2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia, l'elettrofisiologia oggi

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Lo Studio Elettrofisiologico Lo Studio Elettrofisiologico

Endocavitario (SEE)Endocavitario (SEE) Stefano Nardi, MD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

DEFINIZIONE

Lo Studio Elettrofisiologico Endocavitario (SEE) Lo Studio Elettrofisiologico Endocavitario (SEE) consiste nella stimolazione e nella consiste nella stimolazione e nella registrazione, all’interno del cuore, degli eventi registrazione, all’interno del cuore, degli eventi elettrici, mediante appositi elettrici, mediante appositi ELETTROCATETERI.ELETTROCATETERI.

Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoElettrofisiologico

OBBIETTIVI

• Valutare il funzionamento del Sistema di Conduzione Valutare il funzionamento del Sistema di Conduzione


• Verificare se il pz ha una Tachiaritmia Verificare se il pz ha una Tachiaritmia INDUCIBILEINDUCIBILE

• Verificare le Verificare le CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE dell’aritmia. dell’aritmia.

• Valutare l’ Valutare l’ EFFICACIA EFFICACIA dei farmaci A.A.dei farmaci A.A.

• Identificazione del Identificazione del SUBSTRATOSUBSTRATO aritmico da aritmico da ablareablare

STAFF

•ElettrofisiologoElettrofisiologoManipola gli elettrocateteri e coordina la procedura.Manipola gli elettrocateteri e coordina la procedura.

•Elettrofisiologo o Infermiere ProfessionaleElettrofisiologo o Infermiere ProfessionaleEroga i protocolli di stimolazione e analizza i datiEroga i protocolli di stimolazione e analizza i dati

•Infermiere ProfessionaleInfermiere ProfessionaleSomministra i farmaci e controlla i parametri vitaliSomministra i farmaci e controlla i parametri vitali


STRUMENTAZIONE REGISTRAZIONE/ANALISI dei datiREGISTRAZIONE/ANALISI dei dati

– PoligrafoPoligrafo– StimolatoreStimolatore– FluoroscopiaFluoroscopia

MONITORAGGIO del pazienteMONITORAGGIO del paziente– ECGECG– Pressione ArteriosaPressione Arteriosa– Ossimetria (Sp 0Ossimetria (Sp 022))

Sistemi di EMERGENZASistemi di EMERGENZA– Defibrillatore esternoDefibrillatore esterno– Pacemaker temporaneoPacemaker temporaneo


Esempio di strumentazioneEsempio di strumentazione

PoligrafoPoligrafo Stimolatore Stimolatore


•Comunemente 5-7 F (2 - 2.5 mm in diametro) Comunemente 5-7 F (2 - 2.5 mm in diametro) •Sulla punta sono presenti gli elettrodi per la Sulla punta sono presenti gli elettrodi per la REGISTRAZIONEREGISTRAZIONE e la e la STIMOLAZIONE. STIMOLAZIONE.

•Alcuni modelli sono Alcuni modelli sono ORIENTABILIORIENTABILI (steerable) per (steerable) per poterli posizionare in particolari zone del cuore. poterli posizionare in particolari zone del cuore.

Elettrocateteri


Posizionamento degli elettrocateteri


•Gli elettrogrammi rappresentano la registrazione endocardica dell’ Gli elettrogrammi rappresentano la registrazione endocardica dell’ ATTIVITA’ ELETTRICA ATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACACARDIACA

•Valori Valori ANORMALIANORMALI nei ritardi indicano disturbi di conduzione: nei ritardi indicano disturbi di conduzione:– Intervallo AH normale: Intervallo AH normale: da 55 da 55 a 130 ms.a 130 ms.– Intervallo HV normale: Intervallo HV normale: da 30 da 30 a 55 ms.a 55 ms.


•Gli ELETTROGRAMMI Gli ELETTROGRAMMI rappresentano la registrazione rappresentano la registrazione endocardica dell’ endocardica dell’ ATTIVITA’ ATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACAELETTRICA CARDIACA

•Valori Valori ANORMALIANORMALI nei ritardi nei ritardi indicano disturbi di conduzione:indicano disturbi di conduzione:

- Int. AH normale: 55-130 ms. Int. AH normale: 55-130 ms.

- Int. HV normale: 30-55 ms.Int. HV normale: 30-55 ms.

• INTERVALLO HV Prolungato INTERVALLO HV Prolungato


BAV sopra-hisiano

– Il Blocco avviene sul fascio di His o più in basso.Il Blocco avviene sul fascio di His o più in basso.– Condizioni potenzialmente letali; FC < 40 bpmCondizioni potenzialmente letali; FC < 40 bpm– I pazienti sono di solito sintomatici. Indicazione PM I pazienti sono di solito sintomatici. Indicazione PM

BAV sopra-hisiano• INTERVALLO AH ProlungatoINTERVALLO AH Prolungato


-- Il Blocco avviene al livello del nodo AV Il Blocco avviene al livello del nodo AV Generalmente benigno e subentra un ritmo Generalmente benigno e subentra un ritmo giunzionale ad una frequenza tra 40 e 55bpm giunzionale ad una frequenza tra 40 e 55bpm

- Di solito nessuna terapia è necessaria - Di solito nessuna terapia è necessaria


TRNSc •Si assume il comando del ritmo cardiaco Si assume il comando del ritmo cardiaco stimolando a frequenza maggiore stimolando a frequenza maggiore (PACING)(PACING) del RITMO SPONTANEO. del RITMO SPONTANEO.

•Dopo 60’’ si interrompe la stimolazione e Dopo 60’’ si interrompe la stimolazione e si valuta il tempo che il NSA impiega per si valuta il tempo che il NSA impiega per riprendere a stimolare riprendere a stimolare (automatismo spontaneo) (automatismo spontaneo)


TRNSc: pausa secondaria

•SEE COMPLETOSEE COMPLETO

•STUDIO delle TACHICARDIE SVSTUDIO delle TACHICARDIE SV


- Paziente con episodi documentati di SVT- Paziente con episodi documentati di SVT- Induzione delle TSV- Induzione delle TSV- Mappaggio sequenza di ATTIVAZIONE TSV- Mappaggio sequenza di ATTIVAZIONE TSV- Ablazione RF del substrato aritmico - Ablazione RF del substrato aritmico

– Paziente con Paziente con SINCOPESINCOPE – Valutazione funzione del nodo SA (TRNSc), del nodo AV Valutazione funzione del nodo SA (TRNSc), del nodo AV

(PRENAV/ Punto LW) e fascio di His (intervallo HV) ; (PRENAV/ Punto LW) e fascio di His (intervallo HV) ; induzione di aritmie (SVT/VT).induzione di aritmie (SVT/VT).

CONSIDERAZIONI

SEE TV (RVSTIM)SEE TV (RVSTIM)


Pazienti con episodi documentati di TV/FVPazienti con episodi documentati di TV/FV

Pazienti a Pazienti a RISCHIO ELEVATORISCHIO ELEVATO di sviluppare di sviluppare aritmie aritmie

- Valutazione del - Valutazione del FASCIO di HISFASCIO di HIS

- Valutazione dell’ - Valutazione dell’ IRRITABILITA’ VENTRICOLARE IRRITABILITA’ VENTRICOLARE

• Modalità di Modalità di INDUZIONE INDUZIONE dell’aritmiadell’aritmia• La La FREQUENZAFREQUENZA dell’aritmiadell’aritmia• II PARAMETRI VITALIPARAMETRI VITALI d durante aritmiaurante aritmia• Il Il MECCANISMOMECCANISMO alla base dell’aritmiaalla base dell’aritmia• Il Il METODOMETODO utilizzato per terminare l’aritmia.utilizzato per terminare l’aritmia.

MECCANISMI delle tachiaritmieAUTOMATICHEAUTOMATICHE (~10%)(~10%)


– Uno o più Uno o più FOCIFOCI in grado di in grado di DEPOLARIZZAZIONE SPONTANEA. DEPOLARIZZAZIONE SPONTANEA.

– Possono essere causate da un evento di tipo Possono essere causate da un evento di tipo ISCHEMICOISCHEMICO transitorio o da uno transitorio o da uno sbilanciamento degli sbilanciamento degli ELETTROLITIELETTROLITI. .

– Generalmente non possono essere trattate Generalmente non possono essere trattate con dispositivi impiantabili, vengono di solito con dispositivi impiantabili, vengono di solito trattate mediante trattate mediante FARMACIFARMACI, , ABLAZIONEABLAZIONE, o , o ELIMINANDOELIMINANDO la causa. la causa.

MECCANISMI delle tachiaritmieRIENTRO (~90%)RIENTRO (~90%)


Esiste un Esiste un CIRCUITO CHIUSOCIRCUITO CHIUSO all’interno del all’interno del quale un impulso elettrico può riattivare se quale un impulso elettrico può riattivare se stesso. stesso.

b).b). Dispositivi Dispositivi Impiantabili Impiantabili

OPZIONI:OPZIONI:

a). a). Terapia Terapia Farmacologica Farmacologica

c).c). ATRFATRF


MECCANISMI delle tachiaritmie


MECCANISMI delle tachiaritmieLocalizzazione vie Accessorie

Tachiaritmie da rientro INDUZIONE

L’INDUZIONEL’INDUZIONE consiste nella sistematica consiste nella sistematica stimolazione del muscolo cardiaco nel stimolazione del muscolo cardiaco nel tentativo di generare una tachiaritmia. tentativo di generare una tachiaritmia.

Le tecniche usate vanno sotto il nome di Le tecniche usate vanno sotto il nome di Stimolazione Elettrica ProgrammataStimolazione Elettrica Programmata



INDUZIONE AVNRT slow-fast

INDUZIONE•SS11 indica il treno di impulsi indica il treno di impulsi

iniziale. L’intervallo Siniziale. L’intervallo S11-S-S11 viene detto viene detto ciclo rafficaciclo raffica..


•SS22 è il primo extrastimolo. è il primo extrastimolo.

L’intervalloL’intervallo SS11-S-S22 viene viene detto detto INTERVALLO DI INTERVALLO DI ACCOPPIAMENTOACCOPPIAMENTO

•SS33 e e SS44 indicano il indicano il secondo e il terzo secondo e il terzo extrastimolo. extrastimolo. •A seconda se si usaA seconda se si usa SS22,S,S3 3 ee SS4 4 l’extrastimolo viene l’extrastimolo viene definito definito “SINGOLO”, “SINGOLO”, “DOPPIO”“DOPPIO” e “ e “TRIPLO”TRIPLO”

Scansione della DIASTOLE: SINGOLO Extrastimolo


S1-S2: 380msS1-S2: 380ms

S1-S2: 280msS1-S2: 280ms

S1-S2: 220msS1-S2: 220ms

VTVT

Scansione della DIASTOLE: DOPPIO extrastimolo


S2-S3: 320msS2-S3: 320ms

S2-S3: 220msS2-S3: 220ms

• Modalità di Modalità di STIMOLAZIONESTIMOLAZIONE utilizzata in utilizzata in Elettrofisiologia per interrompere una Elettrofisiologia per interrompere una tachiaritmia che consiste nella ripetizione di tachiaritmia che consiste nella ripetizione di un un TRENOTRENO di di IMPULSIIMPULSI con ciclo molto rapido. con ciclo molto rapido.

• Lo scopo di questo Lo scopo di questo “PACING RAPIDO”“PACING RAPIDO” è è quello di penetrare nel quello di penetrare nel CIRCUITO CIRCUITO della della tachicardia e di interromperla. tachicardia e di interromperla. • Rappresenta il sistema con le maggiori Rappresenta il sistema con le maggiori PROBABILITA’PROBABILITA’ di successo, ma anche con la di successo, ma anche con la più alta probabilità di più alta probabilità di ACCELERAREACCELERARE l’aritmia. l’aritmia.


MECCANISMI delle tachiaritmieBURST PACING

•L’accelerazione diventa molto più probabile quanto L’accelerazione diventa molto più probabile quanto più vicino al periodo di vulnerabilità cade lo stimolo.più vicino al periodo di vulnerabilità cade lo stimolo.

BURST PACING



•NON ESISTE uno schema universale.NON ESISTE uno schema universale.

•DIPENDE DAL PAZIENTEDIPENDE DAL PAZIENTE– TV lente ed emodinamicamente stabili. TV lente ed emodinamicamente stabili. – Nessuna tendenza del ritmo a degenerare in Nessuna tendenza del ritmo a degenerare in

qualcosa di instabile.qualcosa di instabile.– Terminazione mediante ATP dimostrata Terminazione mediante ATP dimostrata

durante SEEdurante SEE

BURST PACING



CONSIDERAZIONI:

•L’aggressività della terapia è un L’aggressività della terapia è un compromesso tra le possibilità di successo, e compromesso tra le possibilità di successo, e il rischio di accelerare in un’aritmia che il rischio di accelerare in un’aritmia che richiede lo shock come terapia.richiede lo shock come terapia.

•L’aggressività della terapia deve essere L’aggressività della terapia deve essere adattata sulle condizioni del paziente.adattata sulle condizioni del paziente.


BURST PACINGMECCANISMI delle tachiaritmie

Trattamento delle TACHIARITMIE da RIENTRO: BURST

•Il fronte d’onda percorre inmaniera continua un CIRCUITO CHIUSO


•Una stimolazione appropriata all’interno del “GAP ECCITABILE” renderà refrattario il tessuto miocardico localizzato a livello del fronte d’onda, e quindi terminerà la tachicardia.

Periodo di REFRATTARIETA’

• IL TEMPO E’ UN FATTORE DETERMINANTE se il pacing incontra tessuto refrattario non può catturare la tachicardia e quindi non è in grado di interromperla


INTERRUZIONE della TACHICARDIA mediante PACING •La STIMOLAZIONE

determina che gli impulsi penetrano al’interno del GAP di eccitabilità del circuito e si propagano in due direzioni.


• Quello anterogrado si blocca

•Quello retrogrado interrompe la tachicardia

VTVT


MECCANISMI delle tachiaritmieinterruzione VT (burst)


MECCANISMI delle tachiaritmieinterruzione VT (burst)

RVSTIM•NON ESISTENON ESISTE un protocollo un protocollo UNIVERSALEUNIVERSALE



SCHEMA CONVENZIONALE: si inizia stimolando SCHEMA CONVENZIONALE: si inizia stimolando dall’apice del Ventr. Destro (RVA) dall’apice del Ventr. Destro (RVA) – SINGOLO, DOPPIOSINGOLO, DOPPIO e e TRIPLO TRIPLO EXTRASTIMOLOEXTRASTIMOLO con ciclo di base (S1- con ciclo di base (S1-S1) inizialmente a 500ms (120 bpm) e S1) inizialmente a 500ms (120 bpm) e successivamente a 400ms (150 bpm)successivamente a 400ms (150 bpm)

– BURST (TRENO DI IMPULSI) BURST (TRENO DI IMPULSI) a 350 ms a 350 ms

– Se non si induce, si posiziona il catetere nel Tratto di Se non si induce, si posiziona il catetere nel Tratto di Efflusso del Ventricolo Destro (RVOT) e si ripete lo schema Efflusso del Ventricolo Destro (RVOT) e si ripete lo schema sopra descrittosopra descritto


MECCANISMI delle tachiaritmieRVSTIM

– Se non si induce, si somministra IPN e si Se non si induce, si somministra IPN e si sposta il catetere in RVA e quindi in sposta il catetere in RVA e quindi in RVOT e si ripete il protocollo di PACING. RVOT e si ripete il protocollo di PACING.

– Se non si induce alcuna VT, l’aritmia vieneSe non si induce alcuna VT, l’aritmia viene dichiaratadichiarata NON INDUCIBILENON INDUCIBILE inducibile.inducibile.

Attendibilità delloSTUDIO ELETTROFISIOLOGICO•Possono essere indotte delle tachiaritmie Possono essere indotte delle tachiaritmie differenti rispetto a quelle naturali; vengono differenti rispetto a quelle naturali; vengono dette dette NON SPECIFICHENON SPECIFICHE o non-cliniche e o non-cliniche e sono generalmente non sostenute o sono generalmente non sostenute o polimorfe.polimorfe.

•Protocolli Protocolli TROPPO AGGRESSIVITROPPO AGGRESSIVI possono possono facilmente indurre TV non-specifiche (falsi facilmente indurre TV non-specifiche (falsi positivi). positivi).


•Protocolli Protocolli TROPPO CONSERVATIVITROPPO CONSERVATIVI possono mancare le TV cliniche (falsi possono mancare le TV cliniche (falsi negativi).negativi).

•Nel Nel Cath LabCath Lab viene considerata POSITIVO uno viene considerata POSITIVO uno studio che genera una forma non-sostenuta di studio che genera una forma non-sostenuta di TV della durata di almeno 30 secondi di TV.TV della durata di almeno 30 secondi di TV.

