DELLA RF (US)


• L’esperienza maturata con l’ablazione transcatetere ha condotto alla revisione di alcuni dei MECCANISMI ARITMOGENI delle aritmie nell’uomo

IMPLICAZIONI

• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato

orienta l’investigatore circa la strategia da utilizzare nei singoli casi!


CLASSIFICAZIONE:

Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI

2. IDIOPATICA

MONOMORFE

3. DA RIENTRO NELLE BRANCHE 4. ARVD

1. ISCHEMICA

MECCANISMI OPERATIVI

CASI CLINICI CASI CLINICI

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

Caso CLINICO (1)


PRIMO EPISODIO– Donna di 39 anni con nessuna storia cardiologica

– Palpitazioni da 9 h, contattato il 118

– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBSx ed EPS, FC 205 bpm

– Conversione a RS mediante Lidocaina ev ed iniziata terapia orale con ATENOLOLO

SECONDO EPISODIO

La paziente viene sottoposta a SEE


CORO: NEGATIVA

In terapia orale con Atenololo, la paziente è colta da PALPITAZIONI mentre era in Aereoporto.

In PS, convertita a RS mediante Lidocaina e.v.

MAPPAGGIO

RAO LAO


ABLABL

HIS

HISRVA

RVA


MAPPAGGIO

MAPPAGGIO• Identifiazione di un area

“TARGET” localizzata attorno all’ RVOT


• Quest’area IDENTIFICA il sito di attivazione PIU’ PRECOCE, possibile “SITO DI ORIGINE” dell’aritmia

LAO

ABL

HIS

RVA

•Lo SEE ha permesso di identificare e mappare il FOCUS nel RVOT

•L’applicazione di energia da RF nella zona TARGET ha determinato L’INTERRUZIONE della VT, con nessuna forma inducibile allo SEE post-ablazione


MAPPAGGIO

•FOCUS in RVOT


• Tx farmacologica (β bloccanti, Verapamil)

•LVEF e RVEF generalmente normali

•Sensibile alle Catecol. (IPN)

•Terminabile con ADENOSINA

RAO

ABL

HIS

RVA

VT IDIOPATICA

• ATRF

Caso CLINICO (2)


PRIMO EPISODIO

– Palpitazioni da 6 h,

contattato il 118

– UOMO di 27 anni

nessuna storia cardiologica

PS: tachi. QRS largo (BBDx + EAS) FC 205

– Lidocaina ed Amiodarone INEFFICACI – Conversione a RS mediante VERAPAMIL


Zipes / Haïssaguerre: Catheter Ablation of Arrhythmias, 2nd ed., 2002

SECONDO EPISODIO

CORO: negativa


Il paziente viene sottoposto a SEE

– In terapia orale con VERAPAMIL, il pz è colto da PALPITAZIONI mentre era al lavoro

– In PS, convertito a RS mediante LIDOCAINA


MAPPAGGIO EP


MAPPAGGIO EP

PDPD PD PD PD PDV


MAPPAGGIO 3-D


ABLAZIONE

Tsuchiya et al, Circ 1999:99:2408–2413

• QRS (120/160ms) BBD + BFA

TV SINISTRA IDIOPATICA

• SUBSTRATO aritmogeno durante R.S.

• Potenziali DIASTOLICI durante TV

• Coinvolgimento della RETE del PURKINJE

• Sensibile al VERAPAMIL


• Possibili in CUORI SANI

• Talvolta PERSISTENTI o RIPETITIVE (possibile ev. in CMD)

• L’ATRF può rapresentare la forma terapeutica RISOLUTIVA della Miopatia

• Il tempo di risoluzione MEDIO è di circa 3 mo


CONSIDERAZIONI

• Uomo 33 anni

CASO CLINICO (3)

• Tachicardia Sostenuta a QRS largo

• Palpitazioni, Sincope

• REFRATTARIETA‘ a 4 farmaci antiaritmici (flecainide, Metoprololo, Amiodarone, Sotalolo)



ANALISI ECG

NUOVO EPISODIO In PS, convertito a RS mediante LIDOCAINA

CORONAROGRAFIA: negativa


Il paziente viene sottoposto a SEE

ECOCARDIOGRAFIA: WMSI normale

VENTRICOLOGRAFIA: normale

TV da RIENTRO nelle BRANCHE

•Il circuito da RIENTRO è confinato nella BRANCA DESTRA o nelle BRANCHE SINISTRE


•ESORDIO:

– Sincope– Palpitazioni– Morte Improvvisa

•TRATTAMENTO: ATRF branca destra

ATRF BRANCA DESTRA

Courtesy of Dr. W. Jackman

I

II

V1

RA

Current

Voltage


• DONNA di 28 anni

CASO CLINICO (4)

• Tachicardia a QRS largo INCESSANTE secondaria a sarcoidosi CARDIACA

• PALPITAZIONI e DISFUNZIONE VSx

• REFRATTARIETA‘ a 3 farmaci anti-aritmici (Flecainide, Sotalolo, Metaprololo)


• ECOCARDIOGRAFIA moderata dilatazione, ipocinesia anteriore

A. STRUMENTALE

• VENTRICOLOGRAFIA VDx: normale VSx: ipocinesia settale ed anteriore

• DATI ULTERIORI LVEF 45%.

