Ablazione transcatetere della Fibrillazione Atriale

Stefano Nardi

Centro di Aritmologia Clinica ed ElettrofisiologiaIstituto Policlinico S. Donato Milanese, Milano, Italy

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANOUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO ISTITUTO POLICLINICO SAN DONATOISTITUTO POLICLINICO SAN DONATO CENTRO PER LO STUDIO E LA TERAPIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARICENTRO PER LO STUDIO E LA TERAPIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

““E. MALAN”E. MALAN”

la Fibrillazione la Fibrillazione AtrialeAtrialeECGECG

Ritmo sinusaleRitmo sinusale Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

la Fibrillazione la Fibrillazione AtrialeAtrialedefinizionedefinizione

• È l’aritmia di più comune riscontro nella pratica clinica

• È la causa di circa 1/3 di tutti i ricoveri per aritmie

• Negli U.S.A. la prevalenza è stimata in circa 2.2 milioni di individui (affetti sia dalla forma persistente che parossistica)

la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atrialeepidemiologiaepidemiologia

PrevalenzaPrevalenza– Differente nelle diverse fasce d’età:

0,4% nella popolazione generale, più del 6% al di sopra di 80 anni

– La “lone atrial fibrillation” è responsabile solo del 12% circa di tutti i casi di fibrillazione atriale

Incidenza annuaIncidenza annua < 0.1% fino a 40 anni

> 2% in soggetti maschi con più di 80 anni

la Fibrillazione la Fibrillazione AtrialeAtrialeepidemiologiaepidemiologia

AVNRT AVRTAVRT

ATAT

AFlutterAFlutter PJRTPJRT

WPWWPW

Atrial Atrial FibrillationFibrillation TVTV

la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale

Primo episodioPrimo episodio

ParossisticaParossisticaTerminazione spontaneaTerminazione spontanea

PersistentePersistenteNon terminazione spontaneaNon terminazione spontanea

PermanentePermanente

la Fibrillazione la Fibrillazione AtrialeAtrialedefinizionedefinizione

•Parossistica aritmia autolimitantesi (conversione spontanea a R.S.) episodi di durata 7 giorni (spesso < 24 ore)

•Persistente aritmia sostenuta, con durata > 7 giorni necessari farmaci o DC shock per conversione a R.S.

•Permanente aritmia non cardiovertibile (C.V. inefficace o C.I.)

la Fibrillazione la Fibrillazione AtrialeAtrialedefinizionedefinizione

•Nel 19071907 fu documentata per la prima volta la presenza di fibre muscolari localizzate attorno alle vene polmonari e con disposizione a manicotto

la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atrialeablazione: backgroung ablazione: backgroung elettrofisiologicoelettrofisiologico

VCIVCI

Seno coronaricoSeno coronarico

Fasci miocardici endocardici

Fasci miocardici endocardici

• Moe (1962):Moe (1962): ipotesi dei multripli circuiti di rientro• Viene introdotto per la prima volta il concetto di massa critica necessario a perpetuare l’aritmia

• Questi studi conducono allo sviluppo di differenti tecniche chirurgiche (quasi tutte abbandonate ai giorni nostri): - isolamento Atrio Sinistro

- procedura di Maze

la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atrialeablazione: backgroung elettrofisiologicoablazione: backgroung elettrofisiologico

• Anni ’80: MAZEMAZE Procedure, intervento ideato da Cox

la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atrialeablazione: backgroung elettrofisiologicoablazione: backgroung elettrofisiologico

• Multiple lesioni in entrambi gli ATRIATRI in modo tale da ridurre la MASSA MASSA CRITICA ATRIALECRITICA ATRIALE

Cox et al, 1993

• Efficacia molto alta (≈ 93%)

la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atrialeablazione: backgroung ablazione: backgroung elettrofisiologicoelettrofisiologico

• Elevato successo, ma oggi abbandonato per l’alto tasso di complicanze

• Procedura di lunga durata e complessa da un pv chirurgico

Cox et al, 1993

APPROCCIO ANATOMICO all’FA

ONDE di ATTIVAZIONEONDE di ATTIVAZIONE

MoeMoeArch Int Pharm Ther Arch Int Pharm Ther

19621962

• Maze chirurgica(Cox, J Thor Cardiov Surg 1991)

• Maze TC fluoroscopica (Haissaguerre, JCE 1996)

TECNICHE

• Maze chirurgicaMaze chirurgica (Cox, J Thor Cardiov Surg 1991)

• Maze fluoroscopicaMaze fluoroscopica (Haissaguerre, JCE 1996)

• Toracotomia /cielo aperto• Tempo di by-pass

cardiopolmonare• Stroke, IMA

• Validazione della linea• Bassa percentuale di successo

(33%)• Procedura lunga

Limiti

Dal concetto di massa critica alla Dal concetto di massa critica alla compartimentalizzazionecompartimentalizzazione

ANATOMIA ARTICOLATA E COMPLESSA.

