2006 pescara, congresso regionale, tecniche e risultati nell'ablazione transcatetere della...

Tecniche e Risultati dell’Ablazione Tecniche e Risultati dell’Ablazione Transcatetere nella Transcatetere nella Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale

Stefano Nardi MD, PhD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

(Direttore: Dr Gerardo Rasetti)(Direttore: Dr Gerardo Rasetti) UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

Considerations• All AFib affected patients have an increased Morbidity

• The overall increased Mortality is between 1,6-2,6% (Manitoba and Framingham Studies)

• 5% year ischemic stroke (non-rheumatic AF) 2-7 times without AF

• 1/6 Cerebro-Vascular Accident (CVA) occurs in AFib • Framingham Study

- RHD 17 X rate of CVA (age-matched CTR)- Attributable risk 5 X > non-RHD- Risk of Stroke increased with age (1,5% at 50-59 yrs vs 23,5% at 80-89 yrs)

Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE

1. Terapia FARMACOLOGICA

STRATEGIE TERAPEUTICHE

3.ABLAZIONE transcatetere mediante RF– Modulazione del NAV– Ablazione del NAV + impianto di PM (ABLATE & PACE)– Ablazione Primaria (CURATIVA)

2.PACING Antitachicardico (ATP)

INTRODUZIONE


Quinidine 1 yr 3fold increase mortalityDrug Efficacy F.U. Drawbacks

50% SR

AuthorCoplen, ‘90

Dysopiramide 1 yr Many side effects, 11% drop out

As quinidine Karlson ‘88

Flecainide 1 yr Not indicated in CAD49% SR Van Gelder, ‘89

Propafenone 6 mo Not indicated in CAD60% SR Stroobandt, ‘97

Amiodarone 1 yr Side effects61% SR Gosselink, ‘92

Overall long term efficacy (meta-analysis)

Why therapeutic approach Why therapeutic approach AADs-based doesn’t work ? AADs-based doesn’t work ?


The original AFFIRM STUDY

One year later…

AFFIRM revisited…AFFIRM revisited…



• L’avvento dell’ AT ha consentito di ottenere una TERAPIA RISOLUTIVA della maggior parte delle aritmie

• Alternativa Affidabile ad AADs in virtù di un elevato grado di EFFICACIA e di SICUREZZA.


• L’esperienza maturata con l’ablazione ha condotto alla revisione di alcuni dei MECCANISMI ARITMOGENI delle aritmie

• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato

For procedures requiring left atrial approach (pts = 7,154)

Stroke 20 0.28 Transient ischemic attack 47 0.66 PV stenosis - No. with > 50% - acute 23 0.32 - chronic 94 1.31 - No. with closure - acute 2 0.03 - chronic 15 0.21 - Pts with symptoms - acute 3 0.04 - chronic 41 0.57 - Pts undergoing intervention - percutaneous 51 0.71 - surgical 2 0.03

Grand total

524

5.99

Major complicationsComplication Type No. of Pts % of Pts

But ….. back in the real world• Data comes from 3 centres

with a huge experience

Mickelson S, JICE ‘05

Cappato R, Circulation ‘05In US EP believe 29% of pts with

AF are candidates for RFCA

• Within these 3 centres there was a definite learning curve

• Lower volume centres have lower success rates and higher complication rate


AFFIRM

STAFSTAF

PIAFPIAF

HOT CAFÉHOT CAFÉ

PAF-2PAF-2

RACERACERandomized TRIALS• Paroxysmal Atrial Fibirllation 2 (PAF2)

Eur Heart J ’02

• Pharmacological Intervention in AF (PIAF) Lancet ’00.

• Comparison of rate control and rhythm control in pts with AF (AFFIRM) NEJM ‘02.

• Randomized trial of rate-control versus rhythm CTR in PeAF: the Strategies of Treatment of AF (STAF) study. JACC ‘03.

• Effect of rate or rhythm control on QoL in PeAF: results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) Study. JACC ‘ 04.

• How to treat C-AF (HOT-CAFÉ`) New DehliNew Dehli


AVNRTAVRTAVRT

ATAT

AFlutterAFlutter PJRTPJRT

WPWWPW

Atrial FibrillationAtrial FibrillationVTVT


RATE RATE vs vs RHYTHMRHYTHM control control

Ellenbogen KA, JACC ‘03


FA

CURA controllo clinico

controllo FARipristino RS

controllo clinico

parossistica permanentepersistente

Opzioni TerapeuticheINTRODUZIONE

• Terapia PALLIATIVA

• Effetti collaterali– fino al 20% dei casi– Aumento della Mortalita`

25% dei casi interruzione del trattamento !