• CORONAROGRAFIA coronarie normali


Mappaggio TRIDIMENSIONALE

Mapping Mapping

S.Donato Mi


• Donna 41 anni

CASO CLINICO (5)

• Tachicardia Sostenuta a QRS largo

• Palpitazioni, Sincope

• Refrattarietà a 2 farmaci antiaritmici (flecainide, Metoprololo)


• ECOCARDIOGRAFIA normale

A. STRUMENTALE

• VENTRICOLOGRAFIA VDx: normale VSx: microaneurisma di 21mm in Dya

• VENTRICOLOGRAFIA LVEF of 65%

• CORONAROGRAFIA coronarie normali


ANGIOGRAFIA VSx


Sono in rapido aumento il numero di particolari tipologie di TV perlopiù non associate a cardiopatia organica evidente- RVOT - Sistema del PURKINJE (TV fascicolari)- Meccanismo da rientro nelle branche (BRANCA a BRANCA)

CONSIDERAZIONI


Percentuali di successo ≈ 80-100%

• Le forme post-IMA originano da circuiti di rientro localizzati fra il MIOCARDIO VITALE e tessuto NECROTICO-CICATRIZIALE spesso sono ampi e molteplici. • L’eliminazione del circuito di una VT clinica non garantisce la prevenzione di RECIDIVE (possibile attivazione di nuovi circuiti nel tempo) • Possibile localizzazione profonda o EPICARDICA


VT post-IMA

• Le caratteristiche anatomiche e funzionali del SUBSTRATO e la natura EVOLUTIVA della CAD spiegano % successo non superiori al 50-60%.

• La procedura di ATRF diventa di CLASSE 1

se Tx. A.A. INEFFICACE e le altre opzioni non farmacologiche (CHIRURGIA, ICD) inapplicabili o inadeguate


VT post-IMA

• Da riservare a casi selezionati sulla base di dati

CLINICI, stratificazione PROGNOSTICA ed analisi delle ALTRE OPZIONI, in alternativa o combinato (farmaci, chirurgia o AICD)

• Non di rado, una procedura di ATRF può essere PARIZIALMENTE EFFICACE consentendo di ottenere un controllo COMPLETO dell'aritmia con Tx AA. (FU lungo termine).


VT post-IMA

• Malattia evolutiva con FENOTIPO inizialmente aritmico • Possibilità di MAPPAGGIO del circuito di

rientro, con buona percentuale di successo in acuto

(>80%) • Possibile incidenza di CIRCUITI MULTIPLI, non sempre tutti evidenziabili durante ATRF e con tendenza all'evoluzione (possibili RECIDIVE)


VT in AVRD

• L’ablazione transcatetere consente di ottenere una TERAPIA RISOLUTIVA per la maggior parte delle aritmie

• Si propone come opzione ALTERNATIVA o in ASSOCIAZIONE alla terapia farmacologica in virtù di un elevato grado di EFFICACIA e di SICUREZZA


… … il PRESENTE …il PRESENTE …

• Prospettiva unica di verificare la validità del MECCANISMO ARITMOGENO desunto durante il mappaggio (SEE) attraverso la sua localizzazione

• Abolizione SELETTIVA del meccanismo presente alla base dell’ARITMIA




• Le percentuali di successo dipendono dall’ ABILITA’ dell’operatore e dall’ ETIOLOGIA dell’aritmia

• Le TV instabili e le forme polimorfe NON SONO ABLABILI

• Recentemente si stanno sviluppando tecniche per l’ablazione della FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE


Portare l’ablazione sempre più dallo stato INVESTIGATIVO alla PRATICA

CLINICA

… … ed il FUTURO …ed il FUTURO …

Perfezionare ulteriormente le conoscenze sui meccanismi fisiopatologici delle aritmie

Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione ancora più fattibile e

minimizzare i rischi


Myocardium

Catheterelectrode

BloodAB

Dispersive electrode

Blood or other organsTherm istor

CTR di ENERGIA (W) erogazione costante di ENERGIA

CTR di TEMPERATURA (°C) TERMISTORE in grado di assicurare un CONTROLLO COSTANTE della quantità di energia erogata, in modo tale da mantenere la punta del catetere ad una temperatura “TARGET”

Modello di ABLAZIONE



1. TORSIONE DI PUNTA

a. DESCRIZIONE b. ANALISI ECG

c- TRATTAMENTO

CLASSIFICAZIONE:

2. FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE - ANALISI ECG

POLIMORFE MECCANISMI OPERATIVI

MECCANISMI OPERATIVI

• RIENTROCircuiti di RIENTRO (RAPIDI E LENTI) confinati nel miocardio ventricolare o nelle branche


• AUTOMATICHE – FOCUS automatico nel ventricolo

• ATTIVITA’ TRIGGER– Post-potenziali PRECOCI (phase 3)– Post-potenziali TARDIVI (phase 4)

CLASSIFICAZIONE:

Fattori DETERMINANTI • Proprietà BIOFISICHE dei TESSUTI e

caratteristiche EMOREOLOGICHE

• QUANTITA’ di ENERGIA EROGATA

• DURATA dell’ABLAZIONE.