•In generale, lo SEE ha una In generale, lo SEE ha una SPECIFICITASPECIFICITA’’ del del 90% nell’individuare le TV da rientro, mentre 90% nell’individuare le TV da rientro, mentre non risulta affidabile con gli altri tipi di TV non risulta affidabile con gli altri tipi di TV (polimorfa o automatica). (polimorfa o automatica).

•L’induzione di FV non viene considerata una L’induzione di FV non viene considerata una risposta specifica. Quindi non determina risposta specifica. Quindi non determina indicazione terapeutica particolareindicazione terapeutica particolare..

Attendibilità delloSTUDIO ELETTROFISIOLOGICO


Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” BIOFISICA dell’AblazioneBIOFISICA dell’Ablazione

Stefano Nardi, MD



BACKGROUND

• In ogni disciplina della medicina la DOSE, il TEMPO e la MODALITA’ di somministrazione contribuiscono alla EFFICACIA CLINICA della terapia prescelta

• Tali considerazioni valgono anche in ARITMOLOGIA

BIOFISICA dell’ablazioneBIOFISICA dell’ablazione


• L’ELETTROMAGNETISMO rappresenta un fenomeno comunemente presente in natura in grado di influenzare diversi FENOMENI BIOLOGICI.

• Tutti i FENOMENI BIOLOGICI presenti in NATURA sono resi possibili per il costante passaggio/trasferimento di ENERGIA tra corpi carichi ELETTRICAMENTE.

BACKGROUND


• Un corpo che presenta una polarità di carica di superficie vene definito ELETTRICAMENTE CARICO.

• Questo corpo se viene a contatto con un altro corpo simile ha la PROPRIETA’ FISICA di influenzare le sue caratteristiche mediante il trasferimento di CARICHE ELETTRICHE (fenomeno CHIMICO).

BACKGROUND


• La capacità di esercitare un trasferimento di cariche elettriche da un corpo ad un altro prende il nome di FENOMENO ELETTRO-MAGNETICO (EM).

• Il continuo passaggio di cariche elettriche da un corpo ad un altro è responsabile della formazione di un CAMPO ELETTRICO nel quale le cariche si dispongono secondo la loro polarità, formando un CAMPO MAGNETICO.

BACKGROUND


• I fenomeni ELETTRO-MAGNETICI sono caratterizzati da un passaggio continuo di CARICHE ELETTRICHE da un polo NEGATIVO ad un polo POSITIVO.

BACKGROUND

• Le cariche elettriche presenti in natura possono essere STATICHE, con formazione di un CAMPO ELETTRICO STATICO nel quale le cariche si dispongono a seconda del GRADO e del TIPO di POLARITA’.


• Se invece vengono dotate di MOVIMENTO (un filo percorso dalla corrente), questo sarà in grado di generare anche un campo MAGNETICO, nel quale si verifica un continuo passaggio di cariche elettriche

CAMPO ELETTROMAGNETICO)

BACKGROUND


• Il continuo passaggio di cariche elettriche genera un FLUSSO di CORRENTE, nel quale in trasferimento delle cariche non avviene in maniera LINEARE, ma in maniera OSCILLATORIA, ossia mediante una oscillazione continua delle cariche elettriche. • Un tipico esempio di campo E.M. è rappresentato dalla LUCE, nella quale il campo E.M. viene prodotto dal MOVIMENTO CONTINUO degli elettroni contenuti all’interno degli ATOMI.

BACKGROUND


• Il passaggio di una corrente elettrica all’interno di un tessuto/organismo e quindi la creazione nel tessuto stesso di un campo E.M. è in grado di influenzare le proprietà BIO-ELETTRICHE dei tessuti stessi, attraverso la cessione di ENERGIA (attraverso diversi meccanismi) con l’effetto finale di RISCALDAMENTO.

BACKGROUND


• Il passaggio continuo di elettroni che si viene a creare all’interno di un campo E.M. influenza l’attività di numerosi fenomeni cellulari come la FLUIDITA’ delle membrane cellulari, il TRASPORTO di IONI tra l’interno e l’esterno della cellula ed inoltre la CINETICA e le capacità OSSIDO-RIDUTTIVE di alcune reazioni chimiche.

BACKGROUND


• La capacità da parte di un CAMPO E.M. di influenzare i parametri cellulari, è una funzione che dipende dall’INTENSITA’ del campo E.M. e dalla sua FREQUENZA di OSCILLAZIONE (oscillazioni/sec; Hertz)

• Campi E.M. con differenti caratteristiche saranno totalmente DIFFERENTI

BACKGROUND


• La RADIOFREQUENZA (RF) rappresenta una particolare forma di energia che occupa un determinato spettro del campo elettromagnetico, ossia quella la cui frequenza è compresa tra i 300 Hz ed i 300 GHz. • In natura esistono sia sorgenti NATURALIi che sorgenti ARTIFICIALI in grado di generare campi di RF di diversa natura e con differenti spettri di frequenza

BACKGROUND


• I campi di RF sono RADIAZIONI NON IONIZZANTI (RNI), ossia NON provocano IONIZZAZIONE.

• PRODUCE CALORE che i normali processi di termoregolazione del corpo sono sufficienti a rimuove

• Tutti gli EFFETTI BIOLOGICI della RF sono chiaramente legati al RISCALDAMENTO.

• Non provoca RADIOATTIVITA’

BACKGROUND


• A differenza di altre forme di energia (raggi X e raggi GAMMA) è un tipo di energia TROPPO DEBOLE per rompere i legami che tengono unite le molecole nelle cellule. • Gli EFFETTI sui sistemi biologici dipendono da FREQUENZA ed INTENSITA’ del campo EM. • L'assorbimento da parte dei tessuti viene misurato come TASSO di ASSORBIMENTO SPECIFICO (SAR) entro una data massa di tessuto

BACKGROUND la Radiofrequenza


• RF tra 1 MHz e 10 GHz penetra nei tessuti esposti e produce CALORE a seguito dell'assorbimento di energia.

• RF > 10 GHz si ferma a livello EPIDERMICO

• Il riscaldamento rappresenta l’effetto PRINCIPALE dei campi di RF ad ALTA FREQUENZA (>1MHz).

• La profondità di PENETRAZIONE dipende dalla FREQUENZA e presenta con essa un rapporto di CORRELAZIONE INVERSA

BACKGROUND


I campi RF < 1 MHz non producono un riscaldamento significativo.

La densità di corrente è la grandezza dosimetrica fondamentale per campi RF di frequenza < 1 MHz.

Essi inducono piuttosto la formazione di CORRENTI e CAMPI ELETTRICI nei tessuti, misurati in termini di DENSITA’ di CORRENTE (A/m2).

BACKGROUND


Comuni SORGENTI di RFa). Monitor e Schermi video (3 - 30 kHz)b). Radio AM (30 kHz - 3 MHz)c). Riscaldatori industriali (0,3 - 3 MHz)d). Termoincollatrici RF e marconiterapia (3-30MHz)e). Radio FM (30 - 300 MHz)f). Telefonia mobile, emittenza televisiva, forni a

microonde, radarterapia (0,3 - 3 GHz)g). Radar, collegamenti satellitari (3 - 30 GHz) h). Il sole (3 - 300 GHz).

BACKGROUND


• RF compresa tra 0,3 e 30 MHz presenta una λ compresa tra 1000 e 10m e viene utilizzata in medicina per procedure di ablazione, coagulazione e cauterizzazione dei tessuti. • L’applicazione di una ΔV provoca il passaggio di cariche elettriche (CORRENTE) tra un piccolo elettrodo posizionato all’interno del corpo umano (Catetere Ablatore) ed uno largo posizionato sulla superficie.

BACKGROUND

• Durante erogazione di RF energia elettrica viene generata da un GENERATORE e rilasciata sulla superficie toracica del pz. Mediante un apposito sistema di connessione


- in TEMPI BREVI (ms) - con una DINAMICA TEMPORALE definita dalla forma d’onda che i livelli d’energia impiegata disegnano nel tempo

BACKGROUND


• Durante erogazione di CORRENTE determina

- la quantità di energia (dose) ricevuta dal pz.- il tempo di somministrazione della terapia

• Definisce la modalità di somministrazione dell’ ENERGIA durante le procedure di ABLAZIONE

BACKGROUND

FORMA D’ONDA

Parametri della FORMA D’ONDA


BACKGROUND

• ENERGIA• CORRENTE• TEMPO• POLARITA’• FASE

•Energia: quantità di energia totale rilasciata dal GENERATORE di RADIOFREQUENZA durante le procedure di ABLAZIONE (J)

•Corrente: flusso di energia elettrica rilasciata dal generatore nell’unità di tempo (A)


BACKGROUND


•Tempo: intervallo di TEMPO (ΔT) nel quale viene EROGATA RF

•Polarità: direzione del flusso di corrente (UNIPOLARE)


BACKGROUND


• MONOFASICA

- sinusale smorzata (damped sine) - troncata

• BIFASICA

- sinusale smorzata (damped sine) - troncata


BACKGROUND


Catheter Ablation for Catheter Ablation for Cardiac ArrhythmiasCardiac Arrhythmias

• Via Transvenosa • No anestesia generale • Energia elettromagnetica (EM) erogata attraverso un catetere

• Necrosi TERMOCOAGULATIVA dei tessuti senza pericolo di perforazione • Numerose applicazioni di energia possibili

ABLAZIONE mediante RADIOFREQUENZA


Biofisica dell’Ablazione •Corrente alternata UNIPOLARE* 300–750 kHz (onda sinusoidale continua non modulata)

•T° del tessuto a contatto elettrodico 45–100 C°

•Diametro della lesione 5-6 mm

• Profondita’ di lesione 2–3 mm

Morady F. N.ENGL.J Med.1999:340 -534 -544;4.

*ELETTRODO INDIFFERENTE RAPPRESENTATO DAUNA PLACCA, CONNESSA AL DORSO DEL PAZIENTE


INTRODUZIONE• L’ablazione transcatetere

utilizza la RADIOFREQUENZA quale fonte di ENERGIA per RISCALDARE il tessuto miocardico e DISTRUGGERE il SUBSTRATO ARITMICO.

EP TRAINING EP TRAINING Biofisica dell’ablazioneBiofisica dell’ablazione

• E’ oramai chiaramente dimostrata la sua efficacia nel CURARE le ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI, con una percentuale di successo vicina al 95%.

INTRODUZIONE

Gli sviluppi più interessanti al giorno d’oggi sono rappresentati dalla possibilità di allargare le possibilità di trattamento a:


- FIBRILLAZIONE ATRIALE

- TACHICARDIA VENTRICOLARE

Il MIOCARDIO localizzato a contatto con la REGIONE A è riscaldato per EFFETTO JOULE e raffreddato per il fenomeno della CONDUZIONE del CALORE


Myocardium

Catheterelectrode

BloodAB

Dispersive electrode

Blood or other organsTherm istor

Modello di ABLAZIONE

Il MIOCARDIO localizzato nella REGIONE B è principalmente RISCALDATO per CONDUZIONE del CALORE dal margine della REGIONE A

Myocardium

Catheterelectrode

BloodAB

Dispersive electrode

Blood or other organsTherm istor

CTR di ENERGIA (W) erogazione costante di ENERGIA


CTR di TEMPERATURA (°C) TERMISTORE in grado di assicurare un CONTROLLO COSTANTE della quantità di energia erogata, in modo tale da mantenere la punta del catetere ad una temperatura “TARGET”


• La maggior parte del danno termico è dovuto al fenomeno di RISCALDAMENTO dei tessuti che si verifica per CONDUZIONE a partenza dalla regione a diretto contatto con l’elettrocatetere

• La TEMPERATURA è maggiore all’interno rispetto alla superficie.



• La LESIONE è più piccola in superficie rispetto che all’interno

Fattori DETERMINANTI (dimensioni della lesione)• Proprietà BIOFISICHE dei TESSUTI e

caratteristiche EMOREOLOGICHE


• QUANTITA’ di ENERGIA EROGATA durante ATRF

• DURATA dell’ABLAZIONE.

• TEMPERATURA TARGET utilizzata • FLUSSO EMATICO attorno al catetere.

• Condizioni di CONTATTO del catetere, come (profondità di penetrazione ed angolo di contatto)

Durante le procedure di ABLAZIONE, noi misuriamo sia la temperatura sulla punta del catetere (TERMISTORE) che la temperatura all’interno del miocardio (TERMOCOPPIA).


Sistema di CTR della TEMPERATURA

Assicura un trasferimento COSTANTE di CORRENTE dal generatore di RF al tessuto miocardico

A blation unitE PT -100 0X P

T herm is to r atcathe te r tip

D I220A D C converte r

1 k 1 k

0.1 F 0.1 F


Misura la differenza di VOLTAGGIO attraverso la punta del catetere La presenza di un SISTEMA di FILTRAGGIO IDONEO elimina le BASSE FREQUENZE (fc = 95 Hz) e permette quindi di minimizzare le interferenze della RF.

TERMISTORE

Effetti del FLUSSO sulla formazione della LESIONE • Langberg et al.: Presenza di elettrodi di

differenti dimensioni (4, 8, 12 mm) per creare diverse lesioni

• Nakagawa et al.: Catetere irrigato, ossia con soluzione salina che fuoriesce dalla punta del catetere, in mdo tale da creare una lesione più uniforme e precisa (differenza di temperatura)

• Peterson et al. Studio degli effetti di lesioni dal diverso diametro a seconda del flusso.


RAZIONALEEffetti RF (controllo di temperatura) • Per ottenere un effetto di raffreddamento è richiesta una

maggiore quantità di energia a livello della punta del catetere

• La densità della corrente e la formazione di calore mediante effetto Joule all’interno del tesusto miocardico aumenta. Current density and Joule heat generation inside the myocardium increase. More tissue exceeds 50 °C threshold.

• The directly heated rim rises to a higher temperature and becomes larger

• La temperatura del Miocardio aumenta velocemente. Myocardial temperature rises faster. More time to conduct heat further.


Dimensioni della LESIONE

BORDO: dalla porzione SCURA a quella ROSA


• Più alta sarà la temperatura TARGET maggiore sarà l’energia RICHIESTA

• Il raggiungimento di una temperatura ALTA provocherà una lesione di dimensioni maggiori (sia in profondità che in larghezza)

• Per ottenere un flusso più alto è richiesta una maggiore energia.

• Una frequenza di flusso maggiore aumenta la larghezza della lesione (sia in profondità che nel diametro)


Myocardium

Catheterelectrode

BloodTherm istor

Electriccurrent


CONCLUSIONI


Quale è lo scopo dell’ablazione?


TERAPEUTICOTERAPEUTICO eliminazione dell’aritmia miglioramento della QOL del paziente

Come?MODIFICAMODIFICA

del tessuto responsabile dell’aritmia

ELIMINAZIONEELIMINAZIONE tessuto/i responsabile dell’aritmia Interruzione di un CIRCUITO ELETTRICOCIRCUITO ELETTRICO Creazione di una lesione Necrosi localizzata

L’interfacciaL’interfacciaIl sistema biologico:Il sistema biologico:

- il paziente - il miocardio (struttura e meccanismi)


Il sistema biologico• rispetto per ilrispetto per il MIOCARDIO MIOCARDIO

– lesioni circoscritte– lesioni omogenee– rischio aritmogeno


• rispetto per il PAZIENTEPAZIENTE– complicanze (tamponamenti, disfunzioni

ventr.)– invasività– % di successo

La radiofrequenza (RF)• Particolare forma di CORRENTE ELETTRICA

(corrente alternata ad elevata frequenza)


Quale forma di energia?

- NON MODULATA in AMPIEZZA• coagulazione dei tessuti biologici

- ELEVATA FREQUENZA• preserva l’attività elettrica del cuore

(DEPOLAR.)• effetto termico di tipo RESISTIVO

IL CIRCUITO la corrente ha bisogno di un “mezzo”

per potersi propagare

costituisconoun SISTEMA


CIRCUITO elettrico:– catetere per ablazione– elettrodo dispersivo– paziente

Come si propaga l’energia?

