Mappaggio e ablazione di Mappaggio e ablazione di tachicardia ventricolare nelle tachicardia ventricolare nelle diverse forme di cardiopatiadiverse forme di cardiopatia
Aritmologia ed Elettrofisiologia CardiacaAritmologia ed Elettrofisiologia Cardiaca Ospedale San Raffaele, MilanoOspedale San Raffaele, Milano
Francesca Baratto,Caterina Bisceglia,Manuela CiredduSimone Gulletta, Giuseppe Maccabelli,Alessandra Marzi, Patrizio Mazzone,Gabriele Paglino,Andrea Radinovic,
Nicoleta Sora, Simone Sala,Pasquale Vergara
Fabrizio GuarraciniGiulia Santagostino Baldi Francesco MelilloTeresa Oloriz,John Sillherbauer,
Nicola Trevisi , Paolo Della BellaNicola Trevisi , Paolo Della Bella
• Successo procedurale: Riduzione delle recidive aritmiche
Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturaleMessaggi già dati per acquisiti
Advanced VT Care Unit (2007- 2011)
616 Pazienti con TV nel contesto di cardiopatia strutturale –
ATC in 528 (86%)
Storm aritmico in 151 (28.6%)/ TV incessante in 58 (11%)
• Successo procedurale: miglioramento della sopravvivenza
Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturaleMessaggi già dati per acquisiti
ATC TV nel contesto di cardiopatia strutturale - Complicanze
327 proc
208 pts
1.9%
2.1%
1.5% of procedures
aborted because of
hemodynamic instability
-
634 proc
528 pts
7%Intraprocedure EMD: 0.5%
Major vascular: 4%
Pericardial effusion: 3%
Tamponade: 2%0.1 %
Della Bella P. Circulation 2013
Sauer WH., Heart Rhythm, 2010
63 1.5%1.5%5%
no cardiac tamponade5%
Tanner H., J Cardiovasc Electrophysiol, 2010
2.7%6 % 2.7%8%
Calkins H., JACC 2000
146
231
Stevenson WG., Circulation 2008
3%10% Tamponade: 0.4% 3%
n.r.
Pts Minor complications
Pericardial Effusion/
TamponadeMajor complications Death
ARVC/D, arrhythmogenic right ventricular crdiomyopathy/dysplasia; ICD, implantable cardioverter defibrillator; MI, myocardial infarction; VT, ventricular tachycardia; VF, ventricular fibrillation. *This recommendation for ablation stands regardless of whether VT isstable or unstable, or multiple VTs are present.
• Eventi avversi e mortalità intraospedaliera post-procedura: indicatori di rischio ,indicazione a supporto cardiorespiratorio
• Modificazione del substrato aritmico
Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturaleproblematiche
Advanced VT Care Unit (2007- 2011)
616 Pazienti con TV nel contesto di cardiopatia strutturale –
ATC in 528 (86%)
Storm aritmico in 151 (28.6%)/ TV incessante in 58 (11%)
Indicatori clinici per la stratificazione del rischio procedurale
Esperienza OSR:722 procedure di ablazione di TV in 577 pazienti dal 2010
in pazienti affetti da cardiopatia strutturale
4%
9%
3%2%
1%4%7%
22%
48%
CAD
IDCM
Mildy depressed LVEF, scar, VT inducibility
Myocarditis
ARVD
Valvular HD
HCM
Congenital HD
Neoplasm/Amyloidosis/IVS patch/NoncompactionTV non tollerata , N, % 253 (44%)
Storm aritmico, N, % 145 (25%)
TV incessante , N, % 46 (8%)
LVEF< 30%, N, % 213 (37%)
•BASSO RISCHIOPazienti accettati in reparto di AritmologiaAblazione eseguita elettivamente dopo indagini diagnostiche
•ALTO RISCHIO:Pazienti accettati o trasferiti in Terapia Intensiva in caso di necessità di supporto respiratorio / supporto emodinamicoAblazione in urgenza/emergenza.
In ogni caso, quando possibile prediligere la stabilizzazione emodinamica e metabolica pre-procedurale
DESTINAZIONE E TRATTAMENTO DEI PAZIENTI
FE<30 26%
6%>/=30
Pres clinica TV parossistica 11%
27%Storm aritmico
Storm aritmico e induzione di TV non tollerate
FE <30% 48%
13%FE>/=30%
Funzione renale Normale 10%
26%IRC
Eventi avversi e mortalità intraospedaliera post-procedura: indicatori di rischio
466 pazienti sottoposti ad ablazione di TV in assenza di IABP/ECMO
•1 decesso intra-procedurale da dissociazione elettromeccanica secondaria a FV intrattabile
•Bassa portata/scompenso cardiaco acuto in fase post-procedura in 43 pz (9%)
•Mortalità intraospedaliera: 12 pz (2.6%) secondaria a shock cardiogeno
Necessità di supporto inotropo >24 ore nel post-procedura per scompenso cardiaco o
bassa portata (% pz per gruppo)
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)
Sistema Cuore / polmone in grado di fornire:
- Supporto alla funzione ventilatoria (scambiatore di gas aria-sangue)
- Supporto emodinamico (fino a 4-5 L/min durante ablazione di TV)
Componenti del sistema (in serie) :
Cannula venosa (23 - 30 Fr) posizionata in vena cava inferiore o atrio destro
Polmone artificiale (Ossigenatore a membrana) e pompa centrifuga
Cannula arteriosa (di uscita) (14 Fr) , posizionata in aorta nel sistema di supporto
veno-arterioso (utilizzato come supporto emodinamico)
ECMO si è dimostrato efficace nella stabilizzaztione di Storm Aritmico refrattario nel contesto di differenti tipi di cardiopatia strutturale
T.M, uomo , 70 aa.
