Ablazione transcatetere della Fibrillazione Atriale:

risultati e complicanze Stefano Nardi

Centro di Aritmologia Clinica ed ElettrofisiologiaIstituto Policlinico S. Donato Milanese, Milano, Italy

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANOUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO ISTITUTO POLICLINICO SAN DONATOISTITUTO POLICLINICO SAN DONATO CENTRO PER LO STUDIO E LA TERAPIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARICENTRO PER LO STUDIO E LA TERAPIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

““E. MALAN”E. MALAN”

« interrogativi » « interrogativi »

Come mai a dispetto del fatto che vengano utilizzati approcci diversi le percentuali di successo sono tutte estremamente elevate?

TRIGGER

S.N.A. SUBSTRATO

ablazione “LINEARE ” strategieElevata efficacia (90% in RS)lungo “FOLLOW-UP” (2 ANNI)TEMPI DI PROCEDURA (10-15 h)Elevata INCIDENZA di COMPLICANZE (22%) (STROKE, VP, TAMPONAMENTO, STENOSI VP)

SWARTZ ’94

• Utilizzati diversi criteri sia elettrofisiologici (Haissaguerre ’96; Nademanee ’98; Gaita ’98; Jais ’99; Garg ’99)

che elettro-anatomci (Ernst ’99; Pappone ’99)

VERSAMENTO PERICARDICO (11%)DISFUNZIONE NSA (8%)INFARTO CEREBRALE (>8%)STENOSI VP ( ? )

HAIISAGUERRE ’96 40%PAPPONE ’99 58%

ERNST ‘00 0%

•Bassa percentuale di successo, in assenza di AA •Scarsa attenzione rivolta verso “end point” secondari come i valori di incidenza di STENOSI delle VP

•Lunga durata della procedura

•Elevata aggressività

•Insufficiente capacità ad ottenere e verificare (sia in acuto che in cronico) continuità e transmuralità delle lesioni (metodi non standardizzati)

ablazione “LINEARE ” implicazioni

ablazione LINEARE ablazione LINEARE elettro-anatomica elettro-anatomica • Lesioni lineari complete sono Lesioni lineari complete sono teoricamente identiche alle teoricamente identiche alle incisioni chirurgiche incisioni chirurgiche VPIL

Pacing dal CS

Mitrale

Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999

• Sono difficili da ottenere (con Sono difficili da ottenere (con aumentato rischio procedurale) aumentato rischio procedurale)

• La creazione di linee La creazione di linee incomplete è pro-incomplete è pro-aritmica aritmica

Autore FA Acuto Cronico Procedure Complicanze (FU 8/6 mesi)

Haissaguerre parossistica 72% 65% 2/3 ~5% (N En J Med ’98) (75% recidiva)

Chen parossisitica 92% 85% 2 <5%(Circulation ’98) (7% recidiva)

Ablazione “FOCALE”

Definito il ruolo “TRIGGER” delle VP (Haissaguerre ’96)

“FOCI” responsabili localizzati nel 90-95% nelle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97)

Depolarizzazioni spontanee o “firing” dalle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97)

•Possibile presenza di “foci” multipli“foci” multipli

ablazione “FOCALE” limiti

•Possibile sviluppo di nuovi “foci” nel temponuovi “foci” nel tempo

•Pauci-inducibilita’Pauci-inducibilita’ dei foci durante lo SEE •Quantita’ energia erogata nelle VP limitata dal rischio di rischio di stenosistenosi •Mappaggio “foci” particolarmente impegnativoparticolarmente impegnativo nell’FA peristente

•La regione ANTRALE può essere funzionalmente considerata una “BANDA LARGA”

•Possibile natura aritmogenica riconducibile ad origine EMBRIONALE (stesso substrato del tessuto di conduzione) (esaltato automatismo ?)

presupposti teorici per l’IVP

La presenza di elettrogrammi frazionati, a lenta conduzione

e con ripolarizzazione cellulare eterogenea puòrappresentare il substrato “IDEALE” (anisotropismo)

per meccanismi da rientro(Hocini, Circulation 2002; Arora, Circulation 2003)

presupposti teorici per l’IVP

La regione ANTRALE presenta una intensa attività elettrica

periodica con in CORSO DI FA (dati Sperimentali) conevidenza di potenziali elettrici ad “ALTA FREQUENZA”

ingrado di creare dei micro-rientri stabili attorno alla

giunzione (Mandapati, Circulation 2000)