La Radiofrequenza (RF), La Radiofrequenza (RF), MECCANISMI di MECCANISMI di AZIONEAZIONE

Sono 3 i principali meccanismi d’azione


– Effetto ELETTROLITICO– Effetto FARAD– conversione dell’energia in CALORE

(E. potenziale in E. termica)

• La RF causa un SURRISCALDAMENTO dei tessuti biologici– Creazione di un CAMPO ELETTRICO che

aumenta il movimento degli IONI

– Produzione di CALORE per FRIZIONE


La Radiofrequenza (RF), Energia e Calore

La Radiofrequenza (RF) Ablazione / Lesione

CALORE CONVETTIVO perso nel flusso ematico

CALORE RESISTIVO delsangue e dei tessuti

CALORE CONDUTTIVOscambiato con i tessuti

CALORE CONVETTIVOperso verso vasiepicardici


Effetti della RF sull’ ENDOCARDIO

• I tessuti vengono riscaldati per EFFETTO RESISTIVO– solo una piccola zona nell’intorno della punta

viene scaldata direttamente



• Il riscaldamento del tessuto circostante avviene per EFFETTO CONDUTTIVO

• La punta del catetere viene riscaldata per CONDUZIONE

• I tessuti hanno una loro caratteristica IMPEDENZA (Ω)



• Il CALORE prodotto sarà quindi funzione– RESISTENZA (Ω) dei tessuti

– INTENSITA’ della corrente

– DURATA della corrente


La Radiofrequenza (RF), Ablazione / Lesione

La Radiofrequenza (RF), Effetto termico sui tessuti• 37°-50°

– riscaldamento del tessuto (danni reversibili)

• 50°-65°– alterazione del tessuto (danni irreversibili)


La Radiofrequenza (RF), Fattori determinanti la LESIONE- FORMA D’ONDA, FREQUENZA della RF– DENSITA’ della corrente– TEMPERATURA di contatto– IMPEDENZA– PRESSIONE di contatto– GEOMETRIA dell’elettrodo– PROPRIETA’ del tessuto (trasferimento di

calore)


IMPEDENZA del sistema

• Impedenza tipica del SISTEMA: 70-150Ohms– paziente– catetere d’ablazione– elettrodo indifferente

• Il GENERATORE influisce per più del 50% su questo valore


La Radiofrequenza (RF), Ablazione / Lesione

ring

tip


Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Indicazioni al Trattamento “non Indicazioni al Trattamento “non farmacologico” delle Aritmiefarmacologico” delle Aritmie

Stefano Nardi, MD



• L’introduzione in medicina della RADIOFREQUENZA (RF) come fonte di energia terapeutica per il trattamento definito dei disturbi del RITMO ha portato ad una revisione critica sulle indicazioni al trattamento NON FARMACOLOGICO delle ARTIMIE

INTRODUZIONE

Ablazione Transcatetere Ablazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

INTRODUZIONE


• Questi rapidi sviluppi hanno indotto le due maggiori Società di Cardiologia americane (AHA/ACC) a pubblicare (03/2002) una Task Force Report sulle LINEE GUIDA per le procedure di EP

L'analisi di questi elementi conduce alle seguenti CLASSI di CONSENSO

(1) TIPO e GRAVITA’ clinica dell'aritmia

(QOL)(2) PROBABILITA’ di successo nel “Follow-

wp” (3) RISCHI connessi alla procedura(4) ALTERNATIVE terapeutiche(5) COSTI

INDICAZIONIVARIABILI PREDITTIVE


CLASSE 1: accordo generale dei cardiologi sulla priorità del trattamento ablativo

(a) Aritmie ad ALTO RISCHIO trattabili con ATRF (inclusi i pz precedentemente trattati con farmaci A.A. senza successo o con effetti

secondari INTOLLERABILI).

(b) Pz. che INDIPENDENTEMENTE dalla gravità dell'aritmia richiedono espressamente

una SOLUZIONE RADICALE, quando le probabilità di successo sono ELEVATE.


CLASSE 2: accordo della maggioranza dei cardiologi, ma con diversità di giudizio sui criteri di selezione e di applicazione

(a) Aritmie anche a RISCHIO ELEVATO in trattamento farmacologico efficace e ben tollerato ma scarsamente accettato in quanto LIMITATIVO e ONEROSO

(b) Aritmie a BASSO RISCHIO ma invalidanti, in trattamento farmacologico efficace e ben

tollerato, di cui è possibile la remissione spontanea nel tempo.


CLASSE 3: accordo generale sulla non indicazione all’ablazione

(a) Pz a BASSO RISCHIO, con aritmie sporadiche, ben tollerate, a risoluzione spontanea o “responder” ad un trattamento AA. ben accettato

(b) Pazienti con una chiara INDICAZIONE CARDIOCHIRURGICA per altra

patologia ove sia possibile associare un intervento di ablazione INTRAOPERATORIA

(c) Aritmie NON TRATTABILI con ATRF


Le classi di consenso alla ATRF tengono conto anche del rischio di eventi indesiderati connessi alla procedura (incidenza 0,1- 5%): • RISCHI LEGATI ALLA RADIOFREQUENZA • RISCHI EMODINAMICI E VASCOLARI • RISCHIO RADIOLOGICO

CONSIDERAZIONI


Rischi legati allaRADIOFREQUENZA

(1). Creazione di un BAV accidentale (2). PROARITMIA da modificazione parziale del SUBSTRATO o da attivazione di altra aritmia. (3). Fibrillazione ventricolare (FV) da stimolazione meccanica.

VALUTAZIONI OPERATIVE


• PERFORAZIONE delle pareti cardiache o del CS • Emopericardio• Trombosi coronarica e del CS• Lacerazione degli apparati valvolari • Trombosi venose o flebiti • Ematomi, FAV • Embolie Polmonari e/o periferiche, Sepsi

Rischi EMODINAMICI e VASCOLARI

VALUTAZIONI OPERATIVE


• Per ogni ora di ESPOSIZIONE RADIOLOGICA aumenta il rischio di neoplasie maligne dello 0,1% ed il rischio di difetto genetico di 20 casi per milione di nascite.

• Il problema del RISCHIO RADIOLOGICO applicato alle procedure ablative è già stato attentamente considerato da numerosi Autori con precisi STUDI di DOSIMETRIA.

VALUTAZIONI OPERATIVERischio RADIOLOGICO


• Adottando adeguate MISURE di RADIO-PROTEZIONE, il rischio appare decisamente contenuto rispetto ai VANTAGGI della procedura. • L’ETA’ PEDIATRICA e la GRAVIDANZA in atto o potenziale di pazienti con PATOLOGIE COMPLESSE che prevedono esposizioni prolungate all’energia radiante costituiscono problematiche di notevole rilievo.


VALUTAZIONI OPERATIVERischio RADIOLOGICO

• Il recente avvento dell’ablazione transcatetere (AT) ha consentito di otttenere una TERAPIA RISOLUTIVA della maggior parte delle aritmie

Trattamento non farmacologico delle ARITMIE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE

INTRODUZIONE

• L’ ATRF si propone come ALTERNATIVA AFFIDABILE alla terapia antiaritmica farmacologica in virtù di un elevato grado di EFFICACIA e di SICUREZZA


INTRODUZIONE

• Terapia PALLIATIVA

• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del numero/durata degli episodi)– 50 - 70%– Tende a calare nel FU a lungo termine

Farmaci antiaritmici

• Effetti collaterali– fino al 20% dei casi

5% dei casi interruzione del trattamento!

• Prospettiva unica di verificare la validità del MECCANISMO ARITMOGENO desunto durante il mappaggio (SEE) attraverso la sua localizzazione

FISIOPATOLOGIA e TECNICHE di ABLAZIONE


• Abolizione SELETTIVA del meccanismo presenalla base dell’ARITMIA

• L’esperienza maturata con l’ablazione transcatetere ha condotto alla revisione di alcuni dei MECCANISMI ARITMOGENI delle aritmie nell’uomo


INTRODUZIONE

• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato

orienta l’investigatore circa la strategia da utilizzare nei singoli casi!

• Fibrillazione atriale (FA)• Tachicardia atriale (TA)• Tachicardia AV da rientro nodale (AVNRT)• Tachicardia AV da rientro lungo una via accessoria• Tachicardia ventricolare (TV)• Fibrillazione ventricolare (FV)


CLASSIFICAZIONE

Tipo di aritmia % Successo % Recidiva


TACHICARDIA AV NODALE

Via rapida 82-96 5-14 Via lenta 98-100 0–1

TACHICARDIA AV da rientro 76-100 3-9 TACHICARDIA ATRIALE

Flutter di tipo comune 90-95 <10 Flutter di tipo non comune 50-60 30–50 Incisionale 71-86 40–46 Non incisionale NA NA

SINUSALE INAPPROPRIATA MODULAZIONE del NSA 50 50 ATRF del NSA 100

0 FOCALE80-100 10-20

Tipo di arimia % Successo % Recidiva

ATRF aritmie da RIENTRO

FIBRILLAZIONE ATRIALE Controllo della frequenza ventricolare Modificazione del nodo AV 70 - 90 10 – 15 Ablazione del nodo AV 70 - 90 < 5


ABLAZIONE PRIMARIA Focale 60 40 Compartimentalizzazione lineare - - Tachicardia ventricolare

MACRORIENTRO (post-IMA) 60 - 90 20 – 40 Rientro da blocco di branca > 95 0 Focale (idiopatica) 85 - 100 < 10

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE ?

• MOLTO FREQUENTE anche in soggetti sani

TPSV (AVNRT)

• Sostenuta da un MECCANISMO di RIENTRO fra aree di tessuto del nodo AV e di porzioni contigue dell‘ADx, dotate di differenti REFRATTARIETA’ e velocità di CONDUZIONE

• Quasi mai rischiosa per la vita ma può essere INVALIDANTE per frequenza/durata degli episodi o per necessità di Tx AA continuativo.

• ATRF presenta ELEVATE percentuali di successo


• Procedura tecnicamente non molto complessa • RISCHIO POTENZIALE di un BAV avanzato accidentale, divenuto oramai RARISSIMO, per la possibilità di controllare costantemente tutti i parametri della RF (W e Temp °C).• Indicazione dettata da considerazioni su QOL e non dal rischio elevato (CLASSE 1b). • Elevata percentuale di SUCCESSO (95%)


TPSV (AVNRT)

Riservare questo trattamento a pz con recidive cliniche nonostante Tx AA continuativa e/o mal tollerata (CLASSE 2a)


TPSV (AVNRT)

a) NON RESPONDER ai farmaci AA;b) con EFFETTI SECONDARI MAGGIORIc) che scelgono l‘alternativa NON FARMACOLOGICA

localizzazione VIE LENTE



Ablazione via ACCESSORIA

Una via accessoria AV, può essere:MANIFESTA (evidente all’ECG)OCCULTA (mascherata)

TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA

CONSEGUENZE (1). Tachicardie che utilizzano la via accessoria e le normali vie di conduzione come elementi di un MACROCIRCUITO di RIENTRO.

(2), Causa di FREQUENZA VENTRICOLARI ELEVATISSIME durante FA


• Rischio VARIABILE e dipendente dalle capacità di CONDUZIONE ANTEROGRADA della via accessoria

TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA

• ELEVATA nei pazienti che durante FA presentano una CONDUZIONE AV RAPIDA e che avviene TOTALMENTE o PREVALENTEMENTE attraverso la via accessoria (R-R minimo <240ms) • MANDATORIA nei pazienti che presentato episodi SINCOPALI

CONSIDERAZIONI


PAZIENTI SINTOMATICI


TACHICARDIA da VIA ACCESSORIAINDICAZIONI

a) SINCOPE (classe 1a)b) FIBRILLAZIONE ATRIALE con R-R <240msc (Classe 1a)c) FIBRILLAZIONE ATRIALE con R-R >240ms (Classe 1b)d) TPSV frequenti (classe 1-2)

a) Lavoro a RISCHIO ELEVATO (piloti...).b) ATLETI.c) INDICATORI di alto rischio allo SEE (se SEE con basso rischio => nessuna terapia);d) Storia Familiare di MORTE IMPROVVISA.


PAZIENTI ASINTOMATICI


- Diverse sono le MODALITA’ di attuazione dell' ATRF, in funzione della SEDE della via accessoria e dell’ ESPERIENZA dell'operatore

- IN PARTICOLARE, le vie accessorie sinistre possono essere approcciate attraverso: •CATETERISMO SINISTRO•FORAME OVALE o puntura SETTO interatriale•SENO CORONARICO


TACHICARDIA da VIA ACCESSORIACONSIDERAZIONI

• L’impiego di cateteri ORIENTABILI e di generatori di RF sempre più precisi hanno permesso di raggiungere percentuali di successo ELEVATISSIME • Talvolta le tecnica di mappaggio e di ablazione possono essere MOLTO COMPLESSE e richiedere molto tempo e particolare ABILITA’ • Elevata VARIABILITA’ ANATOMICA di SEDE e di CONFIGURAZIONE dei fasci accessori



Le percentuali di SUCCESSO ACUTO nelle casistiche dei Centri più esperti sono ormai superiori al 90% e si avvicinano in molte serie al 100%, con percentuali di RECIDIVA nel FU <10%



• Rischi di tipo EMODINAMICO e VASCOLARE, secondari soprattutto a introduzione/posizionamento dei cateteri

• Danni accidentali del sistema di conduzione costituiscono un RISCHIO SPECIFICO dell‘ATRF delle vie accessorie settali anteriori.

• L’INCIDENZA di eventi indesiderati, secondo il rapporto NASPE del 2004, è stata dello 0,6%, con uno 0,002% di complicanze mortali.



- Episodi GRAVI (sincope, FA FV) o elevata % di rischio emersa allo SEE, per i quali la Tx A.A è inefficace, inaffidabile o inaccettabile

CLASSE 1a

- Pz non a rischio ma sintomatici e “non responder” alla Tx o pz a rischio Sintomatici e “responder” alla Tx ma che preferiscono l’opzione non farmacologica

CLASSE 1b



CLASSE 2a: • pazienti a rischio sulla base dello SEF ma asintomatici, la cui attività lavorativa, sportiva o di relazione sia invalidata dalla malattia. CLASSE 2b: • pazienti non a rischio, sintomatici e responder alla terapia che preferiscono l'opzione non farmacologica.



• Pazienti a BASSO RISCHIO asintomatici o raramente sintomatici e ben controllati dalla Tx AA. assunta non cronicamente.

CLASSE 3

• Opzione Tx. ragionata sulla base delle indicazioni valutate nel SINGOLO CASO, tenendo presente la storia naturale della malattia. • Tendenza alla riduzione del rischio con l'avanzare dell'età).



• Quadro piuttosto raro.

• Il FOCUS può aver sede in ambedue gli atrii, con una certa preferenza per l‘AS attorno allo sbocco delle VP • Aritmia prevalente nelle prime decadi di vita, incessante o quasi, poco responsiva al trattamento farmacologico. Può determinare vere e proprie CMD secondarie (CMD tachicardia-mediate).


TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICACONSIDERAZIONI

• Flutter di tipo COMUNE– a rotazione antioraria o oraria

TACHICARDIA ATRIALE


CLASSIFICAZIONE

• Flutter di tipo NON COMUNE - Incisionale - Non Incisionale - Tachicardia Sinusale Inappropriata - Tachicardia Atriale Automatica (FOCALE)

• Tachicardia a frequenza (generalmente) REGOLARE che può essere abolita mediante NECROSI TERMOCOAGULATIVA con un singolo inpulso di RF (volume: ~150 mm3), INDIPENDENTEMENTE dalla natura e del meccanismo aritmogeno presente alla base (automatico, attività triggerata, micro-rientro)

Definizione


TACHICARDIA ATRIALE FOCALE

• Indicazione di CLASSE 1 nei pazienti che richiedono un trattamento continuativo e/o non responder alla Tx A.A. • Indicazione di CLASSE 2 nei pz con storia clinica di breve durata e/o responder alla Tx A.A. e per i quali si possa prevedere una risoluzione spontanea dell'aritmia (es. miocardite sub-clinica etc).


TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICACONSIDERAZIONI

• Percentuali di successo acuto >80% e nel FU non sono molto inferiori.