• Efficacia globale in acuto (prevenzione/riduzione del numero/durata degli episodi)

– 40 - 61%– Tende a ridursi nel Follow Up a lungo termine

Pooled (meta-analysis) data from PIAF, STAF, AFFIRM e RACE

Pooled (meta-analysis) data from PIAF, STAF, AFFIRM e RACE

• Arrhythmia-free survival after ECV in pts with PeAF

Lower Curve Outcome after a single shock when no prophylactic AADs was given

Upper curve Outcome with repeated ECV in conjunction with AADs prophylaxis


EFFICACY: in controlled studies, in symptoms and QoL

Limit: Palliative Rx Need of PM !

OBJECTIVE: HR control

Reduction of symptoms w/o eliminating AF Still have CVA risk and necessity of ACT. (Wood MA, Circulation ’00; Brignole M, EHJ ’02, Europace ‘01)

Pooled (meta-analysis) data from PAF2, PIAF, STAF, AFFIRM e RACE Ablate and Pace


• The survival rate is similar to the CTR group with AADs therapy.

• In absence of CAD, the Mortality Rate in the A&P group is similar to the general population.

Ozcan C, NEJM ’01 and ‘04

• Controversial issue in the long-term FU (detrimental effects of RVA pacing)

• Continue to have loss of LA contraction

Pooled (meta-analysis) data from PAF2, PIAF, STAF, AFFIRM e RACE Ablate and Pace


• Tecnicamente: EFFICACE nelle aritmie regolari• Presupposto: DEBOLE

(estrapolazione di osservazioni su studi animali)• Disegno clinico: NON SOLIDO

(studi non controllati, scarsa attenzione alla QoL)


ATPCONSIDERAZIONI

• Fonte prevalente di STRESS ed importante fattore limitante l’impiego del sistema in automatico.

• According to an evidence-based approach, NO ATP STRATEGY has been validated.


• The ABSENCE of CTR GROUPS assigned to conven- tional Tx accounts for the non validation of curative ATP in the treatment of AF

ATP

Science Advisory From the AHA Circulation ‘05

• Data la NATURA PALLIATIVANATURA PALLIATIVA di questi approcci, i risultati hanno consigliato di verificare la strategia utilizzata.

• Sviluppo di nuove Strategie terapeutiche INTERVENTISTICHE finalizzate all’estensione delle INDICAZIONI

CONSIDERAZIONIOPZIONI TERAPEUTICHE


MICROCIRCUITI DA MICROCIRCUITI DA RIENTRORIENTRO

MoeArch Int Pharm

Ther ‘62

• Moe (‘62):Moe (‘62): ipotesi dei multipli circuiti di rientro • AlessieAlessie introduce il concetto di MASSA CRITICA necessario a perpetuare l’aritmia


Terapia Ibrida della Terapia Ibrida della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE

Elevata efficacia (90% in RS)lungo “FOLLOW-UP” (2 ANNI)Tempi di Procedura Elevati (10-15 h)Elevata Incidenza di Complicanze (22%) (Stroke, Pericardial Effusion, Tamponade, PV stenosis )

SWARTZ ’94

• ELETTROFISIOLOGICI (Haissaguerre ’96; Nademanee ’98; Gaita ’98; Jais ’99; Garg ’99)

• ELETTROANATOMICI (Ernst ’99; Pappone ’99)


Procedure inizialmente confinate all’AD e successivamente estese anche all’AS .per aumentare le % di successo

Obiettivo di compartimentalizzare le camere per ridurre la “massa critica” atriale (Maze).

TARGET IN ADTARGET IN AD

•Popolazioni in ESAME: 8-45 pz •FOLLOW-UP: 6 E 21 MESI.