DECORSO IRREGOLARE DEI FASCI MIOCARDICI.

FIBRE MIOCARDICHE ESTESE DALL’AS ALLE VP (HO, J CV El. 1999; HO, Heart 2001; SAITO, J CV El. 2000; Moubarak, P. Cl. El. 2000)

DISPOSIZIONE IRREGOLAREIRREGOLARE delle FIBRE (CIRCOLARE, LONGITUDINALE, OBLIQUA ED A SPIRALE)

ESTENSIONE MAGGIORE NELLE VPS

La regione ANTRALEANTRALE presenta una intensa attività elettrica periodica con in CORSO CORSO DI FADI FA (dati Sperimentali) con evidenza di potenziali elettrici ad “ALTA FREQUENZA”“ALTA FREQUENZA” in grado di creare dei micro-rientri stabili attorno alla giunzione (Mandapati – Circulation 2000)

Funzionalmente la giunzione può essere considerata come una “BANDA LARGA”“BANDA LARGA” che comprende tessuto venoso PROSSIMALEPROSSIMALE e tessuto ASAS, con una certa quantità di “tessuto di “tessuto di TRANSIZIONE”TRANSIZIONE”,la cui distribuzione così come la sua VALENZAVALENZA non è ancora chiaramente svelata

Fasci miocardici endocardiciFasci miocardici endocardici

Come possono avere un Come possono avere un ruolo nel mantenimento ruolo nel mantenimento

dell’FA?dell’FA?

• Il tessuto atriale all’interno delle vene polmonari è oggi considerato il primo responsabile dell’innesco della FA

la Fibrillazione la Fibrillazione AtrialeAtriale

ablazione ablazione

IMPORTANZA STRATEGICA DELLA REGIONE ANTRALEPOSSIBILE NATURA ARITMOGENICA RICONDUCIBILE AD ORIGINE EMBRIONALE (STESSO SUBSTRATO DEL TESSUTO DI CONDUZIONE)

(esaltato automatismo ?)

DIMOSTRAZIONE DAL PV ELETTROFISIOLOGICO DI ELETTROGRAMMI

FRAZIONATI, A LENTA CONDUZIONE E IPOLARIZZAZIONE CELLULARE

ETEROGENEA (Hocini - Circulation 2002; Arora - Circulation 2003)(rientro ?)

È IPOTIZZABILE CHE SIA FENOMENI DI “ESALTATO AUTOMATISMO” CHE “MECCANISMI DA RIENTRO” POSSANO AVERE UN RUOLO PREMINENTE NELLA GENESI DELL’FA.

HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998 foci foci

delle VPdelle VP

ma dove nasce la fibrillazione atriale?ma dove nasce la fibrillazione atriale?

Sueda Sueda Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997

circuiti di circuiti di microrientromicrorientro

HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998 foci foci

delle VPdelle VP

dai trigger delle VP ai microcircuiti…dai trigger delle VP ai microcircuiti…

IPOTESI:IPOTESI:•I trigger innescano multipli circuiti da rientro

•Necessaria una certa quantità di MASSA CRITICA per il mantenimento dell’FA

MICROCIRCUITI DA RIENTROMICROCIRCUITI DA RIENTRO

MoeMoeArch Int Pharm Ther 1962Arch Int Pharm Ther 1962

… … al concetto di massa criticaal concetto di massa critica

Sueda Sueda Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997

circuiti di circuiti di microrientromicrorientro

HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998 foci foci

delle VPdelle VP

L di ML di M

HwangHwangCirculation 2000Circulation 2000

meccanismi necessari perFAmeccanismi necessari perFA

OBIETTIVO:È necessario eliminare il

potenziale venoso polmonare e modificare il substrato aritmogeno per interrompere tutti i

possibili meccanismi che consentono l’innesco ed il mantenimento

dell’aritmia

Dai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronica

Innesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FA

Triggers dell’FA

Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA

Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA

Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale

Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale

INTERRUZIONE dell’FA mediante INTERRUZIONE dell’FA mediante approccio regionaleapproccio regionale

Disconnessione VP-ASDisconnessione VP-AS

Come può essere Come può essere ottenuto?ottenuto?