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Ablazione Transcatetere del Ablazione Transcatetere del

FLUTTER ATRIALE FLUTTER ATRIALE Stefano Nardi, MD



Flutterectopic

AT

Tachicardia Atriale ORGANIZZATA Tachicardia Atriale Ectopica “Focale” Flutter tipico “istmo - dipendente” dipendente da un ralentamento nella regione compresa tra VCI e AT

- flutter ORARIO- flutter ANTI-ORARIO- “LOWER-LOOP”

Flutter da MACRORIENTRO “non-istmo dipendente” - precedente CCH atriale o SCAR - Flutter Atriale Sinistro

Ablazione transcatetere del Ablazione transcatetere del FLUTTER ATRIALEFLUTTER ATRIALE

FLUTTER comune Istmo-dipendente

FO

CS

IVC

SVC

Shah Circ 96:3904, 1997; Olgin Circ 92:1365, 1995; Cosio Pace 19:841, 1996; Kalman Circ 94:398, 1996; Nakagawa Circ 94:407, 1996; Takahashi JACC 33:1996, 1999; Arenal et al Circulation 99:2771, 1999

AMPIE VIE DI RIENTRO AL DI FUORI DELL’ISTMO - Variabilità interindividuale- Via anteriore +/- posteriore a VCS- Area di BLOCCO lungo la CT- 17% dei pazienti presentano un BLOCCO PARZIALE (doppi potenziali) nell’ ISTMO

Kalman et al


TricuspidValve

FlA anti-ORARIO


Nel circuito: PP- interval = Lunghezza di ciclo del FlA

“ENTRAINMENT” positivo in istmo CT

ss s s


INTERRUZIONE del FlA durante ATRF


TricuspidValve Setto

Anulus Tricuspidale

VCI

Flutter Atriale


Blocco della Conduzione nella regione ISTMICA VCI - AT

• Dopo terminazione del Flutter Atriale durante applicazione di RF, spesso la conduzione attraverso l’istmo PERSISTE

Schwartzman et al JACC 1996; 28:1519; Shah et al JACC 2000; 35: 1478

• Un rallentamento della conduzione spesso si verifica prima del blocco ISTMICO – Il rallentamento della conduzione può essere

FREQUENZA DIPENDENTE• La ripresa della conduzione dopo un INIZIALE

BLOCCO ISTMICO è un evento COMUNE


VERIFICA del BLOCCO della conduzione

No blockBlock

CS pacing


CS pacing

PACING CS

BlockNo block

DOPPI POTENZIALI>100ms


Markers di blocco della conduzione

• AUMENTATO tempo di conduzione attraverso l’istmo PACING differenziale

Tada JACC 2001;38:750. Tai JICE 2002;7:77. Chen JICE 2002;7:67. Tada JCE 2001;12:393. Shah JCE 1999;10:662. Nakagawa Circ 1996;94:3204. Poty Circ 1996;94:3204

• DOPPI POTENZIALI 100 - 110 ms intervallo tra i potenziali nell’istmo

CT lungo la linea di ABLAZIONE PACING differenziale

• Stimolando dalla regione opposta alla linea di ablazione si osserva una INVERSIONE della polarita dell’ EGM

• Modifica della morfologia dell’onda P stimolando LATERALMENTE alla linea di ablazione


Durante pacing dal CS: la conduzione attraverso la CT mediante la regione poseriore dell’ADx può suggerire falsamente la presenza di conduzione attraverso l’istmo, quando il BLOCCO è presente

cs pacingScaglione et al, J CV El 2000; 11:387Anselme et al, Circulation 2001;103:1434

Crista shunt


s

s

s

Gap in the RF line

Pacing from lateral RA


CATETERE IRRIGATO (Sol. Salina raffreddata)

Comparati ai cateteri standard con punta da 4 mm:Elettrocateteri IRRIGATI (rafreddati) - Riduzione del numero di lesioni richieste per il BLOCCO- Riduzione del tempo di fluoroscopia Elettrocateteri con punta da 8mm - Effetto simile al catetere irrigato

Tsai Circulation 1999; Jais Circulation 2000; Schreieck J Cardiovasc Electrophy 2002


Linea SETTALE vs LATERALE EFFICACIA SIMILE

RISCHIO AUMENTATOPer le linee settali:

-

CSTV

IVC

Anselme et al Am J Cardiol 2000Ouali et al J Cardiovasc Electrophys 2002Tai et al Circulation 2001;104:1501

septal

lateral


- Alterazioni della conduzione attraverso il NAV in 5/36 pts con linea settale

- RF in CS con Cat. Irrigato/8mm può provocare occlusione della Coronaria Destra (distale)

61 pz >1 episodio FlA e nessuna precedente tx AA

Farmaci AASotalolo, Amiodarone

Flecainide, Procainamide,Propafenone

ABLAZIONE RF> 90% riduczione in ampiezza degli elettrogrammi lungo la linea di ablazioneRECIDIVA FlA:

Atrial Fibrillation:

R.S.FU 36Mo:

93%

60%

36%

6%

29%

80%

mean follow-up: 36 months

Terapia AA vs ATRF primaria

Natale et al J Am Coll Cardiol 2000


INCIDENZA FA dopo ATRF di FlA

n = 212n = 121Ricorenza di Flutter Atriale: 9%

Hsieh et al J Interv Card Electrophysiol 2002;7:225


Clockwise Flutter

Di quale ARITMIA si tratta?


Tachiaritmia con onde p non tipiche per FlA istmo.dipendente

Flutter ectopic

AT Flutter “Istmo - dipendente” - precedente Chirurgia Atriale/scar

- Trapianto Cardiaco Flutter Atriale da macrorientro “non-istmo dipendente” - precedente Chirurgia Atriale o presenza di cicatrici - Flutte Atriale Sinistr • Tachicardia Atriale FOCALE


Palpitazioni 24 mesi dopo riparazione di DIA


scar

RPO

scar


MAPPAGGIO EP e 3-D

47 CIRCUITI in 20pts

Flutter COMUNE- 18

Circuito sulla P. Laterale - 19

Circuito Settale - 8

Non identificato - 2

Successiva ATRF (ASSENZA DI RECIDIVA) - 80% follow-up a 46 mo

FO

CS

IVC

SVC

POSSIBILI circuiti di RIENTRO post- CCH

ASDpatch


Delacretaz et al 2000

- onda P positiva V1- onda P positiva in II, III, AVF


Jais et al Circulation 2000

FlA Sinistro:


Tachicardia Atriale da macrorientro SCAR-dipendente (INCISIONALE)

• L’ECG può NON essere AFFIDABILE per la diagnosi di SEDE


• ATRF spesso particolarmente COMPLESSA– E’ comune riscontrare CIRCUITI MULTIPLI – DIFFICOLTA’ a definire correttamente l’ISTMO critico – DIFFICOLTA’ ad ottenere un BLOCCO attraverso l’istmo

• Il MAPPAGGIO è facilitato dai sistemi di ricostruzione TRIDIMENSIONALI

• PERCENTUALI di SUCCESSO con ATRF: 50–88% Akar, et al.2001,Chan, et al.2000,Delacretaz, et al.2001, Nakagawa, et al.2001,Triedman, et al.1997 Jais, et al.2000,Saoudi, et al.2001,Tai, et al.2001,Thomas, et al.2000

• Terapia di PRIMA LINEA per Flutter Atriale tipico ricorrente – eccellente efficacia, bassi rischi


• In seguito FA si verifica nel 20-30% dei pts

• Flutter Atriale “Non-istmo dipendente” si verifica quale complicanza TARDIVA nei pts precedentemente sottoposti a chirurgia atriale– L’efficacia è inferiore

CONCLUSIONI

POSIZIONAMENTO ELETTROCATETERI ATRF del FLUTTER ATRIALE


Ablazione del Flutter Atriale• Il FLUTTER ATRIALE è una aritmia molto

STABILE che che si verifica per la presenza di un CIRCUITO di MACRORIENTRO all’interno dell’ ATRIO DESTRO.

Cosio FG. Am J Cardiol. 1993;71:705-709.


• Affinchè sia possibile la PERPETUAZIONE del FlA è richiesta pa presenza di AREE CRITICHE di CONDUZIONE all’interno dell’ ATRIO DESTRO

• L’ INTERRUZIONE della conduzione all’interno di tali aree critiche (VCI – AT) elimina il FlA.

Interruzione flutter durante RF

Cosio FG. Am J Cardiol. 1993;71:705-709.



TVVCI


VCITV

- Aritmia da rientro relativamente FREQUENTE

- Notevole STABILITA’ del CIRCUITO che la rende assai resistente ai tentativi di interruzione mediante farmaci AA (ed alla CVE)

- ATRF PRIMA SCELTA (preceduta dall’ETE) allo scopo di alterare stabilmente il circuito di rientro (localizzato fra VCI e AT).


FLUTTER ATRIALE

CONSIDERAZIONI

• Elevata percentuale di successo in acuto (95%) anche se si riduce nel FU a medio termine (80%). • Complicanze assai limitate.

• Classe 1 nei pz nei quali l'aritmia tende a recidivare nonostante il miglior regime di profilassi AA.


FLUTTER ATRIALE

CONSIDERAZIONI

• Trattamento iniziale rappresentato dalla possibilità di MODULARE la conduzione AV, in caso di FC eccessivamente elevata e non controllabile con Tx AA.

• Impianto di un PM definitivo ventricolare


FIBRILLAZIONE ATRIALE

• ATRF del NAV sostituisce un'invalidità (FA) con un'altra invalidità (dipendenza dal pacemaker).

CONSIDERAZIONI


FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Studi recenti hanno dimostrato che FASCI di MUSCOLATURA PARIETALE presenti nella TONACA MEDIA delle VP possono rappresentare una sorgente dominante d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo

• L’ablazione di questi foci rende curabile ’FA (con o senza farmaci AA) nel 50% - 80% dei casi

CONSIDERAZIONI

Trattamento dell’FA

Drugs Ablation

Devices


RECENTI ACQUISIZIONI ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Studi recenti hanno dimostrato che FASCI di MUSCOLATURA PARIETALE presenti nella TONACA MEDIA delle VP possono rappresentare una sorgente dominante d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo


• Evidenza indiretta a favore della presenza di SORGENTI MULTIPLE nelle diverse VP e nel contesto della vena singola

• L’ablazione transcatetere dei FOCI di origine si è dimostrata efficace nell’ INTERRUZIONE della FA in corso e nella PREVENZIONE delle RECIDIVE CLINICHE (alta incidenza nel FU intermedio)

OSSERVAZIONI CLINICHE


• FA spontanea o indotta con MANOVRE di tipo PROVOCATIVO per la guida alla SEDE di erogazione

ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Più di recente sono state messe a punto TECNICHE di isolamento, mediante ABLAZIONE di aree di tessuto aritmogeno nel contesto della PARETE VENOSA adiacente al TESSUTO ELETTRICO ATRIALE


OSSERVAZIONI CLINICHE

RECENTI ACQUISIZIONI ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Aritmogenicità di FASCI MUSCOLARI nel contesto della parete venosa di tessuti adiacenti all’ ATRIO SINISTRO favorita da:

possono facilitare la perpetuazione di rientri rapidi


– ANISOTROPISMO secondario alla peculiare architettura (disomogeneità geometrica, cambi d’orientamento improvvisi)

– APs di elevata ampiezza e breve e disomogenea durata

FISIOPATOLOGIA

• FA CURABILE (con o senza farmaci AA) nel 50% - 80% dei casi


• Recidiva possibile dopo un periodo variabile di FU privo di sintomi per presenza di ALTRE SORGENTI localizzate al di fuori delle VP a prevalenza rilevante

RECENTI ACQUISIZIONI Ablazione dell’ FA

RISULTATI

• Anatomia avversa e variabile per la realizzazione di una ablazione lineare circonferen.

“PITFALL”

• Alto rischio di recidiva di conduzione attraverso la linea di blocco

OSTACOLO CONSEGUENZA


• Difficoltà alla realizzazione di lesioni transmurali all’orifizio delle VP

• Rimodellamento elettrico

• Volume consistente di tessuto anisotropico (aritmogeno?) tra l’orifizio della VP e la linea di blocco

• Vulnerabilità all’innesco di FA in risposta a triggers non clinici (BPA occasionali da siti “innocenti”)

Ablazione dell’ FA

• RF cumulativa nelle VP

• Durata procedura proporzionale alla complessità e numerosità degli obiettivi

• Aumentato rischio di stenosi polmonari precoci o tardive

• Ridotta compliance al protocollo


OSTACOLO CONSEGUENZA

Ablazione dell’ FA“PITFALL”

• Nel cuore di dimensioni normali o MODERATAMENTE aumentate la FA origina e si perpetua nel contesto di TESSUTO ANISOTROPICO venoso parietale o membranoso (SIA) in continuità elettrica col miocardio atriale


CONSIDERAZIONI

• L’inefficacia RELATIVA delle tecniche di ablazione attuali dipende dal carattere SUB-OTTIMALE delle strategie impiegate

• L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato le tecniche di approccio alla terapia delle aritmie


CONCLUSIONI

• Tale metodica appare indicata come PRIMA SCELTA o in alternativa al trattamento farmacologico in una proporzione CONSISTENTE di pazienti affetti da suddette aritmie

ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Scelta INTERVENTISTICA ponderata in relazione al possibile danno provocabile per effetto delle complicanze possibili e su tale dato il paziente va adeguatamente informato


CONCLUSIONI

• Le nuove tecniche di MAPPAGGIO e di ABLAZIONE delle aritmie cardiache rendono possibile una ESTENSIONE delle INDICAZIONI ed un contenimento degli inconvenienti associati all’impiego di questa metodica nella pratica clinica

Possibilità di MAPPAGGIO preciso ed accurato utilizzando un sistema di NAVIGAZIONE 3-D

Lo SEE permette di identificare il meccanismo fisiopatologico presente alla base dell’aritmia (RIENTRO/AUTOMATISMO/TRIGGER)

Le % successo in ACUTO si aggirano sul 70% e sono di poco minori a lungo termine (Classe 1)


TACHICARDIA VENTRICOLARECONSIDERAZIONI

• Le forme post-IMA originano da circuiti di rientro localizzati fra il MIOCARDIO VITALE e tessuto NECROTICO-CICATRIZIALE; spesso sono ampi e molteplici. • L’eliminazione del circuito di una VT clinica non garantisce la prevenzione di RECIDIVE (possibile attivazione di nuovi circuiti nel tempo) • Possibile localizzazione profonda o EPICARDICA


TV POST-IMACONSIDERAZIONI

• Le caratteristiche anatomiche e funzionali del SUBSTRATO e la natura evolutiva della CAD spiegano perché le % successo non superano il 50-60%. • Complicanze (3%) di tipo meccanico e/o embolico più elevate in considerazione dell'instabilità clinica dei pz.


TV POST-IMACONSIDERAZIONI

• La procedura di ablazione diventa di CLASSE 1 (RESCUE) se Tx. A.A. inefficace e le altre opzioni non farmacologiche (Chirurgia, ICD) si sono rivelate inapplicabili o inadeguate

• Malattia evolutiva con fenotipo inizialmente aritmico • Possibilità di mappaggio del circuito di rientro, con buona percentuale di successo in acuto (>80%) • Possibile incidenza di circuiti multipli, non sempre tutti evidenziabili durante ATRF e con tendenza all'evoluzione (possibili RECIDIVE)


TV nella ARVDCONSIDERAZIONI

Sono in rapido aumento il numero di particolari tipologie di TV perlopiù non associate a cardiopatia organica

- RVOT - Sistema del PURKINJE (TV fascicolari)- Meccanismo da rientro nelle branche (BRANCA a BRANCA)


TACHICARDIA VENTRICOLARECONSIDERAZIONI

• Incidenza generale di complicanze attorno al 3%

• ATRF da riservare a casi selezionati sulla base dei dati clinici, stratificazione prognostica ed analisi delle altre opzioni, in alternativa o combinato (farmaci, chirurgia o AICD)


TACHICARDIA VENTRICOLARE

• Non di rado, una procedura di ablazione EFFICACE PARZIALMENTE consente un controllo con Tx AA. COMPLETO dell'aritmia (FU lungo termine).

CONSIDERAZIONI

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Mappaggio TRIDIMENSIONALE Mappaggio TRIDIMENSIONALE

delle Aritmie Cardiache delle Aritmie CardiacheApplicazioni PraticheApplicazioni Pratiche

Stefano Nardi, MD



•Alta •Media•Bassa

Mappaggio ELETTROANATOMICO NON Mappaggio ELETTROANATOMICO NON FLUOROSCOPICOFLUOROSCOPICO

Premessa METODOLOGICAPRIORITA’ INVESTIGATIVE

CONDIZIONI GENERALI


ALTA PRIORITA’ INVESTIGATIVAPremessa METODOLOGICA

- Tachicardie atriali e ventricolari da macro-rientro - Tachicardia Ventricolare Sinistra Idiopatica

- vie accessorie a larga base o inserzioni lontane dall’ ANULUS AV

- RVOT o LVOT a larga base

CONDIZIONI PARTICOLARI

• metodica di ELEZIONE per IDENTIFICAZIONE ed ABLAZIONE di substrati aritmogeni.