Gaita F, Circulation; ’98, Garg A, J CV El ‘99Natale A, P Cl El, ’00; Calò L, It Heart J, ’01

Linea di Blocco VCS/VCI Linea di Blocco SETTO/ATLinea di Blocco tra VCI/AT

Pooled (meta-analysis) data from LINEAR APPROACH STRATEGIES

•Encircling attorno agli osti VP•Linea di Blocco posteriore (tra VPSL e VPSS)•Linea di Blocco PP AS/ AM

•Popolazioni: 10-19 pz•“FOLLOW-UP” 6 ed 11



Le procedure limitate all’AD presentavano delle percentuali di successo in assenza di AA comprese tra il 6 ed il 25%, mentre queste aumentavano se erano estese anche in AS (Haissaguerre ’96; Pappone ’99), ma purtroppo non erano riproducibili (Ernst et al, Circulation ‘00)

HAISSAGUERRE ’96 40%PAPPONE ’99 58%

ERNST ‘00 0%

VERSAMENTO PERICARDICO (11%)DISFUNZIONE NSA (8%)INFARTO CEREBRALE (>8%)STENOSI VP ( ? )



Bassa percentuale di successo, in assenza di AADs

Scarsa attenzione rivolta verso “end point” secondari come i valori di incidenza di STENOSI delle VP

Lunga durata della procedura

Elevata aggressività

Insufficiente capacità ad ottenere e verificare (sia in acuto che in cronico) continuità e transmuralità delle lesioni (metodi non standardizzati)



• Lesioni lineari complete sono teoricamente Lesioni lineari complete sono teoricamente identiche alle incisioni chirurgicheidentiche alle incisioni chirurgiche

VPIL

Pacing dal CS

Mitrale

Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999

• Sono difficili da ottenere (con Sono difficili da ottenere (con aumentato rischio procedurale)aumentato rischio procedurale)

• La creazione di linee incomplete La creazione di linee incomplete è pro-aritmica è pro-aritmica


Pooled (meta-analysis) LINEAR APPROACH

Haissaguerre, NEJM ‘96

Innesco FA a partenza da VPSS

RF

• L’FA può essere indotta da battiti ectopici a partenza da numerose aree (90-95% VP)

(Haissaguerre NEJM ’96; Haissaguerre, Circulation ’98; Chen, Circulation ’99)


Innesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FA

Triggers dell’FA

Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA

Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA

Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale

Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale


Autore FA Acuto Cronico Procedure Complicanze (FU 8/6 mesi)

Haissaguerre parossistica 72% 65% 2/3 ~5% (N En J Med ’98) (75% recidiva)

Chen parossisitica 92% 85% 2 <5% (Circulation ’98) (7% recidiva)

Ablazione “FOCALE”Definito il ruolo “TRIGGER” delle VP (Haissaguerre ’96)“FOCI” responsabili localizzati nel 90-95% nelle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97) Depolarizzazioni spontanee o “firing” dalle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97)


•Possibile presenza di “foci” multipli“foci” multipli

LIMITI

•Possibile sviluppo di nuovi “foci” nel temponuovi “foci” nel tempo •Pauci-inducibilita’Pauci-inducibilita’ dei foci durante lo SEE

•Quantita’ energia erogata nelle VP limitata dal rischio di rischio di stenosistenosi •Mappaggio “foci” particolarmente impegnativoparticolarmente impegnativo nell’FA peristente


Ablazione “FOCALE”

Anatomia articolata e complessa.Decorso irregolare dei fasci miocardici. Fibre miocardiche estese dall’AS alle VP (HO, J CV El. 1999; HO, Heart 2001; SAITO, J CV El. 2000; Moubarak, P. Cl. El. 2000).

Disposizione Irregolare delle FIBRE (Circolare, Longitudinale, Obliqua, Spirale) Estensione maggiore nelle VPS

Regione ANTRALERegione ANTRALE


VCI

Seno coronarico

Fasci miocardici endocardici

come possono avere un ruolo nel mantenimento dell’FA?


