Inf malattia6

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“ “ il Buongiorno si vede dal front – officeil Buongiorno si vede dal front – office Percorso Formativo per Dipendenti di assicurazione 2011Percorso Formativo per Dipendenti di assicurazione 2011

IV MODULO

“ PROTEZIONE DELLA PERSONA” InfortuniMalattia

Docente: Erasmo Gatti

Sez. prov.le SNA BARI

“ “ Il buongiorno si vede dal front-office” Il buongiorno si vede dal front-office” Corso di Formazione anno 2011 Corso di Formazione anno 2011

INFORTUNI

MALATTIA

Docente: Erasmo Gatti

S N A Sez. Prov.le Bari

LA DIMENSIONE SOCIALE DEGLI INFORTUNI


L’INFORTUNIO E’ FENOMENO SOCIALMENTE RILEVANTE INQUANTO GENERA COSTI SOCIALI E PRIVATI

LE CAUSE PRINCIPALI

• Infortuni domestici• Incidenti stradali• Infortuni sul lavoro• Infortuni nel tempo libero

GLI INFORTUNI DOMESTICI COSTANO AL SISTEMA LAVOROCIRCA OTTO MILIONI DI GIORNATE LAVORATIVE

CONSEGUENZE DELL’INFORTUNIO


L’INFORTUNIO QUALI CONSEGUENZE PROVOCA

• Costi da sostenere per la cura: prestazioni sanitarie, costi ricovero, medicinali, riabilitazione, trasporto, tutori e protesi, ecc.

• Costi da sostenere per l’assistenza continuativa

• Mancato reddito per il mancato lavoro nel periodo di inabilità (temporanea)

• Perdita definitiva di capacità lavorativa

• Perdita di stima, fiducia in sé, difficoltà nelle relazioni con gli altri

• Perdita di quote di mercato, perdita di clientela, perdita di know-how

• Responsabilità di indennizzo da parte della persona che ha causato il danno

SOGGETTI COINVOLTI


I SOGGETTI COINVOLTI

INDIVIDUO INDIVIDUOCON FAMIGLIA

IMPRESA

IL MERCATO INFORTUNI IN ITALIAIL MERCATO INFORTUNI IN ITALIA


TUTELA DELLA CAPACITA’REDDITUALE E DEL PATRIMONIO

LA SOLUZIONE PUBBLICA LA SOLUZIONE PRIVATA

I.N.A.I.L.D.p.r. 1124/65D.Lgs 38/2000

I.N.P.S.INF. DOMESTICIL. N. 493/1999

IMPRESEPRIVATE

ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA DETERMINATE ATTIVITA’ LAVORATIVE E NON CON PRECISI LIMITI DI MASSIMALI E FRANCHIGIE BENEFICIARI PREVISTI DALLA LEGGE

ASSICURAZIONE FACOLTATIVA PROFESSIONALE ED EXTRA CAPITALI …….. E BENEFICIARI NON DETERMINATI

L’ASSICURAZIONE INFORTUNI E LE NORME DEL CODICE CIVILE


ASSICURAZIONEDANNI

ASSIC.INFORTUNI

FA PARTE DELL’AMBITO “DANNI” E NONDELL’AMBITO “VITA”.SONO APPLICABILI I RELATIVI ARTICOLI DEL CODICE CIVILE(ARTT. 1904 – 1918)…..