Approccio Approccio ElettrofisiologicoElettrofisiologico

Approccio Approccio AnatomicoAnatomico

Ablazione Ablazione perimetrica VP perimetrica VP

(LASSO)(LASSO)

Ablazione Ablazione focale VPfocale VP

Ablazione TC Ablazione TC mediante RF mediante RF

con “encircling” con “encircling” della giunzione della giunzione

VP-LA VP-LA

““encircling” encircling” intraoperatorio intraoperatorio

delle VP delle VP

Benussi, Pappone et al., Eur J Cardiothor Surg 2000

MV

• % successo: % successo: 78% ad 1 anno78% ad 1 anno

• Ripristino della Ripristino della funzione AS: 100%funzione AS: 100%

• Riduzione Riduzione diametro atriale diametro atriale 20%20%

Popolazione: 28 pts con FA cronica

la Fibrillazione la Fibrillazione Atriale Atriale encircling intraoperatorioencircling intraoperatorio

SICUREZZAEcocardiogramma TransEsofageo pre-RF

Normale pattern sisto-

diastolico delle VP

VENOGRAMMA PRE-PROCEDURAV

P s

up

. la

t.V

P i

nf.

la

t.

VP

su

p.

set.

VP

in

f.

set.

mappaggio delle vene polmonari

Anatomia articolata e complessa.Decorso irregolare dei fasci miocardici. Fibre miocardiche estese dall’AS alle VP (HO, J CV El. 1999; HO, Heart 2001; SAITO, J CV El. 2000; Moubarak, P. Cl. El. 2000).

Disposizione Irregolare delle FIBRE (CIRCOLARE, LONGITUDINALE, OBLIQUA ED A SPIRALE)

Estensione maggiore nelle vps

« giunzione AS-VP »« giunzione AS-VP »

sicurezzasicurezza

VP

su

p.

lat.

VP

in

f.

lat.

VP

su

p.

set.

VP

in

f.

set.

la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atrialeablazione: ablazione: approccio FOCALE (trigger) approccio FOCALE (trigger) venogramma post-RFvenogramma post-RF

Siti di ablazione delle VPSiti di ablazione delle VP

Bazaz & SchwartzmanBazaz & Schwartzman

VP settaliVP settali VP lateraliVP laterali

Kato et al

• Ricerca continua di una strategia ablativa SICURA, EFFICACE e POSSIBILE da applicare

« interrogativi »« interrogativi »

• Percorso alquanto complesso negli ultimi 10 anni • Diversi approcci proposti • Risultati e Complicanze non ancora perfettamente svelate • Accordo sull’importanza della giunzione VENO-ATRIALE • Non c’è accordo sulla METODOLOGIA da seguire

… … interrogativi …interrogativi …

Come mai a dispetto del fatto che vengano utilizzati approcci diversi le percentuali di successo

sono tutte estremamente elevate?

TRIGGER (?)

S.N.A.(?) SUBSTRATO (?)

•La regione ANTRALE può essere funzionalmente considerata una “BANDA LARGA” •Possibile natura aritmogenica riconducibile ad origine EMBRIONALE (stesso substrato del tessuto di conduzione) (esaltato automatismo ?)

ablazione mediante “IVP” … presupposti …

La presenza di elettrogrammi frazionati, a lenta conduzione

e con ripolarizzazione cellulare eterogenea puòrappresentare il substrato “IDEALE” (anisotropismo)

per meccanismi da rientro(Hocini, Circulation 2002; Arora, Circulation 2003)La regione ANTRALE presenta una intensa attività

elettricaperiodica con in CORSO DI FA (dati Sperimentali) conevidenza di potenziali elettrici ad “ALTA FREQUENZA”

ingrado di creare dei micro-rientri stabili attorno alla

giunzione (Mandapati, Circulation 2000)

ablazione mediante “IVP” … presupposti …

Potenziali VP identificabili come depolarizzazioni rapide e ad “alta frequenza” “SURROGATO”

ablazione mediante “IVP” … presupposti …

End point NON AMBIGUI

Non è richiesto un MAPPAGGIO dell’attività ectopica (metodologia EMPIRICA)

Ablazione SELETTIVA con erogazioni MIRATE (vantaggio teorico di LIMITARE il numero di RF)

AutoriAutori % successo senza AA% successo senza AA

HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73% 73% FAPFAP

Chen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81% 81% FAPFAP

ErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69%69% FAPFAP

ArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAP

CappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 95%95% FAPFAP

MarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90% 90% FAPFAP

OralOral Circulation 2002Circulation 2002 85% 85% FAP FAP 22%22%

FACFACL’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di

≈ 10%≈ 10%

ablazione mediante “IVP” … risultati …

L’utilizzo del sistema CARTO per il mappaggio ed ablazione della regione antrale ha mostrato nell’esperienza di alcuni Autori una notevole efficacia (Pappone et al, Circulation 2000; Pappone et al, Circulation 2001; Stabile et al, Circultion 2002;Oral et al 2003)

Definizione del “reale OSTIO VP”“reale OSTIO VP” a volte particolarmente indaginosa e difficoltosa con CARTO. Non è esclusa la POSSIBILITA’ che in alcuni pazienti possa esser stata omessa qualche branca (Saad, Ann Int Med 2003, Wood, JACC 2004, Pappone, Circulation 2001)

ablazione mediante “ENCIRCLING”

L’utilizzo sistematico della VENOGRAFIA con m.d.c aumenta le probabilità di una migliore definizione della regione ANTRALE.