• In 1907 the presence of muscular sleeves around the PVs was documented for the first time

• Now they are considered important triggers of AFib


• La regione ANTRALE può essere funzionalmente considerata una “BANDA LARGA”

• Possibile natura artimogena riconducibile ad origine EMBRIONALE (stesso substrato del tessuto di conduzione)



Hocini M, Card. Res ’02 Hocini M, Circulation ‘02

Haissaguerre, NEJM ‘96

La presenza di EGM frazionati, a lenta conduzione e con ripolarizza- zione cellulare eterogenea rappre- senta il substrato “IDEALE” per meccanismi da rientro(Hocini, Circulation `02; Arora, Circulation `03)In corso di FA, evidenza di una intensa attività elettrica periodica(dati Sperimentali) con potenziali elettrici ad “ALTA FREQUENZA” in grado di creare dei micro-rientri stabili attorno alla giunzione (Mandapati, Circulation `00)



Spragg DD, Circulation ’03

Regional Alterations of Protein Expression in AFib dogs


http://circ.ahajournals.org/content/vol108/issue8/images/large/16FF1.jpeg

http://circres.ahajournals.org/content/vol96/issue5/images/large/1FF1.jpeg

Sueda Sueda Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997

Circuiti di Circuiti di microrientromicrorientro

HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998 Foci Foci

delle delle VPVP

L di ML di M

HwangHwangCirculation 2000Circulation 2000


Bradiaritmie

Ipotensione

Vagal GANGLIAVagal GANGLIA


• singole appl.RFsingole appl.RF • LassoLasso• SpiralSpiral• BasketBasket

• XrayXray

• CARTOCARTO• LocaLisaLocaLisa• NavXNavX• RPMRPM

• ICEICE

• ConvenzionaleConvenzionale

• 8 mm tip8 mm tip• Irrigated tipIrrigated tip• InvestigationalInvestigational(balloon, cryo)(balloon, cryo)

- Framework per l’ablazioneFramework per l’ablazione

- Guidare il mappaggioGuidare il mappaggio

- Localizzazione AnatomicaLocalizzazione Anatomica

- Tag sui siti di ablazione- Tag sui siti di ablazione

- Valutazione del Valutazione del contatto del contatto del catetere catetere

-Miglioramento Miglioramento dell’efficienza dell’efficienza dell’erogazione dell’erogazione di energia di energia

MAPPAGGIO MAPPAGGIO TRACKINGTRACKING ABLAZIONE ABLAZIONE


• 251 Patients• 54±12 min di RF applicata attorno alle VP

Pappone et al. Circulation 2000 e 2001Pappone et al. Circulation 2000 e 2001

Assenza di eventi TROMBO-EMBOLICI e di STENOSI VP durante la degenza

End Point: (75%)• PVP < 0.1 mV• Delay > 30 ms (LAT)

% di successo in assenza di AA: 148/179 FA parossisitica (83%)40/72 FA persistente (55%)


PRE-ABLAZIONE

POST-ABLAZIONE


L’utilizzo del sistema 3-D per MAPPAGGIO ed ABLAZIONE della regione antrale ha mostrato nell’esperienza di alcuni Autori una notevole efficacia (Pappone, Circulation ‘00 e ‘01; Pappone, Nardi, Circulation ‘02; Oral, Circulation ‘03)


AutoriAutori Successo senza AASuccesso senza AA

PapponePappone 83% FAP/75%FAC83% FAP/75%FACJACC 2003JACC 2003

StabileStabile 38% FAP/FAC38% FAP/FACCirculation Circulation 20032003HociniHocini 60% FAP*60% FAP*AbstractAbstract

OralOral 88% FAP (+ line)*88% FAP (+ line)*Circulation 2003Circulation 2003

* 8-20% incidence of LA flutter* 8-20% incidence of LA flutter


Scarsa CORRELAZIONE tra gli “END-POINT” e gli “OUTCOME” predittivi di successo

La proporzione tra VP isolate e non era simile tra i due gruppi (sintomatici e non)

RISULTATI maggiormente predetti da quanto più grande era l’area di superficie totale di AS compartimentalizzata


Pappone et al. Circulation `00 e `01Pappone et al. Circulation `00 e `01

Ernst et al. JACC `03Ernst et al. JACC `03

Lesioni completeLesioni completeA – 5% A – 5% B – 21% B – 21% C – 28 % C – 28 % D - 61-66%D - 61-66%

RISULTATIRISULTATI• Quando le lesioni Quando le lesioni erano complete, 74% erano complete, 74% asintomatici senza AA asintomatici senza AA

• Se lesioni Se lesioni incomplete quasi tutti incomplete quasi tutti recidiva dell’aritmia recidiva dell’aritmia


Bazaz & SchwartzmanBazaz & Schwartzman

VP settaliVP settali VP lateraliVP laterali


Kato et al


• Una ulteriore OPZIONE TERAPEUTICA è offerta dall’isolamento delle VP dall’adiacente tessuto atriale