……. MA CARATTERISTICA PECULIARE DEL RAMO E’ L’IMPOSSIBILITA’ DI DARE UN VALORE CERTO AL BENE

ASSICURATO, CIOE’ LA VITA UMANA E QUINDIDELL’APPLICAZIONE DEL PRINCIPIO INDENNITARIO

QUANTIFICAZIONE DEL VALORE UOMO


ETA’

IL “VALORE UOMO” E’ UN QUANTUM IDEALE MA CONCRETO, SERVE

COME GUIDA PER DETERMINARE LE SOMME DA ASSICURARE;DERIVA DALLA CORRELAZIONE TRA VARI FATTORI

REDDITO PROSPETTIVE

PERSONE A CARICO IMPEGNI ECONOMICI

LA DEFINIZIONE DI INFORTUNIO


EVENTO DOVUTO A CAUSA FORTUITA, VIOLENTA ED ESTERNA,

CHE PRODUCA LESIONI FISICHE OBIETTIVAMENTE CONSTATABILI

E’ UNA DEFINIZIONECONVENZIONALE

L’OBIETTIVO E’ DIDARE CERTEZZA ALLACOPERTURA

INFORTUNIO

LA CAUSA LA LESIONEL’EVENTO

LA CAUSA


CAUSA

FORTUITA:IMPREVEDIBILEED INEVITABILE

VIOLENTA:CONCENTRAZIONETEMPORALE

ESTERNA:AL PUNTO DI LESIONE

LA LESIONE


LESIONE

FISICA:CORPORALE, NON

PSICOLOGICA

OBIETTIVAMENTECONSTATABILE:CON LA SCIENZA MEDICA

LE ESTENSIONI DI GARANZIA


ASFISSIA AVVELENAMENTI ACUTI DA INGESTIONE O ASSORBIMENTO DI SOSTANZE ANNEGAMENTO ASSIDERAMENTO O CONGELAMENTO COLPI DI SOLE O DI CALORE LESIONI DETERMINATE DA SFORZI, ESCLUSI INFARTI ED ERNIE PUNTURE DI INSETTI E ANIMALI INFEZIONI ERNIE TRAUMATICHE ED ADDOMINALI

PER AMPLIARE LA NOZIONE DI INFORTUNIO, SONO COMPRESI DEI CASI DI INCERTA VALUTAZIONE AL FINE DI ELEVARE LA

DEFINIZIONE AL SUO “SENSO PIU’ COMUNE”:

INFORTUNI SUBITI IN STATO DI MALORE O DI INCONSCIENZA INFORTUNI DERIVANTI DA IMPERIZIA, IMPRUDENZA O NEGLIGENZA ANCHE GRAVI (ART. 1900 C.C.) INFORTUNI DERIVANTI DA TUMULTI POPOLARI O DA ATTI DI TERRORISMO A CONDIZIONE CHE L’ASSICURATO NON VI ABBIA PRESO PARTE ATTIVA (ART. 1912 C.C.)

RISCHIO PROFESSIONALERISCHIO EXTRAPROFESSIONALE


L’OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE:RISCHIO PROFESSIONALERISCHIO EXTRAPROFESSIONALE

LA “CLASSICA” DEFINIZIONE:

“L’ASSICURAZIONE VALE PER GLIINFORTUNI CHE L’ASSICURATO SUBISCANELLO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’

PROFESSIONALI PRINCIPALI E SECONDARIE E DI OGNI ALTRA ATTIVITA’

CHE L’ASSICURATO SVOLGA SENZA CARATTERE DI PROFESSIONALITA’

ASSICURAZIONE INDIVIDUALE ECUMULATIVA


N ASSICURATI DIVERSI CONTRAENTE

DIVERSE TIPOLOGIE, AD ESEMPIOPER NOMINATIVI, PER GRUPPI O CATEGORIE, A LIBRO MATRICOLA, INBASE ALLE RETRIBUZIONI

POLIZZE CUMULATIVE

POLIZZE INDIVIDUALI

1 ASSICURATO UGUALE CONTRAENTE

I LIMITI OGGETTIVI DELL’ASSICURAZIONE


PROFESSIONI PARTICOLARMENTE PERICOLOSE RISCHI SPORTIVI E MOTORISTICI RISCHI AERONAUTICI ALTERAZIONE DELLE CONDIZIONI PSICOLOGICHE INTERVENTI MEDICI ATTI CONTRARI ALLA LEGGE (ART. 1900 C.C.), ATTI DI GUERRA, TERRORISMO, TUMULTI POPOLARI, SCIOPERI, SOMMOSSE RISCHI CATASTROFALI E NATURALI ( ART. 1912 C.C.) TERRITORIALITA’ RISCHI ATOMICI