ALTA PRIORITA’ INVESTIGATIVAPremessa METODOLOGICA

• NON ESISTONO alternative con altrettante potenzialità investigative

• metodica di ELEZIONE per la identificazione di substrati aritmogeni; le tecniche tradizionali sono competitive e dotate di altrettanta potenzialità investigativa; può essere prescelta in base al giudizio e alle abitudini dell’operatore


MEDIA PRIORITA’ INVESTIGATIVAPremessa METODOLOGICA

- ISOLAMENTO VP mediante lesioni in AS– Tachicardia sinusale INAPPROPRIATA

– RIFINITURA delle LINEE di LESIONE in sede Cavo- Tricuspidalica per la terapia del FLUTTER di tipo COMUNE


MEDIA PRIORITA’ INVESTIGATIVAPremessa METODOLOGICA

metodica NON ELETTIVA per la identificazione di SUBSTRATI ARITMOGENI; le tecniche tradizionali sono sufficienti e presentano un miglior rapporto COSTO-BENEFICIO


BASSA PRIORITA’ INVESTIGATIVAPremessa METODOLOGICA

– AVNRT– WPW classico o AVRT– flutter di tipo comune– tachicardia atriale focale

• DESTRO – tachicardie atriali peri-cicatriziali

MACRORIENTRO ATRIALE


CARATERISTICHE

• SINISTRO– flutter peri-mitralici– tachicardie atriali peri-cicatriziali

• MORFOLOGIA onde atriali non compatibile con flutter tipo comune

• “ENTRAINMENT” negativo dall’istmo CT


SUBSTRATO ANATOMICO ECG

MAPPA TRIDIMENSIONALE

SUBSTRATO ANATOMICO



MAPPAGGIO TRIDIMENSIONALE

• QRS stretto, BBD + BFA

• Sensibile al VERAPAMIL

• Inducibilità ed “ENTRAINMENT” possibili durante pacing dall’atrio dx

• Suscettibili di BLOCCO MECCANICO durante manipolazione del catetere mappante

TVIS


CARATTERISTICHE

• Sede d’ INSERZIONE LONTANA dall’ ANELLO AV

• Individuazione della SEDE di attivazione PIU’ PRECOCE impegnativa (simil tachicardia atriale focale)


AP con BASE di IMPIANTO ATIPICA

CARATTERISTICHE

• Tecnica AMBIZIOSA


ABLAZIONE DELL’FA mediante ISOLAMENTO delle VP

CARATTERISTICHE

• Disegno APPARENTEMENTE SEMPLICE (“encircling” vene polmonari) in regione complessa per AVVERSITA’ ANATOMICHE

• RISCHIO di recidive attraverso “GAPS” di conduzione anche quando disegno acquisito

• RISCHIO di determinazione di NUOVI substrati

• Tecnica INGEGNOSA

• Possibile RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE della attivazione elettrica durante ARITMIA

• Opzione di ALTA PRIORITA’ CLINICA in specifiche situazioni

• Utile nella CURVA di APPRENDIMENTO


CONCLUSIONI

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Ablazione Transcatetere delle Ablazione Transcatetere delle

Tachicardie VentricolariTachicardie VentricolariStefano Nardi, MD



•Identificazione del MECCANISMO FISIOPATOLOGICO e quindi del SUBSTRATO ARITMICO

Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI

UTILITA’ SEE

•DIFFERENZIARE tra i diversi tipi di TV utilizzando l’analisi degli Elettrogrammi Intracardiaci (EGM)

•DISCUSSIONE delle possibili OPZIONI di trattamento

CLASSIFICAZIONE:


2. IDIOPATICA a. DESCRIZIONE b. ANALISI ECG c. TRATTAMENTO

UTILITA’ SEEMONOMORFE

3. DA RIENTRO NELLE BRANCHE a. DESCRIZIONE b. ANALISI ECG c. TRATTAMENTO - ABLAZIONE

4. FLUTTER VENTRICOLARE

- ANALISI ECG

1. ISCHEMICA a. DESCRIZIONE b. ANALISI ECG c. TRATTAMENTO


1. TORSIONE DI PUNTA

a. DESCRIZIONE b. ANALISI ECG

c- TRATTAMENTO

CLASSIFICAZIONE:

2. FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE - ANALISI ECG

UTILITA’ SEE POLIMORFE

MECCANISMI OPERATIVI

• RIENTRO– CIRCUITI DI RIENTRO (RAPIDI E LENTI) confinati nel miocardio ventricolare o nelle branche


• AUTOMATICHE – FOCUS automatico nel ventricolo

• ATTIVITA’ TRIGGER– POST POTENZIALI PRECOCI (phase 3)– POST POTENZIALI TARDIVI (phase 4)

UTILITA’ SEE

RIENTRO (90%)


– Contrazioni Ventricolari Premature (BEV)

– Tachicardia Ventricolare (TV) Sinistra Idiopatica

– TV da RIENTRO nelle Branche

– TV ed FV quando associate a CAD: • Pregresso IMA

• CMD

UTILITA’ SEE

AUTOMATICHE (10%) (Anomala Accelerazione della fase 4)- Contrazioni Ventricolari PREMATURE (BEV)

- TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV) post-IMA

- TV ed FV se associate a situazioni mediche ACUTE:


• IMA o Ischemia Acuta

• Squilibri Electrolitici e dell’equilibrio acido-base

• Aumento del TONO SIMPATICO

UTILITA’ SEE

ATTIVITA’ TRIGGER

- ATTIVITA’ TRIGGERATA Pausa - dipendente

• Post-POTENZIALI PRECOCI (phase 3)• TACHICARDIA VENTRICOLARE POLIMORFA


– ATTIVITA’ TRIGERATA Catec.- dipendente • Post-POTENZIALI TARDIVI (phase 4)• TACHICARDIA VENTRICOLARE DESTRA IDIOPATICA

UTILITA’ SEE

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Ablazione Transcatetere delle Ablazione Transcatetere delle

Tachicardie Ventricolari Tachicardie Ventricolari CASI CLINICICASI CLINICI

Stefano Nardi, MD



Caso CLINICO


PRIMO EPISODIO– Donna di 39 anni con nessuna storia cardiologica

– Palpitazioni da 9 h, contattato il 118

– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBSx ed EPS, FC 205 bpm

– Conversione a RS mediante Lidocaina ev ed iniziata terapia orale con ATENOLOLO

SECONDO EPISODIO– In terapia orale con Atenololo, il paziente è colto da PALPITAZIONI mentre era il Aereoporto

– In PS, convertito a RS mediante Lidocaina e.v.

La paziente viene sottoposta a SEE


Caso CLINICO

CORO: NEGATIVA


Caso CLINICO

Ablazione della VT idiopatica ad origine da RVOT

RAO LAO


ABLABL

HIS

HISRVA

RVA

•Lo SEE ha permesso di identificare e mappare il FOCUS nel RVOT

•L’applicazione di energia da RF nella zona TARGET ha determinato L’INTERRUZIONE della VT, con nessuna forma inducibile allo SEE post-ablazione


Caso CLINICO

MAPPAGGIO•Identifiazione di un’area “TARGET” localizzata attorno all’ RVOT


•Ricerca di un EGM che precede l’inizio del QRS della VT durante VT

•Quest’area IDENTIFICA il sito di attivazione PIU’ PRECOCE, possibile “SITO DI ORIGINE” dell’aritmia

•Il “PACE MAPPING” aiuta a localizzare la “zona di origine” dell’aritmia.

•Il “PACING” effettuato da questa zona deve produrre un ECG identico a quello presente durante TACHICARDIA.

•L’applicazione di energia da RF in questa zona GENERALMENTE elimina la TV.


MAPPAGGIO

CONSIDERAZIONI

• DESCRIZIONE:– FOCUS localizzato nell’ RVOT– LVEF e RVEF generalmente NORMALI – MORFOLOGIA generalmente BBSx ed EAS – SENSIBILE alle CATECOLAMINE (IPN)– TERMINABILE con ADENOSINA


• TRATTAMENTI POSSIBILI:– TERAPIA FARMACOLOGICA (beta bloccanti,

Verapamil) – ABLAZIONE TRANSCATETERE mediante RF

Caso CLINICO


PRIMO EPISODIO– UOMO di 27 anni con nessuna storia cardiologica

– Palpitazioni da 18 h, contattato il 118

– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBDx ed EAS, FC 205 bpm

– Lidocaina ed Amiodarone INEFFICACI

– Conversione a RS mediante VERAPAMIL


Zipes / Haïssaguerre: Catheter Ablation of Arrhythmias, 2nd ed., 2002

TV IDIOPATICA SX

SECONDO EPISODIO– In terapia orale con VERAPAMIL, il paziente è colto da PALPITAZIONI mentre era al lavoro

– In PS, convertito a RS mediante LIDOCAINA

CORO: negativa


Caso CLINICO

Il paziente viene sottoposto a SEE


MAPPAGGIO EP


MAPPAGGIO EP

PDPD PD PD PD PD


MAPPAGGIO EP

PD PD PD PD PD PD PD PD


MAPPAGGIO EP

PD PDPD PD PD

MAPPAGGIO

• POTENZIALI DIASTOLICI (PD) durante TV


SUBSTRATO ARITMOGENO durante R.S.

Identificazione del SITO con PD e terminazione MECCANICA


MAPPAGGIO 3-D


ABLAZIONE

Tsuchiya et al, Circ 1999:99:2408–2413

CARATTERISTICHE

• BBDx•Asse Elettrico Sup.


•Coinvolgimento della RETE di PURKINJE

• BBDx+EAS: 90–95%• BBDx+EPS: 5–10% • TVS/QRS (120-160ms)• Sensibile al Verapamil

• INDUZ./TERMINAZ. con il PACING


CARATTERISTICHE EP

• PD durante TV

• ENTRAINMENT

• MULTIPLE entrate ed uscite

• LOCALIZZAZIONE miocardio ventricolare

• ACUTO Verapamil (5–10 mg i.v) I.v Class I antiarrhythmic drugs


TRATTAMENTO

• ABLAZIONE RF 80–100% successo

• 1979: Zipes * e coll descrivono per la prima volta una TACHICARDIA con morfologia

BBDx ed asse elettrico SUPERIORE, indotta con il PACING atriale in un soggetto con cuore SANO

• * Zipes et al, Am J Cardiol 1979;44:1-8. • ** Belhassen et al, Br Heart J 1981;46:679–682


BACKGROUND

• 1981: Belhassen ** e coll dimostrano che questa forma di ARITMIA risulta essere sensibile al VERAPAMIL

• PP precoci durante TV che precedono l‘inizio del QRS di 30–40 ms nei pts con BBDx + EAS (Nakagawa et al. Circ 1995).

• PP precoci durante TV che precedono l‘inizio del QRS di 18+6 ms nei pts con BBDx + EPS (Nogami et al JCE 1997)


TV IDIOPATICA SX MAPPAGGIO/ABLAZIONEDurante TV

TACHICARDIA da MACRO-RIENTRO • Fibre di Purkinje anterograda con PD • Fibra Purkinje retrograda con PD durante RS/TV• Miocardio Ventricolare a PONTE tra le FIBRE• Localizzazione nel SUBENDOCARDIO


TV IDIOPATICA SX CONCLUSIONI

• Uomo 33 anni

CASO CLINICO

Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO

• Tachicardia Sostenuta a QRS largo

• Palpitazioni, Sincope • Refrattarietà a 4 farmaci

antiaritmici (flecainide, Metoprololo, Amiodarone, Sotalolo)

TV da RIENTRO nelle Branche

•Il circuito da RIENTRO è confinato nella BRANCA DESTRA o nelle BRANCHE SINISTRE


•ESORDIO:– Sincope– Palpitazioni– Morte Improvvisa

•TRATTAMENTO: ATRF branca destra


Tachicardia da Rientro nelle Branche

ATRF BRANCA DESTRA

Courtesy of Dr. W. Jackman

I

II

V1

RA

Current

Voltage


• DONNA di 28 anni

CASO CLINICO

• Tachicardia a QRS largo INCESSANTE secondaria a SARCOIDOSI cardiaca

• PALPITAZIONI e DISFUNZIONE VSx

• REFRATTARIETA‘ a 3 farmaci anti-aritmici (Flecainide, Sotalolo, Metaprololo)


S.Donato Mi

Quadro ECG-grafico


• ECOCARDIOGRAFIA: moderata dilatazione con ipocinesia anteriore

Analisi STRUMENTALE

• ANGIOGRAFIA VENTRICOLARE: VENTRICOLO Dx: normale VENTRICOLO Sx: ipocinesia settale ed anteriore

• DATI ULTERIORI: LVEF of 50% Pregressa ATRF inefficace presso altro Centro

• CORONAROGRAFIA: arterie coronarie normali


Mappaggio TRIDIMENSIONALE

Mapping Mapping

S.Donato Mi


AK St. Georg


Mapping

Mapping

Mapping

Mapping

Mapping

Mapping

ABLAZIONE

• DONNA di 62 anni

CASO CLINICO

• Tachicardia a QRS largo molto RAPIDA

• PALPITAZIONI e SINCOPE

• REFRATTARIETA‘ a 3 farmaci anti-aritmici (Flecainide, Sotalolo, Metaprololo)


• Nessuna storia di CAD

ECOCARDIOGRAFIA: WMSI normale


Analisi STRUMENTALE

VENTRICOLOGRAFIA: VDx: normale VSx: normale (LVEF 70%)

CORONAROGRAFIA: coronarie normali


MAPPAGGIO 3-D

• Donna 41 anni

CASO CLINICO


• Tachicardia Sostenuta a QRS largo

• Palpitazioni, Sincope

• Refrattarietà a 2 farmaci antiaritmici (flecainide, Metoprololo)

• ECOCARDIOGRAFIA: normale

Analisi STRUMENTALE

• ANGIOGRAFIA VENTRICOLARE: VENTRICOLO Dx: normale VENTRICOLO Sx: microaneurisma di 21mm in Dya

• VENTRICOLOGRAFIA: LVEF of 65%

• CORONAROGRAFIA: arterie coronarie normali



ANGIOGRAFIA VSx

• Tachicardia VENTRICOLARE

• Tachicardia SOPRA-VENTRICOLARE condotta con BBDx

• Tachicardia reciprocante AV Antidromica da AP sinistra con conduzione ANTEROGRADA

• TACHICARDIA ATRIALE con AP sinistra con conduzione ANTEROGRADA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE ECG


• FLUTTER ATRIALE con conduzione AV 1:1

• ESCLUSIONE di AP, ANJRT e di Tach. Atriale

• ASSENZA di TV inducibile in condizioni BASALI

• Durante infusione di IPN induzione in maniera RIPRODUCIBILE della TV clinica mediante STIMOLAZIONE PROGRAMMATA

• Induzione di TV instabile con la STESSA MORFOLOGIA della TV clinica


DIAGNOSI DIFFERENZIALE EP

• Farmaci ANTIARITMICI, incluso l‘AMIODARONE

• DEFIBRILLATORE impiantabile

• ABLAZIONE TRANS-CATETERE


TRATTAMENTO

• ASSENZA di potenziali frammentati o di potenziali tardivi durante R.S.

• ASSENZA di potenziali diastolici durante VT

• Attivazione più precoce che che precede il QRS di 27 ms a livello della parete INFERO-LATERALE

• NESSUNA terminazione della VT dopo 5 applicazioni di RF.


MAPPAGGIO ELETTROFISIOLOGICO

Mapp


• Presenza di un AREA di potenziali TARDIVI, FRAMMENTATI e di BASSA AMPIEZZA, localizzata a livello della parete LATERALE, vicino all‘ ANULUS MITRALICO durante R.S.

MAPPAGGIO 3-D

Mapp

Mapp


MAPPAGGIO 3-D

• Potenziali DIASTOLICI durante TV nella regione INFERO-LATERALE

• Conversione della TV in RS durante EROGAZIONE di RF nella regione TARGET

• DURATA della PROCEDURA: 30 min (5 hrs 10 min)

• FLUOROSCOPIA: 26.9 min• APPLICAZIONI totali di RF: 15

• SEE post-ablazione: NESSUNA aritmia INDUCIBILE

• NESSUNA complicanza

• NESSUNA recidiva o ricorrenza nel FU a 35 mesi


RIEPILOGO

• Uomo di 68 anni

• IMA inferiore e posteriore 65 mesi prima

• IMPIANTO di ICD 24 mesi prima

• REFRATTARIETA’ a 5 diversi farmaci antiaritmici

• VENTRICOLOGRAFIA VSx: LVEF = 45%

• ANGIOGRAFIA coronarica: nessuna lesione critica

• SHOCK appropriati dell’ ICD frequenti per TV


CASO CLINICO


QUADRO ECG-grafico

Activation Map

Voltage Map


LAO LAO

MAPPAGGIO 3-D


MAPPAGGIO ed ABLAZIONE

CONCLUSIONI


•L’ATRF può essere una tecnica molto UTILE per il trattamento dei pazienti affetti da VT

•Le percentuali di successo dipendono dall’ABILITA’ dell’operatore e dall’ ETIOLOGIA dell’aritmia

•Le TVS instabili e le TV polimorfe non sono ablabili

•Recentemente si stanno sviluppando tecniche per l’ablazione della FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Cardiomiopatie tachicardia-mediate Cardiomiopatie tachicardia-mediate

Stefano Nardi, MD



• Primaria

– dovuta ad un

processo idiopatico a carico del

miocardio

• Secondara

– In relazione a patologie SPECIFICHE – Citotossica

– Infettiva

– Familiare

– Metabolica

CARDIOMIOPATIE CARDIOMIOPATIE Tachicardia - mediate Tachicardia - mediate

Cardiomiopatia tachicardia-mediata (CTM)

• Prevalentemente ad “etiologia” secondaria, evolvono in CMD

• La PROGNOSI delle CMD è generalmente infausta

• Invero, alcune forme di CMD quando trattate EFFICACIEMENTE, esitano in un miglioramento oppure in una risoluzione della CMD stessa

Cardiomiopatie


Cardiomiopatie secondarie a TACHIARITMIE• E ben codificata una precisa

ASSOCIAZIONE tra TACHICARDIE e CM • Le Tachiaritmie Sopraventricolari sostenute tendono ad

associarsi ad una disfunzione VS REVERSIBILE includono:

- Tachicardie Atriali Ectopiche (TAE) - Tachicardie Giunzionali Non parossistiche (PJRT) - Fibrillazione Atriale (FA)

• Lo sviluppo di forme di CM è stata ben documentata anche con le TV


FISIOPATOLOGIA• Tachiaritmie CRONICHE provocano una

DILATAZIONE vs e la comparsa di MODIFICHE della morfologia cellulare

Cardiomiopatie

• Invero, il MECCANISMO mediante il quale le tachiaritmie producono queste modifiche non è ancora perfettamente definito in tutti I suoi aspetti

• Probabilmente NUMEROSI sono i fattori che contribuiscono allo sviluppo della DISFUZIONE MIOCARDICA frequenza mediata


Consumo dell’energia miocardica immagazzinata

Una tachicardia persistente CONSUMA le maggiori forme di ENERGIA immagazzinata, come è evidenziato dalla RIDUZIONE dei livelli miocardici di

FISIOPATOLOGIACardiomiopatie

– Creatina– Fosfo-creatina– Adenosina trifosfato (ATP)– Ridotta attività della pompa Na+-K+-ATPase


• Un consumo simile dell’ ENERGIA metabolica immagazzinata è presente in modelli di ISCHEMIA secondari all’occlusione coronarica ACUTA


• I Substrati Metabolici ad ALTA ENERGIA sono consumati RAPIDAMENTE e si associano a DISFUNZIONE Ventricolare Sinistra

• Il Consumo dei SUBSTRATI METABOLICI ad alta energia mediato dalle Tachiaritmie è un fenomeo REVERSIBILE e può spiegare la REVERSIBILITA’ di queste forme di CARDOMIOPATIE


ISCHEMIA MIOCARDICA

• Anomalie del FLUSSO coronarico subendocardico sono state trovate nelle CMT

• L’alterazione del FLUSSO CORONARICO si verifica in associazione con l’elevazione della pressione cardiaca di riempimento (PTDVSx) e con l’alterazione della funzione diastolica VSx



Anomalie dell’omeosatsi del calcio e dell’attività dei recettori beta adrenergici• Anomalie sia a carico dell’attività dei canali del

calcio che del trasporto del calcio attraverso il reticolo sarcoplasmatico contribuiscono alla disfunzione miocardica nelle CMT

• Una riduzione della RESPONSIVITA’ dei recettori beta-adrenergici è stata descritta e può essere dovuta ad una riduzione della DENSITA’ miocitaria dei recettori beta-1



Aritmie associate a Cardiomiopatie mediate da TACHIARITMIE

• Tachiaritmie associate a CMT comprendono:

- Fibrillazione Atriale - Tachicardia Atriale Ectopica - Flutter Atriale - AVNRT - Tachicardia Ventricolare


Fibrillazione Atriale • Risoluzione di una situazione di CHF dopo

conversione dell’FA a R.S: è stata riportata

Am J Cardiol 1992

- 10 pts (età 22 - 80 yrs) con severa riduzione della LVEF e presenza di FA con elevata risposta ventricolare - 9 erano in classe NYHA III o IV

1 era in classe NYHA II - LVEF INIZIALE compresa tra 12 to 30% -La Frequenza Ventricolare è stata controllata in tutti i pts, ed il RS ripristinato in 5 - Al FU (mediana 30 mo.) tutti i pazienti erano asintomatici - LVEF dopo il trattamento compresa tra il 40 ed il 64%


Eur Heart J 1992

Studio PROSPETTICO efettuato in 17 pts, età 58±6 aa, con ANGIOCARDIOSCINTIGRAFIA radionuclidica a riposo

DETERMINAZIONE LVEF prima del trattamento e ad un FU mediano di 4.7 mo. dopo CV

RIPRISTINO del RS ottenuto in 12 pts

Dopo ATRF EFFICACE, miglioramento LVEF da 32.1% a 52.9% (p<0.001)

TERZA VALUTAZIONE a 11.7 mo.: – RS presente in 83% (10/12) dei pts – 7/12 pts rivaluatati con ANGIOGRAFIA

radionuclidica – MIGLIORAMENTO LVEF ancora presente a 4.7 mo– Nei 2/12 pts con RICORENZA FA, deterioramento

LVEF


Effetti del controllo della F.C.Numerosi STUDI hanno dimostrato un miglioramento della classe funzionale NYHA, TOLLERANZA all’esercizio e QOL in seguito all’ATRF del NAV ed impianto di un PM, nei pazienti con FA refrattaria

• 10 pazienti (età media 64±13 aa) sottoposti a ATRF del NAV per CTR FC (refrattarietà AA). FA cronica (n = 9) e Flutter Atriale ricorrente.

Am J Cardiol 1992

• Valutazione FUNZIONE VS con metodica ECHO entro 24h e successivamente a 49±18 giorni

• Incremento FS dal 28% (baseline) al 35% al FU (p=0.006)

• Incremento della FS dovuto ad una RIDUZIONE SIGNIFICATIVA di’ ESD dal 41 al 36 mm


Effetti della FIbA sulla FUNZIONE ATRIALE

• La FA provoca lo sviluppo di una MIOPATIA Atriale

• La miopatia atriale indotta dalla Tachiaritmia risulta sia in anomalie della CONTRAZIONE che in modifiche della FUNZIONE ELETTRICA

• Questi fattori contribuiscono alla PERPETUAZIONE dell’aritmia (la “fibrillatione atriale genena fibrillatione atriale”)


Tachicardia Atriale (TA)• TA forma non frequente di Tachiaritmia

Sopraventricolarfe sinptomatica

• Sono sempre più NUMEROSI i casi descritti in letteratura di forme di CM associate ad una TA, che risultano REVRSIBILI dopo ristorazione del RS con ATRF

Cardiomiopatie


Am J Cardiol 1986

• 8 pazienti (range 5-57 anni) con TSV sintomatico e non controllata da 2.5 a 41 anni e significativa riduzione della LVEF

Cardiomiopatie

• 6 pazienti sottoposti a CHIRURGIA – Ablazione del FOCUS ectopico in 1 paziente– Ablazione di AP in 5 pazienti

• 1 paziente fu sottoposto ad ablazione chirurgica del fascio di His

• 1 paziente fu sottoposto ad ablazione a cielo coperto del sistema di conduzione AV


• Angiografia radionuclidica pre-procedura dimostrò una LVEF media del 19%

• In seguito al controllo della TACHICARDI si verificò un marcato miglioramento della LVEF in 6/8 pazienti a riposo ed in 1 altro durante esercizio

• La LVEF aumentò al 33% a circa 8 giorni (valore medio) dal trattamento e del 45% a 3.5 mesi

• 7 pazienti rimasero asintomatici nel FU da 11 a 40 mo dopo la procedura correttiva

Cardiomiopatie


Tachicardie Sopraventricolari

da RIENTRO• Casi di CM mediante da tachicardia sono state

descritte con PJRT, AVNRT e tachicardie da rientro mediante da AP (AVRT)

• Cardiomiopatie secondarie a TSV incessanti sono REVERSIBILI in seguito a procedure di ATRF

Cardiomiopatie


Tachicardia Ventricolare • TVIS e le TV ad origine da RVOT sono aritmie che

possono svilupparsi in CUORI SANI

• In rari casi, queste ARITMIE sono PERSISTENTI o abbastanza RIPETITIVE da esitare in CM

• L’ATRF può rapresentare la forma terapeutica RISOLUTIVA della Miopatia

• Il tempo di risoluzione MEDIO è di circa 3 mesi

Cardiomiopatie


RIASSUNTO

• CMT rappresentano una ENTITA’ REALE

• Quando viene stabilito un trattamento adeguato è possibile ottenere la NORMALIZZAZIONE o il MIGLIORAMENTO della funzione VENTRICOLARE

CardiomiopatieAritmie associate a Cardiomiopatie mediate da TACHIARITMIE (CMT)


Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della

FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALEStefano Nardi, MD



AVNRTAVRTAVRT

ATAT

AFlutteAFlutterr

PJRTPJRT

WPWPWW

Atrial Atrial FibrillationFibrillation VTVT

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale INCIDENZAINCIDENZA

SCOMPENSOSCOMPENSO

TACHICARDIA TACHICARDIA VENTRICOLARE VENTRICOLARE

CMDCMD

PALPITAZIONPALPITAZIONII

SINCOPESINCOPE

RIMODELL. NSA

MORTALITAMORTALITA’’

STROKE

TACHI. TACHI. ATRIALE CMDATRIALE CMD

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale CONSEGUENZECONSEGUENZE

VCIVCI

Seno coronaricoSeno coronarico

Fasci miocardici endocardici

Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atrialepresupposti elettrofisiologicipresupposti elettrofisiologici

come possono avere un ruolo nel mantenimento

dell’FA?

1907, A. Keith, M. Flack

MICROCIRCUITI DA RIENTROMICROCIRCUITI DA RIENTRO

MoeArch Int Pharm Ther

1962

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale background elettrofisiologicobackground elettrofisiologico

Moe (1962):Moe (1962): ipotesi dei multipli circuiti di rientro Alessie:Alessie: introdotto il concetto di MASSA CRITICA necessario a perpetuare l’aritmia

MICROCIRCUITI DA MICROCIRCUITI DA RIENTRORIENTRO

MoeArch Int Pharm

Ther 1962

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale background elettrofisiologicobackground elettrofisiologico

OBIETTIVI Ridurre la MASSA CRITICA e modificare il SUBSTRATO aritmogeno, in modo tale da interrompere tutti i possibili meccanismi che consentono l’innesco ed il mantenimento dell’FA

• Efficacia MOLTO ALTA MOLTO ALTA

• Elevato successo, ma oggi abbandonato per l’alto tasso di COMPLICANZECOMPLICANZE

• LUNGA DURATALUNGA DURATA e complessa da un pv chirurgico

Cox et al, 1993

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale backgroung elettrofisiologicobackgroung elettrofisiologico

Questi studi conducono allo sviluppo di differenti tecniche chirurgiche (quasi tutte abbandonate ai giorni nostri) Isolamento AS Procedura di MAZE (Cox)

• COMPARTIMENTALIZZARE COMPARTIMENTALIZZARE

Il primo lavoro pubblicato (Swartz, Circulation 1994)

mostrava una elevata efficacia clinica in un lungo “FOLLOW-UP” (2 anni)Di contro gli elevati TEMPI DI PROCEDURA (10-15 h) e l’elevata INCIDENZA di COMPLICANZE MAGGIORI(22%) (stroke, VP, tamponamento, stenosi VP) hanno fatto ben presto decadere la procedura

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio LINEARE: strategieapproccio LINEARE: strategie

TARGET IN AD TARGET IN AD

Linea di Blocco VCS/VCILinea di Blocco SETTO/ATLinea di Blocco tra VCI/AT

•Popolazioni in ESAME: 8-45 pz •FOLLOW-UP: 6 E 21 MESI.•% DI SUCCESSO 6 - 25% senza

AA


TARGET IN ASTARGET IN AS•Encircling attorno agli osti VP•Linea di Blocco posteriore (compresa tra

VPSL e VPSS)•Linea di Blocco PP AS/ AM


Popolazioni in esame: 10-19

Pz “FOLLOW-UP” 6 ed 11 Mesi % di successo VARIABILI

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio FOCALE: osservazioniapproccio FOCALE: osservazioni

• SCOPERTASCOPERTA che uno o più foci intrapolmonari è capace di agire come TRIGGER per l’innesco di episodi di FA

• SVILUPPOSVILUPPO di strategie interventistiche finalizzate alla abolizione del SUBSTRATO aritmogeno

• L’IDENTIFICAZIONEL’IDENTIFICAZIONE del potenziale VP è diventata quindi la base di partenza per proporre un approccio curativo mediante ablazione di tipo FOCALE della FA

Innesco Innesco

dell’FAdell’FA

Innesco Innesco

dell’FAdell’FA

Triggers dell’FA

Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA


Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale


Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio FOCALE: strategieapproccio FOCALE: strategie

Autore FA Acuto Cronico Procedure Complic. (FU 8/6 mesi)Haissaguerre parossistica 72% 65% 2/3 ~5% (N En J Med ’98) (75% recidiva)

Chen parossisitica 92% 85% 2

<5% (Circulation ’98) (7% recidiva)

Definito il ruolo “TRIGGER” delle VP (Haissaguerre ’96)

“FOCI” responsabili localizzati nel 90-95% nelle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97)

Depolarizzazioni spontanee o “firing” dalle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio FOCALE: risultatiapproccio FOCALE: risultati

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio FOCALE: limitazioniapproccio FOCALE: limitazioni

• DIFFICILE identificazione accurata del FOCUS

• POSSIBILE presenza di “FOCI MULTIPLI” “FOCI MULTIPLI” (68%) oppure sviluppo di “NUOVI FOCI” nel tempo, con alta percentuale di recidiva in “follow up” brevi

• PAUCI-INDUCIBILITA’PAUCI-INDUCIBILITA’ dei foci durante lo SEE oppure presenza di una FA persistente

• NECESSARIO RS per tutta la procedura

• Quantità di energia erogata LIMITATA

Correlazione tra MODIFICHE del SNA e RECIDIVA di FA. DENERVAZIONE VAGALE nella prevenzione delle recidive

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale Encircling: denervazioneEncircling: denervazione

ABOLIZIONE riflessi vagali evocati riflessi vagali evocati durante RF (34% pz) (considerata come un segni di completa denervazione

vagale)

Ablazione PRIMARIA della Fibrillazione Atriale Ablazione PRIMARIA della Fibrillazione Atriale

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale


ANGIOGRAFIA VPANGIOGRAFIA VP


MAPPA CARTO AS-AD FINALE DEMO.wmv

• L’FA deve la sua origine (TRIGGER) ed il suo perpetuarsi alle caratteristiche ANISOTROPICHEANISOTROPICHE del tessuto localizzato all’interno della parete venosa o nel tessuto membranoso localizzato in continuità diretta con il miocardio atriale

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale presupposti elettrofisiologicipresupposti elettrofisiologici

• Le fibre muscolari della parete VP rappresentano il SUBSTRATO per l’innesco (TRIGGER) ed il perpetuarsi (multiple wavelet reentry) dell’FA

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale presupposti elettrofisiologicipresupposti elettrofisiologiciLa presenza di ELETTROGRAMMI FRAZIONATI,

a LENTA CONDUZIONE e con

RIPOLARIZZAZIONE CELLULARE ETEROGENEA, possono

rappresentare il substrato ideale (ANISOTROPISMO)(ANISOTROPISMO) per meccanismi da rientro

(Hocini, Circulation 2002; Arora, Circulation 2003)La regione ANTRALEANTRALE presenta una intensa attività elettrica periodica con in CORSO DI FACORSO DI FA (dati Sperimentali) con evidenza di potenziali elettrici ad “ALTA FREQUENZA”“ALTA FREQUENZA” in grado di creare dei MICRO-RIENTRI STABILI attorno alla giunzione (Mandapati – Circulation 2000)

Funzionalmente la giunzione può essere considerata come una “BANDA LARGA”“BANDA LARGA” che comprende tessuto venoso prossimale e tessuto ASAS, con una certa quantità di “tessuto di “tessuto di transizione”transizione” la cui distribuzione così come la sua VALENZAVALENZA non è ancora chiaramente svelata

Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atrialepresupposti elettrofisiologicipresupposti elettrofisiologici

Possibile NATURA ARITMOGENICANATURA ARITMOGENICA riconducibile a origine EMBRIONALEEMBRIONALE (stesso SUBSTRATO del tessuto di conduzione) (esaltato AUTOMATISMO ?)

• FOCI localizzati (90-95%) nelle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97)

• DEPOLARIZZAZIONI SPONTANEE prevalentemente a partenza dalle VP, più raramente da CS, CT, setto interatriale FIRING a partenza prevalentemente dalla tonaca media VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97), più raramente da altre sedi (VSC, VCI, CS)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale meccanismi elettrofisiologicimeccanismi elettrofisiologici

INIZIATORI (Trigger)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale meccanismi elettrofisiologicimeccanismi elettrofisiologici

La regione ANTRALE rappresenta una “BANDA LARGA” (Mandapati – Circulation 2000) al cui livello è

possibile osservare sia fenomeni di ESALTATO

AUTOMATISMO, legati alla sua origne embrionale, che fenomeni di

MICRO-RIENTRO legati alle caratteristiche ANISOTROPICHE

della giunzione veno-atriale

(Hocini, Circulation 2002; Arora, Circulation 2003)

SUBSTRATO

• Aree di blocco funzionale TEMPORANEO, ossia zone temporaneamente refrattarie in virtù della casuale attivazione prodotta da fronti d’onda precedenti (modulazione SNA, ischemia transitoria, anisotropismo)

PERPETUATORI (Attività non focale)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale meccanismi Elettrofisiologicimeccanismi Elettrofisiologici

• Barriere ANATOMICHE in grado di provocare la teorica modifica spontanea e casuale del fronte d’onda (orifizi, creste, tendini, cicatrici)

• Modifiche EMODINAMICHE (dilatazione, stiramento)

• Elaborazione di diverse strategie • Inizialmente in AD , successivamente estese in AS • Obiettivo di COMPARTIM. le camere per ridurre la “MASSA CRITICA” atriale (Maze).