• Modello di segregazione di aree ARITMOGENE rispetto a porzioni di tessuto atriale clinicamente suscettibile

Optima

Ablatore


• Aplicazioni mirate sui TARGET• Mappaggio facilitato dall’impiego di Cateteri CIRCOLARI

• Potenziali presenti sia in RS/FA

• Eliminazione di tutte le comunicazioni AS/ VPs


Presupposti IVPPresupposti IVP


LASSO

Ablatore

IIIIIIV1

PV 1-2

PV 10-1

CSP


AutoriAutori % successo % successo

HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73%73% FAPFAPChen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81%81% FAPFAPErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69%69% FAPFAPArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAPCappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 8888%% FAPFAPMarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90%90% FAP FAP OralOral Circulation 2002Circulation 2002 85% 85% FAP FAP

22%22% FACFAC


Oral et al. Circulation 2003Oral et al. Circulation 2003

80 pts FAP

42±14 min di RFRedo: 0%“encircling + lesioni lineari 1 flutter AS

67%67%

88%88%

p=0.02p=0.02

20% flutter AS 20% flutter AS (meeting Boston (meeting Boston ed AF ed AF symposium symposium di Roma) di Roma)

18±9 min di RFRedo: 18%IVP


Basso valore di INFERENZA statistica del lavoro

La mancanza di “CROSS OVER” tra i due gruppi non chiarisce il link esistente fra il target dell’encircling ed il risultato a distanza 20% tachicardia atriale da MACRORIENTRO (Meeting di Boston ed AFib Symposium di Roma)

Scarsa considerazione per “END POINT” secondari (stenosi VP)

“…???????!!!!!!!!!????????????…“


Oral et al. Circulation `02

37 Paroxysmal,37 Paroxysmal,3 persistent AF3 persistent AF

3.1 PV isolated 3.1 PV isolated per patientper patient

Success rate Success rate Off drugs: 85%Off drugs: 85%(34/40 pts)(34/40 pts)


Anatomical Ablation: Incomplete PVI ~ 60%Anatomical Ablation: Incomplete PVI ~ 60%

70 ms70 ms

IIIIIIIIIIIIV1V1

PV1-2PV1-2

PV10-1PV10-1

CSDCSD

CSPCSP



RPV

LPV

Optima

Ablatore

Pappone et al. Circulation 2004Pappone et al. Circulation 2004



• 422 pts with symptomatic PaAF and PeAF referred to us between July ‘04 and September ‘06

• RFCA performed in 145/422 pts (34%).

MATERIALSTERNI REGISTRYTERNI REGISTRY


• At least one MONTHLY episode of Persistent symptomatic AF

• At least ONE WEEKLY episode of PaAF or PeAF

• At least Two or More AADs unable to control symptoms

TERNI REGISTRYTERNI REGISTRYInclusion criteriaInclusion criteria


• Age >75 yrs• Contraindications to Anti Coagulation Therapy• Congestive HEART FAILURE• NYHA functional class III or IV• LVEF ≤35% and/or LA diameter ≥55mm• Presence of CARDIAC THROMBUS• Life expectancy <1 yr• CCH surgery <3 mo or PROSTHETIC valves

TERNI REGISTRYTERNI REGISTRYExclusion criteriaExclusion criteria


• PATIENTS: n. 145 • AGE 64±10 yrs • SEX, M/F, n 98/47 • DURATION of AF, 46±19 Mo. • No. of EPISODES of AFib 4±6/mo • LVEF ≈ 50,3±9.7 • LA diameter≈ 46±8mm• Coronary Artery Disease, n. 36

TERNI REGISTRYTERNI REGISTRYClinical CharacteristicClinical Characteristic


AFib PAROX. PERSIST. TOTALPatients 91 54 145 Age 62±13 67±8 64±10Sex (M/F) 61/26 37/21 98/47Duration 36±12N.episodes/mo 4±6LVEF (%) 55±6 51±9 53±9,7LA diameter 44±8 47±8 46±8CAD 15 21 36

TERNI REGISTRYTERNI REGISTRY

• DECAPOLARDECAPOLAR cath. in CS• OCTAPOLAROCTAPOLAR cath. at His • 2 LONG SHEATH2 LONG SHEATH in RA• Transeptal catheterization with BRKBRK needle• An irrigated tip cath into LA• A CIRCULAR CIRCULAR mapping Cath. into LA