End point non ambiguiPotenziali VP identificabili come depolarizzazioni rapide e ad “alta frequenza” (“SURROGATO”)Non è richiesto un MAPPAGGIO dell’attività ectopicaMetodologia EMPIRICA Ablazione SELETTIVA con erogazioni MIRATE Vantaggio teorico di LIMITARE il numero di RF

presupposti teorici per l’IVP

AutoriAutori % successo senza AA% successo senza AA

HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73% 73% FAPFAP

Chen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81% 81% FAPFAP

ErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69%69% FAPFAP

ArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAP

CappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 95%95% FAPFAP

MarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90% 90% FAPFAP

OralOral Circulation 2002Circulation 2002 83% 83% FAP FAP 22%22%

FACFACL’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di ≈ 10%L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di ≈ 10%

« risultati IVP »« risultati IVP »

• La Recidiva di CONDUZIONE dalle VP è un evento possibile

• Il fenomeno non significa necessariamente RECIDIVA clinica

• Un approccio “MULTI-STEP” può essere necessario in caso di recidiva clinica

• Necessari ulteriori studi e “follow up” a lungo termine per capire il giusto “LINK” tra blocco in acuto delle VP, mantenimento del blocco in cronico e sintomi

• Tra le cause di fallimento dell’IVP, è possibile che il TARGET sia inadeguato (trigger al di fuori delle VP), oppure che sia adeguato (incidenza elevata di trigger nelle VP) ma che sia inadeguata la strategia adottata per l’abolizione del substrato

ablazione mediante “IVP” limiti

• 251 Patients• 54±12 min di RF applicata attorno alle VP

Pappone et al. Circulation 2000 e 2001Pappone et al. Circulation 2000 e 2001

Assenza di eventi TROMBO-EMBOLICI e di STENOSI VP durante la degenza

“ encircling delle VP “

End Point: (75%)• PVP < 0.1 mV• Delay > 30 ms (LAT)

% di successo in assenza di AA: 148/179 FA parossisitica (83%)40/72 FA persistente (55%)

Definizione del “reale OSTIO VP”“reale OSTIO VP” a volte particolarmente indaginosa e difficoltosa con CARTO. Non è esclusa la POSSIBILITA’ che in alcuni pazienti possa esser stata omessa qualche branca

Scarsa CORRELAZIONE tra i designati “END-POINT” procedurali e gli “OUTCOME” predittivi di successo

La proporzione tra VP completamente isolate (re-MAP) e non era simile tra i due gruppi (sintomatici e non)

RISULTATI maggiormente predetti da quanto più grande era l’area di superficie totale di AS sottoposta a compartimentalizzazione

“ablazione circonferenziale” - implicazioni

Limiti dell’ablazione lineare

Ernst et al. JACC 2003Ernst et al. JACC 2003

Lesioni completeLesioni completeA – 5% A – 5% B – 21% B – 21% C – 28 % C – 28 % D - 61-66%D - 61-66%

RISULTATIRISULTATI• Quando le lesioni Quando le lesioni erano complete, 74% erano complete, 74% asintomatici senza asintomatici senza AA AA

• Se lesioni Se lesioni incomplete quasi incomplete quasi tutti recidiva tutti recidiva dell’aritmia dell’aritmia

Risultati ablazione anatomica VP Risultati ablazione anatomica VP AutoriAutori Successo senza AASuccesso senza AA

PapponePappone 83% FAP/75%FAC83% FAP/75%FACJACC 2003JACC 2003

StabileStabile 38% FAP/FAC38% FAP/FACCirculation Circulation 20032003

HociniHocini 60% FAP*60% FAP*AbstractAbstract

OralOral 88% FAP (+ line)*88% FAP (+ line)*Circulation 2003Circulation 2003

* 8-20% incidence of LA flutter* 8-20% incidence of LA flutter

“denervazione VP”

99% successo99% successo

85% successo85% successo

Pappone et al. Circulation 2004Pappone et al. Circulation 2004

Oral et al. Circulation 2003Oral et al. Circulation 2003

Confronto randomizzato IVP/”encircling” + Confronto randomizzato IVP/”encircling” + lineelinee