Pregresso IMA apicale (1980) and inferiore (1993) .
Coronaropatia 3vasale severa:
- 2 pregressi interventi di bypass aortocoronarico (1980 and
1993)
- Molteplici procedure di angioplastica coronarica
- Recente quadro angiografico: occlusione CD prossimale e
CFX occlusione IVA distale e ramo D1,pervietà graft su D1
e ramo marginale della CFX.
Disfunzione VS severa (FE: 20% e insufficienza mitralica
severa).
Portatore di CRT-D
Sett 2013: trasferito per ablazione transcatetere di TV
emodinamente mal tollerate (freq 140 -170/min) con
interventi di ICD e sintomi di bassa portata.
Nella fase iniziale della degenza storm aritmico con shock
cardiogeno trattato con anestesia generale e supporto
ECMO
Predisposizione del supporto ECMO Predisposizione del supporto ECMO
Preset flow rate
Mappa di voltaggio bipolare 0.5 – 1.5 mV
Ablazione in ECMO
Mappaggio durante RS
Mappa di voltaggio bipolare voltage 0.2 – 0.5 mV
Assenza di potenziali tardivi: difficile procedere ad ablazione di substrato in ritmo sinusale
VT INDUCTION CLINICAL VT C.L. 430 MS
Perdita di polso pressorio dopo l’ induzione di TV non tollerata. Il supporto ECMO (flusso continuo fino a 4 l/min) consente di mantenere una pressione arteriosa media di 80 mmHg durante TV
RF on, 15 sec
VT 1 – 430 ms
7
14
6
1
4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
ES/ incessant
VT/ Cardiogenic Shock
High risk score intraprocedure storm Complications Low output
ECMO
Pre- and after procedure ICCU treatment San Raffaele Hospital (Jan 2010- August 2014)
Before procedure After procedure
ECMO: 27 pz (5%), 32 procedures
(*) 4 pz trattati con >1 procedura
577 pts treated with VT RFCA (722 procedures) in the setting of structural heart disease
Supporto cardiorespiratorio in 27 pz (pre-ablazione in 21): andamento clinico post-proceduraSupporto cardiorespiratorio in 27 pz (pre-ablazione in 21): andamento clinico post-procedura
•Nessun decesso intraospedalieroNessun decesso intraospedaliero
•Utilizzo di sistema di assistenza ventricolare con Impella in 4 pazienti per shock cardiogeno in Utilizzo di sistema di assistenza ventricolare con Impella in 4 pazienti per shock cardiogeno in
disfunzione VS severa disfunzione VS severa
•Trapianto cardiaco in 1 paziente e impianto di LVAD in 1 pz Trapianto cardiaco in 1 paziente e impianto di LVAD in 1 pz
•Svezzamento con supporto inizialmente IABP + inotropi, successivamente inotropi nei rimanenti . Svezzamento con supporto inizialmente IABP + inotropi, successivamente inotropi nei rimanenti .
•Non danni cerebrali Non danni cerebrali
•Complicanze minori in accesso vascolare in 1 pazienteComplicanze minori in accesso vascolare in 1 paziente
Ablazione di TV: limitazioni della procedura guidata da mappaggio di attivazione
Inducibilità di TV non tollerate
Molteplici morfologie di TV documentate prima della procedura
Impossibilità a documentare la morfologia della TV clinica
TV non inducibile basalmente
Valore predittivo della stimolazione ventricolare programmata post-procedura incerto
P. Della Bella, Eur Heart J, 2002
124 pts, post-MI VT RFCA
Modificazione del substrato aritmico
Si basa su
Riproducibilità di target specifici
Possibilità di verificare, oggettivamente e riproducibilmente, la
modificatione del substrato dopo l’ ablazione
Approcci proposti
Eliminazione di target specifici: -Late potentials
-LAVA
-”Dechanneling”
- “Scar homogeneization”
Targets per la modificazione del substrato
Late potentials Potenziali di bassa ampiezza, rapidi, ad alta frequenza in ogni fase dell’ attivazione(durante o dopo L’EGM ventricolare far-field in ritmo sinusale
Mappa di voltaggio bipolare e LAT: 2 piccole aree di scar densa inferiore con una estesa area di potenziali tardivi .
Mappaggio di attivazione
remapStimolazione ventricolare programmata post-procedura
Recidive di TV stratificate per gruppi
• L’ ablazione transcatetere rappresenta allo stato attuale la metodica di
trattamento preferenziale delle tachicardie ventricolari nel contesto di
cardiopatia strutturale
• Una struttura dedicata consente di ottimizzare il trattamento dei pazienti con
TV, cardiopatia strutturale e maggiore complessità clinica
• La prevenzione e il trattamento dell’ insufficienza cardiaca è un aspetto
fondamentale nel trattamento di questa tipologia di pazienti. In tale senso si
inquadra anche l’ utilizzo del supporto emodinamico durante l’ ablazione nei
pazienti a rischio
• Esistono evidenze ben supportate dalla letteratura e dall’ esperienza sull’
efficacia dell’ ablazione di substrato in cui l’ eliminazione dei target in ritmo
sinusale riveste valore almeno complementare al mappaggio e alla
terminazione delle singole TV.
Conclusioni
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