2006 cernobbio, congresso regionale. il trattamento non farmcologico delle tachicardie...

Stefano Nardi, MD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

Trattamento non Farmacologico delle TPSV

Il recente avvento dell’ablazione transcatetere ha

consentito di ottenere una terapia risolutiva della

maggior parte delle aritmie cardiache

INTRODUZIONE

Terapia NON FARMACOLOGICA delle Terapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

L’ablazione transcatetere si propone come una alternativa affidabile alla terapia antiaritmica farmacologica in virtù di un elevato grado di efficacia e di sicurezza

INTRODUZIONE


• Terapia palliativa

• Efficacia globale (prevenzione e/o riduzione del numero/durata degli episodi)

– 50 - 70%

– Tende a calare nel follow-up a lungo termine

Farmaci antiaritmici

INTRODUZIONE


• Effetti collaterali

– fino al 20% dei casi

fino al 5% dei casi richiedenti interruzione del trattamento!

Farmaci antiaritmici

INTRODUZIONE


• Prospettiva unica di verificare la validità del meccanismo aritmogeno desunto durante il mappaggio attraverso la sua localizzazione ed abolizione selettiva

Fisiopatologia e tecniche di ablazione

INTRODUZIONE


• L’esperienza maturata con l’ablazione transcatetere ha condotto

- alla revisione di alcuni dei meccanismi aritmogeni delle aritmie nell’uomo

INTRODUZIONE


• L’esperienza maturata con l’ablazione transcatetere ha condotto

- alla sistematizzazione nosografica in accordo a correlazioni fra meccanismi e geometria del substrato

orienta l’investigatore circa la strategia da usare nei singoli casi!

INTRODUZIONE


• Tachicardia atriale

• Tachicardia AV da rientro nodale

• Tachicardia AV da rientro lungo una via accessoria

Classificazione delle aritmie cardiache


• Flutter di tipo comune– a rotazione antioraria– a rotazione oraria

• Flutter di tipo non comune• Incisionale• Non incisionale• Sindrome da tachicardia sinusale inappropriata• Focale

Tachicardia atrialeClassificazione delle aritmie cardiache


• Tachicardia a frequenza (generalmente) regolare che può essere abolita mediante necrosi termo-coagulativa di un singolo impulso in radiofrequenza (volume: ~150 mm3), indipendentemente dalla natura del meccanismo aritmogeno (automatico, attività triggerata, micro-rientro)

DefinizioneTachicardia atrialeClassificazione delle aritmie cardiache


Tipo di arimia Successo , % Recidiva, %

Tachicardia atrioventricolare nodale

Via rapida 82 - 96 5 - 14 Via lenta 98 - 100 0 - 1 Tachicardia atrioventricolare da rientro 76 - 100 3 - 9 Tachicardia atriale

Flutter di tipo comune 90 - 95 <10Flutter di tipo non comune 50 - 60 30 - 50 Incisionale

71 - 86 40 - 46 Non incisionale NA NA

Tachicardia sinusale inappropriata

modificazione del nodo del seno 50 50 ablazione del nodo del seno 100 0

Focale 80 - 100 10 - 20

Ablazione delle Aritmie da Rientro


• Decesso 0.08

• Non fatale

– tamponamento 0.5

– blocco AV 0.5

– spasmo a. coronarica 0.2

– rigurgito mitralico lieve 0.2

– trombosi a. coronarica 0.1

– pericardite 0.1

Complicanze in centri ad alto volumeTPSV da via accessoria

Complicanza Prevalenza %



•Non fatale– rigurgito aortico lieve 0.1

– deficit neurologico transitorio 0.1

– batteriemia 0.1

– a. femorale• occlusione 0.2

• ematoma 0.2

• fistola AV 0.1

Complicanza Prevalenza %

Complicanze in centri ad alto volumeTPSV da via accessoria



Tipo di arimia Successo , % Recidiva, %

Tachicardia AV nodale Via rapida 82 - 96 5 - 14 Via lenta 98 - 100 0 - 1 Tachicardia AV da rientro 76 - 00 3 - 9 Tachicardia atriale

Flutter di tipo comune 90 - 95 <10Flutter di tipo non comune - -Incisionale 71-86 40 - 46Non incisionale NA NA

Tachicardia sinusale inappropriatamodificazione del nodo del seno 50 50

ablazione del nodo del seno 100 0

Focale 80 - 100 10 - 20



• Studi recenti hanno dimostrato che “scars” periatriotomiche possono rappresentare una sorgente dominante d’innesco di tachiaritmie post-chirurgiche

• Evidenza indiretta a favore della presenza di sorgenti multiple


Osservazioni cliniche

• L’ablazione transcatetere si è dimostrata efficace nell’interruzione della TA in corso e nella prevenzione delle recidive cliniche (alta incidenza nel FU intermedio)



• Più di recente sono state messe a punto tecniche di ablazione, del tessuto aritmogeno “peri-cicatriziale”



• Anatomia avversa e variabile per la realizzazione di una ablazione

• Difficoltà alla realizzazione di lesioni transmurali

• Rimodellamento elettrico

Ostacoli possibili al successo dell’ablazione

• Alto rischio di recidiva di conduzione attraverso la linea di blocco

• Volume consistente di tessuto anisotropico (aritmogeno?)

• Vulnerabilità all’innesco in risposta a triggers non clinici (BPA occasionali da siti “innocenti”)

Ostacolo Conseguenza


• L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato le tecniche di approccio alla terapia delle aritmie cardiache

Conclusioni


• Tale metodica appare indicata come prima scelta o in alternativa al trattamento farmacologico in una proporzione consistente di pz affetti da suddette aritmie


Conclusioni

• La scelta interventistica va ponderata in relazione al possibile danno provocabile per effetto delle complicanze possibili e su tale dato il pz va adeguatamente informato

Conclusioni


• Le nuove tecniche di mappaggio ed ablazione transcatetere delle aritmie cardiache rendono possibile una estensione delle indicazioni ed un contenimento degli inconvenienti associati all’impiego di questa metodica nella pratica clinica

Conclusioni


2006 cernobbio, congresso regionale. il trattamento non farmcologico delle tachicardie...

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