L’aggiunta del criterio RX e di IMPEDENZA non aggiungono accuratezza nella definizione della regione ANTRALE

ablazione mediante “ENCIRCLING”

La creazione di lesioni lineari con disposizione “circolare” ad una distanza > 5 mm dal presunto “OSTIO VP”“OSTIO VP” riduce sicuramente le possibili complicanze legate ad una non perfetta definizione ANATOMCA della regione “TARGET”.

ablazione mediante “ENCIRCLING”

Diversi Autori riportano dei valori di INCIDENZA di stenosi delle VP utilizzando il sistema CARTO compresi tra il 30 ed il 36%, con incidenza relativa di stenosi SEVERA compresa tra 10 e 16% (Kanagaratnam et al, Pac Cl Electr 2001; Saad et al, Circulation 2003)

ablazione mediante “ENCIRCLING”

• Lesioni lineari complete sono teoricamente identiche alle incisioni chirurgiche, ma …

VPIL

Pacing dal CS

Mitrale

Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999

• … … sono difficili da ottenere (con sono difficili da ottenere (con aumentato rischio procedurale) aumentato rischio procedurale)

• La creazione di linee incomplete La creazione di linee incomplete è pro-aritmica è pro-aritmica (Ernst et al, (Ernst et al, Circulation 2000; Thomas et al, JACC 2000; Ernst et Circulation 2000; Thomas et al, JACC 2000; Ernst et al, JACC 2003; Oral et al, Circulation 2003, Morady al, JACC 2003; Oral et al, Circulation 2003, Morady e Kuck, A Fib Symposium Roma 2004)e Kuck, A Fib Symposium Roma 2004)

• Sono spesso richiesti tempi Sono spesso richiesti tempi procedurali particolarmente procedurali particolarmente lunghi (> 8 h) lunghi (> 8 h) (Ernst et al, 2000; Ernst et al, 2003; Kuck AFib Symposium Roma 2004)

ablazione mediante “ENCIRCLING”

Oral et al. Circulation 2003Oral et al. Circulation 2003

80 pazienti FAP

42±14 min di RFRedo: 0%“encircling + lesioni lineari 1 flutter AS

67%67%

88%88%

p=0.02p=0.02

20% flutter AS 20% flutter AS (meeting Boston (meeting Boston ed AF ed AF symposium symposium di Roma) di Roma)

18±9 min di RFRedo: 18%IVP

Studio randomizzato “IVP” vs Encircling + linee

La mancanza di “CROSS OVER” tra i due gruppi non chiarisce il link esistente fra il “TARGET” dell’ENCIRCLING ed il risultato a distanza

20% tachicardia atriale da MACRORIENTRO (Meeting di Boston ed AFib Symposium di Roma)

Scarsa considerazione per “END POINT” secondari (STENOSI delle VP)

Come mai gli stessi Autori riportano percentuali di successo DIVERSE in un precedente studio effettuato con l’IVP ? (85% in RS in assenza AA.)

Studio randomizzato “IVP” vs Encircling + linee

Diversi Autori riportano dei valori di INCIDENZA di stenosi delle VP utilizzando il sistema CARTO compresi tra il 30 ed il 36%, con incidenza relativa di stenosi SEVERA compresa tra 10 e 16% (Kanagaratnam et al, Pac Cl Electr 2001; Saad et al, Circulation 2003)

« Stenosi VP »« Stenosi VP »

Il fatto:• Le nostre conoscenze sui meccanismi dell’FA sono in continua evoluzione• Non esiste un approccio metodologico universalmente accettato per quanto riguarda la strategia da adottare • Non c’è accordo unanime sugli “end point” da seguire

… … il PRESENTE …il PRESENTE …

Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione più fattibile e minimizzare i

rischi

Quali obiettivi dovremmo perseguire?Aumentare gli sforzi per

comprendere meglio i meccanismi dell’FA

… … ed il FUTURO …ed il FUTURO …

Necessari ulteriori studi con “follow up” a più lungo termine per capire il

giusto “LINK” esistente tra efficacia in ACUTO,

mantenimento del risultato in cronico e sintomatologia clinica