LIMITI OGGETTIVI (RELATIVI AL RISCHIO)

I LIMITI SOGGETTIVI DELL’ASSICURAZIONE


ETA’ (VDS CIRCOLARE ISVAP 417/D 2001), SESSO, PROVINCIA

PROFESSIONE

CONDIZIONI DI SALUTE (AFFETTI DA DIPENDENZE DI ALCOOL, STUPEFACENTI, ALLUCINOGENI, FARMACI, SOSTANZE PSICOTROPE, ECC, SINDROME DI IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA (A.I.D.S.), SIERO-POSITIVITA’ DA HIV, DA PARKINSON, NONCHE’ LE PERSONE AFFETTE DALLE SEGUENTI INFERMITA’: SCHIZOFRENIA, FORME MANIACO DEPRESSIVE STATI PARANOIDI, ALTRE INFERMITA’ MENTALI CARATTERIZZATE DA SINDROMI ORGANICHE CELEBRALI)

SERVIZIO MILITARE

LIMITI SOGGETTIVI (RELATIVI ALL’ASSICURATO)

CLASSIFICAZIONE DEI RISCHI PROFESSIONALI


ATTIVITA’ SEDENTARIE CHE NON COMPORTANO LAVORO MANUALE - DIRIGENTI - STUDENTI - MAGISTRATI - SCRITTORI, etc.

ATTIVITA’ NON MANUALI CON SVOLGIMENTO MANSIONI ESTERNE - AGENTI DI COMMERCIO - CAMERIERI - CASALINGHE - VIGILI URBANI, etc.

ATTIVITA’ DI MANIPOLAZIONE CON USO DI MACCHINE (max 1,5 kw) - ARCHEOLOGI - FUOCHISTI - SCULTORI - VETERINARI, etc.

ATTIVITA’ DI MANIPOLAZIONE CON USO DI MACCHINE (oltre 1,5 Kw) - AGRICOLTORI - AUTISTI DI PULMANN - MACCHINISTI - PESCATORI PROFESSIONISTI, Etc.

* Esempio puramente indicativo

CRITERI GENERALI DI ASSUNZIONE


PROBLEMI DELL’ASSUNZIONE

ASSUMERE IL RISCHIO O NO

QUANTO RITENERE

QUALE PREMIO CHIEDERE

OBIETTIVI DELL’ASSUNZIONE

ASSUMERE RISCHI OMOGENEI

CAPACITA’ ASSUNTIVA

AVERE PREMI CONGRUI

CRITERI GENERALI DI ASSUNZIONE


VALUTAZIONE DEL RISCHIO

DETERMINAZIONI DELPREMIO

CASI PARTICOLARI ESOVRAPPREMI

PROFESSIONE / CIRCOLAZIONE CON

TASSAZIONE LEGATAAL TIPO RISCHIO

EXTRAPROFESSIONALECON TASSAZIONE

UNICA

ALTRE VARIABILITARIFFARIESPECIFICHE

SPORTS PERICOLOSI OATTIVITA’

ECCEZIONALI

ETA’ O PARTICOLARICONDIZIONI DI

SALUTE

CLAUSOLA SPECIFICHE

FREQUENZA SINISTRI

COSTO MEDIOSINISTRI

CARICAMENTI

LE GARANZIE PRESTABILI


GARANZIE

MORTE

INVALIDITA’ PERMANENTE

INABILITA’ TEMPORANEA

ALTRE GARANZIE PREVISTE DALLA POLIZZA

MORTE DA INFORTUNIO


GARANZIA

MORTE:LA MORTE DELL’ASSICURATO DEVE ESSERE CONSEGUENZADIRETTA DELL’INFORTUNIO STESSO

NON CUMULABILE CON IP MORTE PRESUNTA COMMORIENZA GENITORI MORTE VIOLENTA

INVALIDITA’ PERMANENTE DA INFORTUNIO


GARANZIA

INVALIDITA’ PERMANENTE:

CAPACITA’ LAVORATIVA RIDOTTADEFINITIVAMENTE

L’INVALIDITA’ PERMANENTE PUO’ ESSERE: GENERICA O SPECIFICA TOTALE O PARZIALE

ACCERTAMENTO E LIQUIDAZIONE


ACCERTAMENTO

TABELLA ANIA TABELLA INAIL 1224 / 65 TABELLA INAIL 38 / 2000 ALTRE TABELLE DI SOPRAVVALUTAZIONE

LIQUIDAZIONE

FRANCHIGIA BASE FRANCHIGIA ASSOLUTA FRANCHIGIA RELATIVA FRANCHIGIA MODULARE IP SUPERVALUTATA SENZA FRANCHIGIA

INABILITA’ TEMPORANEA DA INFORTUNIO


GARANZIA

INABILITA’ TEMPORANEA:

CAPACITA’ LAVORATIVA SPECIFICARIDOTTA TEMPORANEAMENTE

L’INABILITA’ TEMPORANEA PUO’ ESSERE: TOTALE O PARZIALE CON FRANCHIGIA O SENZA FRANCHIGIA

ALTRE GARANZIE PRESTABILI


GARANZIADIARIA DA RICOVERO:INDENNIZZO PER OGNI GIORNO DI RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA

GARANZIA

GARANZIA

GARANZIA

DIARIA DA CONVALESCENZA:INDENNIZZO PER OGNI GIORNO DI CONVALESCENZA POST RICOVERO

DIARIA DA GESSATURA:INDENNIZZO PER OGNI GIORNO DI APPARECCHIO IMMOBILIZZANTE

RIMBORSO SPESE DI CURA:RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA SOSTENUTE A SEGUITO DELL’INFORTUNIO

LA DENUNCIA DI SINISTRO E LA LIQUIDAZIONE DEL DANNO


SINISTRODENUNCIA: GLI

OBBLIGHI DELL’ASSICURATO

DENUNCIA TEMPESTIVAE DETTAGLIATA

PRESENTAZIONE DIDOCUMENTAZIONE MEDICA

MODALITA’ DILIQUIDAZIONE

PER I.T.: IDONEADOCUMENTAZIONE MEDICA E

CERTIFICAZIONI

PER I.P.: VALUTAZIONESPECIALISTICA DOPO CONGRUO PERIODO

IN CASO DI DISACCORDO SULL’INDENNIZZO: COLLEGIO MEDICO ARBITRALE

L’ASSISTENZA SANITARIA IN ITALIA


I SOGGETTI

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE ASSICURA I COSIDDETTI “LIVELLI ESSENZIALI E UNIFORMI DI ASSISTENZA” (L.E.A.)

FONDI SANITARI D.O.C. INTEGRATIVI DEL S.S.N., PER LE PRESTAZIONI NON COMPRESE NEL L.E.A.

FONDI SANITARI NON D.O.C. – CASSE ASSISTENZA SOSTITUTIVI O INTEGRATIVI DEL S.S.N.

SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO, RISERVATE AI LAVORATORI DIPENDENTI, CON FINI MUTUALISTICI E ASSISTENZIALI

CONTRATTI ASSICURATIVI, IN FORMA PRIVATA O COLLETTIVA

PAGAMENTO DIRETTO DELLE PRESTAZIONI SANITARIE

IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE


IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE ASSICURA I L.E.A.I L.E.A. SONO DEFINITI DAL PIANO SANITARIO

NAZIONALE

I CRITERI DI INDIVIDUAZIONE DEI L.E.A. NEL P.S.N.