80 pazienti FAP

42±14 min di RFRedo: 0%“encircling + lesioni lineari 1 flutter AS

67%67%

88%88%

p=0.02p=0.02

20% flutter AS 20% flutter AS (meeting Boston (meeting Boston ed AF ed AF symposium symposium di Roma) di Roma)

18±9 min di RFRedo: 18%IVP

Basso valore di INFERENZA statistica del lavoro

La mancanza di “CROSS OVER” tra i due gruppi non chiarisce il link esistente fra il target dell’encircling ed il risultato a distanza

20% tachicardia atriale da MACRORIENTRO (Meeting di Boston ed AFib Symposium di Roma)

Scarsa considerazione per “END POINT” secondari (stenosi VP)

“…considerazioni…“

Come mai gli stessi Autori riportano percentuali di successo DIVERSE in un precedente studio effettuato con l’IVP ? (83% senza AA.)

Scarsa CORRELAZIONE tra ANGIOGRAFIA ed ICE(concordanza 15%) ed anche tra comparsa di MICROBOLLE ed energia EROGATA (fattore indipendente).BASSE ENERGIE non escludono la formazione di STENOSI e COAGULI

Definizione OSTI VP Valutazione del contatto “Monitoring” effetti RF (microbolle 3-5” prima dell’ aumento dell’impedenza)

« risultati ICE »« risultati ICE »

Saad et al, Circulation 2003, Marrouche et al, Circulation 2003Saad et al, Circulation 2003, Marrouche et al, Circulation 2003

vantaggi potenzialivantaggi potenziali

Incremento % successo Incremento % successo IVP al 90%IVP al 90%

Differenti metodiche proposte per il “follow-up” post ablazioneRMN E TC ed ICE rappresentano il “GOLD-STANDARD” La VENOGRAFIA sovrastima, mentre l’ETE sottostima il calibro VPElevata efficacia in ACUTO della PTA ma alta percentuale di RECIDIVA (Qureschi – Circulation 2003)

Una revisione critica dei lavori mostra una incidenza di RE-STENOSI post-PTA molto alta ed inacettabile (33-100%) (Qureschi – Circulation 2003)

Seshadri et al

« problemi: Stenosi VP »« problemi: Stenosi VP »

Diversi Autori riportano dei valori di INCIDENZA di stenosi delle VP utilizzando il sistema CARTO compresi tra il 30 ed il 36%, con incidenza relativa di stenosi SEVERA compresa tra 10 e 16%

Kanagaratnam et al, Pac.Cl.El.2001; Saad et al, Circulation 2003

« Stenosi VP »« Stenosi VP »

L’utilizzo del criterio clinico (decorso ASINTOMATICO) può portare a sottostimare la reale incidenza del problema nelle stenosi inizialmente di grado lieve o moderato (Saad, Circulation 2003) La progressione della patologia infiammatoria può produrre effetti anche a distanza di molti mesi o anni dalla procedura (mancanza di un “follow up” a lungo termine) (Saad, Ann Int Med 2003; Ernst, J CV El 2003)

“… considerazioni… considerazioni… “ Mancanza di un sistema di monitoraggio dei “follow up” adeguato nella gran parte dei lavori

Il rischio è più basso ma non è escluso se energia MAX 30 W (Haissaguerre et al, 2000; Saad et al, 2003)

Sintomatologia in relazione non solo al grado di stenosi raggiunto nella VP, ma anche e soprattutto al numero di VP coinvolte. (Saad, Ann Int Med 2003)

L’utilizzo dei criteri RX, CARTO e di IMPEDENZA sono spesso poco accurati (possibile omissione di qualche branca) (Saad, Ann Int Med 2003, Wood, JACC 2004, Pappone, Circulation 2001)

“… considerazioni… considerazioni… “

Il fatto:• Le nostre conoscenze sui meccanismi dell’FA sono in continua evoluzione• Non esiste un approccio metodologico universalmente accettato per quanto riguarda la strategia da seguire • Non c’è accordo uninanime sugli “end point” da seguire

… … il PRESENTE …il PRESENTE …

Migliorare la tecnologia e rendere l’ablazione più fattibile

Quali obiettivi dovremmo perseguire?Aumentare gli sforzi per

comprendere meglio i meccanismi dell’FA

… … ed il FUTURO …ed il FUTURO …

Necessari ulteriori studi con “follow up” a più lungo termine per capire il

giusto “LINK” esistente tra efficacia in ACUTO,

mantenimento del risultato in cronico e sintomatologia clinica