TERNI REGISTRYTERNI REGISTRY• VIRTUAL GEOMETRY of LA correlates closely with ANATOMIC models EGM recordings and FLUORO-scopic images. • Once completed, the 3D model can be manipulated in any projection during the procedure

• Procedura (min): 148±26 144±24 151± 29

• Fluoroscopia (min): 59±17 58±16 66±19

• Mappaggio (min): 15±8 13±9

18±4

• No. erogazioni di RF: 62±16 60±17 65±19

RISULTATIRISULTATI Globale Pz.in RS Pz. in FA



VERIFICA del VERIFICA del BLOCCO della CONDUZIONE BLOCCO della CONDUZIONE

629 VP trattate (145 pts)

Blocco Blocco completocompleto

558 VP (89%)558 VP (89%)

Blocco Blocco incompletoincompleto

71 VP (11%)71 VP (11%)



• NO major complication (including death, stroke or other thromboembolic events) observed.

• MILD pericardial effusion observed in 4 pts.

• ANGIOGRAFIC analysis of all PVs performed post- procedure in all pts (no PV stenosis).

Clinical OUTCOME


• TELEMETRY MONITORING for 24 to 36 hr. • Eparin Na+ iv for 24 to 36 h.• Oral anticoagulant therapy (ACT) started 24 h post-P. • ECHO evaluation pre-discharge.• Discharged with ACT (maintained for 1-3 Mo.)• Discharged with AADs (maintained for 2 Mo.) (20% with propafenone, 65% with flecainide and 15% Sotalol)

Post-ablation MANAGEMENT


• Discharge with 1 AADs that, in the past seemed to be well tolerated although unable to prevent AF.

• AAD and ACT discontinued after 3 mo in the absence of AF recurrence, unless other risk factors were present.

• Other medications prescribed when indicated.

Follow-up MANAGEMENT


• Serial ECHO and HOLTER monitoring performed at discharge and at 3, 6, 12 and 18, 24 mo

• Procedure was considered successful if NO RECURRENCES of AF lasting >30 s were present

during post-discharge FU.

• TEE performed at 6 mo after ablation to assess potential PV narrowing.

Follow-up MANAGEMENT


• After a mean FU Overall FREEDOM FROM AF (both PaAF and PeAF) was 66% (72% and 58%), w/o AADs and 79% (84% and 70%) with previous ineffective AADs.

Clinical OUTCOME

• The Kaplan-Meier statistical analysis probability of freedom from arrhythmia was maximal at 9 months


Among UNIVARIATE predictors, the variables of age, sex, duration and frequency of AF, LVEF, LA size and structural heart disease, this approach revealed that only an increased LA SIZE >52mm were an INDIPENDENT PREDICTOR of recurrent AF


• A LA size reduction was detected in succesful ablated pts.

• During FU, all pts w/o AF recurrence showed preserved or improved LA contraction (PW Doppler)

• Probably, pts with an enlarged LA may require a different strategy to achieve AF suppression.

Reant P, Circulation ‘05

Reverse Remodelling

• 48 pts with isolated AF • AADs ineffective• RFCA with PVI +

CT isthmus• Echo evaluation• 1 yr Follow up

78% PaAF 54% C-AF PROSPECTIVE DOUBLE BLINDED


Tra le cause di fallimento dell’ablazione, è possibile che il TARGET sia inadeguato (trigger al di fuori delle VP), oppure che sia adeguato (incidenza elevata di trigger nelle VP) ma che sia inadeguata la strategia adottata per l’abolizione del substrato

IMPLICAZIONI

Approccio Probabilistico


1. Geometria delle VP VARIABILE, spesso avversa per la creazione di lesioni circonferenziali in corso di ablazione.

2. La creazione di una necrosi trans-murale può essere NON FACILE a livello degli osti VP.

3. RIMODELLAMENTO ELETTRICO.

POTENZIALI OSTACOLIPOTENZIALI OSTACOLI


CONSIDERAZIONI

• La Recidiva di CONDUZIONE è un evento possibile

• Il fenomeno non significa RECIDIVA clinica

IMPLICAZIONI


longest A-PV 60 ms 80 ms 115 ms

pre-ABL1 pre-ABL2 pre-ABL3post-ABL1 post-ABL2 post-ABL3

First procedure (day 1) Second procedure (day 93) Third procedure (day 234)