RISPETTO DEI PRINCIPI DELLA DIGNITA’ DELLA PERSONA UMANA;

BISOGNO DI SALUTE;

EQUITA’ NELL’ACCESSO ALL’ASSISTENZA;

QUALITA’ DELLE CURE

APPROPRIATEZZA DELLE CURE RIGUARDO ALLE SPECIFICHE ESIGENZE;

ECONOMICITA’ NELL’IMPIEGO DELLE RISORSE

FONDI INTEGRATIVI DEL SSS D.O.C.


CARATTERISTICHE

PENSATI PER FAVORIRE L’EROGAZIONE DI FORME DI ASSISTENZA SANTARIA INTEGRATIVE RISPETTO A QUELLE SSN;

FINALIZZATI A POTENZIARE L’EROGAZIONE DI TRATTAMENTI E PRESTAZIONI NON COMPRESE NEI L.E.A.;

LA DENOMINAZIONE DEVE CONTENERE L’INDICAZIONE “FONDO INTEGRATIVO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE”;

TUTTI I SOGGETTI CHE ISTITUISCONO FONDI D.O.C. DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE SONO TENUTI AD ADOTTARE POLITICHE DI NON SELEZIONE DEI RISCHI

L’ASSICURAZIONE MALATTIA E LE NORME DEL CODICE CIVILE


ASSICURAZIONEDANNI

ASSIC.MALATTIA

FA PARTE DELL’AMBITO “DANNI” E NONDELL’AMBITO “VITA”.SONO APPLICABILI I RELATIVI ARTICOLI DEL CODICE CIVILE(ARTT. 1882 – 1918)…..

……. MA CARATTERISTICA PECULIARE DEL RAMO E’ L’IMPOSSIBILITA’ DI DARE UN VALORE CERTO AL BENE

ASSICURATO, CIOE’ LA VITA UMANA E QUINDIDELL’APPLICAZIONE DEL PRINCIPIO INDENNITARIO!

LA DEFINIZIONE DI MALATTIA


OGNI ALTERAZIONE DELLO STATO DI SALUTE NON DIPENDENTE DA INFORTUNIO

E’ UNA DEFINIZIONECONVENZIONALE

L’OBIETTIVO E’ DIDARE CERTEZZA ALLACOPERTURA

EVENTO

POSSIBILE INCERTOFUTURO

POLIZZA MALATTIA


ELEMENTI PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO

ETA’: non va dimenticato che la stessa vecchiaia può considerarsi una malattia;

SESSO: le statistiche sono in grado di mostrarci la predisposizione a certe patologie di uno o dell’altro sesso;

PRECEDENTI SANITARI: che talvolta sono cos’ influenti da rendere inassicurabile una persona;

PARTICOLARI PROFESSIONI: che possono comportare una maggiore esposizione al verificarsi

di un evento dannoso

LE FORME DI POLIZZA


INDENNITARIARIMBORSO SPESE

DICURA

FORME

- CAPITALE

- DIARIA

RIMBORSO DEL COSTODI UN DETERMINATOSERVIZIO MEDICO

LA FORMA INDENNITARIA


RICOVERI EINTERVENTICHIRURGICI

VISITE E CURE

INDENNITARIA

FORMA COMPLETAFORMA INTEGRATIVAFORMA GRANDI CUREFORMA CON FRANCHIGIA

COMPLETADIAGNOSI STRUMENTALETERAPIE……….

LA FORMA INDENNITARIA


Indennità giornaliera per ricovero ospedaliero

INDENNITARIA

Indennità giornaliera di convalescenza o post-ricovero

Indennità giornaliera per apparecchi gessati

Indennità giornaliera per apparecchi gessati

LA FORMA A RIMBORSO SPESE


RICOVERI EINTERVENTICHIRURGICI

VISITE E CURE

RIMBORSOSPESE DI CURA

FORMA COMPLETAFORMA INTEGRATIVAFORMA GRANDI CUREFORMA CON FRANCHIGIA

COMPLETADIAGNOSI STRUMENTALETERAPIE……….

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