• Utilizzati diversi approcci: ELETTROFISIOLOGICI (Haissaguerre ’96; Nademanee ’98; Gaita ’98; Jais ’99; Garg ’99)

ELETTROANATOMICI (Ernst ’99; Pappone ’99)

• Possibile COLLOCAZIONE nell’ambito di una STRATEGIA di tipo IBRIDO, ossia miglioramento della risposta clinica in associazione ad AA

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio LINEARE: implicazioniapproccio LINEARE: implicazioni

• Tecniche NON PROPONIBILENON PROPONIBILE per uso estensivo

• Una INCIDENZA di complicanze più bassa con un aproccio in atrio destro ma con una % successo BASSA, sicuramente non giustifica questa metodologia come terapia di prima linea

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio LINEARE: considerazioniapproccio LINEARE: considerazioni

Le procedure limitate all’AD presentavano delle percentuali di successo in assenza di AA

comprese tra il 6 ed il 25%, mentre queste aumentavano

se erano estese anche in AS (Haissaguerre ’96; Pappone ’99),

ma purtroppo non erano riproducibili (Ernst et al,

Circulation ‘00)HAISSAGUERRE ’96 40%PAPPONE ’99 58% ERNST ‘00 0%

VERSAMENTO PERICARDICO (11%)DISFUNZIONE NSA (8%)INFARTO CEREBRALE (>8%)STENOSI VP ( ? )

• Insufficiente capacità ad ottenere e verificare (sia in acuto che in cronico) CONTINUITA’ e TRANSMURALITA’ delle lesioni (metodi non stand.)

• Elevata aggressività e Tempi procedurali impegnativi, associati ad una bassa percentuale di successo senza AA

• Scarsa attenzione verso “END POINT” secondari (incidenza di stenosi VP non chiaramente svelata)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio LINEARE: considerazioniapproccio LINEARE: considerazioni

• Data la NATURA PALLIATIVANATURA PALLIATIVA di questi approcci iniziali, i risultati hanno consigliato di verificare la strategia ablativa utilizzata

Sueda Sueda Ann Th Surg Ann Th Surg 19971997

CIRCUITI di CIRCUITI di MICRORIENTRO MICRORIENTRO (SUBSTRATO)(SUBSTRATO)

HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998

FOCI FOCI delle delle VP VP

TRIGGETRIGGERR

L di ML di M

HwangHwangCirculation Circulation 20002000

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale strategie ABLATIVEstrategie ABLATIVE

APPROCCIO APPROCCIO ELETTROFISIOLOGICOELETTROFISIOLOGICO

APPROCCIO APPROCCIO ANATOMICOANATOMICO

Ablazione Ablazione CIRCONFERENZICIRCONFERENZIALE VP (LASSO)ALE VP (LASSO)

Ablazione Ablazione FOCALE VPFOCALE VP

Ablazione con Ablazione con ENCIRCLING ENCIRCLING

DELLA DELLA GIUNZIONE VP-GIUNZIONE VP-

LA LA

““ENCIRCLING” ENCIRCLING” intraoperatoriintraoperatori

oo

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale strategie strategie

INIZIATORI(TRIGGER)

PERPETUATORI(multiple wavelet reentry)

SUBSTRATO (regione antrale)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale considerazioniconsiderazioni

Ablazione dell’ FAAblazione dell’ FA

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale encircling VP: aspetti tecniciencircling VP: aspetti tecnici

•Definizione OSTI VPOSTI VP basata sulla visualizzazione FLUOROSCOPICAFLUOROSCOPICA diretta della punta del catetere entrare nella “SILOUETTE” cardiaca, con progressiva RIDUZIONE RIDUZIONE dell’IMPEDENZA e COMPARSA COMPARSA dei potenziali elettrici AS. • Applicazioni di RF a distanza > 5 mm dagli OSTII, in modo da ridurre i rischi (STENOSI VP) • Linee di “ENCIRCLING” adattate all’ANATOMIA della giunzione VP-AS

L’utilizzo del sistema CARTO per il mappaggio ed ablazione della regione antrale ha mostrato nell’esperienza di alcuni Autori una notevole efficacia (Pappone, Circulation 2000 e 2001; Stabile, Circulation 2002; Oral, Circulation 2003)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale encircling VPencircling VP

• 251 Patients• 54±12 min di RF applicata attorno alle VP

Pappone et al. Circulation 2000 e 2001

Assenza di eventi TROMBO-EMBOLICI e di STENOSI VP durante la degenza

End Point: (75%)• PVP < 0.1 mV• Delay > 30 ms (LAT)

% di successo in assenza di AA: 148/179 FA parossisitica (83%)40/72 FA persistente (55%)


AutoriAutori Successo senza AASuccesso senza AA

PapponePappone 83% 83% FAP/75%FACFAP/75%FAC

JACC 2003JACC 2003

StabileStabile 38% FAP/FAC38% FAP/FACCirculation Circulation 20032003

HociniHocini 60% FAP*60% FAP*AbstractAbstract

OralOral 88% FAP (+ 88% FAP (+ line)*line)*

Circulation 2003Circulation 2003

* 8-20% incidenza di flutter AS* 8-20% incidenza di flutter AS

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale encircling VP: risultatiencircling VP: risultati

Definizione del “reale OSTIO VP”“reale OSTIO VP” a volte particolarmente indaginosa e difficoltosa con CARTO. (Saad, Ann Int Med 2003, Wood, JACC 2004, Pappone, Circulation 2001)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale encircling VP: considerazioniencircling VP: considerazioni

Proporzione tra VP completamente isolate (re-MAP) e non secondo alcuni Autori NON rappresenta un CRITERIO discriminante l’OUTCOME predittivo di successo (Pappone,

Circulation 2000 e 2001; Stabile, Circulation 2002) RISULTATI maggiormente predetti da quanto più grande era l’area di superficie totale di AS sottoposta a compartimentalizzazione (> 20%) (Pappone, Circulation 2000 e 2001)

• Secondo altri Autori, la completezza delle LINEE è invece in grado di predire al 74% il mantenimento del R.S. stabile ad 1 anno di “follow up” (Ernst et al, JACC 2003)

Completezza delle Completezza delle LINEELINEE

• Quando le lesioni erano complete, 74% asintomatici senza AA. Se lesioni incomplete quasi tutti recidiva dell’aritmia

A – 5% A – 5% B – 21% B – 21% C – 28 % C – 28 % D - 61-66%D - 61-66%


• Lesioni lineari complete sono teoricamente identiche alle incisioni chirurgiche, ma …

VPIL

Pacing dal CS

Mitrale

Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999

• … sono difficili da ottenere (con aumentato rischio procedurale)


VPIL

Pacing dal CS

Mitrale


• La creazione di linee incomplete è pro-aritmica (Ernst et al, Circulation 2000; Thomas et al, JACC 2000; Ernst et al, JACC 2003; Oral et al, Circulation 2003, Morady e Kuck, A Fib Symposium Roma 2004)

• Sono spesso richiesti tempi procedurali particolarmente lunghi (>8h) (Ernst et al, 2000; Ernst et al, 2003; Kuck AFib Symposium Roma 2004)


1. Geometria delle VP VARIABILE, spesso avversa per la creazione di lesioni circonferenziali in corso di ablazione

2. La creazione di una necrosi trans-murale può essere non facile a livello degli osti delle VP

3. Rimodellamento elettrico

OSTACOLI POTENZIALI AL OSTACOLI POTENZIALI AL RAGGIUNGIMENTO DELL’OUTCOMERAGGIUNGIMENTO DELL’OUTCOME


• Una ulteriore OPZIONE TERAPEUTICA viene offerta dalla possibilità di effettuare un DISCONESSIONE ELETTRICA delle VP dall’adiacente tessuto ATRIALE

• ENDPOINT predittivi di successo conseguibili indipendentemente dalla presenza di FA

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale IVP: razionaleIVP: razionale

• Modello di segregazione di aree ARITMOGENE rispetto a porzioni di tessuto atriale clinicamente suscettibile

LASSO

Ablatore

“Lasso” cathCordis Webster

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale isolamento VP: presuppostiisolamento VP: presupposti

AutoriAutori % successo senza AA% successo senza AA

HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73% 73% FAPFAP

Chen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81% 81% FAPFAP

ErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69% 69% FAPFAP

ArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAP

CappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 95%95% FAPFAP

MarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90%90% FAPFAP

OralOral Circulation 2002Circulation 2002 85%85% FAP FAP 22%22% FACFAC

L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di ≈ 10%successo di ≈ 10%

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale isolamento VP: RISULTATIisolamento VP: RISULTATI

• End point NON AMBIGUI

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale Isolamento VP: presuppostiIsolamento VP: presupposti

• Potenziali VP identificabili come depolarizzazioni rapide e ad “alta frequenza” “SURROGATO”• Ablazione SELETTIVA con erogazioni MIRATE (vantaggio teorico di LIMITARE il numero di RF)• Non è richiesto un MAPPAGGIO dell’attività ectopica (metodologia EMPIRICA)

• Aplicazioni di RF mirate sui TARGET dell’ablazione

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale Isolamento VP: presuppostiIsolamento VP: presupposti

• Mappaggio facilitato dall’impiego di Cath. CIRCOLARI

• Potenziali VP presenti in RS, FA, pacing • L’eliminazione di tutti i TARGET provoca

la completa eliminazione di tutte le comunicazioni AS/ VPs

Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale

• E’ proponibile un DISEGNO ABLATIVO efficace per tutti? • EE’ auspicabile un approccio di tipo PERSONALIZZATO?

• FA refrattaria al trattamento farmacologico• Età 70 anni• Diametro trasverso atriale sinistro massimo 55 mm• Frazione di eiezione del Ventricolo sx > 35%• Nessuna precedente procedura di chirurgia cardiaca

CRITERI di INCLUSIONE


VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA

• Ecocardiogramma transesofageo (ETE)

rimodellamento NSA

(Hocini,Circulation 2003)

20 pz consecutivi con pause sinusali prolungate (3-10 sec) presenti solo al termine dell’FA, sottoposti ad ablazione dell’FA

MEAN HEART RATEMAXIMUM HEART RATE HRV

p=0.001p=0.001 p<0.0001p<0.0001 p<0.0001p<0.0001

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale Rimodellamento NSARimodellamento NSA

Nel FOLLOW UP di 26.0±17.6 mesi: 17 pz sono rimasti asintomatici, 2 sono migliorati con AA ed 1 solo pz ha richesto pacing (FA & pause)

120

170

220

270

320

370

420

470

520

570

Baseline 24.0±11.3months

CL600ms; p=0.016

CL400ms; p=0.019

ms

42% CSNRT > 500ms 0% CSNRT > 500ms

Hocini et al. Circulation 2003

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale rimodellamento NSArimodellamento NSA

TRNSC

SyncopeSyncope5.2 seconds 5.2 seconds

pausepause

AFAF SRSR AFAF

• In patients with sinus node disease

• Sinus node remodeling

Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atrialerimodellamento NSArimodellamento NSA

MIGLIORAMENTO LV Size & Function in CHF

30

35

40

45

50

55

60

65

0 11±7

LV DimensionsLV Dimensions

MonthsMonths

LVEDDLVEDD

P=0.003P=0.003

P=0.001P=0.001

LVESDLVESD

mmmm

1520253035404550556065

0 11±7

LV FunctionLV Function

MonthsMonths

LVEFLVEFP=<0.001P=<0.001

LVFSLVFS

%%

P=<0.001P=<0.001Hsu, Bordeaux

2004

Bradiaritmie

Ipotensione

Erogazione Erogazione di RFdi RF

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale Ruolo del SNARuolo del SNA

•PRECISA definizione osti VP•VALUTAZIONE del contatto Tip/Tessuto•MONITORING degli effetti RF•APPLICAZIONE RF guidata dal contatto •VISUALIZZAZIONE microbolle (pattern 2 anticipa 3-5 sec. un aumento Impedenza)

Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione AtrialeICE: implicazioniICE: implicazioni

Ritmo sinusaleRitmo sinusale Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

• È l’aritmia di più comune riscontro nella pratica clinica

• È la causa di circa 1/3 di tutti i ricoveri per aritmie

• Negli U.S.A. la prevalenza è stimata in circa 2.2 milioni di individui (affetti sia dalla forma persistente che parossistica)

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

- Differente nelle diverse fasce d’età: 0,4% nella popolazione generale, più del 6% al di sopra di 80 anni– La “lone atrial fibrillation” è responsabile

solo del 12% circa di tutti i casi di fibrillazione atriale

Incidenza annuaIncidenza annua < 0.1% fino a 40 anni > 2% in soggetti maschi con più di 80 anni

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Primo episodioPrimo episodio

ParossisticaParossisticaTerminazione spontaneaTerminazione spontanea

PersistentePersistenteNon terminazione spontaneaNon terminazione spontanea

PermanentePermanente

la Fibrillazione la Fibrillazione AtrialeAtrialedefinizionedefinizione

• Parossistica aritmia autolimitantesi (conversione spontanea a R.S.) episodi di durata 7 giorni (spesso < 24 ore)

• Persistente aritmia sostenuta, con durata > 7 giorni necessari farmaci o DC shock per conversione a R.S.

• Permanente aritmia non cardiovertibile (C.V. inefficace o C.I.)

la Fibrillazione la Fibrillazione AtrialeAtrialedefinizionedefinizione

•Nel 19071907 fu documentata per la prima volta la presenza di fibre muscolari localizzate attorno alle vene polmonari e con disposizione a manicotto

VCIVCI

Seno coronaricoSeno coronarico

• Moe (1962):Moe (1962):ipotesi dei multripli circuiti di rientro. Viene introdotto per la prima volta il concetto di massa critica necessario a perpetuare l’aritmia

• Questi studi conducono allo sviluppo di differenti tecniche chirurgiche (quasi tutte abbandonate ai giorni nostri): - isolamento Atrio Sinistro- procedura di Maze

• Anni ’80: MAZEMAZE Procedure, intervento ideato da Cox

la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atrialeablazione: backgroung ablazione: backgroung elettrofisiologicoelettrofisiologico

• Multiple lesioni in entrambi gli ATRIATRI in modo tale da ridurre la MASSA CRITICA MASSA CRITICA ATRIALEATRIALE

Cox et al, 1993

• Efficacia molto alta (≈ 93%)


• Elevato successo, ma oggi abbandonato per l’alto tasso di complicanze

• Procedura di lunga durata e complessa da un pv chirurgico

Cox et al, 1993

APPROCCIO ANATOMICO all’FA

ONDE di ATTIVAZIONEONDE di ATTIVAZIONE

MoeMoeArch Int Pharm Ther Arch Int Pharm Ther

19621962

• Maze chirurgica(Cox, J Thor Cardiov Surg 1991)

• Maze TC fluoroscopica (Haissaguerre, JCE 1996)

TECNICHE

• Maze chirurgicaMaze chirurgica (Cox, J Thor Cardiov Surg 1991)

• Maze fluoroscopicaMaze fluoroscopica (Haissaguerre, JCE 1996)

• Toracotomia /cielo aperto

• Tempo di by-pass cardiopolmonare

• Stroke, IMA

• Validazione della linea

• Bassa percentuale di successo (33%)

• Procedura lunga

Limiti

Dal concetto di massa critica alla Dal concetto di massa critica alla compartimentalizzazionecompartimentalizzazione

ANATOMIA ARTICOLATA E COMPLESSA.

DECORSO IRREGOLARE DEI FASCI MIOCARDICI.

FIBRE MIOCARDICHE ESTESE DALL’AS ALLE VP (HO, J CV El. 1999; HO, Heart 2001; SAITO, J CV El. 2000; Moubarak, P. Cl. El. 2000)

DISPOSIZIONE IRREGOLAREIRREGOLARE delle FIBRE (CIRCOLARE, LONGITUDINALE, OBLIQUA ED A SPIRALE)

ESTENSIONE MAGGIORE NELLE VPS

La regione ANTRALEANTRALE presenta una intensa attività elettrica periodica con in CORSO CORSO DI FADI FA (dati Sperimentali) con evidenza di potenziali elettrici ad “ALTA FREQUENZA”“ALTA FREQUENZA” in grado di creare dei micro-rientri stabili attorno alla giunzione (Mandapati – Circulation 2000)

Funzionalmente la giunzione può essere considerata come una ““BANDA LARGA”BANDA LARGA” che comprende tessuto venoso PROSSIMALEPROSSIMALE e tessuto ASAS, con una certa quantità di “tessuto di“tessuto di TRANSIZIONE”TRANSIZIONE”,la cui distribuzione così come la sua VALENZAVALENZA non è ancora chiaramente svelata

Fasci miocardici endocardiciFasci miocardici endocardici

Come possono avere un Come possono avere un ruolo nel mantenimento ruolo nel mantenimento dell’FA?dell’FA?

