Università degli studi di Roma “La Sapienza” Iᵃ Facoltà di Medicina e Chirurgia

Master in terapia intensiva pediatrica e neonatale

Direttore: Prof Corrado Moretti

Tachicardie parossistiche sopraventricolari

Dott.ssa Fatma Hammad Anno accademico 2012-13

Aritmie fetali

• Riscontrate nell’ 1-2% di gravidanze.

• Frequenza cardiaca fetale: range tra 120-160 bpm a 30 settimane di gestazione e tra 110-150 bpm a termine

• Frequenza cardiaca:

< di 100 bpm bradicardia

>180 bpm tachicardia

Diagnosi

Ecocardiografia fetale

Valuta l’anatomia cardiaca, la funzionalità

cardiaca e, mediante il cursore posizionato

attraverso l’atrio e il ventricolo, stabilisce il timing

della contrazione atriale e ventricolare e

identifica il tipo di battiti prematuri e la modalità

di conduzione

Correlazione ecografica mono e bidimensionale

Tachicardie sopraventricolari neonatali

Incidenza 1:200-250 neonati

Tachicardie sopraventricolari neonatali

F =1:200-250

• Tachicardie atrioventricolari da macrorientro

-Sindrome di Wolf-Parkinson-White (WPW)

• Tachicardia da rientro intranodale

• Tachicardie atriali

- Flutter atriale

-Tachicardia atriale ectopica

WPW

• Prevalenza 0,1-0,3%, maschi più colpiti delle femmine. L’incidenza annuale è 4‰

• Segni elettrocardiografici:

intervallo PR corto

complesso QRS > o,o8 sec

onda delta

Anomalie cardiache

• 10% Anomalia di Ebstein

• l-TGA

• 5-10% cardiomiopatia ipertrofica

• malattie da accumulo

ONDA DELTA

Proprietà elettrofisiologiche della via accessoria e della via normale: - Maggiore velocità di conduzione della via accessoria → onda delta - Maggiore periodo refrattario della via accessoria → un impulso prematuro generato a livello atriale troverà la via accessoria refrattaria per cui sarà bloccato, mentre verrà condotto per via anterograda lungo la via normale di conduzione e rientrerà in via retrograda nell’atrio tramite la via accessoria dando origine ad una tachicardia ortodromica da rientro.

Meccanismo del circuito

Tachicardia da rientro intranodale

• Rappresenta circa il 13% delle tachicardie sopraventricolari

• Presenza di due vie di conduzione nel NAV, una lenta ed una rapida

• Segni elettrocardiografici

- complesso QRS seguito dall’onda T

- onda P spesso non visibile nascosta dal

complesso QRS

Un impulso atriale prematuro trova nel nodo atrioventricolare la via a conduzione rapida, ma con periodo refrattario lungo, non eccitabile e blocca la conduzione dell’impulso che verrà condotto solo dalla via a conduzione lenta ma con periodo refrattario più corto, per cui il nodo viene attivato trasmette l’impulso al fascio di Hiss e alle fibre di Purkinje, che attivano i ventricoli, e al tessuto atriale non refrattivo in via retrograda.

Meccanismo del circuito

Evoluzione

• La preeccitazione può scomparire durante la crescita per un progressivo aumento del periodo refrattario anterogrado della via accessoria: circa 4 msec per ogni anno di età.

• Anche il nodo atrioventricolare aumenta la propria refrattarietà nel primo anno di vita.

• Ricorrenza > se primo episodio dopo il 1°anno di vita 94% versus 29%

Tachicardie atriali

• Rappresentano il 14% dei casi

• Tachicardie atriali ectopiche:

FC atriale 300 bpm, onda P anomala(vene polmonari e appendice atrio sinistro)

• Flutter atriale:

FC atriale 400-500 bpm, onde P a dente di sega

Tachicardia atriale ectopica

Flutter atriale

Mappa elettroanatomica dell’atrio destro in ritmo sinusale

Manifestazioni cliniche

• idrope fetale non immune

• scompenso cardiaco che si manifesta con sintomi aspecifici: irritabilità, ipoalimentazione, letargia, ipotonia

• riscontro accidentale durante un monitoraggio fetale o una visita di controllo

Terapia in acuto

Paziente emodinamicamente instabile • Cardioversione(0,5J/kg) Paziente emodinamicamente stabile • Diving reflex ( pannicolite da freddo e necrosi del

grasso sottocutaneo) • Adenosina (asistolia, broncospasmo) • Esmololo (b bloccante emivita 3 m’ dose 100-500

mcg/Kg al 1’ seguito da infusione di 50-100mcg/Kg/m )

Terapia profilattica

• Digitale(0,8-2ng/ml)

• Propanololo(b bloccante)

• Sotalolo (bloccante canali del potassio)

• Propafenone

• Flecainide(bloccante canali del sodio)

• Amiodarone

Caso clinico

• Gravidanza decorsa regolarmente fino alla 31ᵃ settimana di EG

poi

• PROM

• Esecuzione di ecografia ostetrica:” idrope fetale”

• Taglio cesareo d’emergenza

Alla nascita necessità di rianimazione cardiopolmonare

• IOT

• Assistenza ventilatoria

• Incannulamento arteria ombelicale

TC 36°C, FC 260 bpm, PA 25/15mmHg

Diagnosi

• Esecuzione di ECG: diagnosi di TPSV - Iᵃ Infusione di primo bolo di adenosina 0,1 mg/kg seguito da bolo

di SF fallimento -IIᵃ Infusione di bolo di adenosina 0,2 mg/kg cardioversione

• Esecuzione di ecocardio che evidenzia deficit della contrattilità

ventricolare sinistra FE 40%, insufficienza media della valvola mitrale, dilatazione atrio sinistro, dotto arterioso pervio con shunt destro-sinistro, insufficienza tricuspidalica con stima indiretta della pressione in polmonare di 45 mmHg, versamento pericardico senza segni di tamponamento.

Terapia

• Inizia terapia con dobutamina 10ɣ/kg/m, lasix 1mg/kg in bolo . • Ecocardio di controllo dopo 24h: migliorata la FE 52/, lieve IM, stima

indiretta della pressione in polmonare di 35 mmHg ,rapporto AS/Ao 1,5

• Inizia scalaggio della dobutamina. • Dopo 24 ore di VM estubazione assistenza mediante nCPAP • Inizia somministrazione di Digitale

Dopo 24 ore nuovo episodio di tachicardia • Due boli di adenosina, non si ottiene la cardioversione • Overdrive transesofageo • Terapia profilattica con sotalolo per dodici mesi senza altri episodi.

Conclusioni

• Le tachicardie sopraventricolari ad esordio in epoca neonatale hanno una buona prognosi

• Vi è la necessità di una terapia profilattica per un periodo di almeno 12 mesi libero da nuove crisi

• Nonostante le linee guida internazionali consiglino il propafenone come farmaco di prima scelta per la profilassi delle tachicardie sopraventricolari, nel nostro centro la digitale è usata spesso come prima scelta; il sotalolo risulta essere un farmaco efficace e con nessuna controindicazione salvo la predisposizione al broncospasmo

Certe volte ritornano