I

III

V1

ABL d

ABL p

Lasso 9 - 10

Lasso 8 - 9

Lasso 7 - 8

Lasso 6 - 7

Lasso 5 - 6

Lasso 4 - 5

Lasso 3 - 4

Lasso 2 - 3

Lasso 1 - 2

HIS

CS

shortest A-PV 50 ms 65 ms 105 ms100 ms

A PV

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

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PV

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PV

PV

• Progressivo “delay” negli step successivi tra AS e VP

Cappato R, Circulation ‘04

181/777 181/777 Laboratori in tutto il mondo Laboratori in tutto il mondo8.7458.745 pz da 90 Laboratori pz da 90 Laboratori10.19910.199 ATC x FA (90% in ASn) ATC x FA (90% in ASn)PERIODOPERIODO:: 1995 – 2002 1995 – 2002

Cappato R et al; Circulation 2004

Worldwide AFib SurveyWorldwide AFib Survey


Year RAC LAC PV-TR PV-Dis Other Total 1995 13 2 0 0 3 18

1996 38 4 1 0 5 48

1997 67 32 23 0 0 122

1998 109 57 158 49 22 395

1999 142 89 332 88 28 679

2000 135 110 383 569 42 1,239

2001 179 230 274 1,534 31 2,248

2002 169 556 355 4,360 10 5,450

Total 852 1,080 1,526 6,600 141 10,199


World Wide Survey


No. of No. of No. of Success without AADs Success with AADs Overall Success Procedures Centers Pts. No. Rate [Range] No. Rate [Range] No. Rate per Center (%) (%) (%) (%) (%) [Range] 1 - 30 35 547 163 29.8 [14.5-43.6] 165 30.1 [18.7-46.5] 328 59.9 31 - 60 15 639 214 33.5 [20.8-46.6] 217 34.0 [20.4-48.1] 431 67.5 61 - 90 12 923 341 36.9 [18.3-51.2] 311 33.7 [16.7-50.3] 652 70.6 91 - 120 7 728 258 35.4 [24.1-48.7] 221 30.4 [22.8-39.0] 594 81.6 121 - 150 4 556 187 33.6 [22.6-46.5] 160 28.8 [20.9-37.1] 347 62.4 151 - 180 4 671 297 44.3 [32.8-51.9] 199 29.7 [23.1-37.8] 496 74.0 181 - 230 3 607 320 52.7 [42.1-63.0] 138 22.7 [18.3-25.9] 458 75.4 231 - 300 3 830 519 62.5 [55.7-70.4] 236 28.4 [22.3-35.6] 755 91.0 > 300 7 3,244 2,069 63.8 [50.3-76.5] 514 15.8 [8.8-24.5] 2,583 87.9 Total 90 8,745 4,550 52.0 [14.5 -76.5] 2,094 23.9 [8.8 -50.3] 6,644 75.9


World Wide Survey


• In a broad spectrum of EP laboratories using different techniques over a wide time frame (7 yrs)

- free of AADs 48.0%- under AADs 24.1%

SUCCESS RATES

CLINICAL SUCCESS - Free of AADs: 3,866 (47,0%) - With AADss: 7,408 (79,0%)

LATE RECURRENCE



Complication Type No. of Pts

% of Pts

For all- type procedures (pts = 8,745)

Peri- procedural death 4 0.05 Tamponade 107 1.22 Sepsis, abscesses or endocarditis 1 0.01 Pneumothorax 2 0.02

Hemothorax 14 0.16 Permanent diaphragmatic paralysis 10 0.11

Femoral pseudoaneurysm 47 0.53

Artero-venous fistulae 37 0.42

Valve damage 1 0.01

Aortic dissection 3 0.03

Major complications


World Wide Survey


L’utilizzo del criterio clinico (decorso ASINTOMATICO) può portare a sottostimare la reale incidenza del problema nelle stenosi inizialmente di grado lieve o moderato (Saad, Circulation 2003)

La progressione della patologia infiammatoria può produrre effetti anche a distanza di molti mesi o anni dalla procedura (mancanza di un “follow up” a lungo termine) (Saad, Ann Int Med 2003; Ernst, J CV El 2003)

ConsiderazioniConsiderazioniMancanza di un sistema di monitoraggio dei “follow up” adeguato nella gran parte dei lavori


MortalityMorbidityQoL


Randomized Trials Catheter ablation treatment in pts with AADs- refractory AFib: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study). Stabile Eur H J ‘06

RFCA vs AADs as first-line treatment of symptomatic AFib: a randomized trial. Wazni OM, JAMA ‘05

Stabile G, Eu H J ‘06

“ Ablation therapy combined with AADs therapy is superior tu AADs alone in preventing arrhythmia recurrences in pts with PaAF or PeAF in whom AADs therapy has already failed “



E’ proponibile un DISEGNO ABLATIVO efficace per tutti ?