• Il tessuto atriale all’interno delle vene polmonari è oggi considerato il primo responsabile dell’innesco della FA

la Fibrillazione la Fibrillazione AtrialeAtriale

ablazione ablazione

IMPORTANZA STRATEGICA DELLA REGIONE ANTRALEPOSSIBILE NATURA ARITMOGENICA RICONDUCIBILE AD ORIGINE EMBRIONALE (STESSO SUBSTRATO DEL TESSUTO DI

CONDUZIONE) (esaltato automatismo ?)

DIMOSTRAZIONE DAL PV ELETTROFISIOLOGICO DI ELETTROGRAMMI

FRAZIONATI, A LENTA CONDUZIONE E IPOLARIZZAZIONE CELLULARE

ETEROGENEA (Hocini - Circulation 2002; Arora - Circulation 2003)(rientro ?)

È IPOTIZZABILE CHE SIA FENOMENI DI “ESALTATO AUTOMATISMO” CHE “MECCANISMI DA RIENTRO” POSSANO AVERE UN RUOLO PREMINENTE NELLA GENESI DELL’FA.

HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998 foci foci

delle delle VPVP

ma dove nasce la fibrillazione atriale?ma dove nasce la fibrillazione atriale?

Sueda Sueda Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997

circuiti di circuiti di microrientromicrorientro


delle delle VPVP

dai trigger delle VP ai microcircuiti…dai trigger delle VP ai microcircuiti…

IPOTESI:IPOTESI:•I trigger innescano multipli circuiti da rientro

•Necessaria una certa quantità di MASSA CRITICA per il mantenimento dell’FA

MICROCIRCUITI DA RIENTROMICROCIRCUITI DA RIENTRO

MoeMoeArch Int Pharm Ther 1962Arch Int Pharm Ther 1962

… … al concetto di massa criticaal concetto di massa critica

Sueda Sueda Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997

circuiti di circuiti di microrientromicrorientro


delle delle VPVP

L di ML di M

HwangHwangCirculation 2000Circulation 2000

meccanismi necessari perFAmeccanismi necessari perFA

OBIETTIVO:È necessario eliminare il

potenziale venoso polmonare e modificare il

substrato aritmogeno per

interrompere tutti i possibili meccanismi

che consentono l’innesco ed il mantenimento

dell’aritmia

Dai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronica

Innesco Innesco

dell’FAdell’FA

Innesco Innesco

dell’FAdell’FA

Triggers dell’FA





Disconnessione VP-Disconnessione VP-ASAS

Come può essere Come può essere ottenuto?ottenuto?Approccio Approccio

ElettrofisiologicoElettrofisiologicoApproccio Approccio AnatomicoAnatomico

Ablazione Ablazione perimetrica perimetrica VP (LASSO)VP (LASSO)

Ablazione Ablazione focale VPfocale VP

Ablazione TC Ablazione TC mediante RF mediante RF

con con “encircling” “encircling”

della della giunzione VP-giunzione VP-

LA LA

““encircling” encircling” intraoperatoriintraoperatori

o delle VP o delle VP

Benussi, Nardi, Pappone, Alfieri, Eur J Cardiothor Surg 2000

MV

• % successo: % successo: 78% ad 1 anno78% ad 1 anno

• Ripristino della Ripristino della funzione AS: funzione AS: 100%100%

• Riduzione Riduzione diametro atriale diametro atriale 20%20%

Popolazione: 28 pts con FA cronica

la Fibrillazione Atriale la Fibrillazione Atriale encircling intraoperatorioencircling intraoperatorio

SICUREZZAEcocardiogramma TransEsofageo pre-RF

Normale pattern sisto-

diastolico delle VP

Anatomia articolata e complessa.Decorso irregolare dei fasci miocardici. Fibre miocardiche estese dall’AS alle VP (HO, J CV El. 1999; HO, Heart 2001; SAITO, J CV El. 2000; Moubarak, P. Cl. El. 2000).

Disposizione Irregolare delle FIBRE (CIRCOLARE, LONGITUDINALE, OBLIQUA ED A SPIRALE)

Estensione maggiore nelle vps

« giunzione AS-VP »« giunzione AS-VP »

… … interrogativi …interrogativi …

TRIGGER (?)

S.N.A.(?) SUBSTRATO (?)

•La regione ANTRALE può essere funzionalmente considerata una “BANDA LARGA”

•Possibile natura aritmogenica riconducibile ad origine EMBRIONALE (stesso substrato del tessuto di conduzione) (esaltato automatismo ?)

La presenza di elettrogrammi frazionati, a lenta conduzione e con ripolarizzazione cellulare

eterogenea può rappresentare il substrato “IDEALE” (anisotropismo) per meccanismi da rientro (Hocini, Circulation 2002; Arora, Circulation 2003)

La regione ANTRALE presenta una intensa attività elettrica periodica con in CORSO DI

FA (dati Sperimentali) con evidenza di potenziali elettrici ad “ALTA FREQUENZA” in grado di creare dei micro-rientri stabili attorno alla giunzione (Mandapati, Circulation 2000)

Potenziali VP identificabili come depolarizzazioni rapide e ad “alta frequenza” “SURROGATO”

End point NON AMBIGUI

Non è richiesto un MAPPAGGIO dell’attività ectopica (metodologia EMPIRICA) Ablazione SELETTIVA con erogazioni MIRATE (vantaggio teorico di LIMITARE il numero di RF)

AutoriAutori % successo senza AA% successo senza AA

HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73% 73% FAPFAP

Chen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81% 81% FAPFAP

ErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69% 69% FAPFAP

ArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAP

CappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 95%95% FAPFAP

MarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90%90% FAPFAP

OralOral Circulation 2002Circulation 2002 85%85% FAP FAP 22% 22% FACFAC

L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di ≈ L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di ≈ 10%10%

ablazione mediante “IVP” … risultati …

L’utilizzo del sistema CARTO per il mappaggio ed ablazione della regione antrale ha mostrato nell’esperienza di alcuni Autori una notevole efficacia (Pappone et al, Circulation 2000; Pappone et al, Circulation 2001; Stabile et al, Circultion 2002;Oral et al 2003)

Definizione del “reale OSTIO VP”“reale OSTIO VP” a volte particolarmente indaginosa e difficoltosa con CARTO. Non è esclusa la POSSIBILITA’ che in alcuni pazienti possa esser stata omessa qualche branca (Saad, Ann Int Med 2003, Wood, JACC 2004, Pappone, Circulation 2001)

ablazione mediante “ENCIRCLING”

L’utilizzo sistematico della VENOGRAFIA con m.d.c aumenta le probabilità di una migliore definizione della regione ANTRALE.

L’aggiunta del criterio RX e di IMPEDENZA non aggiungono accuratezza nella definizione della regione ANTRALE

La creazione di lesioni lineari con disposizione “circolare” ad una distanza > 5 mm dal presunto “OSTIO VP”“OSTIO VP” riduce sicuramente le possibili complicanze legate ad una non perfetta definizione ANATOMCA della regione “TARGET”.

Diversi Autori riportano dei valori di INCIDENZA di stenosi delle VP utilizzando il sistema CARTO compresi tra il 30 ed il 36%, con incidenza relativa di stenosi SEVERA compresa tra 10 e 16% (Kanagaratnam et al, Pac Cl Electr 2001; Saad et al, Circulation 2003)


• Lesioni lineari complete sono teoricamente identiche alle incisioni chirurgiche, ma …

VPIL

Pacing dal CS

Mitrale


• … … sono difficili da ottenere sono difficili da ottenere (con aumentato rischio (con aumentato rischio procedurale) procedurale)

• La creazione di linee incomplete La creazione di linee incomplete è pro-aritmica (Ernst et al, Circulation è pro-aritmica (Ernst et al, Circulation 2000; Thomas et al, JACC 2000; Ernst et 2000; Thomas et al, JACC 2000; Ernst et al, JACC 2003; Oral et al, Circulation al, JACC 2003; Oral et al, Circulation 2003, Morady e Kuck, A Fib Symposium 2003, Morady e Kuck, A Fib Symposium Roma 2004)Roma 2004)

• Sono spesso richiesti tempi Sono spesso richiesti tempi procedurali particolarmente procedurali particolarmente lunghi (> 8 h) lunghi (> 8 h) (Ernst et al, 2000; Ernst et al, 2003; Kuck AFib Symposium Roma 2004)


Anatomia articolata e complessa.Decorso irregolare dei fasci miocardici. Fibre miocardiche estese dall’AS alle VP (HO, J CV El. 1999; HO, Heart 2001; SAITO, J CV El. 2000; Moubarak, P. Cl. El. 2000).

Disposizione Irregolare delle FIBRE (CIRCOLARE, LONGITUDINALE, OBLIQUA ED A SPIRALE)

Estensione maggiore nelle vps

« giunzione AS-VP »« giunzione AS-VP »

• Elaborate diverse strategie con creazione di disegni lineari.

• Procedure inizialmente confinate all’AD e successivamente estese anche all’AS .per aumentare le percentuali di successo

• Obiettivo di compartimentalizzare il più possibile le camere per ridurre la “massa critica” atriale (Maze).

ablazione “LINEARE ” strategie

• Elaborate diverse strategie con creazione di disegni lineari. • Procedure inizialmente confinate all’AD e successivamente estese anche all’AS .per aumentare le percentuali di successo • Obiettivo di compartimentalizzare il più possibile le camere per ridurre la “massa critica” atriale (Maze).

ablazione “LINEARE ” strategie

Elevata efficacia (90% in RS)lungo “FOLLOW-UP” (2 ANNI)TEMPI DI PROCEDURA (10-15 h)Elevata INCIDENZA di COMPLICANZE (22%) (STROKE, VP, TAMPONAMENTO, STENOSI VP)

SWARTZ ’94

ablazione “LINEARE ” … strategie …

Il primo lavoro pubblicato (Swartz et al, Circulation 1994)

mostrava una elevata efficacia clinica in un lungo “FOLLOW-UP” (2 anni)Di contro gli elevati TEMPI DI PROCEDURA e l’elevata INCIDENZA di COMPLICANZE MAGGIORI(22%) hanno fatto ben presto decadere la procedura


Utilizzati nel tempo diversi approcci che prevedevano l’impiego sia di criteri sia

ELETTROFISIOLOGICI(Haissaguerre ’96; Nademanee ’98; Gaita ’98; Jais ’99; Garg ’99)

che ELETTROANATOMICI (Ernst ’99; Pappone ’99)

TARGET IN ADLINEA di BLOCCO INTERCAVALELINEA di BLOCCO tra SETTO e ANULUS

TRICUSPIDALICO LINEA DI BLOCCO TRA VCI ED ANULUS

TRICUSPIDALICOPOPOLAZIONI IN ESAME COMPOSTE DA 8-45

PAZIENTI FOLLOW-UP COMPRESI TRA 6 E 21 MESI.% DI SUCCESSO COMPRESE TRA IL 6 ED IL 25%

SENZA AA.(INCREMENTO AL 20 ED IL 58% CON FARMACI

AA)

TARGET IN AS DISEGNO CIRCOLARE in AS attorno agli OSTI VPLINEA di BLOCCO tra VPSL e VPSSLINEA tra PARETE POSTERIORE AS e ANULUS

MITRALICO POPOLAZIONI IN ESAME COMPOSTE DA 10-19 PAZIENTI.

“FOLLOW-UP” COMPRESI TRA 6 ED 11 MESI.% DI SUCCESSO VARIABILI“END-POINT” DISCORDANTI E NON

RIPRODUCIBILI.


Le procedure limitate all’AD presentavano delle percentuali di successo in assenza di AA comprese tra il 6 ed il 25%, mentre queste aumentavano al 58% se erano estese anche in AS (Haissaguerre ’96;

Pappone ’99), ma purtroppo non erano riproducibili (Ernst et al, Circulation 2000)

•Insufficiente capacità ad ottenere e verificare (sia in acuto che in cronico) CONTINUITA’ e TRANSMURALITA’ delle lesioni (metodi non standardizzati)

ablazione “LINEARE ” … limiti …

•Presenza di elevata aggressività e di tempi procedurali particolarmente impegnativi, associati ad una bassa percentuale di successo in assenza di farmaci antiaritmici.

•Scarsa attenzione rivolta verso “end point” secondari (valori di INCIDENZA di incidenza di STENOSI delle VP non chiaramente svelati)

ablazione lineare ablazione lineare (elettro-(elettro-anatomica)anatomica)• Lesioni lineari complete sono Lesioni lineari complete sono teoricamente identiche alle teoricamente identiche alle incisioni chirurgiche incisioni chirurgiche

• Sono difficili da ottenere (con Sono difficili da ottenere (con aumentato rischio procedurale) aumentato rischio procedurale)

• La creazione di linee incomplete La creazione di linee incomplete è pro-aritmica è pro-aritmica

VPSL

Pacing dal CS

Mitrale


APPROCCIO FOCALEAPPROCCIO FOCALE• La FA può essere indotta a

partenza da battiti ectopici originatesi da numerose aree: cresta terminale, ostio del CS, setto interatriale, vene polmonari

• le vene polmonari sono coinvolte:

• 90% dei casi (Chen, 1999)• 94% dei casi (Haissaguerre,‘96 e ‘98)


• Dimonstrazione Dimonstrazione

che che l’FA l’FA può può

essere innescata essere innescata

da focus ectopici da focus ectopici

(TRIGGER) a (TRIGGER) a

partenza da ogni partenza da ogni

VPVP

• L’ablazione di L’ablazione di

questi foci elimina questi foci elimina

l’FA nell’l’FA nell’86%86% senza senza

farmaci AAfarmaci AA

RF

la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atrialeablazione: backgroung elettrofisiologicoablazione: backgroung elettrofisiologico

APPROCCIO FOCALE – il fenomeno “P su T”

Haissaguerre 1999

Battiti ectopici da VPSS

Innesco FA a partenza da battiti ectopici originatisi da VPSS

la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atrialeablazione: backgroung elettrofisiologicoablazione: backgroung elettrofisiologico

ablazione ablazione ““FOCALE”FOCALE”

• Ablazione dei foci innescanti l’aritmia all’interno delle vene polmonari

• Tecnica curativa (successo 50-70%) !

• Indicazione elettiva: Pz giovani con FA parossistica intrattabile

“Lasso” cathCordis Webster

la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atrialeablazione: ablazione: approccio FOCALE (trigger) approccio FOCALE (trigger)

Lasso cath

Ablation cath

L’utilizzo dell’ ICE nell’esperienza di alcuni Autori è in grado di aumentare le percentuali di successo mediante IVP (90%) ed inoltre ridurre a valori < 0,2% il rischio di STENOSI SEVERA delle VP (TC spirale) nel “follow up” (1 anno) (Marrouche et al, Circulation 2003; Saad et al, Circulation 2003)

L’utilizzo di BASSE ENERGIE non esclude la formazione di STENOSI e COAGULI (rischio più basso ma non escluso e energia MAX 30 W (Haissaguerre et al, 2000; Saad et al, 2003)

Esiste una scarsa correlazione tra comparsa di MICROBOLLE ed energia EROGATA (fattore indipendente).

• Nei soggetti con FA cronica o FA complicata (cardiopatia) è probabile che esista una maggiore complessità del disegno, con diversa combinazione dei meccanismi

proposti (FOCALI e NON FOCALI) nella perpetuazione dell’FA


• Nei soggetti senza cardiopatia e/o con FA Parox, le VP svolgono una funzione sia di TRIGGER e di PERPETUAMENTO (prolungamento AFCL fino alla terminazione dell’FA)

… … il PRESENTE …il PRESENTE …


87% success87% success

62% success62% success

La NON INDUCIBILITA’ post-IVP (67%) si associa ad una bassa ricorrenza dell’FA (87%) e potrebbe essere un utile ENDPOINT procedurale da

perseguire per razionalizzare

le STRATEGIE


• Nei soggetti con FA parossistica una modifica del SUBSTRATO potrebbe essere riservata a quelli con FA ancora inducibile post-IVP (32% totale) oppure a quelli con FA ancora ricorrente nonostante un IVP completo • Nei soggetti con FA persistente/permanente forse un approccio più razionale potrebbe essere rappresentato da una strategia di tipo combinato (azione sia sui TRIGGER che sul SUBSTRATO)




Portare l’ablazione dallo stato INVESTIGATIVO alla PRATICA CLINICA

… … ed il FUTURO …ed il FUTURO …

Perfezionare le conoscenze sui meccanismi dell’FA

Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione più fattibile e minimizzare i

rischi

2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia, l'elettrofisiologia oggi

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