• TEMPERATURA TARGET utilizzata

• FLUSSO EMATICO attorno al catetere.

• Condizioni di CONTATTO del catetere


MAPPAGGIO•Il “PACE MAPPING”

aiuta a localizzare la “zona di origine” dell’aritmia.


•Il “PACING” effettuato da questa zona deve produrre un ECG identico a quello presente durante TV.

•L’applicazione di energia da RF in questa zona generalmente elimina la TV.

MAPPAGGIOEP

• POTENZIALI DIASTOLICI durante TV


• SUBSTRATO ARITMOGENO durante R.S.


MAPPAGGIO 3-D

• 1979: Zipes * e coll descrivono per la prima volta una TACHICARDIA con morfologia

BBDx ed asse elettrico SUPERIORE, indotta con il PACING atriale in un soggetto con cuore SANO

• * Zipes et al, Am J Cardiol 1979;44:1-8. • ** Belhassen et al, Br Heart J 1981;46:679–682


CONSIDERAZIONI

• 1981: Belhassen ** e coll dimostrano che questa forma di ARITMIA risulta essere sensibile al VERAPAMIL


CARATTERISTICHE

• MULTIPLE entrate ed uscite

• LOCALIZZAZIONE miocardio ventricolare

• ACUTO Verapamil (5–10 mg i.v) I.v Class I antiarrhythmic drugs

• ABLAZIONE RF 80–100% successo

• TV

• TPSV condotta con BBDx

• Tachicardia reciprocante AV da via accessoria

• TACHICARDIA ATRIALE in soggetto con via accessoria

D. DIFFERENZIALE

• FLUTTER ATRIALE con conduzione AV 1:1


• ESCLUSIONE di AP e di Tachicardia Atriale

• ASSENZA di TV allo SEE in condizioni basali

• Durante infusione di IPN induzione in maniera riproducibile di TV CLINICA

D. DIFFERENZIALE


• Tx. AA, incluso l‘AMIODARONE

• AICD impiantabile

• ABLAZIONE

TRATTAMENTI OPZIONALI


• ASSENZA di potenziali frammentati o di potenziali patologici durante R.S.

MAPPAGGIO EP


• ASSENZA di potenziali diastolici durante VT

• ATTIVAZIONE più precoce a livello della parete infero-laterale Vsx: nessun effetto dopo 5 RF.

Mapp

• Presenza di un AREA di potenziali TARDIVI, FRAMMENTATI e di BASSA AMPIEZZA, localizzata a livello della parete LATERALE, vicino all‘ ANULUS MITRALICO durante R.S.

MAPPAGGIO 3-D


• Uomo di 68 anni

CASO CLINICO (7)


• IMA inf-post 5 aa prima

• ICD 24 mesi prima

• REFRATTARIETA’ a 5 AA

• CORONAROGRAFIA: nessuna lesione critica

• VENTRICOLOGRAFIA LVEF 4O%

• SHOCK appropriati ICD

Activation Map

Voltage MapLAO LAO

MAPPAGGIO 3-D


MAPPAGGIO ed ABLAZIONE


• DONNA di 62 anni

CASO CLINICO (5)

• Tachicardia a QRS largo molto RAPIDA

• PALPITAZIONI e SINCOPE

• REFRATTARIETA‘ a 3 farmaci anti-aritmici (Flecainide, Sotalolo, Metaprololo)

• No storia di CAD


ECOCARDIOGRAFIA: WMSI normale

Analisi STRUMENTALE

VENTRICOLOGRAFIA: VDx: normale VSx: normale (LVEF 70%)

CORONAROGRAFIA: coronarie normali


MAPPAGGIO 3-D


Possibilità di MAPPAGGIO preciso ed accurato utilizzando un sistema di NAVIGAZIONE 3-D

Lo SEE permette di identificare il meccanismo fisiopatologico presente alla base dell’aritmia (RIENTRO/AUTOMATISMO/TRIGGER)

Le % successo con ATRF in ACUTO si aggirano sul 70% e sono di poco minori a lungo termine (Classe 1)


IMPLICAZIONI

Mapp

Mapp

MAPPAGGIO 3-D

• Potenziali DIASTOLICI durante TV nella regione INFERO-LATERALE

• Conversione della TV in RS durante EROGAZIONE di RF nella regione TARGET


AK St. Georg

Mapping

Mapping

Mapping

Mapping

Mapping

Mapping


• DURATA della PROCEDURA: 30 min (5 hrs 10 min)


• FLUOROSCOPIA: 26.9 min

• APPLICAZIONI totali di RF: 8

• SEE post-ablazione: NEGATIVO

• NESSUNA ricorrenza nel FU a 6 mesi

Mapp

Mapp

2007 terni, università di medicina, ablazione delle tachicardie ventricolari

Health & Medicine

Transcript of 2007 terni, università di medicina, ablazione delle tachicardie ventricolari