O forse è più ragionevole ipotizzare O forse è più ragionevole ipotizzare un approccio di tipo PERSONALIZZATO ?

• Nei soggetti con FA cronica o FA complicata (cardiopatia) è probabile che esista una maggiore complessità del disegno, con diversa combinazione dei meccanismi proposti (FOCALI e NON FOCALI) nella perpetuazione dell’FA.

• Nei soggetti senza cardiopatia e/o con FA Parox, le VP svolgono una funzione sia di TRIGGER che di PERPETUAMENTO

… … il PRESENTE …il PRESENTE …


87% success87% success

62% success62% success

La NON INDUCIBILITA’ post-IVP (67%) si associa ad una bassa ricorrenza di FA (87%) e potrebbe essere un utile ENDPOINT procedurale da perseguire per razionalizzare

le STRATEGIE



Nardi et al, in Press

Nei soggetti con FA PAROX una modifica del SUBSTRATO potrebbe essere riservata a quelli con FA ancora inducibile post-IVP oppure a quelli con FA ancora ricorrente nonostante IVP completo



ATRF indicata come TX di PRIMA SCELTA


Conclusioni

• Nella FA altamente SINTOMATICA e nella quale c’è uno SCARSO CTR con AADs.

• Nei pazienti che RIFIUTANO AADs.

• Se AMIODARONE unica opzione a lungo termine.

• Nei pazienti ad ALTO RISCHIO EMBOLICO, e con CONTROINDICAZIONI a TAO.

• Nei giovani con FA parossistica e SSS che non possono essere sottoposti a AADs senza PM

5.2 seconds 5.2 seconds pausepause

AFAF SRSR AFAF

• In patients with sinus node disease

• Sinus node remodeling


(Hocini,Circulation `03)

(Hocini,Circulation `03)

20 pz consecutivi con pause sinusali prolungate (3-10’’) ed FA sono stati sottoposti ad ablazione dell’FA

MEAN HEART RATE MAXIMUM HEART RATE HRV

p=0.001 p<0.0001 p<0.0001


Nel FOLLOW UP di 26.0±17.6 mesi: 17 pz sono rimasti asintomatici, 2 sono migliorati con AA ed 1 solo pz ha richesto pacing (FA & pause)

120

170

220

270

320

370

420

470

520

570

Baseline 24.0±11.3months

CL600ms; p=0.016

CL400ms; p=0.019

ms

42% CSNRT > 500ms 0% CSNRT > 500ms

Hocini et al. Circulation `03

TRNSC


30

35

40

45

50

55

60

65

0 11±7

LV DimensionsLV Dimensions

MonthsMonths

LVEDDLVEDD

P=0.003P=0.003

P=0.001P=0.001

LVESDLVESD

mmmm

1520253035404550556065

0 11±7

LV FunctionLV Function

MonthsMonths

LVEFLVEFP=<0.001P=<0.001

LVFSLVFS

%%

P=<0.001P=<0.001

Hsu, Bordeaux 2004


Il fatto:• Le nostre conoscenze sui meccanismi dell’FA sono in continua evoluzione• Non esiste un approccio metodologico universalmente accettato per quanto riguarda la strategia da seguire • Non c’è accordo uninanime sugli “end point” da seguire



Necessari ulteriori studi con “follow-up” a più lungo termine per capire il giusto

“LINK” esistente tra efficacia in ACUTO, mantenimento del risultato in cronico e

SINTOMATOLOGIA CLINICA

Perfezionare le conoscenze sui meccanismi della FA

Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione sempre più fattibile e minimizzare i rischi


Grazie per la Cortese Attenzione

2006 pescara, congresso regionale, tecniche e risultati nell'ablazione transcatetere della...

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